Revisión sobre clasificación de fracturas facetarias en columna cervical subaxial y análisis de evidencia actual.

1. FRACTURAS FACETARIAS EN
COLUMNA CERVICAL SUBAXIAL
DR. FRANCO P. VERA FIGUEROA
RESIDENTE NEUROCIRUGÍA 2° AÑO
JUNIO 2019

2. REPASO ANATÓMICO BREVE
• COLUMNA CERVICAL
– OCCIPITOCERVICAL O COLUMNA CERVICAL ALTA
• C0 – C2
– SUBAXIAL O COLUMNA CERVICAL BAJA
• C3 – C7/T1

3. REPASO ANATÓMICO BREVE
• COLUMNA CERVICAL
– OCCIPITOCERVICAL O COLUMNA CERVICAL ALTA
• C0 – C2

4. REPASO ANATÓMICO BREVE
• COLUMNA CERVICAL
– OCCIPITOCERVICAL O COLUMNA CERVICAL ALTA
• C0 – C2

5. REPASO ANATÓMICO BREVE
• COLUMNA CERVICAL
– SUBAXIAL O COLUMNA CERVICAL BAJA
• C3 – C7

6. REPASO ANATÓMICO BREVE
• COLUMNA CERVICAL
– SUBAXIAL O COLUMNA CERVICAL BAJA
• C3 – C7

7. REPASO ANATÓMICO BREVE

8. REPASO ANATÓMICO BREVE

9. IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA

10. EPIDEMIOLOGÍA
• 34.069 pacientes atendidos por trauma en 21 centros de EE.UU.
• 818 (2,4%) pacientes con evidencia radiológica de lesión de
columna cervical.
• NIVEL C2 (incluyendo lesiones odontoideas): sitio más frecuente de
fractura.
• Dislocación fue más frecuente en niveles C5-C6 y C6-C7.
• C0-C1 y C7-T1 fueron sitios muy infrecuentes de dislocación.

11. EPIDEMIOLOGÍA

12. EPIDEMIOLOGÍA

13. EPIDEMIOLOGÍA

14. EPIDEMIOLOGÍA

15. EPIDEMIOLOGÍA

16. EPIDEMIOLOGÍA

17. EPIDEMIOLOGÍA

18. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN

19. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LESIONES
EN COLUMNA CERVICAL SUBAXIAL (SLIC)

20. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LESIONES
EN COLUMNA CERVICAL SUBAXIAL (SLIC)

21. AOSPINE

22. AOSPINE
2007

23. AOSPINE
2016

24. AOSPINE

25. AOSPINE

26. AOSPINE

27. AOSPINE

28. AOSPINE

29. AOSPINE
2006

30. KEY POINTS
• NO HAY CONSENSO GLOBAL SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS FACETARIAS
UNILATERALES NO DESPLAZADAS EN COLUMNA CERVICAL.
• SE REALIZÓ ANÁLISIS CON TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA QUE DEMOSTRÓ QUE CON LA
EVALUACIÓN DE CIERTOS PARAMETROS SE PUEDE PREDECIR EL EVENTUAL FRACASO DEL
MANEJO ORTOPÉDICO EN FX FACETARIA UNILATERAL.
• FRACTURAS FACETARIAS UNILATERALES QUE COMPROMETEN > 40% DE LA ALTURA ABSOLUTA
DE LA MASA LATERAL INTACTA (CONTRALATERAL) Ó QUE POSEEN UNA ALTURA ABSOLUTA > 1
CM TIENEN UN ALTO RIESGO DE FRACASO DEL MANEJO ORTOPÉDICO.
• EL FRACASO DEL MANEJO ORTOPÉDICO NO FUE VISTO EN NINGÚN PACIENTE DENTRO DEL
ESTUDIO QUE CUMPLIERA CON:
• < 40% DE COMPROMISO DE SEGMENTO FRACTURADO EN RELACIÓN A MASA LATERAL
CONTRALATERAL.
• LONGITUD TOTAL DE SEGMENTO FRACTURADO < 1 CMS
TRABAJO DR. SPECTOR

31. MEDICIÓN DEL ANCHO DE FACETA SANA MEDICIÓN DEL ANCHO DE FRAGMENTO
FRACTURADO
CÓMO REALIZAR LAS MEDICIONES EN EL TAC?

32. MEDICIÓN DE LA ALTURA DE FRAGMENTO DE FRACTURA MEDICIÓN DE ALTURA ARTICULAR
EN FACETA INTACTA
CÓMO REALIZAR LAS MEDICIONES EN EL TAC?

33. AOSPINE

34. AOSPINE

35. AOSPINE

36. AOSPINE

37. AOSPINE

38. AOSPINE

39. AOSPINE

40. POR LO TANTO
… en general
CLASIFICACIÓN
AOSPINE
MANEJO
ORTOPÉDICO
MANEJO
QUIRÚRGICO
F1
F2
F3
F4

41. EVIDENCIA

42. DISEÑO: Combinación de Revisión sistemática de la literatura y opiniones de expertos del
“Trauma Study Group” fueron considerados para la creación de los Algoritmos de manejo.
Algoritmos creados para manejo de:
• SD. Centro medular + Espondilosis Cervical
• Fracturas tipo Burst (compresión)
• Lesiones por hiper-extensión (distracción)
• Subluxación Facetaria uni o bilateral ó “perched facets”
• Fractura Uni o Bilateral de faceta, dislocación/subluxación (lesiones por traslación-
rotación)
2007

43. DISEÑO: Combinación de Revisión sistemática de la literatura y opiniones de expertos del
“Trauma Study Group” fueron considerados para la creación de los Algoritmos de manejo.
Algoritmos creados para manejo de:
• SD. Centro medular + Espondilosis Cervical
• Fracturas tipo Burst (compresión)
• Lesiones por hiper-extensión (distracción)
• Subluxación Facetaria uni o bilateral ó “perched facets”
• Fractura Uni o Bilateral de faceta, dislocación/subluxación (lesiones por traslación-
rotación)
2007

45. Distracción
Indeterminado - Disrupción
RNM c/HNP INTRACANAL MEDULAR
RNM c/ DISRUPCIÓN DE LIGAMENTO LONGITUDINAL
POSTERIOR Y DISCO, PERO SIN HERNIACIÓN
ACDF
(Anterior cervical discectomy and fusión)
Riesgo: eventual reducción incompleta
intraoperatoria y posibilidad de
“infolding o pliegue” de L.L.P.
PCRF
(posterior cervical resection and fusión)
Riesgo: progresión de colapso de disco y
cifosis secundaria (con eventual
Mielopatía compresiva)

47. Rotación/Traslación
Indeterminado - Disrupción
Discectomía cervical
anterior, Reducción
cervical abierta
Reducción abierta
posterior, fijación a
masas laterales y
fusión
RNM con disco
intracanal
RNM sin disco
intracanal
SIN DISRUPCIÓN ANTERIOR DE
CUERPO VERTEBRAL
LESIÓN COMPRESIVA DE CUERPO
VERTEBRAL (fractura compresiva de
plataforma o tipo BURST)
Fusión anterior
y fijación
Fallo en
reducción
Éxito
Reducción abierta
posterior, fijación a
masas laterales y
fusión 360
Reducción,
fijación y fusión
abierta anterior y
posterior
BURST vertebral +
subluxación
facetaria
Fractura compresiva de
plataforma +
Subluxación/Dislocación
Facetaria

50. MANEJO DE FRACTURAS FACETARIAS UNILATERALES
SUBAXIALES NO DESPLAZADAS
2017

51. MANEJO DE FRACTURAS FACETARIAS UNILATERALES
SUBAXIALES NO DESPLAZADAS
2017

52. SE UTILIZÓ LA CLASIFICACIÓN DE DVORAK et al.
MANEJO DE FRACTURAS FACETARIAS UNILATERALES
SUBAXIALES NO DESPLAZADAS

53. MANEJO DE FRACTURAS FACETARIAS UNILATERALES
SUBAXIALES NO DESPLAZADAS
EVALUACIÓN DE PACIENTES ATENDIDOS ENTRE LOS AÑOS 2008 Y 2014.
CLASIFICACIÓN:
• A1 fractures: superior facet fracture of caudal vertebra
• A2: inferior facet fracture of rostral vertebral
• A3: floating lateral mass (fracture of pedicle and vertical laminar fracture).
A TODOS LOS PACIENTES SE LES OTORGÓ TRATAMIENTO ORTOPÉDICO CON
RESULTS:
• 35 PACIENTES FUERON ANALIZADOS.
• DISTRIBUCIÓN DE FX FUE:
• A1 (n =15).
• A2 (n = 4).
• A3 (n = 5).
• A1 Y A2 fractures (n = 10).
• A1 Y A3 fractures (n = 1).
MANEJO ORTOPÉDICO FUE EXITOSO EN 29 PACIENTES (82.9%).
6 PACIENTES MANIFESTARON INESTABILIDAD Y REQUIRIERON CIRUGÍA
CONCLUSION: EN ESTA SERIE, EL 80% DE LOS PACIENTES TUVO UNA ADECUADA RESPUESTA AL MANEJO ORTOPÉDICO
DE FX FACETARIA NO DESPLAZADA

54. MANEJO DE FRACTURAS FACETARIAS UNILATERALES
SUBAXIALES NO DESPLAZADAS
OTROS ESTUDIOS EN RELACIÓN A MANEJO DE ESTA
CONDICIÓN CLÍNICA

55. MANEJO DE FRACTURAS FACETARIAS UNILATERALES
SUBAXIALES NO DESPLAZADAS
OTROS ESTUDIOS EN RELACIÓN A MANEJO DE ESTA
CONDICIÓN CLÍNICA

56. MANEJO DE DISLOCACIÓN FACETARIA SEVERA EN COLUMNA
CERVICAL SUBAXIAL SIN FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL.
UTILIZANDO TRACCIÓN CRANEAL Y ABORDAJE ANTERIOR
2018

57. MANEJO DE DISLOCACIÓN FACETARIA SEVERA EN COLUMNA
CERVICAL SUBAXIAL SIN FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL.
UTILIZANDO TRACCIÓN CRANEAL Y ABORDAJE ANTERIOR
CONCLUSIÓN:
Tracción craneal + abordaje anterior puede ser utilizado de forma segura para el tratamiento de dislocaciones
facetarias severas de columna cervical subaxial. obteniendo descompresión completa, buena reducción, manteniendo
altura intervertebral y curvatura fisiológica de columna cervical.
RESULTADOS:
• Todos los procedimientos se
realizaron de forma exitosa, sin
mayores complicaciones.
• Controles con Rx postoperatorios
evidenciaron adecuada altura de
espacios intervertebrales y
recuperación de secuencia
vertebral.
• Fusión ósea se logró alrededor de
4-6 meses post-cirugía.
• Todos los pacientes tuvieron
mejoras en evaluación neurológica
con la realización de la cirugía
MATERIALES Y MÉTODO:
• 40 PACIENTES CON DISLOCACIÓN FACETARIA SEVERA DE COLUMNA CERVICAL
SUBAXIAL, SIN FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL, FUERON TRATADOS ENTRE
FEBRERO 2010 Y DICIEMBRE 2013.
• ACCIDENTES VEHICULARES (DE TRÁFICO) FUERON LA PRINCIPAL CAUSA DE LESIÓN.
• C3-C4: 4 PACIENTES.
• C4-C5: 4 PACIENTES.
• C5-C6: 12 PACIENTES
• C6-C7: 20 PACIENTES
• DISLOCACIÓN FACETARIA UNILATERAL: 26 PACIENTES
• DISLOCACIÓN FACETARIA BILATERAL: 14 PACIENTES
• COMPROMISO NEUROLÓGICO:
• ASIA A: 8 PACIENTES
• ASIA B: 6 PACIENTES.
• ASIA C: 6 PACIENTES
• ASIA D: 12 PACIENTES
• ASIA E: 8 PACIENTES

58. 2017
DISLOCACIÓN FACETARIA CERVICAL EN POBLACIÓN
ADOLESCENTE
REPORTE DE 21 CASOS ENTRE 2004 Y 2014 EN CENTRO DE
TRAUMA NIVEL 1

59. 2017
DISLOCACIÓN FACETARIA CERVICAL EN POBLACIÓN
ADOLESCENTE
REPORTE DE 21 CASOS ENTRE 2004 Y 2014 EN CENTRO DE
TRAUMA NIVEL 1

60. CONCLUSIÓN:
-Columna cervical en paciente jóvenes es más
resistente a traumatismos, por lo que se
requiere de mayor energía para causar
dislocación facetaria (mecanismo principal:
accidentes automovilísticos).
-Cuando ocurre una lesión cervical con
dislocación facetaria, ésta genera un gran daño
neurológico, con escasa posibilidad de
recuperación y baja frecuencia de herniación
discal.2017
DISLOCACIÓN FACETARIA CERVICAL EN POBLACIÓN
ADOLESCENTE
REPORTE DE 21 CASOS ENTRE 2004 Y 2014 EN CENTRO DE
TRAUMA NIVEL 1

61. 2018
OUTCOME CLÍNICO DE PACIENTE CON FX FACETARIA CERVICAL
TRATADAS ORTOPEDICAMENTE
(INMOVILIZACIÓN CON COLLAR O HALO)

62. 2018
OUTCOME CLÍNICO DE PACIENTE CON FX FACETARIA CERVICAL
TRATADAS ORTOPEDICAMENTE
(INMOVILIZACIÓN CON COLLAR O HALO)
MÉTODO
• PACIENTES ENTRE 2007 Y 2014
• 88 PACIENTES EN TOTAL
• 21 PACIENTES TRATADOS QUIRÚRGICAMENTE
• 67 PACIENTES MANEJADOS ORTOPEDICAMENTE
• 62 CON COLLAR INMOVILIZADOR
• 5 CON HALO VEST
RESULTADOS
• 11 PACIENTES FALLARON TTO ORTOPÉDICO
• DE LOS 56 PACIENTES TRATADOS EXITOSAMENTE CON MANEJO ORTOPÉDICO, 8
EXCEDÍAN PARÁMETROS MÉTRICOS SEÑALADOS POR SPECTOR.

65. CONCLUSIÓN:
• Es seguro y apropiado en pacientes con fracturas facetarias unilaterales de columna cervical el uso de
manejo ortopédico. Sin embargo en pacientes con peso > 100 Kgs, con fracturas conminutas o con
evidencia radiológica que sugiera fallo en manejo ortopédico (criterios tomográficos según Spector
2007) debe plantearse un manejo quirúrgico desde un inicio por su alta probabilidad de fallar.

66. 2019
EXISTEN GRANDES DIFERENCIAS INTEROPERADOR EN LA EVALUACIÓN DE FRACTURAS
FACETARIAS TIPO F1 Y F2.
DIFERENCIACIÓN AOSpine F1 y F2
CARACTERÍSTICAS IMAGENOLÓGICAS ORIENTADORAS

67. 2019
HIPÓTESIS
EXISTEN CIERTAS CARACTERÍSTICAS DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA CERVICAL SUBAXIAL, COMO LA
DISRUPCIÓN DEL ARCO VERTEBRAL, QUE ESTÁN FUERTEMENTE ASOCIADAS A LAS FRATURAS FACETARIAS
TIPO F2, Y QUE PODRÍAN UTILIZARSE PARA DISTINGUIR ÉSTAS DE LAS FRACTURAS TIPO F1. PARA ESTO
DEBERÁ MEJORARSE LA CORRELACIÓN INTEROPERADOR AL UTILIZAR LA CLASIFICACIÓN DE LA AOSPINE
DIFERENCIACIÓN AOSpine F1 y F2
CARACTERÍSTICAS IMAGENOLÓGICAS ORIENTADORAS
MATERIALES Y MÉTODO:
ANÁLISIS RETROSPECTIVO DE TOMOGRAFÍAS COMPUTADAS DE PACIENTES CON FRACTURAS DE
FACETA ATENDIDOS EN 1 CENTRO HOSPITALARIO DE TRAUMA, ENTRE AGOSTO 2012 Y DICIEMBRE
2015.
• 56 PACIENTES CON Fx FACETARIA
• EDAD PROMEDIO: 36 AÑOS
• ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE RELACIÓN EN LA OCURRENCIA DE: LATERALIDAD, RASGO DE FX
INTERFACETARIO, COMPROMISO DE APÓFISIS TRANSVERSA, DESPLAZAMIENTO DE FRAGMENTO
FRACTURADO, FRACTURA CONMINUTA, DISRUPCIÓN DE ARCO VERTEBRAL.
EVALUADOS POR 3 FELLOWSHIP RX

68. 2019
CONCLUSIÓN
• PACIENTES CON FRACTURAS FACETARIAS DE COLUMNA CERVICAL SUBAXIAL, CON
COMPROMISO DE APÓFISIS TRANSVERSA Y/O FRACTURAS CONMINUTAS TIENEN ALTAS
PROBABILIDADES DE SER CATEGORIZADAS COMO F2 POR SOBRE F1.
• ESTAS 2 CARACTERÍSTICAS DEBEN SER CONSIDERAS AL MOMENTO DE CLASIFICAR UNA
LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL CON COMPROMISO FACETARIO SUGERENTE DE F1 O F2 A
LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.

69. • Fracturas tipo F2, F3 y F4 son por definición inestables, y requieren reducción y
fijación.
• Reducciones cerradas podrían efectuarse mediante tracción en pacientes
despiertos y atentos que no poseen herniación discal traumática. en los casos que
esta estrategia falla o existe hnp traumática confirmada con rnm, se debe avanzar
hacia una descompresión quirúrgica abierta y reducción, considerando la vía
anterior como primera opción.
• Dislocaciones facetarias en paciente adolescentes provienen de accidentes de alta
energía y son especialmente graves, teniendo un escaso potencial de recuperación
cuando existe un importante compromiso neurológico al ingreso.
• Debe considerarse los criterios de peso (>100kgs) y fractura conminuta unilateral
de faceta, junto a los clásicos criterios de specter 2007, a los predictores de falla en
manejo ortopédico en fx facetaria columna cervical.
• La presencia de fracturas conminutas y/o compromiso de procesos transversos
asociados a fracturas facetarias, permiten diferenciar fracturas facetarias f2 de las
f1 y podrían mejorar la correlación interobservador de dichas lesiones a la
neuroimagen.
CONCLUSIONES

70. GRACIAS