Etiología, diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico en la infancia

1. Reflujo gastroesofágico
Dr. Manuel Molina Arias.
Servicio de Gastroenterología y Nutrición.
Hospital Infantil Universitario La Paz.
Madrid. España.

2. Definición
2
• Reflujo gastroesofágico (RGE): paso de
contenido gástrico al esófago.
• Enfermedad por RGE (ERGE): síntomas o
complicaciones asociadas a reflujo.
• Vómito: expulsión forzada de contenido
gástrico con reacción motora voluntaria y
autónoma coordinadas.
• Regurgitación: expulsión sin esfuerzo, no
proyectiva, de contenido gástrico.

3. Tipos de síntomas
Esofágicos Extradigestivos Complicaciones
Vómitos y
regurgitaciones
Pérdida de peso
Dolor retroesternal
Pirosis
Disfagia
…
Tos
Asma
Laringitis
Erosiones dentales
Faringitis
Sinusitis
Otitis media
recurrente
…
Esofagitis
Estenosis péptica
Esófago de Barrett
Adenocarcinoma
3

4. Lactantes
• Hasta un 50% en menores de 4 meses.
• Mejoría a lo largo del primer año: 5-10% a los
12 meses.
• Regurgitaciones o vómitos, irritabilidad,
arqueamiento con las tomas, dificultades para
la alimentación.
• Tos, atragantamiento, sibilancias, síntomas
respiratorios altos.
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5. Llanto inexplicado e irritabilidad
• Síntomas inespecíficos, raramente debidos a
ERGE.
• Llanto normal: 2 horas al día (hasta 6 h/d).
• Percepción parental variable del llanto
normal.
• Variabilidad de patrones de sueño y
expectativas paternas.
• Las pruebas disponibles no apoyan el uso
rutinario de supresión del ácido gástrico.
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6. Niños de 1 a 5 años
• Regurgitaciones y vómitos con menor
frecuencia.
• Dolor abdominal y pirosis: difícil valoración.
• Anorexia y dificultades para la alimentación.
• Poco frecuente que haya pérdida de peso.
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7. Niños mayores de 5 años
• Clínica más parecida a la del adulto.
• Epigastralgia, pirosis, dolor torácico, disfagia,
eructos ácidos.
• Tos nocturna, sibilancias, neumonía de
repetición, ronquera, laringitis, erosiones
dentales…
7

8. Diagnóstico de reflujo
• La anamnesis y la exploración física son
suficientes si no hay signos de alarma.
• La sintomatología es muy fiable como
herramienta diagnóstica, sobre todo en
adolescentes.
• No hay síntoma o conjunto de síntomas que
pueda predecir de forma fiable la presencia de
esofagitis ni la respuesta al tratamiento.
8

9. Diagnóstico de reflujo
Reflujo gastroesofágico
Causalidad
Respuesta al tratamiento
Complicaciones
9

10. Técnicas diagnósticas
• Respuesta al tratamiento de prueba.
• Estudios de imagen: radiología, ecografía y escintigrafía.
• Endoscopia y biopsia esofágica.
• Manometría esofágica.
• Espectrofotometría de bilirrubina intraesofágica.
• pHmetría intraesofágica.
• Impedanciometría intraluminal intraesofágica.
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11. RGE
Reflujo
Esofagitis
Patogenia
Síntomas
•pHmetría
•Bilitec
•Impedancia
•Radiología
•Escintigrafía
•Endoscopia
•Biopsia
•Radiología
•Manometría
•Vaciamiento gástrico
•pH gástrico
•Escintigrafía
•Tratamiento
•pHmetría o
impedancia con
correlación
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12. Tránsito digestivo superior
• Útil para descartar
alteraciones anatómicas.
• Baja sensibilidad para
diagnóstico de reflujo (40%
si se observa durante la
exploración).
• Poco útil para descartar
esofagitis.
• No indicado de rutina.
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13. Escintigrafía
• Coloide de Tc99m.
• Baja sensibilidad.
• Utilidad teórica para
descartar aspiraciones
pulmonares.
13

14. Endoscopia y biopsia
• Válida para el diagnóstico de
esofagitis.
• Diferencia la esofagitis
péptica de la no péptica.
• No es útil para el RGE con
síntomas extradigestivos.
• Mala correlación entre
endoscopia e histología.
• Necesidad de sedación.
14

15. Esofagitis péptica
• Presencia de erosiones por encima de la unión
esofagogástrica.
• El eritema o la línea Z irregular no son
específicos de esofagitis.
• Histología poco sensible para el diagnóstico:
– Los signos no son patognomónicos.
– Solapamiento con los hallazgos de la esofagitis
eosinofílica.
– Útil para descartar otras causas de esofagitis.
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16. Manometría esofágica
 Determina la posición del EEI.
 Descarta otras patologías motoras.
 Estudio de la eficacia peristática.
 No es útil para síntomas
extradigestivos.
 No indicada en el RGE
no complicado.
16

17. 17

18. Bilitec
• Detección espectrofotométrica de bilirrubina.
• Patológica la absorbancia a 450 nm mayor de 0,14.
• Normal: índice de reflujo biliar menor de 1,8%.
18

19. ¿Es útil el Bilitec?
• Mala correlación entre reflujo
duodeno-gastroesofágico y
síntomas típicos de reflujo.
• Es raro que exista reflujo ácido o
biliar aislados.
• El reflujo ácido y biliar actúan
sinérgicamente.
• El tratamiento antisecretor mejora
ambos tipos de reflujo.
• Posible utilidad en el grupo de
pacientes no respondedores.
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20. pHmetría esofágica
• Detecta los episodios de reflujo ácido.
• Determina la asociación temporal entre el reflujo y los
síntomas.
• Estudia la eficacia de los mecanismos de aclaramiento
esofágico.
• Valora la idoneidad de la dosis de los fármacos
antisecretores en los pacientes que no responden al
tratamiento.
20

21. 21

22. Sistema Bravo
• Se evitan desplazamientos.
• Mejor tolerancia una vez colocada.
• Más fisiológico.
• Registros prolongados: mejora la exactitud diagnóstica y la
correlación con los síntomas.
22

23. Indicaciones de la pHmetría
• Síntomas sugestivos de RGE y evolución
desfavorable a pesar del tratamiento correcto.
• Para establecer la relación entre RGE y
síntomas extradigestivos.
• Como control de la eficacia del tratamiento
médico o quirúrgico.
23

24. pHmetría innecesaria
• Diagnóstico evidente por la clínica o
establecido mediante otra técnica.
• Lactante con RGE no complicado.
• Esofagitis péptica.
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25. pHmetría poco útil
• Lactante regurgitador con síntomas de ERGE.
• Niños mayores con pirosis típica.
• Estudio de disfagia.
• Estudio de trastornos motores.
• Estudio del reflujo alcalino.
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26. pHmetría útil
• Lactantes con pausas de apnea y episodios
aparentemente letales: mejor polisomnografía.
• Asma refractaria al tratamiento.
• Otros síntomas respiratorios.
• Patología ORL.
• Control del tratamiento médico o quirúrgico.
26

27. Parámetros pHmetría
• Número total de reflujos.
• Número de reflujos de más de cinco minutos.
• Duración del reflujo más largo.
• Índice de reflujo (porcentaje de tiempo pH<4):
– Normal < 3.
– Dudoso de 3 a 7.
– Patológico > 7 (10 en lactantes).
27

28. Análisis detallado de los
episodios de reflujo.
Correlación con el decúbito y la ingesta
28 de x

29. Limitaciones de la pHmetría
• No detecta reflujos no ácidos (hasta el 23% de pacientes
con esofagitis tienen pH distal normal).
• Altera la actividad normal durante el registro.
• Dificultades en el posicionamiento del electrodo.
• Oscilaciones de la posición del catéter durante el registro.
• Variación de día a día (hasta un 31% de discordancias).
• Inexactitud de los algoritmos del software de análisis.
29

30. ¿Mala posición del electrodo?
¿Defecto de calibración?
Alcalinización gástrica prolongada.
Disminución del tiempo “válido” de registro
30 de x

31. ¿Error de muestreo por frecuencia baja?
¿Error de análisis de software?
¿Material deglutido y no refluido?
31 de x

32. RGE con clínica extradigestiva
• Los reflujos no ácidos pueden ser importantes.
• Difícil determinar la extensión proximal del reflujo.
• Baja sensibilidad en síntomas ORL: ausencia de valores
normales, variabilidad de posición respecto al EES.
• Difícil distinguir entre material refluido y deglutido a nivel
proximal.
• Difícil establecer correlación con los síntomas sin apoyo de
otras técnicas.
32

33. ¿Patrón diagnóstico estándar?
• Son necesarias otras técnicas para complementar
la información proporcionada por la pHmetría,
especialmente en pacientes con:
• Alcalinizaciones gástricas prolongadas.
• Sintomatología extradigestiva.
• Patologías en las que pueda ser importante la
existencia de reflujo no ácido.
• Mala respuesta al tratamiento.
33

34. Impedancia intraesofágica
• Detecta la presencia del bolo intraluminal mediante los
cambios de conductividad eléctrica.
• Detecta la composición (líquido-gas), distribución y
aclaramiento del bolo, ya sea deglutido o refluido.
• Indica el sentido retrógrado o anterógrado de la
progresión del bolo.
• Se mide el tiempo de reflujo, su aclaramiento y su
extensión proximal.
• Puede combinarse con registro pHmétrico y/o
manométrico.
34

35. Registro combinado
• Útil para valorar el reflujo
atípico y el refractario al
tratamiento.
• Permite clasificar los reflujos
en:
– Ácido: pH<4.
– Ácido débil: ↓1 U pH.
– Re-reflujo: a pH<4.
– No ácido: pH>4.
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36. Estudios en niños
• J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 519-23.
– 50 lactantes son síntomas extraesofágicos.
– 1887 episodios de reflujo: 282 (15%) se asocian con pH<4.
– Sensibilidad global de la pHmetría para detectar el bolo refluido:
8%.
• J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 16-21.
– 34 lactantes con síntomas digestivos.
– 1890 episodios de reflujo: sólo 47% son ácidos.
– Más de la mitad de los reflujos no ácidos se producen en la hora
siguiente a la ingesta.
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37. Reflujo ácido sin apnea Apnea asociada a reflujo no ácido
37 de x

38. 38 de x

39. Limitaciones de la impedancia
• Trazado difícil de interpretar.
• Difícil diferenciar reflujo de deglución.
• Software de lectura con poco valor predictivo.
• Los pacientes con mucho reflujo pueden tener impedancia
basal baja y no detectarse algunos episodios.
• Escasos datos de normalidad, sobre todo en esófago
proximal y en pacientes tratados.
• Falta por establecer su utilidad como factor pronóstico.
39

40. Tratamiento del RGE
• Diferente según se trate de un reflujo
primario o secundario.
• Diferente según sea un reflujo fisiológico o
una ERGE.
• Variabilidad clínica interindividual.
• La historia natural sin tratamiento es
impredecible.
Dificultad de elección

41. Objetivos del tratamiento
• Alivio de la sintomatología.
• Resolución de las complicaciones.
• Evitar complicaciones futuras.
41

42. Bases del tratamiento
• Medidas generales.
• Procinéticos.
• Medicación supresora o neutralizadora del
ácido.
• Tratamiento quirúrgico.
42

43. Consejos generales
• Explicar la naturaleza benigna de las regurgitaciones.
• Supervisar la preparación de la fórmula y la técnica de
alimentación.
• Espesar fórmulas o fórmulas AR (no en preT < 30 ddv).
• Tomas pequeñas y frecuentes: eficacia no demostrada.
• Distanciar la última toma del momento de acostarse.
• Lactantes: decúbito prono (siempre con niño despierto
y vigilado).
Lactantes
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44. Consejos generales
• Similares a las recomendaciones para adultos.
• Evitar sobrepeso, alcohol y tabaco.
• Evitar cafeína, chocolate y picantes, si
producen síntomas.
• No cenar cerca de la hora de acostarse.
• Elevar la cabecera de la cama.
• Decúbito lateral izquierdo.
Niños mayores
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45. Procinéticos
• Más utilizados: domperidona y metroclopramida.
• Otros: betanecol, baclofeno, eritromicina…
• Más efecto tóxico que beneficio real.
• No existen datos para aconsejar su uso rutinario
en lactantes y niños con ERGE.
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46. Fármacos supresores de ácido
• Antiácidos: no se recomienda su uso crónico
ni como tratamiento único de la esofagitis.
• Anti-H2: producen taquifilaxia y son menos
eficaces que los inhibidores de bomba.
• Inhibidores de bomba de protones (IBP): sin
taquifilaxia y con el efecto más potente.
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47. Tratamiento quirúrgico
• Técnicas:
– Fundoplicatura: Nissen (360°), Thal (210-270°), Toupet (180°).
– Gastropexia: anterior (Boerema), posterior (Hill).
– Gastroplastia (Collis).
– Gastroplicatura endoluminal.
• Efectos de la fundoplicatura:
– Reducción de la hernia hiatal.
– Zona alta presión en esófago distal.
– Recreación del mecanismo diafragmático crural.
– Recolocación del esófago abdominal con reconstitución del ángulo de
His.
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48. Lactante con regurgitaciones y vómitos
recurrentes
ERGE Sí Tratamiento
No
RGE no complicado
No exploraciones
Medidas generales
¿Espesar fórmula?
Resolución a
los 18 m
No
Valorar
exploraciones
complementarias
48

49. Lactante regurgitador con pérdida de
peso
49
Historia y exploración
Signos de alarma Sí Estudio
Ingesta adecuada No
Educación y
consejos
generales
Valorar excluir PLV
Tratamiento antiácido
Valorar exploraciones
No
Sí

50. Lactante con llanto e irritabilidad
50
Historia y exploración
Signos de alarma Sí Estudio
Excluir PLV 2-4 s Mejoría
Tratamiento antiácido
de prueba 2-4 s
APLV
No mejoría No RGE
No
No mejoría

51. Niño mayor con epigastralgia o pirosis
51
Signos de alarma Sí Endoscopia
Consejos generales
IBP 2-4 s
Mejoría No
Continuar IBP
8-12 s
Recaída
SeguimientoNo
Sí
No
Sí

52. Niño con asma y sospecha de ERGE
Síntomas digestivos Sí Tratamiento con IBP
pHmetría con
impedancia
Normal
Poco probable que el
RGE sea la causa
Patológica
Tratamiento con IBP No mejoría
52
No

53. Muchas gracias