2. DEFINICIÓN ERGE
Condición que se desarrolla cuando el contenido del estómago asciende por arriba de la unión gastroesofágica,
lo que causa síntomas y complicaciones que afectan el bienestar y calidad de vida de la persona que lo padece.
Según el consenso de Montreal, ERGE se define como dos o más episodios de síntomas leves a la
semana o un síntoma moderado o severo a la semana que ocasìonan molestias y cambios en el estilo de
vida del paciente.
5. PROTECTORES AGRESORES
RESISTENCIA DE
LA MUCOSA
EEI
COMPETENTE
VACIAMIENTO
GASTRICO
ADECUADO
ACLARAMIENTO
ESOFAGICO
EFECTO
ANTIACIDO DE LA
SALIVA
ACIDEZ
GASTRICA
INCOMPETENCIA
ESFINTERIANA
RETRASO DEL
VACIAMIENTO
GASTRICO
HORMONAS Y
MEDICAMENTOS
CAMBIO DE PRESIONES ABDOMINALES Y/O
TORACICAS
ANATOMICOS O FUNCIONALES
6. CAUSAS DE
INCOMPETENCIA DEL EEI
RELAJACIONES TRANSITORIAS
PERISTALSIS INSUFICIENTE
ALTERACION DE LA RESISTENCIA DE LA MUCOSA
RETRASO DEL VACIAMIENTO GASTRICO
TRASTORNOS DE MOTILIDAD ANTRODUODENALES CON ANATOMIA HIATAL
Y GASTROESOFAGICA ALTERADA
CAMBIOS ANATOMICOS APERTURA DE PILARES DIAFRAGMATICOS ,
LIGAMENTO FRENOESOFAGICO LAXO Y ACORTAMIENTO ESOFAGICO.
7. CUADRO CLINICO
TIPICO
PIROSIS
MOLESTIA
RETROESTERNAL,
ARDOROSO.
EXACERBAN
ALIMENTOS,
POSICION SUPINA
MEJORA CON
ANTIACIDOS
REGURGITACIÓN
RETORNO DEL
CONTENIDO
GASTRICO
GRAVE POR LAS
NOCHES
TOS, RONQUERA,
NEUMONÍA
DISFAGIA
DIFICULTAN DEL
PASO DE
ALIMENTOS
SIGNO DE
MALIGNIDAD
OROFARINGEO Y
ESOFAGICO
Acalasia, carcinoma esofagico, estenosis pilorica, gastritis,
ulcera gastrica o duodenal, enfermedad de las arterias
coronarias.
• DISFAGIA
• SANGRADO DE TD
• INTOLERANCIA VO
• PERDIDA DE PESO
8. Broncoespasmo
Sindrome de
Cherry
Erosion dental Dolor toracico
Asma
Tos cronica evolución 8 semanas
Laringitis evolución cronica (disfonia
carraspeo, laringeo, faringodinia, tos y
sensación de obstrucción laringea)
Faringitis evolución cronica (faringodinia
, inflamación faringea, odinofagia)
9. CLASIFICACIÓN
ESOFAGICA EXTRAESOFAGICA
SINDROMES
SINTOMATICOS
SINDROMES CON
DAÑO ESOFAGICO
RELACION
COMPROBADA
RELACIÓN
COMPROBABLE
MANIFESTACION
ES TIPICAS DE
ERGE Y DOLOR
TORACICO DE
ORIGEN NO
CARDIACO
DAÑO TISULAR
ESOFAGITIS
ESTENOSIS
ESOFAGO DE
BARREY
ADENOCARCINOMA
TOS CRONICA
LARINGITIS
ASMA
EROSION DENTAL
SINUSITIS
FIBROSIS
PULMONAR
FARINGITIS
OTITIS MEDIA
RECURRENTE
10. DIAGNÓSTICO
HC COMPLETA
IBP X 2 SEMANAS
ENDOSCOPIA
Prueba terapeutica
negativa
Recidiva de sintomas
Sintomas atipicos
Pacientes con alto riesgo
a complicaciones
• Muestras de áreas sospechosas de metaplasia,
displasia o en ausencia de normalidades
• Se debe tomar mucosa normal(esofagitis eosinofilica)
• ESOFAGITIS GRADO C O D, ESOFAGO DE
BARRETT O ESTENOSIS PÉPTICA EVIDENCIA
DE ERGE
12. pH METRIA DE 24 HRS
PACIENTES CON SINTOMAS TIPICOS Y ATIPICOS CON
ENDOSCOPIA NEGATIVA
PACIENTES REFRACTARIOS A IBP
ESOFAGOGRAMA
LIMITADO
ESOFAGITIS Y
ESTENOSIS PEPTICA
MANOMETTRÍA
PREOPERATORIA
13.
14. COMPLICACIONES
• CAUSADA POR LA LESIÓN DE LA
MUCOSA
• DISFAGIA. DOLOR TORACICO Y
DOLOR ABDOMINAL
(EPIGASTRIO)
ESOFAGITIS
EROSIVA
15. COMPLICACIONES
• LA MAYORIA DE LOS CASOS ES SECUNDARIO
A ERGE.
• MUY IMPORTANTE LOS ANTECEDENTES YA
QUE SE ASOCIA CON CIRUGÍAS PREVIAS,
RADIOTERAPIA, INGESTA DE CAUTICOS,
LIGADURAS DE VARICES ESOFAGICAS,
CANCER Y ESOFAGITIS
ESTENOSIS
ESOFAGICA
16. COMPLICACIONES
• LESIÓN PREMALIGNA METAPLASIA DEL EPITELIO COLUMNAR DEL
ESOFAGO
• ASINTOMATICO PUEDE PRESENTAR DATOS DE ULCERA, ESTENOSIS Y
HEMATEMESIS.
• CUANDO SE DX BARRETT SIN DISPLASIA SE DEBE REPETIR
ENDOSCOPIA A LOS 3 A 5 AÑOS Y SI HAY DISPLASIA DEBE SER MÁS
FRECUENTE.
ESOFAGO DE
BARRETT
17. COMPLICACIONES
• PREDOMINAN DOS ESTIRPES
1. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
2. ADENOCARCINOMA TERCIO
INFERIOR DEL ESOFAGO SE
RELACIONA CON ERGE Y BARRETT
PERDIDA DE PESO, DISFAGIA Y/O
SANGRADO DE TBA
CANCER DE
ESOFAGO
18. TRATAMIENTO
MODIFICACIONES DE ESTILO DE VIDA
IBP EN PX CON PRUEBA POSITIVA ,
ENDOSCOPIA , pH METRIA POSITIVA
ALGINATOS, ANTIACIDOS + IBP
FUNDUPLICATURA LAPAROSCOPICA
(ESTANDAR DE ORO TTO A LARGO PLAZO)
19. BIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
TERAPIA INICIAL
TOMA DIARIA VO
30MIN ANTES DEL
DESAYUNO DURANTE
4-8 SEMANAS
DOBLE DOSIS 30 MIN
ANTES DEL
DESAYUNO Y 30 MIN
ANTES DE LA CENA
DISCONTINUAR TTO
DESPUÉS DE 8 A 12
SEMANAS
EN CASO DE RECAIDA
REPERIR CON IBP DE 2
A 4 SEMANSS O A
DEMANDA
PX QUE NECESITAN
DOBLE DOSIS O CON
COMPLICACIONES SE
DEBE MANTENER A
LARGO PLAZO LA
TERAPIA.
20. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
• Falla en el manejo médico óptimo
• Incumplimiento de la terapia médica
• Alto volumen de reflujo
• Esofagitis severa evidenciada por endoscopia
• Estenosis benigna
• Esófago de Barrett con epitelio columnar alineado
(sin displasias severas ni carcinomatosis)
FUNDUPLICATUR
A
23. HERNIA HIATAL
• 10% de la población, con mayor frecuencia en mujeres de 50
a 70 años.
• 5% de los pacientes con hernia hiatal tiene síntomas
persistentes relacionados con la enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
25. SÍNTOMAS
Tipo I Se relaciona con ERGE
Tipo II,III y
IV
Producen dolor, distención
postprandial, saciedad temprana,
dificultad para respirar y disfagia leve
Es susceptible a volvularse y a úlceras longitudinales isquemicas
28. Manometría esofágica
● Evalúa la motilidad esofágica en los pacientes considerados para una
reparación quirúrgica con el fin de descartar un trastorno de la
motilidad esofágica
30. TRATAMIENTO
Hernia tipo I sintomáticas
ERGE
Tto farmacologico
• Pacientes jovenes
• Pacientes con sintomas
atipicos
Reparación de hernia
• Pacientes que hayan sido
valorados para
procedimiento antirreflujo y
reparación de hernia hiatal
• Pacientes que haya
fracasado tto médico
Hernia tipo II,III y IV Reparación por acceso toracico o abdominal
1. Reducción de la hernia, la resección del saco y el cierre del
defecto hiatal.
2. En las hernias hiatales de tipo III, con frecuencia el esófago
está acortado, por lo cual debe tenerse en cuenta un
procedimiento de alargamiento (gastroplastia de Collis).
3. La reparación de las hernias de tipo II debe incluir una
funduplicatura debido a una incidencia de 60% de ERGE.
Notas del editor
SU PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD >50 AÑOS , SER HOMBRE
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO ES MULTIFACTORIAL DENTRO DE LOS FACTORES DE RIESGO Y/O AGRAVANTES SE INCLUYEN
CAFÉ, CHOCOLATE, GRASAS, ALCOHOL, MENTA, CITRICOS, BEBIDAS CARBONATADAS
GEN DE COLAGENO TIPO 3 PREDISPONE A HERNIA HIATAL
ANATOMICOS ASCENSO GASTRICO A LA CAVIDAD TORACICA
FUNCIONALE HIPOTONÍA DEL EEI
TANTO EL ACIDO, PEPSINA, BILIS O LIQUIDOS EL I DELGADO Y SECRECIONES PANCREATICAS PUEDEN DAÑAR EL ESOFAGO.
EEI Zona de alta presión es un engrosamiento que se compone de musculo, permanece cerrado hasta que inicia la deglución y su relajación. También se abre cuando hay mucho gas o liquido en el fondo gastrico lo que permite su abertura (un eructo).
Esfinter defectuctuoso:
EEI con presión media de reposo inferior a 6mmHg
Longitud del esfinter <2cm y una longitud del esfiner intraabdominal <1cm (causa más comun) esta condición es irreversible 8tiene una presion de 10-25mmHg)
Relajación transitoria relajaciones del esfínter en ausencia de deglución, ocasionado por distención gástrica
Alteraciones en motilidad peristalsis anómala lo que dificulta el aclaramiento y hace exposición al acido más prolongado
Retraso en vaciamiento gastrico se asocia a saciedad temprana, plenitud postprandial, nauseas y vomito
Saliva menor producción y contenido de hco3
Pirosis (agruras) se presenta en el 75% de los casos lo describen como una sensación de ardor retroesternal y lo presentan después de la ingesta de alimentos, se agravan con la actividad fisica, tabaco, alcohol, café comidas grasosas.
Regurgitación es el retorno del contenido gastrico y los px lo refieren como un liquido acido o pedazoz de comida mal digeridos.
Disfagia lo refieren como la DIFICULTAD de pasar los alimentos y lo dicviden en OROFARINFEO Y ESOFAGICO , el orofaringeo es cuando hay dificultan de pasar aliementos de la BOCA AL ESOFAGO y el esofagico es cuando sienten que los alimentos se adhiren en la PARTE INFERIOR DEL TORAX O EPIGASTRIO
Depende del grado es considerado dato de alarma ya que SE RELACIONA CON ESOFAGITIS Y ESTENOSIS, EL 30% de los px presenta este sintoma.
Datos de alarma disfagia, sangrado de tubo digestivo, perdida de peso, intolerancia a la vo
Dolor toracico se atribuye más frecuente a patologia cardiaca, paciente con dolor toracico, ekg normal y angiografía normal tiene estudio de ph24 hrs positivo. Es ocasionado por sensibilidad de los quimioreceptores que perciben el acido que regresa, muy parecido a la angina de pecho. El dolor toracico puede ser precipitado por comidas , ocurrre durante las noches cuando estan en posición supina y responde a antiacidos puede estar acompañado de disfagia o regurgitación. (Es dificil distinguir la pirosis del dolor toracico).
Sindrome de cherry denota las manifestaciones otorrinolaringológicas y pulmonares secundarias al reflujo, las cuales tienden a empeorar durante la noche para llegar a su punto máximo al despertar y luego mejorar a lo largo del día.
Broncoespasmo genera disnea , sibilancias (odinofagia, ronquera, regurgitación, hemptisis y edema periderico.
Asma 75% de los px con asma tienen ERGE presentan 3 sintomas tipicos sibilancias, disnea y tos.
Erosio dental 5-53% en la EF se observan areas de erosion y cambios de coloración en superfie palatina y oclusales de los dientes
SE CLASIFICA ASI SEGÚN EL CONSENSO DE MONTREAL
El dx clínico se basa en la HC COMPLETA ES 70% SENSIBLE Y 67% ESPECIFICA, cuando hay síntomas típicos presentes se inicia tto con IBP
40-90% DE LOS PX TRATADOS CON IBP TIENE MEJORIA DE LOS SINTOMAS
LA ENDOSCOPIA NO ES NECESARIA PARA EL DX PERO PUEDE DESCARTAR MALIGNIDAD
Según guías del comité american college of physicians ACP es importante que los medicos de primer nivel soliciten correctamente una endoscopia a TODO PACIENTE QUE NO MUESTRE RESPUESTA DE HASTA DOBLE DOSIS DE TRATAMIENTO CON IBP
SEGÚN LA AMERICAN COLLEGE OF GASTROENTEROLOGY SE INDICA COMO MEDIDA PREOPERATORIA PARA PX CON REFLUJO NO EROSIVO, ENFERMEDAD REFRACTARIA O CUANDO NO ES SEGURO EL DX DE ERGE.
LA IMPEDANCIA DETECTA CUALQUIER REFLUJO INDEPENDIENTE DE LA ACIDEZ Y DIRECCIÓN (SE CONSIDERA ESTANDAR DE ORO EN LA ACTUALIDAD.
MANOMETRIA SE DEBE REALIZAR EN EL SIGUIENTE NIVEL DE ATENCIÓN SE RECOMIENDA PARA EVAL PREOPERATORIA NO PARA DX
Cuestionario de GerdQ es un cuestionario de 6 sintomas se emplea para dx y tto
en caso de falla del tto cuando hay complicaciones recurrir a pruebas complementarias
OMEPRAZOL O RABEPRAZOL 20MG
LANZOPRAZOL 30MG
DEXLANSIPRAZOL 60MG
PANTOPRAZOL 40MG
FUNDUPLICATURA
El procedimiento quirúrgico conocido como funduplicatura consiste en elevar el fondo del estómago y pasarlo por detrás del esófago para envolver la porción distal delmismo y así impedir el reflujo.
El manejo casi siempre se reserva para pacientes con complicaciones de la enfermedad como recurrencias, esofagitis refractaria, esófago de Barrett, persistencia de síntomas del reflujo, a pesar del tratamiento médico o incluso asma. Los pacientes que no toleran los medicamentos, no están conformes con el medicamento o aquellos que no quieren seguir el tratamiento de por vida también son candidatos. Se indica en los
siguientes casos:
• falla en el manejo médico óptimo
• incumplimiento de la terapia médica
• alto volumen de reflujo
• esofagitis severa evidenciada por endoscopia
• estenosis benigna
• esófago de Barrett con epitelio columnar alineado (sin displasias severas ni carcinomatosis)
Las hernias hiatales aparecen en alrededor de 10% de la población, con mayor frecuencia en mujeres de 50 a 70 años.
La mayor parte de las hernias hiatales son asintomáticas; empero, 5% de los pacientes con hernia hiatal tiene síntomas persistentes relacionados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
El tipo de hernia hiatal se define por la ubicación de la unión gastroesofágica (GE) y la relación del estómago con la parte distal del esófago.
1. El tipo I (deslizante) es el tipo más común de hernia hiatal, El esófago distal y el cardias gástrico se hernian a través del hiato.
2. El tipo II (paraesofágica); el peritoneo y la curvatura mayor del estómago se hernian a lo largo del esófago distal., la unión GE permanece fija dentro del abdomen.
3. El tipo III (combinación de los tipos I y II) herniación de la curvatura mayor del estómago y de la unión GE dentro del tórax.
4. El tipo IV de hernia hiatal se produce cuando órganos abdominales (p. ej., colon o bazo) diferentes que el estómago o de manera adicional a éste se hernian a través del hiato dentro del tórax.
Los síntomas y complicaciones en pacientes con hernias hiatales de tipo I se relacionan con el reflujo. Los tipos II, III y IV de hernias hiatales producen a menudo dolor o distensión postprandial, saciedad temprana, dificultad para respirar al comer y disfagia leve. El estómago herniado es susceptible de volvularse y puede ser asiento de úlceras longitudinales isquémicas.
Una radiografía torácica con un nivel hidroaéreo en el mediastino posterior sugiere una hernia hiatal. El diagnóstico diferencial incluye quistes mediastínicos, absceso o un esófago obstruido y dilatado. 2. Un trago de bario confirma el diagnóstico, define el tipo de hernia hiatal e identifica anomalías coexistentes (estenosis o úlceras).
3. Una esofagogastroduodenoscopia (EGD) está indicada en pacientes con síntomas de reflujo o disfagia para valorar la presencia de esofagitis, estenosis y esófago de Barrett o una anomalía concomitante. La EGD también determina la ubicación de la unión GE en relación con el hiato. Una hernia hiatal deslizante está presente cuando hay más de 2 cm de mucosa gástrica entre el hiato diafragmático y la unión escamocilíndrica de la mucosa.
https://www.youtube.com/watch?v=_PFVJfztRLk
4. La manometría esofágica evalúa la motilidad esofágica en los pacientes considerados para una reparación quirúrgica con el fin de descartar un trastorno de la motilidad esofágica
https://www.youtube.com/watch?v=Bg8mat1l9DU
5. Una tomografía computarizada (TC) puede definir la anatomía y guiar la planeación preoperatoria para las grandes hernias de tipo III o IV.
Hernias asintomáticas de tipo I: no requieren tratamiento.
2. Las hernias de tipo I sintomáticas (ERGE) deben someterse a un tratamiento farmacológico. Los pacientes que han sido valorados para un procedimiento antirreflujo (v. sección II) y reparación de hernia hiatal incluye a pacientes en quienes el tratamiento médico ha fracasado, tienen regurgitaciones o síntomas respiratorios constantes, esófago de Barrett, y pacientes jóvenes que requerirían los inhibidores de la bomba de protones (IBP) toda la vida. Los pacientes con síntomas atípicos (dolor torácico, disfagia) requieren pruebas adicionales y tratamiento médico continuo.
3. Los pacientes con una hernia hiatal de tipo II, III o IV deben considerarse para una reparación a través de un acceso torácico o abdominal. Los principios quirúrgicos incluyen la reducción de la hernia, la resección del saco y el cierre del defecto hiatal. En las hernias hiatales de tipo III, con frecuencia el esófago está acortado, por lo cual debe tenerse en cuenta un procedimiento de alargamiento (gastroplastia de Collis).
La reparación de las hernias de tipo II debe incluir una funduplicatura debido a una incidencia de 60% de ERGE asociada y al potencial de desarrollar síntomas de ERGE en el postoperatorio secundarias a la disección intraoperatoria.