Benzodiacepinas

Hipnótico-Sedantes
Elaboro: Dra. Martha Alicia López Jaime
R6 Psiquiatría del niño y adolescente
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Centro Médico Nacional Siglo XXI
Hospital de Pediatría
“Dr. Silvestre Frenk Freund”

Agentes hipnóticos-sedativos-ansiolíticos
Benzodiacepinas
•Alprazolam
•Clordiacepoxido
•Clonazepam
•Diazepam
•Estazolam
•Flurazepam
•Lorazepam
•Midazolam
•Oxazepam
•Temazepam
Barbituricos
•Amobarbital
•Pentobarbital
•Fenobarbital
•Tiopental
Antihistaminicos
•Difenhidramina
•Hidroxicina
Hipnoticos-No BZD
•Zolpidem
•Zoplicona
•Zaleplona
Agentes ansioliticos-no sedativos.
•Buspirona
•Propanolol

Historia de las Benzodiacepinas
• Sternbach (1955)
• Serendipia
• Descubrimiento de un nuevo grupo farmacológico con propiedades hipnóticas
sedantes y amnésicas
“clordiazepoxido”
(metaminodiazepoxido)
Stephen M. Stahl: Psicofarmacología Esencial: Bases Neurocientíficas y Aplicaciones Clinicas;3ra Edición:2011

 Descripción clínica de efectos de benzodiacepinas (1957)
 Uso presentación oral (1960)
 JAMA 174:893 (1960)
 Reacciones toxicas del clordiazepoxido

 Diazepam (1963)
 Fármaco de mayor potencia ansiolítica y relajante.
 Lorazepam (1971)
 Midazolam (1976)
 Primera benzodiacepina hidrosoluble

Benzodiacepinas: acciones comunes

Benzodiacepinas
Fármacos con propiedades farmacológicas y efectos adversos similares.
Todas tienen un comienzo de acción rápida (duración de acción variable)
 Alta potencia y corta duración de acción (alprazolam, midazolam,
lorazepam).
 Alta potencia y larga duración de acción (clonazepam).
 Baja potencia y corta duración de acción (oxazepam).
 Baja potencia y larga duración de acción (diazepam, clordiazepóxido
 Antagonista de receptor: Flumazenil

Benzodiacepinas (distribución)
Unión a proteínas:
 Alto porcentaje de unión a
proteínas plasmáticas.
 Las diferencias existentes en
el porcentaje de unión a
proteínas entre cada una de
las BZD depende
fundamentalmente de la
liposolubilidad de cada
compuesto.
Liposolubilidad:
 Todas las benzodiazepinas
son altamente
liposolubles. Atraviesan la
placenta y pasan a leche
materna.

Farmacocinética BZD
Droga Vida media Metabolito activo Vida media del
metabolito
Triazolam
Ultracorta (< 6
horas)
No
Midazolam No
Clorazepato Nordiazepam > 20 horas
Oxazepam Corta
(6 a 12 horas)
No
Temazepam No
Alprazolam
Intermedia (12 a 24
horas)
Sin importancia
clínica
Lorazepam No
Bromazepam No
Diazepam Prolongada
(> 24 horas)
Nordiazepam > 20 horas
Clonazepam No

Metabolismo
(sistema microsomal
hepatico)
Fase I: Procesos de desmetilación e
hidroxilación reacciones para formar
productos farmacológicamente
activos.
Fase II: Posteriormente conjugados
con ácido glucurónico para formar
metabolitos más hidrosolubles, que
son inactivos desde el punto de vista
farmacodinámico y son excretados
rápidamente por la orina.

Mecanismo de acción
 Las BZD quizá los ansiolíticos mejor conocidos actúan
aumentando las acciones del GABA a nivel de la amígdala y
del cortex prefrontal en los circuitos CETC para aliviar la
ansiedad

GABA
 Es el principal neurotransmisor (de tipo aminoácido) inhibidor
en el cerebro, el cual cumple un papel regulador reduciendo la
actividad de neuronas localizadas en la amígdala y de los
circuitos cortico-estriado-talámico-cortical.
 Función:
 Inhibe los impulsos nerviosos tras la apertura de canales de cloro.
 Inhibe la sinapsis serotoninérgicas y noradrenérgicas, a través de los
receptores GABA-A.
 Ante un estimulo de miedo, se reduce la liberación gabaérgica
aumentando la noradrenalina.

ProduccióndeGABA

LaaccióndeGABAsetermina

ReceptoresdeGABA

Estructuradelosreceptores
GABA-A

Indicaciones
 Trastorno de angustia (primera
línea)
 Fobia social (primera línea)
 Ansiedad situacional o debida a
enfermedad médica
 Trastorno de ansiedad
generalizada (adyuvante)
 Fobia simple (primera línea)
 Trastorno por stress postraumático
(segunda línea**)
 Trastorno obsesivo compulsivo
(adyuvante)
 Cuadros de depresión con
ansiedad
 Insomnio (segunda línea)
 Cuadros de abstinencia
alcohólica (primera línea)
 Cuadros de catatonía (primera
línea)
 Acatisia inducida por neurolépticos
(segunda línea)

Ansiedad
 Patologica
 Respuesta maladaptativa
 Interfiere con el
comportamiento
 Altera equilibrio
psicosomatico en
ausencia de peligro
 Comportamiento de
aprehension, angustia,
irritabilidad y temor.
 Sintomas somaticos:
sudoración,
palpitaciones, cefalea,
insomnio, trastornos
digestivos.
Normal
-Impulso vital
-Motivación
Respuesta adaptativa: prepara
para la reacción adecuada ante
un evemto.
Produce cambios del estado de
animo, expectación aprensiva,
miedo, pensamientos
catastroficos, hipervigilancia
Amit Etkin, M.D., Ph.D, Tor D. Wager, Ph.D: Functional Neuroimaging of Anxiety: A Meta-Analysis of Emotional
Processing in PTSD, Social Anxiety Disorder, and Specific Phobia; Am J Psychiatry 2012; 164:1476–1488

Vias Gabaergicas en la ansiedad
1.Vías de Proyección:
a)Vía directa: estriato-nigral (del estriado a la sustancia negra
reticulada).
b)Vía indirecta: estriato-palidal (del estriado al globo palido
interno).
2. Vías Locales: amígdala, el hipotálamo, núcleos colinérgicos
del prosencéfalo basal y del septum medial, núcleos
monoaminérgicos del tallo cerebral, y en la médula espinal

Neurobiología ansiedad
-Circunvolución Occipital Inferior
-Circunvolución Occipital Media
-Corteza Orbitofrontal
-Corteza Prefrontal Ventromedial ↓
-Corteza Prefrontal Dorsomedial ↓
-Corteza Cingular Rostral Anterior
-Cíngulo Medio
-Corteza Cingular Dorsal Anterior
-Giro Parahipocampal
-Giro Lingual
-Insula ↑
-Hipocampal
-Amigdala Anterior y Dorsal ↑
-Talamo ↓
-Putamen
▪ La Hipoactividad de la Corteza
Prefrontal Medial, se socia con mayor
intensidad de los síntomas. ↓↑
▪ La Hiperactivación de la Amigdala y la
Corteza Insular se encuentra
frecuentemente en la fobia social y
especifica.

Circuitos neuroanatomicos
de la ansiedad y el miedo
Órganos de
los Sentidos
Cortezas Sensoriales
Primarias 3,1 y 2
17, 34, 41 y 42, 43.
Cortezas Sensoriales de
Asociación y Visceral
(5,7) (18,19) (28) (22)
Proceso Cognitivo
Corteza Cingulada
Anterior
Sistema Reticular
Activador Ascendente
SN
Simpático
Barry H. Cohen, Ph.D. The Neural Substrate of the Subjective Experience of Anxiety; New York University
2009.
Cortezas Sensoriales de
Asociación y Visceral
(5,7) (18,19) (28) (22)
Nucleos de la línea media e intralaminares
Hipotálamo
Núcleo Lateral y
Paraventricular
EstríaTerminal
Corteza
Prefrontal
Tálamo
EstimulaciónGlutamatérgica
Amígdala
Grupo de Núcleos
Basolaterales
Tálam
o
Área Tegmental
Ventral
Vía Dopaminérgica
Núcleos del Rafe
Vía Serotoninérgica
Locus Coeruleus
Vía Noradrenérgica
Amígdala

Circuitos neuroanatomicos de la ansiedad y el
miedo
AMIGDALA
Hipotálamo
Núcleos Laterales
Núcleo Paraventricular
Tálamo
Núcleos Intralaminares
Hipocampo
Tronco Encefálico
SGA, Núcleo de Rafe,
Locus Coeruleus, NPB
Córtex Prefrontal
Medial-Dorsolateral
Córtex Cingulado
Anterior
Miedo, Aprendizaje y Experiencias
Vía Cortico Amigdalina
Evitación, Lucha y Huida
Respiración
Respuesta Autonómica del Miedo
VíaAmígdalo
-Tegmental
EstríaTerminal
Activación del SN Simpático
Vía Amigdalofuga Ventral
Respuesta Simpática
Vía Talám
ica
Directa
Respuesta Adaptativa (planeación)
Respuesta
deParálisis
Vía Septohipocampal
VíaAmigdalofuga
Dorsal
Liberación de ACTH
Reexperimentación
del Miedo
Conexión entre el SARA-
Cortex Cingulado Anterior-
Corteza Prefrontal

Clasificación insomnio
Transitorio o
intermitente
 1 noche
 Algunas semanas, aparece y
desaparece
 Medidas no farmacológicas
 No dar BZD.
 En caso necesario BZD que
no formen metabolitos.
Crónico:
 Constante ocurre la mayor parte de las noches
 Corta duración: < 3 semanas.
 Probl.orgánicos, emocionales.
 Medidas no farmacológicas.
 BZD de acción intermedia
 < dosis posible y no + de 2 semanas.
 Larga duración: > 3 semanas.
 Patología psiquiátrica.
 Priorizar el tratamiento de la causa subyacente
 BZD de corta duración.
 Si tratamiento >un mes debe ser intermitente y
la retirada gradual.
DSM-V. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; (2013)

Arquitectura de sueño
Patrón normal de sueño
≈ 5 ciclos – 90 minutos.
Etapas 1-4 REM
progresan, se van acortando y ondas↓
lentas (3-4) a lo largo de la noche
Patrón insomnio
↓cantidad de sueño de ondas lentas (3-
4) c/ uno o + despertares
T de latencia + largo
T total de sueño ↓
Los ancianos tienen un patrón similar
al del insomnio

Efectos de BZD en el sueño
Etapa REM EEG Bzd
Despierto No Alta frecuencia. Baja amplitud Induce sueño
Etapa 1-2 No Baja frecuencia. Alta amplitud=despierto Prolonga
Etapa 3 No Baja frecuencia. Alta amplitud Acorta
Etapa 4 No Baja frecuencia. Alta amplitud Anula
REM Si Alta frecuencia. Baja amplitud Acorta
BZD hipnóticos:
-Flurazepam
-Quazepam
-Triazolam
-Estazolam
-Temazepam.

Efectos adversos comunes
 Depresión SNC
 Incoordinación motora
 Somnolencia
 Dificultad en la concentración
 Amnesia
 Confusión
 Delirios
 Efectos eufóricos
 Dependencia
 Abstinencia

Efectos adversos comunes
 Abstinencia
 Ansiedad
 Rebote
 Insomnio
 Cefalea
 Irritabilidad
 Dolor muscular
 Efectos cardiovasculares
 Hipotensión
 Bradicardia
 Taquicardia
 Depresión respiratoria
 Dosis altas o interacción

Interacciones comunes
 Alcohol y otros depresores del SNC
 Fluoxetina, cimetidina, eritromicina, ketoconazol: pueden aumentar
los niveles sericos y efectos depresores (inh. CYP3A4)
 Rifampicina : Disminuye niveles séricos.
BZD en embarazo: teratogenicidad del comportamiento, síndrome de abstinencia
neonatal cuando se utilizan al final del embarazo.
BZD lactancia: pasan la leche materna y depresion del lactante.

Elección de BZD
 Acción corta: Insomnio-ansiedad rebote, abstinencia, amnesia
anterógrada
 Acción intermedia: acumulación efectos residuales
Efectos indeseables
 Fenómenos residuales: Reflejos, ataxia, disartria, fracturas de↓
fémur
 Tolerancia, dependencia y abstinencia
 Reacciones paradojicas: marcadas en anciano, niños, contraria a
efectos esperados, aumento ansiedad, hostilidad, alteración
conducta social

Sobreprescripción BZDs
 1 BZD para cada problema de la vida
 Sobrediagnosticar para sobreprescribir
 Correspondencia entre molestias del paciente y beneficios de
la promoción comercial de las últimas BZD
 BZDs y la solución de los problemas del diario vivir
 BZDs y la “solución” del insomnio

Popularidad Benzodiacepinas
 Relativa seguridad:
 “Inocuidad” no producirían la muerte por sobredosis,
 “solucionan” los problemas de la vida diaria
 Gran demanda:
 Médicos y pacientes

 Patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un
malestar o deterioro clínicamente significativo. Expresado por tres de
los siguientes items en un periodo continuado de 12 meses:
 Tolerancia
 Abstinencia
 La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores
 Deseo persistente de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
 Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de
la sustancia
 Reducción de actividades debido al consumo de la sustancia
 Se continua tomando la sustancia a pesar de tener la conciencia de los
problemas que conlleva
 Con dependencia fisiológica
 Sin dependencia fisiológica.
Dependencia por sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos (DSM-V)
DSM-V. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson; (2013)

Intoxicación por sedantes, hipnóticos o
 Consumo reciente de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
 Cambios psicológicos o del comportamiento desadaptativos
clínicamente que aparecen durante o poco tiempo después
del consumo.
 Lenguaje farfullante
 Incoordinación
 Marcha inestable
 Nistagmo
 Deterioro de la atención o memoria
 Estupor o coma.

 Interrupción o disminución de un consumo abundante y prolongado de sedantes,
hipnóticos y ansiolíticos.
 Dos o mas de los siguientes signos que aparecen entre algunas horas o días después.
 Hiperactividad autonómica
 Aumento del temblor de las manos
 Insomnio
 Nauseas o vómitos
 Alucinaciones/ilusiones visuales, táctiles o auditivas
 Agitación motora
 Ansiedad
 Crisis convulsivas.
 Los síntomas provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o
de otras áreas importantes
Abstinencia por sedantes, hipnóticos o

Uso indebido de
ansiolíticos
Reacciones adversas por sobreutilización
1.Excesiva sedación y depresión del SNC
2.Efectos cognitivos
3.Reacciones psicoafectivas y emocionales
4.Reacciones psicoafectivas paradójicas
5.Efectos endocrinos
6.Efectos neurotóxicos
7.Efectos adversos en el embarazo: -Utero
inhibición, prolongación del parto - Dificultades
en el ajuste funcional neonatal - Depresión
respiratoria y síndrome de abstinencia del RN -
Teratogenicidad del comportamiento.

Reacciones Paradójica a BZD
(Pharmacotherapy 2004, 24:9, 1177-1185)
 Locuacidad,
 Liberación emocional,
 Excitación
 Excesivo movimiento.
 Pueden ocurrir en menos del 1% de los pacientes.
 Mecanismo: no se conoce bien.
 Factores predisponentes: edad (niños- ancianos), variabilidad genetica en
receptor GABA, abuso de alcohol, o trastornos psiquiátricos o de la
personalidad.
 Tratamiento: Flumazenil.

Hipnóticos no Benzodiacepinicos
 ZOLPIDEM
 Agente hipnótico sedativo y corresponde químicamente a una
imidazopiridina. No se relaciona estructuralmente con las
benzodiazepinas y tiene un mejor perfil de efectos adversos.
 Carece prácticamente de efecto relajante muscular.
 Se utiliza para el tratamiento del insomnio a corto plazo
(primera línea).
Stephen M. Stahl: Guia del Prescriptor. ;3ra Edición:2010

 Se une a receptores benzodiazepínicos BZ1.
 Reduce la latencia del sueño
 Disminuye el número de despertares y aumenta el tiempo total de
sueño.
 Acorta el comienzo del REM sin reducir prácticamente la duración
del mismo y prolonga los estadíos 3 y 4.
 Produce menor alteración en la arquitectura del sueño.

Farmacocinética
 Se administra por vía oral.
 Absorción disminuye en presencia de alimentos.
 Alcanza el pico plasmático entre 1.5 y 2 horas de administrado.
 Biodisponibilidad del 70 % y presenta alta unión a proteínas (92 %).
 Aparece en leche materna en escasa proporción (0.02 %) del zolpidem
que ingiere su madre).
 Metabolismo: hepático por oxidación de grupos metílicos y por
hidroxilación del grupo imidazopiridínico.
 Vida media: 2.5 horas.

Efectos adversos (poco frecuentes)
 Trastornos gastrointestinales (náuseas y diarrea)
 Resaca matinal
 Sequedad de boca
 Leve trastorno mnésico
 Mareos, fatiga, cefalea, ansiedad e irritabilidad
 Ataxia, astenia, confusión, diplopía, temblores, vértigo e
insomnio (raramente)

Posología
Dosis recomendada
 10mg/día a la hora de acostarse durante 7-10
días (liberación inmediata).
 12.5mg/día a la hora de acostarse (liberación
prolongada)
 Dosis inicial de 5 mg (ancianos y disfunción
hepática).
 Respuesta terapéutica dentro de los 30
minutos de la misma.
 Presentaciones
 Comprimidos 5mg liberación inmediata
 Comprimidos 6.5mg liberación prolongada
Interacciones
 Aumenta los efectos
depresores si se asocia con
otros depresores del SNC
 Sertralina aumenta niveles
 Rifampicina disminuye
niveles

Alprazolam (Trastorno de ansiedad
generalizada /Trastorno de pánico)
Dosis recomendada
 Ansiedad: alprazolam IR: 1-
4mg/día
 Pánico: alprazolam IR: 5-
6mg/día o XR: 3-6mg/día.
 Presentaciones
 Comprimidos IR: 0.25, 0.5, 1,
2mg.
 Comprimidos LP: 0.5, 1, 2,
3mg.
Como dosificar
 Ansiedad: AIR 0.75-1.5mg/día
dividida en tres dosis, incrementar
la dosis cada 3-4 días hasta que se
alcance la eficacia deseada. Dmax:
4mg/día.
 Pánico: AIR 1.5mg/día dividida en
tres dosis, incrementar 1mg o
menos cada 3 a 4 días.
 Pánico: ALP 0.5-1mg/día una vez
por la mañana. Dmax 10mg/día

Clonazepam
(T. de pánico con o sin agorafobia, Sx Lennox Gastault, c. Mioclonicas, ausencias).
Posología
 Convulsiones: hasta
20mg/día
 Pánico: 0.5-2mg en varias
dosis o en unas sola dosis al
acostarse.
 Presentaciones
 Tabletas: 0.5, 1, 2mg
 Efervescentes 0.125, 0.25,
0.5, 1 y 2 mg.
Como dosificar
 Convulsiones: 1.5mg en tres
dosis cada tres días hasta
alcanzar el efecto deseado.
Dmax: 20mg/día.
 Pánico: 1mg/día; empezar con
0.25mg dividido en 2 dosis,
aumentar a 1mg en 3 días.
 Dar la dosis 2 veces al día una
vez al acostarse.
 Dmax: 4mg/día.

Diazepam
Prescrito (FDA):
 Trastorno por ansiedad
 Síntomas de ansiedad
 Agitación aguda, temblor, prevención delirio
tremens y las alucinaciones en la retirada
alcohólica.
 Espasmo musculo esquelético
 Espasticidad causada en los trastornos de la
neurona motora superior.
 Trastorno convulsivo (tratamiento adjunto)
 Ansiedad durante los procesos endoscópicos
 Reducción de la ansiedad antes de la
cardioversión
 Tratamiento inicial del status epiléptico.
Dosis recomendada
 Oral: 4-40mg/día en dosis
dividida.
 Intravenosa (adultos):
5mg/minuto.
 Intravenoso (niños):
0.25mg/kg/cada 3 minutos

Diazepam
Presentaciones
 Comprimidos 2, 5, 10mg
 Liquido 5mg/5ml
 Gel rectal 5mg/ml
Como dosificar
 Oral (ansiedad, espasmos
musculares, crisis 2-10mg, de
2-4 veces al día)
 Oral (abstinencia alcohólica):
Inicialmente 10mg, 3-4 veces
al primer día, reducir a 5mg,
3-4 veces al día.

Lorazepam
(Ansiedad, ansiedad asociada a síntomas depresivos, tx inicial de status epiléptico, preanestesia)
**catatonia/delirium
Dosis recomendada
 Oral: 2-6mg/día dividido en
dosis, la mas grande antes de
acostarse.
 Parenteral: 4mg administrada
lentamente
 Presentaciones
 Comprimidos 1 y 2mg
 Solución 0.5mg/5ml y
2mg/ml.
Como dosificar
 Oral: comenzar con 2-3
mg/día; aumentar la dosis si
es necesario, empezando por
la dosis de la noche; Dmax
10mg/día.
 Parenteral: iniciar con 4mg
administrados lentamente; se
puede administrar de nuevo

Buspirona
 Ansiolítico no benzodiazepínico aprobado por la FDA.
 No tiene efecto directo sobre los receptores GABA-A.
 No produce dependencia ni tolerancia
 No tiene la propiedad de atenuar los síntomas de abstinencia por
discontinuación de benzodiazepinas.
 Carece de efecto sedativo-hipnótico, relajante muscular y
anticonvulsivante.

 Agonista parcial de los receptores 5-HT1A presinápticos (rafe
dorsal) y de los receptores 5-HT1A postsinápticos (corteza,
hipocampo).
 Inhibe el firing neuronal y disminuye la síntesis de serotonina
y con los segundos, actua como antagonista en presencia de
exceso funcional de serotonina.
 Su metabolito activo, la 1-pirimidinil-piperazina (1-PP)
interactúa con neuronas del locus coeruleus bloqueando los
receptores a2-adrenérgicos.

Farmacocinética
 Administración: vía oral.
 Absorción: Gastrointestinal (retraso con alimentos)
 Biodisponibilidad del 90 %.
 El pico plasmático se obtiene entre los 40 y 90 minutos.
 Posee un importante efecto de primer paso hepático y mediada
principalmente por citocromos P450 3A4. Posee una alta unión a
proteínas plasmáticas (86 %)
 Vida media de 1 a 10 horas.
 Excreción renal y por heces (18-38%).

Posología
Dosis recomendada
 20-30mg/día
 Iniciar con 15mg dos veces al
dia ; incrementar 5mg/día
cada 2-3 días.
 Dosis máxima 60mg/día.)
 Presentaciones
 Comprimidos 5, 10, 15, 30
mg.
Interacciones
 IMAO
 Fluoxetina, fluvoxamina,
nefazodona eleva niveles
plasmaticos
 Carbamazepina inhibe niveles
plasmaticos.

Hidroxicina
Prescrito (FDA)
 Ansiedad y tensión asociadas a psiconeurosis
 Tratamiento adjunto en estado orgánicos que cursen
con ansiedad manifiesta
 Prurito debido a alergias
 Prurito mediado por liberación de histamina
 Pre medicación sedante
 Crisis aguda/histeria (inyectable)
 Síntomas abstinencia a alcohol o en pacientes con
delirium tremens
 Medicación asociado en pre/posoperatorio y en
pre/posparto para aliviar ansiedad, control de emesis y
reducor la dosis de narcotico.
 Nauseas y vómitos
 Insomnio****
¿Como actúa?
 Bloquea los receptores de
Histamina 1
¿Cuánto tiempo tarda
en actuar ?
• 15 a 20 minutos (administración
oral)
• Frecuentemente, alivio
inmediato de síntomas desde la
primera dosis.

Hidroxicina
Efectos secundarios
 El bloqueo de los receptores
de histamina 1 pueden
provocar sedación.
 Boca seca
 Sedación
 Temblor
Dosis recomendada
 Ansiedad 50-100mg 4 veces al día
 Sedación 50-100mg oral; 25-100mg en
inyección intramuscular.
 Prurito: 75mg/día dividido en 3 a 4 tomas.
 Presentaciones
 Comprimidos de 15 y 30mg
 Ámpulas administración IM 25mg/ml, 50mg/ml y
100mg/2ml.
 Vida media: 20 horas
 Evitar: pacientes ancianos (acción sedante y
anticolinérgica)

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