Anestesia en Cirugia de Torax Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen

ANESTESIA EN
CIRUGIA DE TORAX.
Leonardo A. Vela Orihuela.
Medico Anestesiólogo.
Asistente del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen – EsSalud.

•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI lavo123123@yahoo.com

HISTORIA.


A. Sonda endotraqueal de Maguill y bloqueador
bronquial con globo de Magill (1936): Oclusión del
bronquio principal del pulmón enfermo con
un tapón o un bloqueador de globo inflable.


B. Sondas endobronquiales de una luz: Oclusión del
bronquio principal del pulmón enfermo mediante una sonda
endotraqueal larga, doble manguillo y luz única insertada en
el bronquio del pulmón sano.


1. Gales Waters (1932).
2. Sonda endobronquial de Magill con manguillo
bronquial y sin manguillo traqueal (1936). Sonda
endotraqueal de doble manguillo de Rovenstine
(1936):un manguillo traqueal, un manguillo
endobronquial.
3. Sonda izquierda de Macintosh-Leatherdale para
toracotomía derecha (1955).
4. De Macintosh-Leatherdale con vía de entrada
derecha y bloqueador bronquial izquierdo para
toracotomía izquierda (1956).
5. Sonda derecha de Gordon-Green (1957) con
manguillo modificado.
6. Uso de la técnica con sonda endotraqueal larga
(1952).

C. Sondas endobronquiales de doble luz

1. Sonda de Carlens para intubación
izquierda (1949), utilizada principalmente
para toracotomía derecha.
2. Sonda de White, derecha (1960).
3. Tipo Robertshaw derecha e izquierda
(1962).
4. Brocho-Cath (1983).


CARLENS:


WHITE:


ROBERTSHA
W DERECHO:


ROBERTSHA
W
IZQUIERDO:


VENTILACION, PERFUSION DEL
PACIENTE EN CIRUGIA TORACICA.


DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO,
RELAJADO, TORAX ABIERTO.


OBJETIVOS:

1. SEPARAR EL PULMON ENFERMO DEL SANO.
2. VENTILACION DE UN PULMON PARA FINES
QUIRURGICOS.
3. EVITAR LA DISEMINACION TRANS BRON-
QUIAL DE UNA AFECCION O SECRESIONES.
4. SELLAR ESCAPES PULMONARES.
5. ASEGURAR EL ACCESO SEGURO E
INDEPENDIENTE A CADA PULMÓN.

INDICACIONES:
1. ABSOLUTAS.
2. RELATIVAS.
3. DIVERSAS.


ABSOLUTAS:

1.-Prevención de escapes o contaminación del
pulmón enfermo al sano:

a.-Infecciones: abscesos, bronquiectasias, quiste hidatídico.
b.-Hemorragia masiva.


2.-Control de la distribución de la ventilación:
a.-Fístula broncopleural.
b.-Fístula cutáneo-broncopleural.
c.-Quiste pulmonar unilateral gigante, enfisema buloso.
d.-Traumatismo traquebronquial, rotura, desgarro.


3.-Lavado bronco pulmonar unilateral.
Proteinosis alveolar pulmonar.


RELATIVAS:
1. Exposición Quirúrgica: prioridad
alta
• Aneurisma de la aorta
torácica.
• Neumonectomía.
1. Exposición Quirúrgica: prioridad
baja
• Resección esofágica.
• Lobectomía superior.
• Resección segmentaria.

DIVERSAS:

Tratamiento de atelectasia resistente.


MONITORIZACION:

1. ELECTROCARDIOGRAMA.
2. CAPNOGRAFIA.
3. OXIMETRIA.
4. TEMPERATURA.
5. CATETER ARTERIAL:
a. MEDICION DE PRESION ARTERIAL.
b. GASES Y ELECTROLITOS.
6. CATETER VENOSO CENTRAL.
7. CATETER EN ARTERIA PULMONAR.
8. ECOCARDIOGRAFIA
TRANSESOFAGICA.

TECNICAS DE SEPARACION
PULMONAR.


1. Bloqueadores Bronquiales.

2. Catéteres de Embolectomía Arterial (Fogarti)

3. Tubos Endobronquiales de Luz Única.

4. Tubos de Doble Lumen.

5. Tubos Univent.


BLOQUEADOR BRONQUIAL.

TUBOS DE DOBLE LUMEN.


UNIVENT
IZQUIERDO.


UNIVENT
DERECHO
.


TIPOS DE TUBOS DE DOBLE
LUMEN.


TUBO DE
WHITE.
Intubación DERECHA.


Tubo de CARLENS.
Intubación IZQUIERDA.


Tubo de Robertshaw.


Broncho-Cath.

•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
lavo123123@yahoo.com

Sondas Endotraqueales de Doble Luz.
Sonda. Fecha Material y Características. Tamaño. Problemas.

35,37,39, Solo izquierda, manguillo
Carlens 1949 Caucho rojo.
41 de adaptabilidad baja.

Caucho rojo, manguillo unido Equivalente a la Carlens,
moldeado, derecha, manguillo difícil de colocar, el
White 1960 37,39,41
con muesca para ventilación del “gancho carinal” o labio
lóbulo superior derecho. se desliza.

Para intubación derecha
Caucho rojo, manguillo unido, Pequeño, e izquierda, manguillo de
Robertshaw 1962 salido, muesca derecha en el mediana, adaptabilidad baja,
manguillo. grande. relación DE/DI alta (pared
gruesa).

No hay sondas derechas;
Broncho- 35,37,39,
1978 Cloruro de polivinilo. se tuerce (gira) con
Cath 41 facilidad.

•Leonardo Vela Orihuela. HNGAI
lavo123123@yahoo.com

Dimensiones de los Tubos de Doble lúmen.
Tamaño del Circunferencia Diámetro del
Uso Clínico.
Tubo. (mm) Lúmen ( mm )

35 38 5 Niños grandes.

37 40 5.5 Adultos pequeños.

Adultos medios y la
39 44 6 mayoría de las
mujeres.

Adultos grandes
41 45 6.5
usualmente hombres.


TAMAÑO DE TUBO DE DOBLE LUMEN Y
DIAMETRO BRONQUIAL.

Diámetro del Bronquio
<10 10 11 12 >12
Izquierdo (mm).

Tamaño del DLT (F). 32 35 37 39 41


PRINCIPIOS
ANATOMICOS.


SELECCION DE LA SONDA.

1. Se intuba el pulmón no-quirúrgico.
2. Cirugía de pulmón derecho sonda
endobronquial izquierda.
3. Cirugía de pulmón izquierdo sonda
endobronquial derecha o izquierda.


PREPARACION PRELIMINAR.

A. Probar manguillos inflándolos bajo agua, observar si no
tienen escape y a continuación desinflarlos.
B. Deben estar a disposición las conexiones y revisarse.
C. Disponer de sondas endobronquiales de 2 tamaños. Se
recomienda laringoscopio de Macintosh con hojas curvas de
2 tamaños, ya que proporcionar una exposición máxima de la
vía bucolaríngea y un espacio más ancho para introducir la
sonda.
D. Inserta adecuadamente el estilete maleable hasta la punta
de la sonda.
E. Buena lubricación de las sondas: primero aplicar una capa
fina de lubricante con anestésicos, a continuación una jales
hidrosoluble.

INTUBACION ENDOBRONQUIAL.

Con todas las sondas
endobronquiales, la intubación
se lleva a cabo en tres etapas:



a. Inserción a través de las cuerdas vocales.


INTUBACION
ENDOBRON
QUIAL.


b. Introducción en traquea hacia la
carina.


c. Inserción en un bronquio principal:

 Para el bronquio izquierdo el bisel se dirige a la izquierda
cuando la sonda está colocada.
 Para el bronquio derecho el bisel se dirige a la derecha
cuando la sonda está colocada.


INTUBACION
DERECHA.


INTUBACION
IZQUIERDA.


Técnica de Colocación de un Tubo
Robertshaw Izquierdo.


Métodos para Determinar la Posición
del Tubo de Doble Lumen:

 Ectoscopía.

 Auscultación.

 Fobrobroncoscopía.


INDUCCION DE LA ANESTESIA:

 Broncoscopía.
 Preoxigenación.
 Fentanyl 3-10 mcg/kg., usar más si se usa
tubo de lúmen izquierdo.
 Dosis de inducción de Tiopental 2-3
mgrs/kg. o Ketamina 1-2 mgrs/kg. o
Propofol 1-2 mgrs/kg.

INDUCCION DE LA ANESTESIA:
 Cuando se produce apnea: ventilación
controlada a presión positiva por máscara con
Isoflurano 0.5-2.5 vol%.
 Relajante muscular a dosis habituales de
inducción.
 Si es necesario durante esta fase, infusión de
cristaloides a 10 ml/kg.
 Lidocaina 1 mgr/kg. EV antes de la
laringoscopía, spray traqueal con lidocaina.
 Inserción del tubo de doble lúmen.

ANESTESICOS Y TECNICA ANESTESICA.
• TODOS LOS AGENTES INHALATORIOS Y ALGUNOS ENDOVENOSOS
DEPRIMEN LA VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPÓXICA, LA
MAYORIA DE AGENTES ENDOVENOSOS NO LA AFECTAN.
• AGENTES INHALATORIOS:
• DISMINUYEN LA IRRITACION DE LA VIA AEREA.
• PERMITEN EL USO DE MAYORES CONCENTRACIONES
INSPIRADAS DE OXIGENO.
• LA RAPIDA ELIMINACION LLEVA UNA MENOR DEPRESION
RESPIRATORIA.
• BUENA ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
• NARCOTICOS:
• ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
• NO INHIBEN LA VASOCONSTRICCION PULMONAR HIPÓXICA.
• POST-OPERATORIO CONFORTABLE.
• COMBINADOS CON AGENTES INHALATORIOS
PERMITENSUMINISTRAR ALTAS CONCENTRACIONES DE
OXIGENO.

MANTENIMIENTO :

• Una posibilidad son los agentes volátiles
0.5-1.0 MAC con narcóticos y relajantes
neuromusculares.
• Los agentes inhalatorios son primarios si
se considera la posibilidad de extubación
temprana, si se planea ventilación
mecánica post-operatoria los narcóticos
son preferidos.

Manejo de la Ventilación de un solo
Pulmón.

 Mantener la ventilación de los dos pulmones
hasta que la pleura este abierta.
 Parámetros ventilatorios para el pulmón
dependiente:


A. FIO2 : 1.0
B. Volumen Tidal : 8-12 ml/Kg.
C.Frecuencia Respiratoria:
A. de acuerdo a PaCO2 (40
torr).
D.PEEP: 0-5 cmsH2O.
E. CPAP: 10 cmsH2O.
F. PO2: 150-220 mmHg.
G.PCO2: 35 +/- 3 mmHg.

Si ocurre Hipoxemia severa:
 Verificar posición de DLT.
 Verificar Estado Hemodinámico.
 Pulmón no-dependiente: CPAP.
 Pulmón dependiente: PEEP.
 Ventilación Intermitente de ambos pulmones.
 En neumonectomías: Clampar arteria pulmonar.


CONTRAINDICACIONES.

 Lesiones de Carina o proximales de
bronquios principales.
 Estómago lleno.
 Pacientes pequeños.
 Alteraciones anatómicas de la vía aérea
alta.
 Enfermedad Crítica.

COMPLICACIONES:
 Arritmias: bradicardia refleja (secundaria a
compresión aórtica).
 Traumatismo de la vía aérea:
 Lesiones dentales, faríngeas, laríngeas.
 Traumatismo traqueal, bronquial, traqueo-bronquial.

 Mala posición del DLT.
 Resistencia de la vía aérea.
 Hipoxemia.
 Hipovolemia.
 Neumotórax a tensión.
 Compresión traqueal.

COMPLICACIONES:
Herniación Cardiaca.

Hemorragia.

Fistula Bronchopleural.

Insuficiencia Respiratoria.

Insuficiencia Cardiaca.

Injuria Neural.

ANALGESIA POST-OPERATORIA.

BLOQUEO NERVIO INTERCOSTAL:
LIDOCAINA.
BUPIVACAINA.
CRIOANALGESIA.

EPIDURAL:
MORFINA.
HIDROMORFINA.
FENTANILO.
SUFENTANILO.

SUBARACNOIDEO:
MORFINA.

CATETER INTRAPLEURAL:
BUPIVACAINA.
MORFINA.


POSICIONES Y SUS
CORRECCIONES.


Caso1


Caso2


Caso3


Caso4


Caso5


Caso6


GRACIAS.


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