Descargado 41 veces
Subido porMercedes Calleja
Erge
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una condición frecuente causada por el reflujo del contenido gástrico que provoca síntomas o lesiones en el esófago. Tiene una alta prevalencia mundial y afecta significativamente la calidad de vida. El tratamiento incluye modificaciones del estilo de vida, fármacos como inhibidores de la bomba de protones, y en casos refractarios, cirugía para reconstruir la barrera antirreflujo. Las complicaciones más comunes son úlcer
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
Erge
- 1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE) CristinaLópez López MIR 3º MFyC Carmen Hernández Espinosa 1
- 2. DEFINICIÓN • Condición queocurre cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas molestos y/o complicaciones (lesiones esofágicas) • RGE ≠ ERGE • Patología de gran RELEVANCIA CLÍNICA: • Elevada prevalencia • Impacto en la calidad de vida • Riesgo a malignizar • Gran consumo de recursos sanitarios 2
- 3. EPIDEMIOLOGÍA • Elevada prevalenciamundial (10-30%) • España 15% población + impacto/deterioro significativo sobre calidad vida • En la mayoría enfermedad leve-moderada sin complicaciones • ERGE ♂=♀ pero la esofagitis y esófago de Barrett x2 ♂ • Edad: todos los grupos de edad, parece ser más prevalente en ancianos y presenta >índice de complicaciones • Buen pronóstico con tratamiento. Escasas complicaciones 3
- 4. ETIOPATOGENIA Mecanismos defensivos: 1.Barrera antirreflujo(en unión E-G) 2.Aclaramiento esofágico del ácido 3.Factores epiteliales Mecanismos agresivos: 1.Secreción GD 2.Factores precipitantes * 4
- 5. ALIMENTOS HÁBITOS FÁRMACOS • Grasas. • Dulces. •Chocolate. • Cebolla. • Especias. • Menta. • Bebidas carbonatadas. • Cítricos. • Cafeína. • Alcohol. • Tabaquismo. •Obesidad central (♂) • Ingestas copiosas. • Ejercicio físico intenso. • Decúbito postprandial. • Benzodiacepinas. • Anticolinérgicos. • Progesterona • Calcioantagonistas. • Dopamina. • Nitratos. • Morfina. * PROVOCAN DISFUNCIÓN DEL EEI (↓↓ Presión EEI) 5
- 6.
- 7. Clasificación ERGE segúnsus manifestaciones clínicas (Consenso de Montreal) 7
- 8. CLÍNICA SINTOMAS TÍPICOS • PIROSIS •REGURGITACIÓN ÁCIDA • SIALORREA • ERUCTOS SÍNTOMAS ATÍPICOS • TOS CRÓNICA • DISFONÍA • ASMA • LARINGITIS • SINUSITIS CRÓNICA • DOLOR TORÁCICO NO CARDÍACO • EROSIONES DENTALES 8
- 9. DIAGNÓSTICO • No existeprueba diagnóstica “gold standard” • Imprescindible realizar historia clínica completa • Ensayo clínico con tto antisecretor • Síntomas típicos: pirosis y/o regurgitación. • La disfagia, odinofagia y pérdida de peso son síntomas de alarma ----> endoscopia. • Si los síntomas típicos no mejoran con tto o existen manifestaciones extraesofágicas ----> pruebas complementarias (endoscopia y pH-metría esofágica). • Esofagitis péptica y/o RGE patológico----> diagnóstico de ERGE, pero su ausencia no lo descarta. 9
- 10. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA •Baja sensibilidad diagnóstica • No correlación clínico-diagnóstica • INDICACIONES: • síntomas/signos de alarma • fracaso terapéutico • Tto crónico • Estratificación lesiones endoscópicas según gravedad (clasificación de los Ángeles) 10
- 11.
- 12. pH-METRÍA DE 24H • Baja sensibilidad diagnóstica • Método más sensible para el diagnóstico del RGE • Útil para conocer correlación entre sintomatología y episodios de RGE • INDICACIONES: • Casos refractarios al tto + endoscopia (-) • Síntomas atípicos (respiratorios) • Previo a Cx antirreflujo 12
- 13. RADIOLOGÍA CON CONTRASTE BARITADO •Baja sensibilidad y especificidad • Útil en estenosis péptica • Útil en preoperatorio cx antirreflujo MANOMETRÍA ESOFÁGICA • No indicada en diagnóstico ERGE no complicada • Previo a colocación de sonda pH-metría 24 h • Informa de peristalsis esofágica previo a la cx antirreflujo 13
- 14. TRATAMIENTO I. Modificaciones delestilo de vida II. Tratamiento farmacológico a. Anti-H2 b. IBP c. Procinéticos d. Baclofeno e. Alcalinos f. Sucralfato III. Tratamiento quirúrgic 14
- 15. I. Modificaciones delestilo de vida 15
- 16. II. Tratamiento farmacológico •Objetivo básico: reducir exposición del esófago al contenido gástrico • Eficacia, eficiencia y seguridad es > I.B.P. y anti H2 que procinéticos. 16
- 17. a) ANTI-H2 • BloqueanR histamina de célula parietal • Ganancia terapéutica sobre placebo entre 10-25% para curación esofagitis. Eficacia en< esofagitis grave. • Incremento de dosis escasa utilidad en pacientes sin respuesta a tto. • No existen diferencias significativas entre los diferentes anti-H2. • Útil en ERGE leve para tto o prevención de síntomas. 17
- 18. • Tto síndrometípico de ERGE y esofagitis por reflujo en fase aguda (dosis estándar) y de mantenimiento (dosis estándar y/o mitad de dosis). • A demanda o intermitente para control síntomas crónicos de reflujo. • Efectos 2º (citopenias, ginecomastia, alteracion fx hepática, hipersensibilidad). 18
- 19. b) I.B.P. • Actúansobre bomba protones de célula parietal (bloquean enzima H+/K+ ATPasa). • Útil en enfermedades ácido gástrico dependientes y como gastroprotección frente a AINES. • Tto sd típico y esofagitis por reflujo en fase aguda (dosis estándar) y mantenimiento: IBP DE ELECCIÓN • Más eficaces que anti-H2 (alivio sintomático y curación esofagitis) 19
- 20. • Mejoría sobreel placebo > al 50% • > control de secreción nocturna si administración en 2ª mitad del día • Si dosis doble por ERGE grave, fraccionar dosis total diaria en 2 tomas. • Esomeprazol > eficacia y efecto + precoz que el resto de IBP (en formas graves) • Efectos 2º (náuseas, diarrea, cefalea). 20
- 21. c) PROCINÉTICOS • Estimulanla motilidad esofagogástrica. • ↑↑ tono EEI • Aceleran vaciamiento gástrico. • Papel muy limitado. • Ej. Domperidona, metoclopramida y cinitaprida 21
- 22. d) BACLOFENO • AgonistaGABA • ↓ relajaciones transitorias EEI • Eficacia en ERGE no erosiva • Útil en reflujo no ácido 22
- 23. e) ALCALINOS YÁCIDO ALGÍNICO • Neutralizan secreción ácida • Papel 2º, tto sintomático • Usar no absorbibles (Hidróxido de Al y Mg). Los absorbibles (Bicarbonato sódico y Carbonato cálcico) efecto rebote y síndrome lacto-alcalino • Su uso (solos o asociados a ácido algínico): control puntual síntomas leves • La asociación con antisecretores es innecesaria e inadecuada • Efectos 2º (estreñimiento, diarrea, vómitos, meteorismo) 23
- 24. f) SUCRALFATO • Efectocitoprotector local uniéndose a ácidos biliares y a pepsina. • Facilitan la cicatrización de las lesiones. • No posee indicación específica en la ERGE. • Útil tto de reflujo alcalino. 24
- 25. III. Tratamiento quirúrgico •Indicaciones • Recidivas frecuentes • Intolerancia tto médico • Negativa de los pacientes a tto prolongado • Objetivo: reconstruir la barrera antirreflujo • Técnica quirúrgica: funduplicatura laparoscopia 25
- 26. COMPARACIÓN CON TTO MÉDICO •Ensayos clínicos:> eficacia cx frente a Fs. • Metaanálisis (antiácidos y antagonistas H2): cirugía mejor resultado en control de síntomas y curación • Comparación con IBP: resultados controvertidos y eficacia similar. • ECA a 3 y 5 años eficacia > cx, pero si omeprazol 40-60 mg/día, resultados similares. 26
- 27. • Muy frecuentenecesidad de tratamiento farmacológico después de corrección quirúrgica del reflujo. • Resultados de cirugía mejoran con selección apropiada de pacientes y evaluación preoperatoria correcta. • Predictores de buen resultado quirúrgico: Menor de 50 años Síntomas ERGE típicos Que se resuelvan correctamente con tratamiento médico. • Alternativa terapéutica eficacia comparable al trat. continuado con IBP 27
- 28.
- 29.
- 30. COMPLICACIONES • Úlcera péptica •Estenosis péptica • Hemorragia digestiva • Esófago de Barrett • Adenocarcinoma esofágico 30
- 31. ÚLCERA PÉPTICA • Complicación+ frecuente. • 1/3 inferior, (islotes de mucosa metaplásica). • Más profunda que sobre epitelio escamoso 31
- 32. ESTENOSIS PÉPTICA • Cuandoreflujo ácido es grave y prolongado. • Fases iniciales por edema mucoso y espasmo asociado • Fases tardías proceso inflamatorio alcanza submucosa estenosis fibrótica anular • Clínica: disfagia mecánica 32
- 33. HEMORRAGIA DIGESTIVA • Leveaunque mantenida en tiempo • Anemia microcítica y/o SOH + • Raramente melenas o hematemesis 33
- 34. ESÓFAGO DE BARRETT •Sustitución de epitelio escamoso por columnar de tipo intestinal. • RGE grave y de larga evolución. • Papel determinante del contenido bilio- pancreático. • Presentan disfunción esfinteriana y descenso amplitud ondas peristálticas esofágicas • Capacidad displásica adenocarcinoma. 34
- 35. ADENOCARCINOMA • Adenocarcinoma esofágicoy/o de la unión esófago-gástrica. • Incremento incidencia en últimas décadas. • > 50% adenocarcinoma unión sobre metaplasia Reflujo → esofagitis → E. Barrett → displasia → cáncer 35
- 36. CONCLUSIONES • Enfermedad consintomatología crónica y recidivante • Impacto en la calidad de vida • Problema asistencial de primer orden • Buen pronóstico en la mayoría de casos 36
- 37.
Notas del editor
- #3 * La ERGE es una enfermedad que se produce cuando el reflujo gastroesofágico (RGE) ocasiona síntomas molestos, que deterioran la calidad de vida de los pacientes, y/o complicaciones. * Otro concepto que requiere aclaración es que la existencia de RGE no implica que exista una ERGE. En la población general “sana” existe RGE fisiológico, de baja cuantía y de breve duración, que cursa de forma asintomática o con síntomas leves bien tolerados, especialmente tras ingestas copiosas y sin ninguna complicación. La ERGE, por tanto, se origina cuando el RGE ocasiona síntomas molestos para el paciente o complicaciones. * Se considera a la ERGE una patología de importante relevancia clínica, debido a su elevada prevalencia, impacto en la calidad de vida, riesgo a malignizar y el importante consumo de recursos sanitarios.
- #4 * En los países occidentales se estima que entre el 10% y el 30% de la población presenta síntomas típicos de ERGE al menos una vez por semana. En España la tasa en población general es del 15% y los síntomas provocan deterioro significativo de la calidad de vida de los pacientes. * En la gran mayoría de los casos la enfermedad es leve o moderada, sin complicaciones preocupantes, controlable con hábitos de vida saludables y/o con tratamiento farmacológico. Aunque la ERGE afecta por igual a ambos sexos, la esofagitis y el esófago de Barrett son dos veces más frecuente en el varón. * * En cuanto a la edad, los datos no son definitivos pero parece que la ERGE podría ser más prevalente en ancianos y presenta mayor índice de complicaciones en este grupo. pacientes. La ERGE no es una enfermedad progresiva y la mayoría de los pacientes sin esofagitis, en el momento del diagnóstico, no presentarán nunca esta complicación. La mayoría de los pacientes con ERGE y esofagitis, tratados correctamente, mejorarán con el paso del tiempo y sólo una minoría tendrá complicaciones como estenosis péptica o esófago de Barrett.
- #5 El RGE es el escape del contenido gástrico o duodenal hacia la luz del esófago a través de un esfínter esofágico inferior (EEI) incompetente. La esofagitis erosiva por reflujo es la consecuencia de un desequilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa. Entre los primeros debe citarse la secreción clorhidropéptica y la presencia de sales biliares y enzimas pancreáticos. El ácido, por sí solo, no es el responsable de la lesión mucosa, sino un factor permisivo necesario para la activación de la pepsina. Los elementos defensivos incluyen la barrera antirreflujo (fracaso de la integridad de la unión G-E), el aclaramiento esofágico (defectuoso aclaramiento) y los factores defensivos intrínsecos de la mucosa esofágica (barrera de moco y bicarbonato que defienden frente al ácido y la pepsina. * La patogenia de la enfermedad se relaciona más con un incremento en el número de relajaciones espontáneas prolongadas del EEI y un trastorno del vaciamiento gástrico. El aclaramiento esofágico del ácido es la capacidad del órgano para eliminar el volumen ref luido y restaurar el pH esofágico normal tras un episodio de reflujo. Depende de una adecuada peristalsis, del efecto de la gravedad y de una adecuada secreción salivar. El aclaramiento esofágico es importante porque condiciona la duración de los episodios de reflujo. * Los factores defensivos epiteliales incluyen una serie de elementos morfológicos y fisiológicos que impiden la retrodifusión de hidrogeniones. Todo ello depende de un adecuado flujo sanguíneo, de una correcta salivación, de la integridad de las uniones estrechas intercelulares y de la producción de moco y bicarbonato por las células epiteliales.
- #6 ¿QUÉ FACTORES AMBIENTALES SE HAN RELACIONADO CON LA APARICIÓN DE SÍNTOMAS POR REFLUJO?
- #7 En la reunión de consenso de Montreal se clasificó la ERGE según sus manifestaciones en 2 grupos: síndromes esofágicos y extraesofágicos
- #9 Los pacientes tienen una variabilidad de síntomas. Ésta depende de factores como la duración de los episodios de RGE, el volumen y agresividad (mayor o menor acidez) del material refluido, el tiempo de contacto con la mucosa esofágica y la sensibilidad de cada persona frente al ácido. Esto hace que la ERGE tenga un amplio espectro de manifestaciones. - Pirosis: Sensación de ardor o quemazón que surge del estómago y se irradia a parte superior de espalda o cuello. Es más frecuente al estar acostado o agachado. No existe un ritmo horario ni estacional de pirosis. Es el síntoma más típico y frecuente. Regurgitación ácida: Retorno sin esfuerzo, ni precedido de náuseas, del contenido gástrico al esófago y a la boca. Durante la noche pueden producirse episodios de regurgitación que pueden pasar inadvertidos o que pueden despertar al paciente con sensación de ahogo o con crisis de tos irritativa por el paso del contenido gástrico a las vías aéreas. Es un síntoma más específico que la pirosis pero menos constante. Dolor torácico: Es un dolor similar al coronario. Se relaciona con la ingesta y no con el esfuerzo y mejora con fármacos antisecretores.
- #10 En la ERGE no existe una exploración considerada como patrón de referencia (“gold standard”) para el diagnóstico de certeza. La principal herramienta disponible es la realización de una historia clínica completa. Hoy en día se considera que la presencia de síntomas típicos (pirosis y/o regurgitación (se alivian con tratamiento antisecretor) es suficiente para establecer el diagnóstico clínico de la enfermedad y, por lo general, no es preciso recurrir a exploraciones complementarias antes de iniciar el tratamiento. Cuando el paciente presenta síntomas de alarma es obligado recurrir al examen endoscópico para excluir la presencia de una complicación. En caso de que el paciente sea valorado por síntomas atípicos y/o manifestaciones extraesofágicas es recomendable llevar a cabo algunas pruebas diagnósticas para certificar que los síntomas guardan una relación inequívoca con el reflujo.
- #11 Endoscopia digestiva alta: posee una baja sensibilidad en el diagnóstico de ERGE, aunque resulta de elección para determinar la presencia de esofagitis. Escasa relación entre la intensidad de los síntomas y el grado de lesión endoscópica. Su indicación es incuestionable cuando existen síntomas o signos de alarma y recomendable si se interpreta que el paciente va a requerir un tratamiento prolongado o cuando éste fracasa, pero no debe recomendarse de forma sistemática a todos los pacientes con síntomas de ERGE. Las lesiones endoscópicas se estratifican según su gravedad mediante el empleo de diversas clasificaciones, la más empleada es la de Los Ángeles.
- #12 La clasificación de la ERGE basada en criterios endoscópicos más aplicada en la actualidad es la de Los Ángeles.
- #13 pH-metría de 24 horas: no es una exploración suficientemente sensible para establecerlo como “patrón oro” en el diagnóstico de la ERGE, pero resulta muy útil para conocer si los síntomas se correlacionan con los episodios de reflujo ácido. Está indicada en los casos refractarios al tratamiento y con endoscopia negativa, como paso previo a la cirugía antirreflujo y en los síntomas atípicos.
- #14 Radiología con contraste: posee muy baja sensibilidad y especificidad, salvo para la detección de una estenosis péptica. Es muy útil en la planificación preoperatoria de la cirugía antirreflujo para valorar el tamaño y la reductibilidad de una hernia de hiato. Manometría esofágica: no está indicada en la evaluación de la ERGE no complicada, pero se recomienda para documentar la adecuada peristalsis esofágica antes de realizar una cirugía antirreflujo.
- #16 La eficacia de muchas de ellas no ha sido demostrada, pero su recomendación es razonable. La elevación de la cabecera de la cama es de interés en pacientes con síntomas nocturnos, aunque es una medida incómoda. Debe aconsejarse a los pacientes que eviten el decúbito en el período posprandial, y también que limiten los alimentos que facilitan el reflujo, como las grasas, el chocolate y las bebidas alcohólicas. Debe recomendarse la pérdida de peso en los pacientes con sobrepeso u obesidad. Así mismo, debe estimularse activamente el abandono del tabaco. Finalmente, muchos fármacos pueden facilitar la aparición de ERGE; entre ellos figuran los antagonistas de los canales del calcio, los nitratos, la teofilina, los mórficos, los antagonistas alfaadrenérgicos, los anticolinérgicos. Por ello es aconsejable revisar la necesidad de su indicación en cada paciente.
- #20 úlcera duodenal y gástrica, ERGE, esofagitis erosiva, infección por H. pylori y síndromes hipersecretores como Zollinger-Ellison
- #26 Técnica quirúrgica: funduplicatura (laparoscopia tan efectiva como abierta, menor morbilidad, menos tiempo de hospitalización, menos costosa y mejor aceptada. (reforzar función del cardias, arropando la parte superior del estómago (fundus) alrededor de la porción inferior del esófago.
- #30 Se presenta un algoritmo en el que se sugiere una pauta de enfoque diagnóstico de la ERGE.
- #37 La ERGE es una enfermedad que produce síntomas de curso crónico y recidivante. Aunque la mayoría de los pacientes evolucionan de un modo benigno y se dispone de recursos terapéuticos altamente eficaces para su control, el clínico no puede subestimar la importancia de este problema de salud. No en vano, el impacto que produce sobre la calidad de vida y el reconocimiento de su potencial de malignidad convierten a esta enfermedad en un problema asistencial de primer orden.