1. Algunas reflexiones sobre laAlgunas reflexiones sobre la
microcirugía de losmicrocirugía de los
aneurismas intracranealesaneurismas intracraneales
Dr. Boris Zurita – CuevaDr. Boris Zurita – Cueva
NeurocirujanoNeurocirujano

2. HistoriaHistoria

3. Requerimientos Principales para elRequerimientos Principales para el
Exito en el Clipaje MicroquirúrgicoExito en el Clipaje Microquirúrgico
 1.1. Experiencia del equipo NeuroquirúrgicoExperiencia del equipo Neuroquirúrgico
 2.2. Grado clínico del pacienteGrado clínico del paciente
 3.3. Edad del pacienteEdad del paciente
 4.4. Timing quirúrgico.Timing quirúrgico.
 5.5. Forma, tamaño y complejidad de la lesión.Forma, tamaño y complejidad de la lesión.
 6.6. Evidencia de estrechamiento arterial angiográfico.Evidencia de estrechamiento arterial angiográfico.
 7.7. Localización de la lesión.Localización de la lesión.

4. Experiencia de equipoExperiencia de equipo
NeuroquirúrgicoNeuroquirúrgico
 ““ There is a steep learning curve, and theThere is a steep learning curve, and the
acquisition of very high levels of technicalacquisition of very high levels of technical
proficiency and safety requires years ofproficiency and safety requires years of
dedicated experience”dedicated experience”
Hunt Batjer Feb 2004Hunt Batjer Feb 2004

5. Experiencia del EquipoExperiencia del Equipo
NeuroquirúrgicoNeuroquirúrgico
 ““La experiencia quirúrgica en Aneurismas IntracranealesLa experiencia quirúrgica en Aneurismas Intracraneales
se logra en los primeros 100 a 200 casos operados. Mas alláse logra en los primeros 100 a 200 casos operados. Mas allá
de este nivel, dudo que la destreza quirúrgica conlleve ade este nivel, dudo que la destreza quirúrgica conlleve a
una reducción de la morbi-mortalidad de manerauna reducción de la morbi-mortalidad de manera
significativa.significativa.
 Lo más importante es, que cuanto más experiencia se tiene,Lo más importante es, que cuanto más experiencia se tiene,
mayor capacidad para seleccionar los pacientes que van amayor capacidad para seleccionar los pacientes que van a
ser sometidos a cirugía”.ser sometidos a cirugía”.
Yasargil: Microneurosurgical techniques Vol. 2 prefacio.Yasargil: Microneurosurgical techniques Vol. 2 prefacio.

6. Equipo NeuroquirúrgicoEquipo Neuroquirúrgico

8. Abordaje correcto y relajaciónAbordaje correcto y relajación
cerebralcerebral

9. Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

10. Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

11. Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

12. Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

13. Abordaje Orbito-pterionalAbordaje Orbito-pterional

14. Abordaje Fronto-lateralAbordaje Fronto-lateral

15. Grados Clínicos en HSAGrados Clínicos en HSA
 Modificación deModificación de Yasargil:Yasargil:
Agrega dos categorías:Agrega dos categorías:
A: sin déficits focalesA: sin déficits focales
B: con déficits focalesB: con déficits focales
 Botterell:Botterell:
1: Alerta, sin déficits.1: Alerta, sin déficits.
2. Somnoliento, sin déficits2. Somnoliento, sin déficits
3. Somnoliento, con déficits3. Somnoliento, con déficits
4. Estupor-coma, déficit mayor4. Estupor-coma, déficit mayor
5. Moribundo, decerebrado5. Moribundo, decerebrado

16. Grado clínico de HSAGrado clínico de HSA
 No existe diferencia significativa entre los gradosNo existe diferencia significativa entre los grados
1 y 2 en las Escalas de Hunt y Hess, excepto el1 y 2 en las Escalas de Hunt y Hess, excepto el
grado de rigidez de nuca o signos meníngeos, losgrado de rigidez de nuca o signos meníngeos, los
cuales no son de valor pronósticocuales no son de valor pronóstico..

17. Grado ClínicoGrado Clínico
 La escala de la WFNS no describe pacientes en grados ILa escala de la WFNS no describe pacientes en grados I
o II ( alertas o confusos) con un déficit motor.o II ( alertas o confusos) con un déficit motor.
 La escala de Glasgow es de factor pronósticoLa escala de Glasgow es de factor pronóstico
comprobado.comprobado.
 Actualmente, es mejor utilizar la escala de Glasgow yActualmente, es mejor utilizar la escala de Glasgow y
describir los déficits motores para estudios futuros.describir los déficits motores para estudios futuros.

18. Edad del PacienteEdad del Paciente
 El tratamiento conservador de pacientes ancianos estáEl tratamiento conservador de pacientes ancianos está
asociado a mal pronóstico. Solo el 20 % de ellos estánasociado a mal pronóstico. Solo el 20 % de ellos están
vivos cinco años después del sangrado. La mayoríavivos cinco años después del sangrado. La mayoría
muere dentro de los primeros tres meses de lamuere dentro de los primeros tres meses de la
hemorragia.hemorragia.
Ellenbogen BK: Subarachnoid hemmorrhage in the elderly.Ellenbogen BK: Subarachnoid hemmorrhage in the elderly.
Gerontol Clin (Basel) 12: 115-120,1970Gerontol Clin (Basel) 12: 115-120,1970

19. Edad del pacienteEdad del paciente
 Todos los aneurismas rotos en pacientes ancianosTodos los aneurismas rotos en pacientes ancianos
deben ser intervenidos con tratamiento endovascular lodeben ser intervenidos con tratamiento endovascular lo
más pronto posible.más pronto posible.
 El clipaje micro-quirúrgico solo es recomendado enEl clipaje micro-quirúrgico solo es recomendado en
etapa tardía en pacientes con buen estado general.etapa tardía en pacientes con buen estado general.

20. Timing quirúrgicoTiming quirúrgico
 1953: Norlen y Olivecrona1953: Norlen y Olivecrona obtienen una mortalidad deobtienen una mortalidad de
solo el 3%, operándolos luego de las tres semanas ysolo el 3%, operándolos luego de las tres semanas y
53% antes de las tres semanas!!!53% antes de las tres semanas!!!
 1969-1974: Sahs1969-1974: Sahs en un estudio cooperativoen un estudio cooperativo
internacional, confirma el mejor pronóstico de lainternacional, confirma el mejor pronóstico de la
cirugía diferida.cirugía diferida.
 1973: Susuki y Yoshimoto.1973: Susuki y Yoshimoto. Cirugía temprana en todosCirugía temprana en todos
los pacientes!los pacientes!
 1990: Kassell.1990: Kassell. Estudio cooperativo internacional. ÉxitoEstudio cooperativo internacional. Éxito
de Cirugía Temprana en pacientes con buen grado dede Cirugía Temprana en pacientes con buen grado de
HSA.HSA.

21. Forma ,Tamaño y Complejidad delForma ,Tamaño y Complejidad del
AneurismaAneurisma

22. Forma, Tamaño y Complejidad de laForma, Tamaño y Complejidad de la
LesiónLesión
 Todos los aneurismas de más de 10 mm de diámetro, de cuelloTodos los aneurismas de más de 10 mm de diámetro, de cuello
ancho, fusiformes, complejos, multilobulados, en forma deancho, fusiformes, complejos, multilobulados, en forma de
ampolla (“blister”) son indicativos de tratamientoampolla (“blister”) son indicativos de tratamiento
microquirúrgico y en ocasiones de tratamiento combinadomicroquirúrgico y en ocasiones de tratamiento combinado
endovascular–microquirúrgico.endovascular–microquirúrgico.
Hoh BL, Carter B S, Putman C M .: Important factors for a combinedHoh BL, Carter B S, Putman C M .: Important factors for a combined
neurovascular team to consider in selecting a treatment modality for patientsneurovascular team to consider in selecting a treatment modality for patients
with previosly clipped residual and recurrrent intracranial aneurysms.with previosly clipped residual and recurrrent intracranial aneurysms.
Neurosurgery 52: 732-739;2003.Neurosurgery 52: 732-739;2003.

23. Lesiones SimplesLesiones Simples

24. Lesiones ComplejasLesiones Complejas

25. Lesiones ComplejasLesiones Complejas

26. Lesiones ComplejasLesiones Complejas

27. Localización de la lesiónLocalización de la lesión
 Todos losTodos los AAneurismas de Circulación Posteriorneurismas de Circulación Posterior
deben ser primariamente embolizados.deben ser primariamente embolizados.
 ENDOVASCULAR TREATMENT DEMONSTRATED AENDOVASCULAR TREATMENT DEMONSTRATED A
50% COMBINED MORBIDITY/MORTALITY RATE IN50% COMBINED MORBIDITY/MORTALITY RATE IN
THE SURGICAL GROUP COMPARED WITH 10% INTHE SURGICAL GROUP COMPARED WITH 10% IN
THE ENDOVASCULAR GROUP IN BASILAR ARTERYTHE ENDOVASCULAR GROUP IN BASILAR ARTERY
APEX ANEURYSMSAPEX ANEURYSMS..
Gruber DP,Gruber DP, Zimmerman GA , Tomsick TA, Van Loveren HR, Tew JM etal.: AZimmerman GA , Tomsick TA, Van Loveren HR, Tew JM etal.: A
Comparison between Endovascular and Surgical management of basilar arteryComparison between Endovascular and Surgical management of basilar artery
apex aneurysms. J Neurosurg. 1999; 90 : 868-874.apex aneurysms. J Neurosurg. 1999; 90 : 868-874.

28. Localización de la lesiónLocalización de la lesión
Aneurismas de Art. Cerebral MediaAneurismas de Art. Cerebral Media
 Los aneurismas de MCA, generalmente son de baseLos aneurismas de MCA, generalmente son de base
ancha e incorporan los segmentos proximales de losancha e incorporan los segmentos proximales de los
dos segmentos M2. Esta anatomía es un reto para eldos segmentos M2. Esta anatomía es un reto para el
cirujano endovascular, de manera que el coiling se tornacirujano endovascular, de manera que el coiling se torna
inadecuado en estos aneurismas.inadecuado en estos aneurismas.
Regli L, Dehdashti Ar , Uske A , de Tribolet N. Endovascular coili8ngRegli L, Dehdashti Ar , Uske A , de Tribolet N. Endovascular coili8ng
compared with surgical clipping for the reatment of unruptured middlecompared with surgical clipping for the reatment of unruptured middle
cerebral artery aneurysms. Acta Neurochir Suppl 2002; 82 :41-46.cerebral artery aneurysms. Acta Neurochir Suppl 2002; 82 :41-46.

29. LocalizaciónLocalización
Aneurismas de Arteria Cerebral MediaAneurismas de Arteria Cerebral Media
 La embolización mediante coils de aneurismas rotos deLa embolización mediante coils de aneurismas rotos de
MCA estuvo asociada a un peor pronóstico que laMCA estuvo asociada a un peor pronóstico que la
embolización en otros lugares de la circulación anterior.embolización en otros lugares de la circulación anterior.
Raftopoulos C, Mathurin P, Boscherini D, Billa RF: ProspectiveRaftopoulos C, Mathurin P, Boscherini D, Billa RF: Prospective
Analysis of aneurysm treatment in a series of 103 consecutive patientsAnalysis of aneurysm treatment in a series of 103 consecutive patients
when endovascular embolization is considered the first option. Jwhen endovascular embolization is considered the first option. J
Neurosurg 2000; 93:175-182Neurosurg 2000; 93:175-182

30. LocalizaciónLocalización
Aneurismas de MCAAneurismas de MCA

31. Aneurismas de Bifurcación de Art.Aneurismas de Bifurcación de Art.
Cerebral MediaCerebral Media

32. LocalizaciónLocalización
Aneurismas de Arteria Comunicante AnteriorAneurismas de Arteria Comunicante Anterior

33. LocalizaciónLocalización
Aneurismas de Arteria ComunicanteAneurismas de Arteria Comunicante
AnteriorAnterior
 Los aneurismas pequeños de menos de 4 mm en direcciónLos aneurismas pequeños de menos de 4 mm en dirección
anterior, deben ser clipados ya que el ángulo agudo que existeanterior, deben ser clipados ya que el ángulo agudo que existe
entre la carótida y el segmento A1, hace difícil manipular elentre la carótida y el segmento A1, hace difícil manipular el
catéter por vía endovascular. Estos aneurismas tienden acatéter por vía endovascular. Estos aneurismas tienden a
romperse durante el procedimiento; en cambio, aneurismas enromperse durante el procedimiento; en cambio, aneurismas en
posición pósteroinferior, deben ser preferiblementeposición pósteroinferior, deben ser preferiblemente
embolizados.embolizados.
Birknes JK, Hwang S, Pandey AS.: Feasibility and limitations of endovascular coilBirknes JK, Hwang S, Pandey AS.: Feasibility and limitations of endovascular coil
embolization of anterior communicating artery aneurysms. Neurosurg 509: 43-52; 2006embolization of anterior communicating artery aneurysms. Neurosurg 509: 43-52; 2006

34. Evidencia de estrechamiento vascularEvidencia de estrechamiento vascular
angiográficoangiográfico
 La presencia de vaso espasmo angiográficoLa presencia de vaso espasmo angiográfico
debe ser considerado como unadebe ser considerado como una
contraindicación para la cirugía, aún encontraindicación para la cirugía, aún en
pacientes con buen estado neurológicopacientes con buen estado neurológico..
Kassell NF, Boarinin DJ: Overall management of ruptured aneurysm;Kassell NF, Boarinin DJ: Overall management of ruptured aneurysm;
comparison of early and late operation. Neurosursery 9:120-128,1981.comparison of early and late operation. Neurosursery 9:120-128,1981.

35. Vasoespasmo AngiograficoVasoespasmo Angiografico

36. Why Still Clipping?Why Still Clipping?
 El Clipaje micro quirúrgico es el gold estándar.El Clipaje micro quirúrgico es el gold estándar.
Los rangos de obliteración completa llegan aLos rangos de obliteración completa llegan a
96.5% Vs. Coiling de 50%.96.5% Vs. Coiling de 50%.
Hunt Batjer : Neurosurgery 51: 21 /2002Hunt Batjer : Neurosurgery 51: 21 /2002

37. Recurrrencias Frecuentes con CoilsRecurrrencias Frecuentes con Coils

38. Ruptura Aneurismatica luego de unaRuptura Aneurismatica luego de una
Buena EmbolizaciónBuena Embolización

39. ConclusionesConclusiones
Clipaje MicroquirúrgicoClipaje Microquirúrgico
Indicado en:Indicado en:
 Aneurismas saculares de circulación anterior con unAneurismas saculares de circulación anterior con un
buen nivel clínico (1-2a Hunt-Hess).buen nivel clínico (1-2a Hunt-Hess).
 Operados en etapa aguda antes de los tres días de HSAOperados en etapa aguda antes de los tres días de HSA
o después de los 15 días postsangrado.o después de los 15 días postsangrado.
 No evidencia de espasmo angiográfico, buen flujoNo evidencia de espasmo angiográfico, buen flujo
sanguíneo cerebral por TCD.sanguíneo cerebral por TCD.
 Cuando falla el coiling (embolización incompleta) yCuando falla el coiling (embolización incompleta) y
recidiban.recidiban.
UN NUEVO RETO PARA EL NEUROCIRUJANO!UN NUEVO RETO PARA EL NEUROCIRUJANO!

40. CoilingCoiling
 Pacientes en mal estado neurológicoPacientes en mal estado neurológico
 Aneurismas de circulación posterior.Aneurismas de circulación posterior.
 Tratamiento combinado en aneurismas grandesTratamiento combinado en aneurismas grandes
y complejos.y complejos.

41. ConclusionesConclusiones
 ““El Tratamiento con Coils ofrece proteccíon contra laEl Tratamiento con Coils ofrece proteccíon contra la
ruptura de la cúpula aneurismática durante la faseruptura de la cúpula aneurismática durante la fase
aguda, esperando el momento ideal para el clipajeaguda, esperando el momento ideal para el clipaje
microquirúrgico, cuando el edema, vasoespasmo ymicroquirúrgico, cuando el edema, vasoespasmo y
disfunción multisistémica se hayan resuelto.disfunción multisistémica se hayan resuelto.
La combinación de estos dos tratamientos sirve paraLa combinación de estos dos tratamientos sirve para
diseñar un plan de batalla óptimo con un mínimo dediseñar un plan de batalla óptimo con un mínimo de
daño colateral.”daño colateral.”
Lanzino G.Lanzino G.

42. ConclusionesConclusiones
 El Tratamiento óptimo de los aneurismas noEl Tratamiento óptimo de los aneurismas no
está en decidir entre Coiling vs. Clipaje sino másestá en decidir entre Coiling vs. Clipaje sino más
bienbien COILING Y CLIPAJE Vs. El ANEURISMACOILING Y CLIPAJE Vs. El ANEURISMA!!
Lanzino G, Fraser K,Kanaan Y.:Treatment of rupturedLanzino G, Fraser K,Kanaan Y.:Treatment of ruptured
intracranial aneurysms since the international subarachnoidintracranial aneurysms since the international subarachnoid
aneurysm trial: Practice utilizing clip ligation and coilaneurysm trial: Practice utilizing clip ligation and coil
embolization as individual or complementary therapies.embolization as individual or complementary therapies.
J Neurosurg 104: 344-349, 2006J Neurosurg 104: 344-349, 2006..

43. MUCHAS GRACIAS !MUCHAS GRACIAS !