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ANEURISMA DE
ARTERIA
COMUNICANTE
ANTERIOR,
ABORDAJE
QUIRÚRGICO
PRESENTADO POR:
R4: CARMEN ROSA GEORGINA YANQUE BACA
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
2020
Siete MAVs. Michael Lawton, Barrow, Neurological
Institute 2017
Siete MAVs. Michael Lawton, Barrow, Neurological
Institute 2017
Siete MAVs. Michael Lawton, Barrow, Neurological
Institute 2017
ANATOMÍA MICROQUIRÚRGICA DE LA
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
• El predominio del
segmento A1 es
relevante para la
formación del
aneurisma, la proyección
del domo, el lado del
hematoma, el lado del
abordaje quiúrgico y el
control proximal.
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
ANATOMÍA MICROQUIRÚRGICA DE LA
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Variantes anatómicas de ACoA
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow, Neurological Institute 2017
Abordaje Pterional
Indicado para el clipaje de los
aneurismas de la circulación
anterior y posterior y para resecar
las MAV perisilvianas.
Tumores extraaxiales de la fosa
craneal anterior, media y tumores
intraaxiales de la insula y de áreas
subcorticales
frontotemporparietales laterales.
Alfredo Quiñones Hinojosa, Capítulo 17: Craneotomía Pterional. Atlas
Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and
Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University
DISECCIÓN
SUBMUSCULAR
DISECCIÓN
INTERFASCIAL
Alfredo Quiñones Hinojosa, Capítulo 17: Craneotomía Pterional. Atlas
CRANEOTOMÍA PTERIONAL
Alfredo Quiñones Hinojosa, Capítulo 17: Craneotomía Pterional. Atlas
Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and
Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University
Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and
Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University
Abordaje
Orbitocigomático
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow, Neurological Institute 2017
Álvaro Campero et al. Abordajes
neuroquírúrgicos al cerebro y la base de
cráneo. Ediciones Journal 2014
Álvaro Campero et al. Abordajes
neuroquírúrgicos al cerebro y la base de
cráneo. Ediciones Journal 2014
Álvaro Campero et al. Abordajes
neuroquírúrgicos al cerebro y la base de
cráneo. Ediciones Journal 2014
Álvaro Campero et al. Abordajes
neuroquírúrgicos al cerebro y la base de
cráneo. Ediciones Journal 2014
Abordaje orbitocigomático en 3 piezas
Álvaro Campero et al. Abordajes
neuroquírúrgicos al cerebro y la base de
cráneo. Ediciones Journal 2014
• El diámetro de la
ACoA es
aproximadamente la
mitad de los
segmentos A1.
• Los diámetros
asimétricos en A1
aumentan el
diámetro de la AcoA
(ejemplo A1
hipoplásico)
Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and
Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University
ARTERIA RECURRENTE DE HEUBNER, variantes
• Se considera la arteria
lenticuloestriada ¨más
medial¨.
• Viaja de regreso, a lo largo
de A1 para irrigar la
cabeza del nucleo caudado,
putamen, globo palico
externo y brazo anterior
de la cápsula interna.
• Su lesión produce debilidad
en cara y brazo
contralateral y afasia
expresiva (en hemisferio
dominante)
Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and
Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University
1.- Disección del aneurisma
• Una craneotomía estándar pterional es suficiente para la
mayoría de aneurismas de ACoA, pero el abordaje
órbitocigomático aumenta la exposición para los
anteurismanes grandes, gigantes y complejos (16%)
• Los hematomas intraparenquimatosos asociados a ruptura
están típicamente en el lóbulo frontal contralateral, pero
están contiguos al domo del aneurisma y se evacúan
fácilmente después del clipaje.
• El lado del abordaje puede estar influenciado por la presencia
de otros aneurismas laterales que podrían ser tratados
simunltáneamente
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Pasos para la disección
de aneurismas de ACoA
• Paso 1: seguir el segmento A1 y A. R.
Heubner
• Paso 2: identificar el segmento A2
• Paso 3: cruzar la línea media a través de la
ACoA.
• Paso 4: controlar el segmento A1
contralateral.
• Paso 5: entrar en la cisura interhemisférica
• Paso 6: localizar el segmento A2
contralateral proximalmente
• PASo 7, separar las perforantes del cuello
del eneurisma.
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Proyección del aneurisma
• La retracción de un aneurisma
de ACoA proyectado
inferiormente se hace
ligeramente y con precaucion
porque puede avulsionar un
domo que se adhiere al
quiasma óptico
• Yasargil describe 34% superior,
23% anterior, 14% posterior y
13 % inferior.
• Lobulos multiples y proyección
mixta 16%
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
• La estrategia de disección es determinada por la proyección
del domo y este cambio en el punto ciego quirúrgico..
• La exposición completa del segmento A1 contralateral podría
requerir de la movilización del aneurisma y podría arriesgar
la ruptura intraoperatoria.
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Técnicas de clipaje de Aneurismas de ACoA
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Aneurisma de ACoA proyectada inferiormente.
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Mujer de 51 años con HSA
Aneurisma de ACoA que se proyecta inferiormente, se adhiere
al quiasma óptico y a los nervios ópticos.
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow, Neurological Institute 2017
• Aneurisma gigante de ACoA proyectado
inferiormente
• Mujer de 51 años con hemianopsia
bitemporal
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Aneurisma de ACoA proyectado
anteriormente
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
• Exposición pterional derecha
• Pequeño aneurisma ACoA, roto, proyectado anteriormente
• La disección revela un segmento A2 accesorio
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
• Aneurisma de ACoA proyectado
anteriormente
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
• Abordaje pterional izquierdo
• Aneurisma gigante de ACoA de proyección
anterior
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Aneurisma de ACoA proyectado
superiormente
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
Aneurismas de Arteria ACoA proyectado
posteriormente
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
• Aneurisma de ACoA con´proyección superior y
posterior mixta, alimentado por A1 dominante
de ACA izquierdo.
• Abordaje pterional izquierdo
• Complejo ACoA rotado 90°, A2 derecho hacia
adelante y A2 izuiqerdo hacia atrás
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
• Aneurisma de AcoA proyectado
posteriormente,
• Las arterias principales claramente a
la vista
Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow,
Neurological Institute 2017
• Gracias
Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and
Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University
Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and
Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University
ANEURISMA DE
ARTERIA CEREBRAL
COMUNICANTE
POSTERIOR: ABORDAJE
QUIRÚRGICO
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
ANEURISMAS DE
LA CIRCULACIÓN
POSTERIOR
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
ANEURISMAS DE LAS ARTERIAS
VERTEBRLA Y BASILAR.
• APROX 15% DE LOS ANEURISMAS SACULARES OCURREN
EN EL SIETEMA VERTEBROBASILAR.
• 63% EN LA BIFURCACIÓN BASILAR.
• LOS ANEURISMAS DE LAS RAMAS D ELA VERTEBRAL Y
ARTERIAS BASILARES
• LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA CEREBRAL PSOTERIOR
PUEDEN VERSE EN ANGIOGRAFÍA CAROTÍDEA Y
VERTEBRAL, ESPECIALMENTE EN EL TIPO FETAL
ANEURISMAS DE LA ARTERIA BASILAR
ABORDAJE SUBTEMPORAL
ABORDAJE SUBSILVIANO
ANEURISMAS
MÚLTIPLES
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
ANEURISMAS
GIGANTES: CIRUGÍA
DEL BYPASS
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
MAV:
CLASIFICACIÓN Y
ENFOQUE
EPIDEMIOLÓGICO
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
MAV: DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
CLINICO-
QUIRÚRGICO
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
FÍSTULA
CARÓTIDOCAVERN
OSA: CONDUCTA
QUIRÚRGICA Y
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NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
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QUIRÚRGICA
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
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ARTERIA
VERTEBROBASILAR
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
ENFERMEDAD CAROTÍDEA:
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NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
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NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
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NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
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NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
CAVERNOMAS DEL
SNC: DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO
NEUROCIRUGÍA – HRHDE
MR4 CARMEN ROSA G. YANQUE BACA
2020
TEMAS DE
QUINTO AÑO
HISTORIA DE LA
ANATOMÍA
ENDOSCÓPICA DEL
SISTEMA VENTRICULAR
ANATOMÍA
ENDOSCÓPICA DEL
SISTEMA VENTRICULAR
TÉCNICAS E
INSTRUMENTOS
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TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICO DE LAS
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Aneurismas de a_co_a_tratamiento_quirurgico

Notas del editor

  1. Albert L. Rhoton, Chapter 3: Aneurysms, Rhoton: Cranial anatomy and Surgical approaches, Departament of Neurological Surgery, University of Florida, Gainesville, Florida 2002
  2. Siete Aneurismas. Michael Lawton, Barrow, Neurological Institute 2017
  3. La arteria orbitofrontal es la primera rama cortical de la ACA que emerge desde la superficie anterolateral del segmento A2 aproximadamente 5 mm distal a la ACoA y cursa perpendicularmente sobre la circunvolución recta y el tracto olfatorio. Su curso puede ser similar a una arteria recurrente de Heubner, pero distalmente va desde el segmento A1, mientras que una arteria recurrente es paralela al segmento A1. La arteria orbitofrontal es mas grande en calibre que la arteria recurrente (2 a 3 mm, contra 1 mm). La arteria orbitofrontal irriga la circunvolución recta, orbitales, bulbo y tracto olfatorio
  4. En promedio ocho arterias lenticuloestriadas mediales se originan de la superficie superior del segmento A1 y ascienden a la sustancia perforada anterior, al área subfrontal, al hipotálamo, comisura anterior, septo pelúcido y las estructuras paraolfatorias.. A1 son simpetricos 90%, pero pueden ser asimétricos debido a los segmentos A1 hipoplásicos o aplásicos
  5. Las variaciones anatómicas de los segmentos A2 pueden conducir a interpretaciones equivocadas de la anatomía del aneurisma: ACA ácigos (menos del 2%), bihemisférica y accesoria. Acigos termina en bifurcaciones, trifurcaciones o cuadrifurcaciones. ACA bihemisférica 12%
  6. La craneotomía pterional y el abordaje transilviano son las técnicas más utilizadas en la neurocirugía contemporánea Permite la exposición de los opérculos frontoparietal y temporal junto con las cisternas subaracnoideas basales. Favorece la apertura de toda la fisura silviana, lo que permite la exposición del polígono de Willis, el ala esfenoida, silla turca, clivus superior, seno cavernoso y regiones paraselares.
  7. 1.- posición del paciente: supino, cabeza hiperextendida, elevada y girada hacia el lado contralateral de 30 a 60°, de modo que el cuerpo del hueso cigomático es el punto más alto del campo. El hombro ipsilateral puede elevarse para facilitar la rotación de la cabeza. Cabeza fijada con Mayfield: pines en región mastoidea ipsilateral o más posterior en el hueso occipital. Un solo pin en el hueso frontal contralateral en la línea mediopupilar. Se evita transfijación del músculo temporal. 2.- incisión cutánea: Desde la raíz del cigoma hasta la línea media. Para obtener mejores resultados estéticos recomendamos 35-40mm anterior al trago, donde la piel se pliega. La incisión se organiza en segmentos cortos haciendo hemostasia antes de proceder al siguiente segmento, se puedne usar los clips hemostáticos de Raney. La incisi´pn se inicia en la porción anterior hacia la línea temporal superior y luego se curva hacia el cigoma. Desde la lpinea temporal superior hasta el cigoma, la piel se corta solo a nivel de la facia temporal superficial para proceder a incisión interfascial o submuscular.
  8. DISECCIÓN INTERFASCIAL: ANTES DE UNIRSE AL ARCO CIGOMÁTICO, la fascia temporal superficial se divide en dos capas (superficial y profunda). La rama frontotemporal del nervio facial discurre en una almohadilla grasa dentro d elas dos capas de la fascia temporal superficial. Con la elevación del colgajo cutáneo, se expone la capa superficial de la fascia, la cual se incide de forma arqueada y se eleva juntoa al almohadilla grasa subyacente que contiene el nervio facial. LA preservación de la almohadilla grasa evitará dañar el nervio por la presión de retracción. La almohadilla grasa se retrae cuidadosamente hacia adelante y se expone el mulsculo temporal cubierto por la capa profunda de la fascia temporal superficial DISECCIÓN SUBMUSCULAR.- El musculo temproal se incide y se eleva junto con la fascia temporal superficial sin proceder con la disección interfascial. Esto disminuye el riesgo de lesión del nervio facial pero restringe espacio de trabajo
  9. Se perforan de 1 a 5 trepanaciones para la craneotomía. 1.- el Ojo de la Cerradura (por encima de la sutura frontoesfenoidal, por debajo de la línea temporal superior y posterior a la sutura frontocigomática. 2.- Por encima de la raíz del cigoma y posterior al ala menor del hueso esfenoides. 3.- en el punto mas posterior justo debajo de la línea temporal superior ( y debajo del mango mustular) El ala menor del hueso esfenoide, la parte inferior del hueso temporal y el techo orbitario se pueden aplanar con un taladro o retirarse con una gubia para facilirar el acceso basal con mínima retracción cerebral. Dependiendo d ela lesión diana se puede realizar una extracción osea adicional (clinoidectomía anterior extradural o intradural, destechamiento del canal óptico, destechamiento d ela fisura orbitaria superior. Evite entrar en la orbita o seno frontal.
  10. El tracto olfatorio y los nervios óptico y oculomotor están expuestos. Las arterias basilar y comunicantes posteriores se ven a través del triángulo opticocarotídeo ubicado entre el nervio óptico y las arterias carótidas y cerebrales anteriores. La arteria comunicante posterior cursa medial al nervio oculomotor
  11. Rutas hacia el vértice de la arteria basilar a través de una craneotomía ffontotemporal (pterional): 1.- A través del triángulo ópticocarotídeo 2.- A través de la bifurcación carotídea a la altura del tracto óptico 3.- a través del intervalo carotídeo oculomotor por encima de la arteria comunicante posterior 4.- a través del intervalo carotido oculomotor, debajo de la arteria comunicante posterior
  12. Sitio de aneurisma más común en el cerebro anterior. A nivel de la arteria comunicante anterior. Se vuelve complejo por las variantes anatómicas y dificultades para visualizar los principales troncos arteriales y arterias perforantes de la zona Por lo general ocurren en el entorno donde un segmento A1 es hipoplásico y el A1 dominante da lugar a ambos A2. El aneurisma surge en la comunicante anterior para dar lugar a los segmentos A2 derecho e izquierdo. Generalmente los aneurismas apuntan lejos del segmento dominante, hacia el lado opuesto. También puede proyectarse en otras direcciones. A1 y la parte proximal de los segmentos A2 dan lugar a la Arteria recurrente del cerebro anterior: es la mas larga y grande, dirigida hacia la sustancia perforara anterior. Puede ser la primera arteria vista al elevar el lóbulo frontal para acercarse al aneurisma de ACoA. Este vaso pasa por encima de la bifurcación carotídea y acompaña a la arteria cerebral media en la fisura silviana antes de entrar a la sustancia perforada anterior. Sigue un camino largo y redundante. Su isquemia puede causar hemiparesia facial y braquial, abastece la extremidad anterior d ela capsula interna y puede causar afasia si la arteria esta en el lado dominante. La arteria comunicante anterior es el sitio de origen de un hasta cuatro ramas perforantes a la superficie dorsal de la quiasma óptico y área supraquiasmática (Figs. 2.16 y 2.24) (11) Estas ramas perforantes perfunden el fórnix, el cuerpo callosum y región septal. Su oclusión resulta en personalidad y alteraciones de la memoria.
  13. Variants in the origin and course of the recurrent artery. A, the recurrent artery arises at the junction of the A1 and A2 segments and passes laterally above the bifurcation of the carotid artery to be distributed to a long strip of the anterior perforating substance. It commonly loops forward on the gyrus rectus, where it could be injured in removing a small area of the gyrus for exposure of an anterior communicating aneurysm. B, the recurrent artery may be as large or larger than the hypoplastic A1 segment in the area between the carotid bifurcation and the interhemispheric fissure. It may be the first artery seen on elevating the frontal lobe as one dissects medially from the carotid bifurcation to the region of the anterior communicating artery. It often loops forward on the gyrus rectus and could easily be damaged as the posterior centimeter of the gyrus rectus is removed to expose the junction of the A1 and A2 segments. C, the recurrent artery arises as a common trunk with the frontopolar artery and passes laterally across the gyrus rectus. D, the recurrent artery arises from the A1 segment. A., artery; Ant., anterior; Car., carotid; M.C.A., middle cerebral artery; N., nerve; Olf., olfactory; Perf., perforated; Rec., recurrent; Subst., substance.
  14. Los aneurismas de la arteria comunicante anterior pueden ser abordadode de cualquier lado. Se elige el lado derecho en pacientes con segmentos A1 simétricos, y se eljige el lado del segmento A1 dominante en los pacientes con A1 asimétricos. Esto evita el hemisferio dominante del habla en los pacientes con anatomía equilibrada . Control proximal temprano, evitación del domo y vista favorable del cuello.
  15. Los aneurismas de ACoA pueden ser abordados de cualquier lado. Se elige el lado derecho en los pacientes con A1 simétricos, y se elige el lado del segmento A1 dominante en los pacientes con segmentos A1 asimétricos. Esta política evita el hemisferio dominante del habla en los pacientes con anatomía equilibrada y explota las ventanas d ela dominancia del A1: siempre control proximal temprano, evitar el domo y vista favorable del cuello. Los hematomas intraparenquimatosos asociados a ruptura están típicamente en el lóbulo frontal ontralateral, contiguos al domo del aneurisma y se evacúan fácilmente después del clipaje
  16. La posición clásica del complejo AcoA no tiene rotación lateral cuando la ACoA y ambos segmentos A2 están en un plano coronal. La rotación extrema del complejo orienta la ACoA y A2s en un plano sagital. El giro del complejo de la ACoA sobre un eje vertical cambia los segmentos A2 y puede confundir la disección. Un complejo de ACoA que gira hacia el lado del abordaje suspende el segmento A2 ipsilateral hacia atrás en la cisura y hace que sea mas difícil identificarlo. Un complejo inclinado hacia arriba en el lado del abordaje levanta el segmento A2 ipsilateral y a menudo requiere resección d ela CV recta.
  17. LA apertura de la cisterna carotídea y la cisterna silviana proximal exponen a menudo la ACI distal y el origen del segmento A1, pero una separación de la cirusa de Silvio más extensa podría ser necesaria si l a bifurcación de la ACI es de localización alta o si los lóbulos frontales y temporales cubren la bifurcación de la ACI. La retracción del lóbulo frontal, con la punta del retractor en la porción posterior d ela cincunvolución orbitaria medial, lateral al tracto olfatorio, incrementa la visualización del segmento A1. El aparato óptico es otra referencia de orientaciónq eu se puede seguir desde el nervio ´´óptico ipsilateral, a través del borde anterior del quiasma, hacia el nervio óptico opuesto y hacia el triángulo interóptico, y permanece debajo d ela mayoría de los aneurismas, excepto en aquellos que se proyectan inferiormente. La atrofia del cerebro, las arterias orbitofrontales prominentes o un hematoma interhemisférico facilitan la apertura de esta cisura. Un complejo de AcoA de localización alta, un cerebro inflamado o una cisura estrecha puede
  18. La proyección del domo crea un punto ciego quirúrgico que oculta una arteria crítica o una parte del aneurisma. Los aneurismas proyectados inferiormente ocultan el segmento A1 contralateral, lo que limita el control proximal. Los anrueismas proyectados anteriormente ocultan la unión contralateral A1 A2 lo cual obstaculiza la disección del cuello distal del aneurisma . Los aneurismas proyectados superiormente ocultan el segmento 2 contralateral. Los aneurismas proyectados posteriormente ocultan las perforantes d ela ACoA, lo que los pone en peligro durante el clipaje permanente
  19. Control proximal incompleto y revisión después del clipaje permanente
  20. Las ramas corticales del segmento A2 no son troncos eferentes verdaderso, no se originan del cuello del aneurisma y no deben interferir directamente con la trayectoria d ela lamina a través del cuello. Sin embargo, su curso anterior cubre a menudo estas arterias a través del domo de los aneurismas d ela ACoA, que se proyectan superior o anteriormente, asi como la arteria temporal anterior que a menudo cubre transversalmente el domo d elos aneurismas d ela ACM que se proyectan inferiormente.. Además de ser mal interpretados como segmentos A2.
  21. LA disección del cuello del aneurisma revelo un A2 accesoria
  22. La arteria cerebral media emite hacia la sustancia perforada anterior, las arterias lenticuloestriadas, en promedio 10; (rango 1-20 por hemisferio) . Las arterias surgen del segmento M1 prebifurcación 17% de postbifurcación y 3% de la parte proximal del segmento M2 cerca al genu. Cuanto antes sea la bifurcación , mayor será el numero de ramas que surgen distales a la bifurcación. Se dividen en medial, intermedia y grupos laterales. La morfología el grupo medial se llama recto, tienen un curso directo. El grupo lateral como en forma de S (curso curvo). Los tres grupos son encontrados al disecar la fisura de Silvio y siguiendo la arteria medialmente.
  23. Surgen en un sitio de ramificación apical en una curva, apuntan en la dirección que la sangre habría seguido si la curva no estuviera presente y están rodeados por un conjunto de ramas perforantes que se producen constantemente
  24. SE PROYECTAN HACIA ARRIBA, EN LA DIRECCIÓN DEL EJE LARGO DE LA ARTERIA BASILAR. LA BIFURCACIÓN BASILAR SE ENCUENTRA MÁS COMUNMENTE FRENTE A LA FOSA INTERPEDUNCULAR, PERO PUEDE ESTA UBICADA HASTA 1.3 MM BAJO LA UNIÓN PONTOMESENCEFÁLICA DELANTE DE LA PROTUBERANCIA, ROSTRAL A LOS CUERPOS MAMARIOS LAS BIFURCACIÓNES ALTAS O BAJAS SON MEJOR ABORDADAS POR EL ABORDAJE SUBTEMPORAL CLIPAR LAS RAMAS TALAMOPERFORANTES DE P1: incluyen pérdida visual, parálisis, somestésica alteraciones, debilidad, déficit de memoria, autonómica y endocrina desequilibrio, movimientos anormales, diplopía y depresión de conciencia