Pénfigo vulgar: revisión de su epidemiología, manifestaciones clínicas y tratamiento

Dermatología Rev Mex 2011;55(2):73-83

Artículo de revisión

Pénfigo vulgar
Andrea Alejandra Castellanos Íñiguez,* Elizabeth Guevara Gutiérrez**

RESUMEN

El pénfigo vulgar es una enfermedad ampollosa crónica de origen autoinmunitario relacionada con factores genéticos y ambientales. Es
secundaria a la producción de autoanticuerpos IgG contra la región amino terminal de las desmogleínas 1 y 3 que causan acantólisis y
formación de ampollas. Puede afectar la piel, las mucosas y, ocasionalmente, las láminas ungueales. Se distingue por la aparición de
vesículas flácidas de rotura fácil, costras y erosiones. El diagnóstico se basa en la clínica, histopatología e inmunoflourescencia directa
o indirecta. Recientemente se ha utilizado la determinación de los autoanticuerpos por ELISA o inmunoblot e inmunoprecipitación. La
base del tratamiento son los corticoesteroides orales junto con coadyuvantes como azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato mofetil y
rituximab, entre otros.
Palabras clave: pénfigo vulgar, enfermedades ampollosas, tratamiento, corticoesteroides, inmunosupresores, revisión.

ABSTRACT

Pemphigus vulgaris is a chronic blistering disease with autoimmune origin, related to genetic and environmental factors. It is secondary
to the production of IgG auto-antibodies against the desmoglein 1 and 3 amino-terminal region that cause acantholysis and blistering. It
can affect skin, mucous membranes and occasionally nail plate. It is characterized by the presence of flaccid blisters which are ruptured
easily, crusting and erosions. The diagnosis is based on clinical, histopathological and direct or indirect inmunoflourescence. Recently, the
autoantibodies determination by ELISA or immunoblot and immunoprecipitation are been used. The mainstay of treatment is oral corticos-
teroids, along with adjuvants such as azathioprine, cyclophosphamide, mycophenolate mofetil, rituximab, among others.
Key words: pemphigus vulgaris, bullous diseases, treatment, corticosteroids, immunosuppressors, review.

E
l término “pénfigo” proviene del griego pem- paraneoplásico, pénfigo IgA y pénfigo herpetiforme.1,5 En
phix, que significa ampolla o burbuja, y engloba este artículo se hace una revisión del pénfigo vulgar, la
un conjunto de enfermedades ampollosas cró- cual abarca desde su epidemiología hasta su tratamiento,
nicas de origen autoinmunitario. Es causado pasando por sus principales manifestaciones clínicas.
por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra las
células de superficie de los queratinocitos, lo que ocasiona EPIDEMIOLOGÍA
acantólisis y formación de ampollas.1-5 Se clasifica en dos
grandes grupos: pénfigo vulgar y foliáceo; sin embargo, El pénfigo vulgar es la forma más común; sin embargo, esto
en los últimos años se han descrito tres nuevas variantes: depende de la localización geográfica, pues en Sudamérica
el foliáceo es el más frecuente. Afecta por igual a hombres
y mujeres, con un pico de edad entre 50 y 60 años.3-5
* Dermatóloga egresada. La incidencia de la enfermedad es variable: va desde
** Dermatóloga adscrita a la consulta externa de dermatología. 0.76 por cada 100,000 habitantes por año, como en Fin-
Instituto Dermatológico de Jalisco Dr. José Barba Rubio,
Secretaría de Salud de Jalisco, Zapopan, Jalisco, México.
landia, hasta 1.61 por cada 100,000, como en Jerusalén.
Predomina en la raza judía, específicamente en la de
Correspondencia: Dra. Andrea Alejandra Castellanos Íñiguez. Av. ascendencia askenazi: 1.6 a 3.2 por 100,000 habitantes
de la Libertad 1063, Fraccionamiento Tepeyac Casino, CP 45047,
Zapopan, Jalisco, México. cada año.4,5
Correo electrónico: dra_acastellanos@hotmail.com
Recibido: noviembre, 2010. Aceptado: febrero, 2011.
ETIOPATOGÉNESIS
Este artículo debe citarse como: Castellanos-Íñiguez AA, Guevara-
Gutiérrez E. Pénfigo vulgar. Dermatol Rev Mex 2011;55(2):73-83.
La característica patogénica del pénfigo vulgar es la for-
www.nietoeditores.com.mx mación de autoanticuerpos, principalmente IgG subclase

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Castellanos Íñiguez AA y Guevara Gutiérrez E

4, que reaccionan con la región amino terminal de las des- La predisposición genética se vincula con el HLA,
mogleínas (Dsg) situadas en desmosomas de la superficie específicamente a los haplotipos DR14, DQ1 y DQ3 en
celular de los queratinocitos, sobre todo Dsg1 de 160 kDa diversas poblaciones, mientras que en judíos askenazi
y Dsg3 de 130kDa.1,2,4 predomina el DR4.1,2,4 En México, Vega-Memije y cola-
Las inmunoglobulinas inhiben la función adhesiva de boradores publicaron en 2001 un estudio comparativo,
las Dsg, lo que desencadena varios eventos intracelulares prospectivo, transversal y observacional de 25 pacientes
como: cambios en la concentración de calcio intracelular con pénfigo, en 18 de ellos era vulgar y en siete, foliáceo,
y fosfocinasa C, estimulación de p58 proteincinasa mi- en el que encontraron predominio del HLA-DR14 (DR6)
tógeno activada, regulación transcripcional y activación en comparación con la población sana control.9
de las proteinasas, todo lo cual lleva al desensamble de
desmosomas con la formación de ampollas. La separación Factores ambientales
de queratinocitos también es causada por la activación de La predisposición genética no es suficiente para que
la apoptosis vía Fas-FaL y por los autoanticuerpos que blo- aparezca la enfermedad, pues se requiere también la
quean los receptores de acetilcolina de los queratinocitos intervención de “eventos desencadenantes”, entre los
(AChR) y median la cohesión entre ellos.1,2 que están: fármacos (antiinflamatorios no esteroides,
Además, se ha observado que el complemento, en penicilina, pirazolona o derivados, agentes quimiotera-
especial el complejo de ataque de membrana, el colágeno péuticos, antihipertensivos, entre otros), agentes físicos
XVII/BP180, la desmoplaquina I y II, la desmocolina y (quemaduras, radiaciones ionizantes), virus (herpesvirus
la placoglobina, actúan como antígenos para la separa- y paramixovirus), alergenos de contacto (pesticidas), ali-
ción de las células epidérmicas, e incluso se ha descrito mentos (ajo, puerro y otros compuestos tipo isoticianatos,
la acción de los anticuerpos contra el AChR en 85% de fenoles y taninos) y estrés emocional.2,5,10
estos pacientes.1,2
Esta intervención de los autoanticuerpos en la etiopa- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
togénesis del pénfigo vulgar se confirma, por un lado, al
reproducir la enfermedad en ratones recién nacidos a los En 50 a 70% de los pacientes con pénfigo vulgar, las
cuales se les transfirieron anticuerpos séricos, y por otro, al lesiones comienzan a aparecer en la mucosa oral y se
demostrar el paso de anticuerpos IgG por vía placentaria. mantienen ahí aproximadamente durante cuatro meses
Esto último explica por qué los hijos de madres con pén- antes de extenderse al resto de la piel;1,5 esto constituye un
figo tienen lesiones ampollosas al nacimiento, las cuales motivo común de retardo en el diagnóstico pues, además,
remiten espontáneamente, al igual que los autoanticuerpos, la forma de presentación difiere en cada uno de esos sitios.
semanas después del parto.5,6
Asimismo, dichos autoanticuerpos parecen influir en el Lesiones en las mucosas
fenotipo clínico del pénfigo vulgar, pues cuando abunda El pénfigo vulgar afecta principalmente la mucosa oral,
la antiDsg3 la afectación es predominantemente cutánea, aunque también puede afectar la conjuntiva, la nariz y
mientras que ante la presencia de antiDsg3 y antiDsg1 hay los genitales. Clínicamente se distingue por la aparición
mayor afección mucocutánea.7,8 de vesículas flácidas que al romperse dejan erosiones
dolorosas de forma y tamaño irregulares con bordes poco
Factores genéticos definidos, cubiertas por costras hemorrágicas (Figura 1).
Los factores genéticos también pueden influir en la etio- Pueden crecer también en la tráquea, donde causan ron-
patogénesis del pénfigo. Se considera que las moléculas quera y disnea, o en el esófago, donde provocan disfagia.1,3
de histocompatibilidad vinculadas con este padecimiento
permiten la presentación de péptidos de Dsg3 o Dsg1 a Lesiones cutáneas
las células Th1. Incluso, se ha encontrado que algunos El 10 a 15% de los casos con pénfigo vulgar éste inicia
péptidos obtenidos de la Dsg3 son capaces de ligarse al con lesiones5 en el tronco, la piel cabelluda y los pliegues
sitio de unión de un alelo HLA-DR específico estimulando (Figura 2). Se manifiesta con ampollas flácidas de conte-
a las células T de estos pacientes.2,9 nido claro, hemorrágico o seropurulento que se asientan

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Pénfigo vulgar

Figura 3. Ampollas flácidas que se asientan sobre una base eritematosa.

Figura 1. Erosiones orales, de forma y tamaño irregulares.

Figura 4. Erosiones en la cara, algunas cubiertas por costras.

Figura 2. A. Erosiones cutáneas dolorosas, con predominio en el característica de los pacientes con esta enfermedad es el
tronco. B. Predominio de costras. signo de Asboe-Hansen, que consiste en el aumento peri-
férico del tamaño de la ampolla al presionar verticalmente
sobre una base eritematosa y al romperse dejan erosiones su superficie, aunque tampoco es específica.5
dolorosas cubiertas por costras que tienden a curar sin
dejar cicatriz (Figuras 3 y 4). Se alivian en uno o dos años Lesiones ungueales
y dejan hiperpigmentación posinflamatoria.1,3,5 La afección de las láminas ungueales puede ser la primera
Puede observarse el signo de Nikolsky (síntoma me- manifestación de la enfermedad en 22% de los casos. Se
cánico de acantólisis activa), definido como eritema y distingue por paroniquia o líneas de Beau, sobre todo en
formación o extensión de ampollas como resultado de la el primer y segundo dedos de las manos, aunque no existe
aplicación de presión o fricción sobre la piel realizada de una explicación para esta topografía.1,5,12
manera tradicional o directa (en piel de apariencia nor-
mal distante de las lesiones) y marginal (en la periferia DIAGNÓSTICO
de las lesiones preexistentes), con sensibilidad de 38%
en la forma directa contra 69% en la forma marginal, y El diagnóstico se basa en las características clínicas ya
especificidad de 100 contra 94%, respectivamente.11 Otra mencionadas, en los hallazgos del estudio histopatológico



y en las pruebas de inmunofluorescencia, que puede ser Los títulos de anticuerpos contra desmosomas IgG
directa (en la piel del paciente) o indirecta (en la que se circulantes varían de acuerdo con la actividad del padeci-
utiliza el suero del sujeto en sustratos que incluyen piel miento;16 por tanto, pueden utilizarse como marcador de
sana humana y esófago de mono, entre otros).1 recaída, pues su presencia representa un riesgo de recaída
de 57% y su ausencia, de tan sólo 24%.15
Prueba de Tzanck
Es una prueba barata y fácil de realizar en la cual se ob- Técnica ELISA
servan las células acantolíticas características del pénfigo. La técnica ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay)
Tiene sensibilidad de 100%, pero especificidad de apenas es otro método a través del cual es posible determinar an-
43.4%, y a través de ella no puede determinarse el tipo ticuerpos contra Dsg, al detectar los antígenos contra los
de pénfigo.13,14 que van dirigidos éstos. Su sensibilidad y especificidad son
similares a las mencionadas para la inmunofluorescencia
Histopatología indirecta, y sirve también para vigilar la enfermedad.5,17
Para que el estudio histopatológico sea de utilidad en el
diagnóstico, la biopsia debe hacerse en el sitio adecuado; Inmunoblot e inmunoprecipitación
en el caso de la piel, la muestra debe tomarse de una lesión Ambas técnicas detectan antígenos epidérmicos a los
temprana, en tanto que en las mucosas debe tomarse de que se unen los anticuerpos circulantes de pacientes con
una lesión con borde activo o denudada.5 pénfigo; sin embargo, son complicadas, costosas y poco
En etapas tempranas, se observa edema intercelular disponibles, por lo que no se utilizan de primera intención
en las capas inferiores de la epidermis y desaparición para el diagnóstico de este padecimiento.5
de los puentes intercelulares (acantólisis). Las lesiones
establecidas muestran ampollas intraepidérmicas por DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
acantólisis suprabasal, cuyo suelo está formado por una
fila de células basales que adoptan un patrón en “hilera de El pénfigo vulgar debe diferenciarse de otras enfermedades
lápidas sepulcrales”. El techo está compuesto por la capa con base en su presentación clínica. Así, en caso de lesio-
espinosa, granulosa y córnea, con ausencia de necrosis de nes orales, el diagnóstico diferencial incluye: estomatitis
queratinocitos. En la dermis superior puede encontrarse herpética, eritema multiforme, liquen plano ampolloso y
leve a moderado infiltrado perivascular mononuclear.1,5,12 penfigoide cicatricial. Por su parte, las lesiones cutáneas
deben distinguirse de otras formas de pénfigo: penfigoide
Inmunofluorescencia directa ampolloso, eritema multiforme, enfermedad de Haley-
La biopsia para la inmunofluorescencia directa debe to- Haley y dermatitis acantolítica transitoria.3
marse de piel perilesional. En ella se observa depósito de
IgG en el espacio intercelular hasta en 90% de los casos, ÍNDICE DE SEVERIDAD
y de C3 en 30 a 50%, en un patrón llamado en “panal de
abeja”.15 Existen varios índices de severidad de la enfermedad, sin
Puede utilizarse en el seguimiento de los pacientes, que a la fecha haya consenso respecto a cuál es el más
pues cuando es positiva confiere un riesgo de recaída de adecuado. Por ejemplo, Ikeda y colaboradores propusieron
44 a 100%, mientras que cuando es negativa el riesgo una estadificación en leve, moderado y severo de acuerdo
disminuye a 13-27%.15 con: 1) porcentaje de área afectada en relación con la
superficie cutánea total; 2) signo de Nikolsky; 3) número
Inmunofluorescencia indirecta de lesiones nuevas por día, y 4) el porcentaje de lesiones
Se realiza con el suero de los pacientes y consiste en la orales (Cuadro 1).18 Asimismo, El-Darouti y colaboradores
detección de anticuerpos circulantes anti-IgG adheridos sólo toman en consideración el porcentaje de superficie
a las desmogleínas intercelulares. Es positiva en 80 a corporal afectada y clasifican al pénfigo en leve cuando la
90% de los casos y puede ser negativa en pacientes con superficie corporal afectada es menor de 30%, moderado,
enfermedad localizada o en fase temprana.16 entre 30 y 60%, y severo, cuando es mayor de 60%.19


Pénfigo vulgar

Cuadro 1. Índice de severidad del pénfigo vulgar18 calcular la urea y los electrólitos. En caso de que se elija
azatioprina, se recomienda determinar las concentracio-
Puntos Área Signo de Lesiones Lesiones
afectada (%) Nikolsky nuevas orales (%) nes séricas de tiopurina metiltransferasa, pues la dosis se
por día establece de acuerdo con ellas.3,21
3 > 15 Positivo >5 > 30 El tratamiento consta de tres fases:5
(franco) Fase de control. La intensidad del tratamiento se incre-
2 5-15 Positivo 1-5 5-30 menta rápidamente hasta conseguir suprimir la actividad
1 1-5 Focal Ocasional* 1-5
de la enfermedad. Se recomienda una duración de semanas.
0 - - - -
Fase de consolidación. Se mantiene la dosis de me-
El total de puntos determina la severidad: < 5 = leve; 5-7 = mode- dicamentos necesaria para el control hasta que la mayor
rado; > 7 = severo.
*Pocas ampollas por semana. parte de las lesiones haya desaparecido; esta fase debe
durar semanas, no meses.
Se ha intentado establecer una pauta de medición de Fase de mantenimiento. Consiste en el descenso pau-
severidad como el ABSIS (Autoimmune Bullous Skin latino de las dosis hasta conseguir el nivel más bajo de
Disorder Intesity Score), que incluye criterios como la tratamiento que suprima la aparición de lesiones nuevas
regla de los 9, el grado de erosión o costra seca y los con el objetivo de suspender el fármaco posteriormente.
alimentos tolerables (el llamado índice de intensidad de Puede iniciarse tratamiento con prednisona a dosis de
las enfermedad ampollosa autoinmunitaria); sin embargo, 1 mg/kg al día. Si no hay respuesta, debe incrementarse
es poco práctico.20 la dosis hasta 3 mg/kg diarios para alcanzar la remisión
de la enfermedad. De no ser así, y de acuerdo con las
TRATAMIENTO condiciones específicas del paciente, debe considerarse
la administración de metilprednisolona en pulsos o la
El tratamiento consiste en suprimir la producción de adición de un coadyuvante como azatioprina o ciclofos-
autoanticuerpos con el objetivo de curar las lesiones exis- famida. Si no hubiera respuesta, puede indicarse mofetil
tentes, abortar los brotes de actividad de manera temprana micofenolato, inmunoglobulina o plasmaféresis, y en casos
y prevenir la aparición de lesiones nuevas.21 persistentes, rituximab o combinaciones de éste con in-
Esto es de suma importancia para poder establecer con- munoglobulina.23 Otra opción es prescribir desde el inicio
ceptos actuales que determinan la respuesta al tratamiento, corticoesteroides sistémicos y algún agente coadyuvante.24
como: 1) control de la enfermedad: ausencia de lesiones
nuevas durante dos semanas como mínimo, o curación de Corticoesteroides
80% de las lesiones previas; 2) remisión completa: ausen- Corticoesteroides orales
cia de lesiones nuevas o antiguas en un lapso de dos meses; Son el tratamiento de primera elección (nivel de reco-
3) remisión parcial: aparición de lesiones transitorias nue- mendación A, calidad de evidencia II-iii, Cuadros 2 y
vas que curan en una semana en un periodo de dos meses, 3), ya que conjuntan bajo costo y efecto rápido (en dos
y 4) recaída: tres o más lesiones nuevas que no curan en a tres semanas dejan de aparecer lesiones nuevas y en
una semana o la extensión de las lesiones establecidas en seis a ocho semanas se curan las existentes).7 Se indica
un paciente que ya estaba en control.22 prednisona oral a dosis de 1 a 3 mg/kg al día según la
La elección del tratamiento debe basarse en la severidad gravedad del cuadro.1,5,25
de la enfermedad al momento del diagnóstico, en factores Una vez alcanzada la remisión completa, y después de
propios del paciente, como la edad, estado general de salud la etapa de mantenimiento (seis a diez semanas), se pue-
o padecimientos preexistentes, y en las características del den seguir diversos esquemas de reducción de esteroides:
fármaco, como: inicio de acción, nivel de recomendación, • Cada dos semanas se reduce 50% la dosis.21
calidad de evidencia, efectos adversos y costo.17 Antes • Cada dos a cuatro semanas se quitan 10 a 20 mg.
de iniciar el esquema debe realizarse citología hemática, Una vez que se llega a 40 mg diarios, comienza
pruebas de función hepática y glucosa, radiografía de tórax a disminuirse la dosis del segundo día 5 a 10 mg
y análisis urinario, así como medir la tensión arterial y cada dos a cuatro semanas, hasta que se alcanzan



Cuadro 2. Nivel de recomendación y calidad de evidencia de los riódicamente: tensión arterial, peso, glucosa, triglicéridos y
fármacos prescritos para tratar el pénfigo vulgar potasio, y hacer una valoración oftalmológica en busca de
Fármaco Nivel de cataratas. La ranitidina o el omeprazol sólo se prescriben
recomendación: a pacientes con antecedentes de úlcera péptica o consumo
calidad de crónico de antiinflamatorios no esteroides (AINEs).24,27
evidencia
Dado que 30 a 50% de los pacientes que reciben trata-
Corticoesteroides orales A: II-iii
miento con corticoesteroides sistémicos a largo plazo son
Corticoesteteroides en pulsos C: IV
propensos a las fracturas, debe seguirse un protocolo de
Azatioprina B: II-iii
Ciclofosfamida oral B: II prevención de osteoporosis que contemple la administra-
Ciclofosfamida en pulsos + corticoesteroides B: II-ii ción de complementos de calcio a dosis de 1,000 a 1,500
Micofenolato mofetil B: III mg/día y 800 UI/día de vitamina D. También se sugiere
Oro B/C: III realizar densitometría ósea lumbar y femoral basal; en
Metotrexato C: III caso de encontrar indicios de osteoporosis, deben indicarse
Tetraciclinas-nicotinamida C: IV
bisfosfonatos. Si se trata de mujeres posmenopáusicas,
Dapsona C: IV
se inicia reemplazo hormonal, y en mayores de 60 años
Clorambucilo C: IV
IGIV B: III se da seguimiento anual con radiografía de columna en
Plasmaféresis C: I busca de fracturas.28
Fotoféresis extracorpórea B: III
Corticoesteroides en pulsos
Están indicados en casos de enfermedad severa o resis-
40 mg cada 48 horas. Continúa la disminución de tente (nivel de recomendación C, calidad de evidencia IV,
la misma manera hasta llegar a una dosis de man- Cuadros 2 y 3). Se recomienda metilprednisolona a dosis
tenimiento de 5 mg cada 48 horas.24 de 250 a 1000 mg/día por vía intravenosa durante una a
• En las dosis superiores a 60 mg/día se reducen 20 tres horas por tres a cinco días. En 44% de los casos puede
mg/día cada semana; en dosis de 30 a 60 mg/día observarse remisión completa. Los efectos secundarios
se reducen 10 mg/día, también cada semana, y en son: crisis convulsivas, hipertensión, alteraciones hidro-
dosis menores a 30 mg/día se reducen 5 mg/día electrolíticas, cardiopatía y pancreatitis.5,21
por semana.26
Se deben vigilar efectos secundarios como: diabetes, os- Corticoesteroides tópicos o intralesionales
teoporosis, supresión del eje hipotálamo-hipofisario, úlceras Son útiles para tratar formas leves de la enfermedad y en
pépticas, incremento de peso, predisposición a infección, pacientes con lesiones escasas o resistentes; también en
cambios en la conducta, miopatía proximal, síndrome de casos en los que aparecen lesiones nuevas al disminuir la
Cushing y cataratas.21,24 Por tal tazón, se deben evaluar pe- dosis de corticoesteroide oral.5,24

Cuadro 3. Nivel de recomendación y calidad de evidencia

Nivel de recomendación Calidad de evidencia

A. Evidencia convincente para apoyar el uso del procedimiento I. Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado con distri-
B. Evidencia suficiente para apoyar el uso del procedimiento bución al azar debidamente diseñado
C. Escasa evidencia para apoyar el uso del procedimiento II.i. Evidencia obtenida de estudios controlados sin distribución al
D. Evidencia suficiente para apoyar el rechazo del uso del proce- azar bien diseñados
dimiento II-ii. Evidencia obtenida de estudios de cohortes o de estudios
E. Evidencia convincente para apoyar el rechazo del uso del pro- analíticos de casos y controles bien diseñados, preferentemente
cedimiento de más de un centro o grupo de investigación
II-iii. Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o sin in-
tervención. Resultados dramáticos en experimentos no controlados
III. Opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia
clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos
IV. Evidencia inadecuada por problemas en la metodología


Pénfigo vulgar

A pesar de esto, su principal indicación es en pacientes metilprednisolona induce tasas de remisión completa de
con afección de la mucosa oral, en quienes se recomien- incluso 63%, con menos efectos secundarios que con la
dan corticoesteroides de moderada a alta potencia, como ciclofosfamida oral (nivel de recomendación B, calidad
el fosfato sódico de betametasona en tabletas de 0.5 mg de evidencia II-ii, Cuadros 2 y 3).5,21,24,29,32,37
disueltas en 10 mL de agua en colutorios durante cinco mi-
nutos. En lesiones aisladas pueden aplicarse acetónido de Mofetil micofenolato
triamcinolona a 0.1%, acetónido de fluocinolona a 0.05%, Es un inmunosupresor selectivo de linfocitos que inhibe
propionato de clobetasol en orobase de 0.05% a 0.1% y la síntesis de purina de novo. Está indicado para casos
beclometasona en inhalador, además de implantar medidas resistentes o si falla la azatioprina o la ciclofosfamida
generales como: dieta blanda, aseo suave y aplicación de (nivel de recomendación B, calidad de evidencia III,
analgésicos tópicos, anestésicos y antisépticos.25 Cuadros 2 y 3). La dosis recomendada es de 2 a 3 g/día;
su acción inicia cuatro a ocho semanas después de su
Coadyuvantes primera administración, y produce tasas de remisión de
El efecto de los corticoesteroides sistémicos se incrementa 71 a 100%. Entre sus efectos secundarios, las alteracio-
cuando se combinan con fármacos citotóxicos, aunque hay nes gastrointestinales como vómito, diarrea y náuseas
que disminuir las dosis totales para alcanzar la remisión son las más frecuentes (20%), al igual que el potencial
de la enfermedad.29 Hasta la fecha, sin embargo, no se ha riesgo de contraer infecciones oportunistas y de padecer
establecido cuál es el coadyuvante óptimo.30 neoplasias.21,24,29,32,33,38

Azatioprina Inmunoglobulinas
Es un antimetabolito de purinas indicado como coadyu- Su mecanismo de acción no está claro, pero disminuyen
vante o como monoterapia en casos leves (nivel de los títulos de autoanticuerpos. La dosis recomendada es de
recomendación B, calidad de evidencia II-iii, Cuadros 2 2 g/kg por ciclo divida en tres a cinco días consecutivos
y 3). La dosis sugerida es de 3 a 4 mg/kg al día; su ac- cada tres a cuatro semanas hasta lograr la remisión. Están
ción inicia cuatro a ocho semanas después de la primera indicadas como tratamiento coadyuvante de mantenimien-
toma, y sus tasas de remisión completa son de 28 a 45%. to, seguro y efectivo, para casos resistentes en los que
Se aconseja ajustar la dosis de acuerdo con las concen- haya fallado otro método, así como para la inducción de
traciones de la enzima tiopurina metiltransferasa, ya que remisión en las formas severas (nivel de recomendación B,
aproximadamente 19% de los pacientes muestra actividad calidad de evidencia III, Cuadros 2 y 3). Sus principales
baja o alta de la enzima, lo que pudiera correlacionarse efectos secundarios son: escalofríos, taquicardia, hiper-
con los efectos adversos, especialmente la neutropenia. Sus tensión, mialgias y náuseas durante la infusión.21,24,39,40
efectos secundarios más importantes son: pancitopenia,
hepatitis colestásica, toxicidad gonadal y posible riesgo Rituximab
de neoplasia a largo plazo.2,5,24,29,31-35 Es un anticuerpo monoclonal quimérico murino dirigido
contra CD20 que actúa vía la reducción de células B in
Ciclofosfamida vivo. Se han reportado más de 20 casos de pénfigo vulgar
Es un agente alquilante de ADN que inhibe la inmunidad resistente a otras terapias que han sido tratados exito-
humoral y celular; está indicado como alternativa al tra- samente con rituximab intravenoso a dosis semanal de
tamiento (nivel de recomendación B, calidad de evidencia 375 mg/m2 por cuatro semanas. Los efectos secundarios
II, Cuadros 2 y 3). La dosis recomendada es de 1 a 3 mg/ más comunes se relacionan con la infusión; sin embargo,
kg al día, y su acción inicia dos a cuatro semanas después cuando menos cuatro pacientes han sufrido infecciones
de darlo por primera vez. La leucopenia es uno de sus graves con este régimen.5,41-43 Ahmed y colaboradores
principales efectos secundarios, así como la elevación de reportaron la efectividad de la combinación de rituximab-
transaminasas, la infertilidad secundaria y el alto riesgo inmunoglobulinas en sujetos con inadecuada respuesta
de cistitis hemorrágica y carcinoma de vejiga.36 Su ad- al tratamiento convencional, con remisión hasta por 22
ministración en pulsos combinada con dexametasona o a 37 meses.44



Plasmaféresis resistente en los que falla la terapia convencional (nivel de
Consiste en la remoción de autoanticuerpos patógenos de recomendación B, calidad de evidencia III, Cuadros 2 y
la sangre del paciente. Está indicada para casos graves y 3). Su efecto secundario más frecuente es la hipovolemia.
para los que no responden a los corticoesteroides; tiende Es un procedimiento costoso.5,21,24
a administrarse en conjunto con inmunosupresores (nivel
de recomendación C, calidad de evidencia I, Cuadros 2 y Tetraciclinas + nicotinamida
3). Las complicaciones más frecuentes son: escalofríos, La tetraciclina tiene un efecto antiinflamatorio e inmu-
reacciones alérgicas, fiebre e hipotensión, y alteraciones nomodulador, mientras que el mecanismo de acción de
hidroelectrolíticas durante el procedimiento.21,24,45,46 la nicotinamida en el pénfigo vulgar se desconoce. Las
dosis recomendadas son 2 g de tetraciclina y 1.5 g de
Otros agentes inmunosupresores nicotinamida, ambas diariamente. Están indicadas como
Metotrexato coadyuvantes para casos moderados (nivel de recomenda-
Es un antimetabolito análogo del ácido fólico. Su acción ción C, calidad de evidencia IV, Cuadros 2 y 3). Tienen la
inicia cuatro a ocho semanas después de administrarlo por ventaja de que son fármacos económicos. Entre sus efectos
primera vez, y está indicado para pacientes en quienes secundarios se encuentran: en el caso de la nicotinamida, el
no puede disminuirse el corticoesteroide. Se prescribe eritema facial súbito y la cefalea, y en el de la tetraciclina,
a dosis de 12 mg/semana, y cuando se agregan cortico- la hiperpigmentación cutánea.21,52,53
esteroides orales las tasas de remisión son, incluso, de
67% (nivel de recomendación C, calidad de evidencia Otros fármacos
III, Cuadros 2 y 3). Sus principales efectos secundarios En algunos casos se han administrado sulfasalazina y
son: pancitopenia, trombocitopenia y leucopenia, úlceras pentoxifilina como coadyuvantes en el tratamiento del
intestinales, alopecia, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad pénfigo vulgar, ya que disminuyen las concentraciones
reversible.21,24,32,47,48 séricas del factor de necrosis tumoral alfa y se vinculan
con una rápida mejoría clínica.19 En la actualidad, se están
Dapsona estudiando fármacos colinomiméticos (piridostigmina y
Inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos y está indicada carbacol) que actúan como inhibidores de la acetilcolines-
como terapia coadyuvante (nivel de recomendación C, ca- terasa y son agonistas indirectos de acetilcolina, debido a
lidad de evidencia IV, Cuadros 2 y 3). La dosis varía de 50 sus efectos antiacantolíticos.1
a 200 mg al día. Administrada junto con corticoesteroides Se ha demostrado que la ciclosporina no aporta nada
o agentes inmunosupresores induce tasas de remisión de al tratamiento con corticoesteroides, por lo que no se
incluso 81%. Entre sus efectos secundarios se encuentra recomienda.54,55 La terapia con sales de oro se considera
la hemólisis por metahemoglobinemia.5,21,49,50 ineficaz en 15 a 28% de los pacientes, y se ha reportado
que en 17 a 35% de ellos los efectos secundarios son su-
Clorambucilo ficientes para interrumpir el tratamiento.21,56
Inhibe la síntesis de ADN de las células B. Su dosis varía
de 0.1 a 0.15 mg/kg al día y está indicado para pacientes PRONÓSTICO
que padecen cistitis hemorrágica por ciclofosfamida
(nivel de recomendación C, calidad de evidencia IV, El curso de la enfermedad se rige por recaídas y exacer-
Cuadros 2 y 3). No se encontraron datos sobre sus tasas baciones. Existen cuatro posibles patrones de remisión:
de remisión. Su principal efecto secundario es la mielo- 1) respuesta rápida con remisión completa y permanente
supresión.5,21,24,51 (17% de los pacientes); 2) respuesta lenta con remisiones
parciales e intermitentes y recaídas de menor intensidad
Fotoféresis extracorpórea a las del cuadro inicial (37%); 3) respuesta intermitente
Consiste en la extracción de productos del plasma; es un (35%) y 4) resistencia al tratamiento (10%).1,5,57
procedimiento para eliminar autoanticuerpos más selectivo En cuanto a la mortalidad, antes del advenimiento de los
que la plasmaféresis. Está indicada en casos de enfermedad corticoesteroides era casi de 100% para todos los tipos de


Pénfigo vulgar

pénfigo; hoy en día, varía de 5 a 15%, dependiendo del tipo 20. Pfütze M, Niedermeier A, Hertl M, Eming R. Introducing a novel
Autoimmune Bullous Skin Disorder Intensity Score (ABSIS) in
clínico (menor mortalidad en el pénfigo con predominio en
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las mucosas) y las complicaciones, las cuales generalmente 21. Harman KE, Albert S, Black MM. Guidelines for the manage-
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EVALUACIÓN

1. El pénfigo se clasifica en: d) la inmunofluorescencia directa e indirecta pueden
a) pénfigo vulgar, foliáceo, paraneoplásico, IgA y her- utilizarse como métodos de seguimiento de los pa-
petiforme cientes
b) pénfigo vulgar, foliáceo y seborreico
c) pénfigo vulgar, foliáceo, paraneoplásico 4. El índice de severidad propuesto por Ikeda y col. in-
d) pénfigo vulgar, foliáceo, seborreico y herpetiforme cluye:
a) porcentaje de área afectada, signo de Nikolsky, nú-
2. En relación con las manifestaciones clínicas: mero de lesiones nuevas por día y porcentaje de le-
a) en 50-70% de los casos las lesiones se inician en la siones orales
mucosa oral b) porcentaje de área corporal afectada y de lesiones
b) se caracteriza por ampollas tensas y dolorosas orales y tolerancia a alimentos
c) la disnea y disfagia son síntomas comunes c) grado de erosión, signo de Nikolsky, tolerancia a ali-
d) las lesiones cutáneas dejan cicatriz al curar mentos y regla de los 9
d) porcentaje de área corporal afectada, porcentaje de
3. En relación con el diagnóstico: lesiones orales, signo de Nikolsky y tolerancia a ali-
a) la prueba de Tzank es las más específica mentos
b) el estudio histopatológico debe tomarse de una lesión
tardía 5. El objetivo del tratamiento es:
c) la inmunofluorescencia directa muestra un depósito de a) curar las lesiones existentes
IgG en el espacio intercelular hasta en 30% de los casos b) abortar tempranamente los brotes de actividad


Pénfigo vulgar

c) prevenir la aparición de lesiones nuevas d) citología hemática, urea, electrólitos, pruebas de fun-
d) todas las anteriores ción hepática, glucosa, densitometría ósea y análisis
urinario
6. Las fases del tratamiento incluyen:
a) arranque, remisión y mantenimiento 9. Se considera el tratamiento de primera elección:
b) control, consolidación y mantenimiento a) corticoesteroides orales
c) control y remisión b) corticoesteroides en pulsos
d) ninguna de las anteriores c) corticoesteroides + azatioprina
d) corticoesteroides tópicos
7. Se habla de remisión completa en caso de:
a) ausencia de lesiones nuevas durante dos semanas 10. Es un fármaco coadyuvante que actúa como antime-
b) curación de 80% de las lesiones previas tabolito de las purinas y logra tasas de remisión com-
c) ausencia de lesiones nuevas o antiguas durante dos pleta de hasta 28 a 45%:
meses a) clorambucilo
d) presencia de lesiones nuevas que curan en una sema- b) metotrexato
na durante dos meses c) ciclofosfamida
d) azatioprina
8. Antes de iniciar el tratamiento deben solicitarse:
a) citología hemática, urea, electrólitos, pruebas de función 11. Es el patrón de remisión más común:
hepática, glucosa, radiografía de tórax y análisis urinario a) respuesta rápida con remisión completa y permanente
b) citología hemática, pruebas de función hepática, urea b) respuesta lenta con remisiones parciales e intermi-
y electrólitos tentes con recaídas de menor intensidad al cuadro
c) citología hemática, urea, electrólitos, pruebas de fun- inicial
ción hepática, glucosa, radiografía de tórax y prueba c) respuesta intermitente
de embarazo d) resistencia al tratamiento

El Consejo Mexicano de Dermatología, A.C. otorgará dos puntos con
validez para la recertificación a quienes envíen las seis evaluaciones
correctamente contestadas que aparecen en cada número de
Dermatología Revista Mexicana.

El lector deberá enviar las seis evaluaciones, una por una o todas
juntas, a la siguiente dirección:

Dermatología Revista Mexicana
José Martí 55, colonia Escandón, CP 11800, México, DF.

Fecha límite de recepción de evaluaciones: 31 de enero de 2012.


Pénfigo vulgar: revisión de su epidemiología, manifestaciones clínicas y tratamiento

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