Revisión a cargo de Salvador Ruiz Fuentes (Farmacéutico de Atención Primaria) de la Unidad Interniveles Farmacia Poniente, en la que nos revisa y recomienda el Uso Adecuado de Benzodiacepinas

1. USO DE PSICOFÁRMACOS
- ANSIEDAD -
Salvador Ruiz Fuentes
Farmacéutico de Atención Primaria

2. TRASTORNO DE ANSIEDAD
• Trastorno mental
– Miedo
– Ansiedad anormal y patológica
15-20 % población
Trastornos depresivos y
bipolares

3. MIEDO
• RAE: Perturbación angustiosa del ánimo por
un riesgo o daño real o imaginario.
• Emoción caracterizada por una intensa
sensación desagradable provocada por la
percepción de un peligro, real o supuesto,
presente, futuro o incluso pasado. Es una
emoción primaria siendo su máxima
expresión del miedo es el terror.

4. ANSIEDAD PATOLOGICA

5. DSM-IV
• Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno de pánico (con o sin agorafobia).
• Trastorno obsesivo-compulsivo.
• Trastorno por estrés postraumático.
• Trastorno por estrés agudo.
• Trastorno de ansiedad social o fobia social.
• Trastorno fóbico
• Otros trastornos de ansiedad no especificados

6. • Ansiedad persistente y una preocupación
incontrolable que se produce de manera
constante durante al menos 6 meses.
Depresión Abuso de alcohol y otras sustancias Problemas de salud física
En AP los pacientes con este trastorno a menudo se presentan con síntomas
físicos como dolores de cabeza, tensión muscular, síntomas gastrointestinales,
dolor de espalda e insomnio
TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA (TAG)
Trastorno de ansiedad más
frecuente en la AP
Prevalencia mensual media: 7,9%.

7. TRATAMIENTOS TAG
• Primera línea para el TAG
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
FARMACOTERAPIA CON UN (ISRS) O (IRNS)
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN
COMBINACIÓN CON CUALQUIERA DE UN
ISRS O UN IRSN

8. BZD en TAG
• Controversia en cuanto al uso a largo plazo de
las BZD, debido a:
– La posibilidad de que se use indebidamente
– La preocupación a largo plazo de sus efectos
cognitivos adversos
• Pueden, con un seguimiento cuidadoso, ser
utilizados a largo plazo en pacientes
específicos y seleccionados con TAG
persistente

9. BENZODIACEPINAS

10. NEURONAS

11. BENZODIACEPINAS
EFECTOS:
• Sedantes
• Hipnóticos
• Ansiolíticos
• Anticonvulsivantes
• Miorrelajantes
INDICACIONES:
• Hipnóticos
• Ansiolíticos
• Deprivación alcohólica
• Anticonvulsivante
• Dolor músculo-esquelético
• Relajante muscular
• Sedación consciente, para
procedimientos
diagnósticos o quirúrgicos

12. PERFIL DE LAS BENZODIACEPINAS

13. BENZODIACEPINAS

16. Numerosos tratamientos con BZD son inadecuados por
indicación y/o duración, por lo que muchos pacientes
están expuestos a riesgos y efectos adversos
significativos que injustificados

17. BZDs como HIPNÓTICOS
BDZ y los hipnóticos-Z (zaleplón, zolpidem y zopiclona), están indicados
para el tratamiento del insomnio a corto plazo, sólo si el trastorno del
sueño es agudo, discapacitante o causa agotamiento extremo
¿BZD ó
Hipnótico-Z?

18. BDZs como HIPNÓTICOS
• Máximo 4 semanas, con la dosis más baja posible y, si
se prolonga más de lo recomendado, establecer
seguimiento
• La pauta discontinua con zolpidem (intermitente o a
demanda) puede utilizarse a corto plazo como
alternativa a la pauta continua, según las necesidades
del paciente.
• Pacientes geriátricos: usar dosis muy bajas (sobre la
mitad de la dosis de mantenimiento)
• Ausencia de respuesta: no se recomienda cambiar a
otro, salvo que se deba a los efectos adversos de un
fármaco concreto

19. • Ansiedad, sola o asociada a otros síntomas
como los estados depresivos o psicosis
• Los antidepresivos son de elección
BDZs como ANSIOLÍTICOS
BDZ se utilizarían de forma INICIAL mientras
se instaura el efecto de los antidepresivos

20. Recomendaciones de uso de BDZ como
ANSIOLÍTICOS
• No superar 2-4 semanas (tolerancia y dependencia)
• Utilizar sólo de forma extraordinaria y a corto plazo durante las
crisis de un TAG y como tratamiento de urgencia de las crisis de
pánico
• En el TAG se recomienda alprazolam, lorazepam, diazepam y
bromazepam, para el control rápido de los síntomas o durante la
espera al efecto de los antidepresivos o terapia cognitivo-
conductual
• Para el trastorno de angustia (en caso de agitación o ansiedad
aguda o grave) se recomienda tratamiento a corto plazo con:
alprazolam, lorazepam, diazepam y clonazepam, a la dosis más
baja posible, disminuyéndola después gradualmente

21. RIESGOS EN USO PROLONGADO
Tolerancia o taquifilaxia
Dependencia
Interacciones de las BZD
Demencia, cáncer y mortalidad
Retardo psicomotor
Riesgo de caídas y fracturas

22. TOLERANCIA
• Varia de un individuo a otro por diferencias en
la estructura neurológica y química intrínseca
• Cambios:
– GABA y en los receptores benzodiacepínicos
– Neurotransmisores excitativos
• Tolerancia al efecto
hipnótico >>>ansiolítico
Acción inhibidora

23. DEPENDENCIA
Proporcional a la
EXPOSICIÓN total a la BZD
Fármacos de MAYOR
POTENCIA
Duración de
ACCIÓN CORTA

24. • Empleo continuado de BZD a dosis bajas durante más
de 6 meses, se asocia a tolerancia y síntomas de
abstinencia en un 15-50% de los pacientes afectando
prácticamente al 100% de los tratados con dosis
elevadas
• Interrumpción → SÍNDROME DE ABSTINENCIA
– ansiedad
– inestabilidad autonómica (aumento de la frecuencia
cardiaca, elevación de la tensión arterial, temblores y
diaforesis), insomnio, depresión, náuseas e
hipersensibilidad sensorial
– CONVULSIONES Y DELIRIUM TREMENS
DEPENDENCIA

25. Interacciones de las BZD
• Depresores del SNC (antihistamínicos H1, antidepresivos,
neurolépticos, anticonvulsivantes, otros hipnóticos y
ansiolíticos, etc.)
Olanzapina y clozapina.
Ácido fusídico.
Inhibidores de la proteasa (-navir).
Ketoconazol e itraconazol.
Buprenorfina, metadona y tapentadol.
Antibióticos macrólidos
Inductores potentes del CYP 3A4 (carbamazepina,
fenitoína, dexametasona).

26. Retardo psicomotor
• Especialmente al inicio del tratamiento o cuando se
realizan incrementos de dosis rápidos
Somnolencia, falta de concentración y de
coordinación, ataxia, disartria, diplopía, debilidad
muscular, vértigo y confusión mental

27. OTROS RIESGOS

28. PRESCRIPCIÓN ADECUADA DE BZD
• Nueva Px: Mejor oportunidad para evitar que el
tratamiento se prolongue innecesariamente:
•Implicar al paciente
•Explicándole que es un tratamiento
sintomático con beneficio a corto plazo
•Duración limitada
•Aparición de dependencia y otros efectos
adversos

29. Px adecuada. SELECCIÓN
• Edad avanzada: ↑ Riesgo de acumulación de dosis y sedación
con las BZD de semivida plasmática prolongada.
• Efecto: Insomnio→BZD de semivida corta
efecto ansiolítico residual → BDZ semivida larga.
• Comorbilidad: Precaución en insuficiencia renal o respiratoria,
en embarazo a término y lactancia.
En insuf. hepática →lorazepam, oxazepam o temazepam
• Antecedentes de otras dependencias: ¡! alprazolam
• Actividad laboral: Contraindicados en diversas profesiones

30. NO se recomienda prescribir BZD en AP
• Los pacientes tratados con buprenorfina o metadona,
deberían ser referidos al prescriptor inicial
• Cuando haya sospecha de dependencia, averiguar si el
paciente recibe prescripciones de otros médicos
Desconocidos
Polimedicados o tratados con
otros psicofármacos

31. Deprescripción de BZD
• Pacientes en tto diario previo > 30 días
• Evitar una indicación y/o duración incorrecta
• Especial relevancia en pacientes frágiles y
polimedicados
Cambio a diazepam
Estrategia de retirada
Tto de los síntomas de
abstinencia y asesoramiento.

32. Precaución en la deprescripción de…
• Depresión
• Insomnio a largo plazo
• Problemas de ansiedad
(pánico, obsesivo-
compulsivo, ansiedad
generalizada)
• Alteraciones cognitivas,
demencia
• Intento previo de retirada
• Consumo regular de
alcohol (sin dependencia)
• Dependencia alcohólica
• Otra dependencia
• Antecedentes de
convulsiones por
abstinencia
• Concomitancia de
trastornos médicos
graves, trastornos
psiquiátricos o de la
personalidad
Retirada más gradual y
mayor vigilancia
Considerar derivar a
nivel especializado

33. Cambio a DIAZEPAM, ¿por qué?
• Prolongada t½ (20-100 horas)
• Permite reducir la dosis progresivamente
evitando fluctuaciones bruscas en los niveles
plasmáticos.
• Disponibilidad de dosis y formulaciones
• Permitiendo una disminución de dosis
gradual, con reducciones muy pequeñas hasta
la retirada

34. Cambio a DIAZEPAM, ¿Para quién?
• Usuarios de BZD de vida media corta
(alprazolam, lorazepam) que se asocian más
con dependencia y abstinencia.
• Usuarios de BZD que no permiten realizar
pequeñas reducciones de dosis
• Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e
hipnóticos-Z con elevado grado de
dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas
e historial de trastornos de la ansiedad)

35. • Dosis diaria equivalente a la de la BZD a
sustituir
• Una vez estabilizado el cambio se procede a
retirar el diazepam
• El primer cambio a diazepam debe realizarse
con la dosis de la noche para evitar la
sedación diurna
Cambio a DIAZEPAM, ¿cómo?
INSUFICIENCIA HEPÁTICA→ BZD alternativa sin metabolitos activos, ej: OXAZEPAM

36. RETIRADA DE BZD
• Disminución gradual de la dosis: 10-25% cada
1-2 semanas, con una reducción más lenta a
medida que se alcancen las dosis más bajas.
• Duración de 4-10 semanas o más (sin exceder
los 6 meses) hasta la retirada completa,
aunque puede variar de 4 semanas a más de 1
año

37. Alternativas a las BZD
• Antihistamínicos de primera generación
(dimenhidrinato, doxilamina)
• Melatonina
• Plantas medicinales, la más empleada para
paliar el insomnio es la valeriana

38. Campaña Ministerio Salud francés
Estimado señor/señora:
Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de
(comprimidos/día).
Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados.
El estudio de su historia clínica muestra que usted podría dejar de tomar este medicamento sin
alterar su salud o su bienestar. De hecho, hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas,
disminuye mucho a medida que se utilizan, como es su caso.
Además, estos fármacos pueden tener efectos perjudiciales, especialmente en los ancianos:
pueden causar caídas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los
conductores que los toman.
Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento, para
dejarlo, si todo va bien, en algunas semanas. Para evitar problemas, es muy importante que esta
retirada se haga progresivamente bajo supervisión médica.
Para ayudarle, le envió un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en
una próxima consulta, si a usted le parece bien.
Por supuesto, estoy a su disposición para responder a todas sus preguntas.
Un cordial saludo
Tasa de abandono
del 18-22%