Clase de seminario sobre el retraso del desarrollo

1. RETRASO PSICOMOTOR

2. MOTIVO DE CONSULTA
 Niña nacida a las 26 semanas de
gestación.
 Apgar 6/9
 Peso nacimiento (PN): 550 g.
 Talla 31 cm.
 Perímetro craneal (PC): 22 cm.

3. REPASO TEST DE APGAR
 El test de Apgar se usa para valorar
si hay depresión neonatal, fruto de
la pérdida de bienestar fetal (PBF) y
asfixia en el parto.
 Se realiza al minuto y a los 5
minutos del nacimiento. Hay
depresión neonatal si:
 Apgar en el primer minuto < 4
 Apgar a los 5 minutos < 7
Nuestra paciente tiene
un Apgar de 6/9

4. TEST DE APGAR

5. ANTECEDENTES PERSONALES
 Antecedentes familiares: Padres
sanos no consanguíneos.
 Antecedentes personales:
 Madre de 30 años primípara.
 Gestación controlada con ecografías
normales y serologías negativas.
 Parto hospitalario por cesárea urgente a
las 26 semanas de gestación tras dolor
intenso y hemorragia retroplacentaria.

6. LA HEMORRAGIA RETROPLACENTARIA
 Si se produce un desprendimiento
prematuro de la placenta (lo normal es
que se desprenda después del nacimiento)
genera dos problemas:
 Reduce la superficie de intercambio materno-
fetal, lo que puede producir una asfixia en el
feto.
 Hemorragia retroplacentaria por el
desprendimiento, que puede comprometer la
vida de la madre.
 Es más frecuente en madres con
enfermedades crónicas, preeclampsia,
fumadoras y consumidoras de cocaína.

7. ANTECEDENTES PERSONALES
 La recién nacida precisó
reanimación profunda seguida de
ventilación mecánica.
 Requirió soporte farmacológico por
inestabilidad hemodinámica.
 Presentó apneas en varias
ocasiones.
 Traslado de UCIN de otro centro a
HSJD.

8. EXPLORACIÓN AL INGRESO
 Aspecto madurativo acorde con la
edad gestacional.
 AC: tonos rítmicos.
 AR: Ventilación asistida con buena
ventilación bilateral.

9. EVOLUCIÓN EN NEONATOLOGÍA
 Se aprecia un aumento acelerado
del crecimiento del perímetro
craneal.
 Se realiza TAC y Ecografía
transfontanelar y se diagnostica una
hidrocefalia progresiva post-
hemorrágica.

10. ECO TRANSFONTANELAR
Ecotransfontanelar,
visión coronal.
Vemos los
ventrículos dilatados
y hemorragia
intraventricular

11. ECO TRANSFONTANELAR
Visión sagital

12. TAC CRANEAL
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
CON
HIDROCEFALIA

14. EVOLUCIÓN
 Se inició tratamiento con punciones
lumbares (PL) repetidas
evacuadoras.
 Posteriormente se colocó un
reservorio (OMAYA) de derivación
externa.
 A los 47 días se coloca derivación
ventrículo-peritoneal (DVP), que
sigue llevando en la actualidad.

15. SISTEMA DE DVP Y RESERVORIO

16. EVOLUCIÓN
 Presentó episodios comiciales
(mioclonias) tratadas con
fenobarbital.
 Retinopatía del prematuro estadio II
en ojo derecho, estadio II-III en ojo
izquierdo. Tratamiento con láser.

17. ALTA DE NEONATOLOGÍA
 Peso: 2350 gr.
 Talla: 44 cm.
 PC: 35 cm.
 Diagósticos al alta:
 Prematuridad extrema.
 Hemorragia intraventricular.
 Hidrocefalia post-hemorrágica.
 Mioclonias.
 Retinopatía del prematuro.
Dra.Poo: nos
faltaría saber
Qué edad
cronológica tenía la
paciente
al alta.

18. EL RECIÉN NACIDO (RN)
PREMATURO
 Se define como el RN de < 37 semanas.
 Clasificación:
Nuestra
paciente
tiene una
edad
gestacional
de 26
semanas y
PN:550 g

19. DESCRIPCIÓN RN PREMATURO:
Test de Usher

20. TRASTORNOS PRECOCES DEL
PREMATURO
 Intubación + Ventilación mecánica

21. ALTERACIONES DEL SNC EN EL
PREMATURO
 Somnolencia.
 Hipotonía.
 Reflejos propios del RN abolidos o disminuidos.
 La presencia de hipotonía/ hipertonía,
convulsiones, crisis de apnea y abolición
prolongada de los reflejos son signos de
sufrimiento cerebral.
 El trauma fisiológico del parto o la anoxia
neonatal pueden favorecer la hemorragia
peri/intraventricular. Se presenta entre las 24
y 48 h después del parto.
 La leucomalacia periventricular está
relacionada con la isquemia.

22. TRASTONOS TARDÍOS DEL
PREMATURO
 Anemia del prematuro.
 Osteopenia del prematuro.
 Retinopatía del prematuro. Asociada a
la hiperoxigenación en la incubadora. Existen
5 grados.
 Grado I y II: Suele haber regresión.
 A partir del grado III: Probable
amaurosis.
 Insuficiencia pulmonar crónica del
prematuro.

23. SECUELAS DEL PREMATURO
 Defecto pondoestatural.
 Displasia broncopulmonar:
 lesión por la toxicidad del oxígeno.
 Neuropsicológicas y sensoriales:
 Leucomalacia periventricular: Afectación de la
vía piramidal que conlleva alteraciones motrices.
 Fibroplasia retrolental: grado máximo de la
retinopatía del prematuro que lleva a ceguera.
 Hidrocefalia post-hemorragica: La hemorragia
ventricular obstruye la salida del LCR y causa la
hidrocefalia.
 Hipoacusia neurosensorial

24. CÁLCULO EDAD CORREGIDA
 Edad gestacional+edad cronológica-
40 semanas = edad corregida
 Ejemplo: 26 semanas+24 semanas
(6 meses) - 40 semanas=
10 semanas (2 meses y medio).
Dra.Poo: Es correcto el cálculo?

25. SEGUIMIENTO EN CONSULTAS
EXTERNAS
 NEUROCIRUGÍA
 Fontanela normal.
 Funcionamiento valvular correcto.
 Dilatación ventricular sin signos de
actividad por ecografía.
 OFTALMOLOGÍA:
 Fondo de ojo: Palidez papilar bilateral.
 Potenciales evocados visuales (PEV):
alterados.
 Reacción positiva a la luz, seguimiento
inadecuado de los objetos.

26. TAC CRANEAL 3m POST-DVP

27. SEGUIMIENTO A LOS 7 MESES Y
MEDIO (30 semanas)
 Edad corregida: 26 sem +30 sem – 40
sem = 16 sem (4 meses).
 Sensorial:
 Visión: Reacción positiva a la luz. No
seguimiento de los objetos.
 Audición: Respuesta positiva a los
sonidos.
 Motricidad:
 No control cefálico adecuado.
 No lleva las manos a la línea media. No
coge objetos.
Dra.Poo:
señalamos
en naranja
lo
patológico

28.  Sociabilidad:
 Sonrisa a los estímulos.
 Escasas vocalizaciones.
 EF:
 PC: En el P97. Peso y talla acorde con su
edad corregida.
 Hipotonía de predominio axial.
 Reacciones de apoyo ausentes.
 ROT: Exaltados.
 No espasticidad.
SEGUIMIENTO A LOS 7 MESES Y
MEDIO

29. DESARROLLO PSICOMOTOR
 Definimos desarrollo psicomotor
como la adquisición progresiva de
habilidades en diferentes áreas:
 Sensorial
 Motricidad
 Sociabilidad
 Lenguaje
 Cognitiva

30. DESARROLLO PSICOMOTOR
 Desarrollo sensorial normal hasta
los 4 meses:
 1mes: Fija la mirada en un objeto y lo
sigue 90º.Reacciona a ruidos fuertes.
 2m: Fija la mirada, recorrido de 180º.
Localiza el origen de un ruido.
 3m: Gira la cabeza para seguir un
objeto o hacia la fuente sonora.
 4m: Percibe pequeños detalles.

31.  Motricidad normal:
 1m: Eleva la cabeza en prono. Reflejo
de prensión.
 2m: Retiene un objeto.
 3m: Control cefálico. Movimientos
simétricos de manos y pies. Reacciones
de apoyo.
 4m: Coge objetos y los lleva a la línea
media del cuerpo. Coordinación oculo-
manual.
DESARROLLO PSICOMOTOR

32.  Sociabilidad normal:
 2-3m: Sonrisa social, emite sonidos.
 4m: Ríe, reconoce el biberón.
 Lenguaje:
 1m: Sonidos guturales, llanto para
comunicarse.
 3m: Emite vocalizaciones, inicia
balbuceos.
DESARROLLO PSICOMOTOR

33.  Edad corregida: 26+62-
40=48semanas (12 meses o 1 año)
 Realiza tratamiento en centro de
desarrollo infantil y atención precoz
(CDIAP).
 No disfunción valvular.
 Sensorial:
 La visión ha mejorado en seguimiento de
objetos y reconocimiento de familiares.
SEGUIMIENTO A LOS 15 MESES Y
MEDIO (1 año + 3m y medio, 62 semanas)

34.  Motricidad:
 Control cefálico correcto.
 Sedestación inestable por reacciones de
equilibrio muy lentas. Hipotonía e
inestabilidad de tronco.
 No cambios posturales.
 Sociabilidad:
 Solo sonidos vocálicos.
 EF: Hipotonía, ROT exaltados, signos
de afectación piramidal y cerebelosa.
SEGUIMIENTO A LOS 15 MESES Y
MEDIO

35.  Desarrollo sensorial normal hasta los 12
meses:
 A los 4 meses ya debería: Percibir pequeños
detalles. Capacidad similar a la del adulto.
 Motricidad normal:
 6m: Mantiene la sedestación unos instantes, se
pasa los objetos de una mano a la otra.
 8m: Sedestación estable.
 9m: Pinza inferior (movimientos groseros).
 10m: Inicia desplazamientos. Pinza superior,
investiga con el índice.
 11m: Sedestación solo, camina cogido de la
mano.
 12m: Señala con el índice.
 12-16m: Camina solo.
DESARROLLO PSICOMOTOR

36. DESARROLLO PSICOMOTOR
 Sociabilidad normal:
 6m: Distingue conocidos de extraños.
 8-9m: Anticipa situaciones, busca
objetos.
 10-12m: Imita gestos, repite acciones.
 Lenguaje normal:
 6m: Encadena sonidos.
 6-9m: Balbuceo imitativo, combina
sílabas.
 12m: Dice 2-3 palabras, onomatomeias.

37.  Edad corregida: 26+108-40=94 semanas
(23 meses y medio, 1 año+11meses y
medio)
 Sensorial:
 La visión ha mejorado. Localiza objetos
cercanos.
 Motricidad:
 Rastrea y gatea con poca coordinación.
 Leve inestabilidad de tronco en sedestación.
 Inicio de la marcha asistida.
SEGUIMIENTO A LOS 27 MESES (2
años y tres meses o 108 semanas)

38.  Sociabilidad:
 Sonidos silábicos sin valor propositivo.
 EF:
 Hipotonía.
 ROT: exaltados.
 Afectación piramidal.
 Leve espasticidad.
 Problemas de equilibrio.
SEGUIMIENTO A LOS 27 MESES

39.  Desarrollo sensorial normal a los 2
años:
 A los 4 meses ya debería: Percibir
pequeños detalles. Capacidad similar a la
del adulto.
 Motricidad normal:
 12-16m: Camina solo.
 15-18m: Corre, se pone de pie sin ayuda.
 18m: Garabatea, pasa páginas.
 24m: Salta, sube y baja escaleras (aún
sin alternar los pies). Imita trazo vertical
DESARROLLO PSICOMOTOR

40. DESARROLLO PSICOMOTOR
 Sociabilidad:
 18m: Realiza juego imitativo.
 24m: Inicia el juego con otros niños.
 Lenguaje:
 18m: jerga, algunas palabras inteligibles.
 2a: une 2-3 palabras, repite lo que oye.
 Fase ecolálica: repite las últimas palabras y
sílabas.
 Holofrases: Son el reflejo de las oraciones que el
niño tienen en mente. Si el niño dice “papá” ante
la puerta por la que se ha ido, significa “se ha ido
papá”.

41.  No signos de hipertensión
intracraneal.
 Sensorial: Función visual aceptable.
 Motricidad:
 Manipulación con leve temblor y
dismetría.
 Marcha asistida.
 Lenguaje: 3 o 4 bisílabos.
SEGUIMIENTO A LOS 3 AÑOS

42.  Sociabilidad:
 Atención dispersa.
 Comprende órdenes simples y una
prohibición. (habilidades propias 12m)
 Señala imágenes. (propio 12m)
 EF:
 Tono muscular bajo.
 Leve espasticidad.
 ROT: exaltados.
 Clonus y Babinski.
SEGUIMIENTO A LOS 3 AÑOS

43. LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR
A los 3 años de edad

44. AFECTACIÓN CEREBELOSA

45.  Normalidad a los 3 años (a partir de
esta edad ya no se calcula la edad
corregida).
 Motricidad normal:
 3a: Pedalea, se aguanta sobre un pie.
Dibuja un círculo.
 Lenguaje:
 3a: Utiliza verbos y pronombres, sabe
canciones, explica cuentos sencillos.
 Sociabilidad:
 3a: Juego simbólico.
DESARROLLO PSICOMOTOR

46.  Es clave la detección y tratamiento
precoz.
1. Los padres detectan alguna
anormalidad.
2. Anamnesis por el pediatra.
 Antecedentes familiares: Deficiencias
mentales, neurológicas,…
 Antecedentes personales: Características de
la gestación, el parto, neonatales, del
desarrollo psicomotor, enfermedades
crónicas,…
DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO
DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

47. DIAGNÓSTICO
3. Valoración del desarrollo psicomotor:
 Se utilizan métodos de screening como el test de
Llevant.
4. Exploración NRL:
 Valoración del estado de alerta, calidad de la
interacción, actividad espontánea, respuesta a
los estímulos, características físicas y
comportamientos del niño/familia.
5. EF:
 Fenotipo, anomalías congénitas mayores y
menores, examen cutáneo, anomalías oculares y
de la audición, organomegalias, AC, AR, ROT,
tono muscular, fuerza, movimientos anormales,
asimetrías, PC.

48. SIGNOS DE ALERTA
 Su presencia no implica patología, pero
obliga a un seguimiento.
 Signos de alerta a cualquier edad:
 Retraso en las adquisiciones.
 Estancamiento o regresión en las habilidades
adquiridas.
 Persistencia de reflejos o conductas de etapas
previas.
 Signos físicos anormales.
 Calidad inadecuada de las respuestas.
 Formas atípicas de desarrollo.

49. SIGNOS DE ALERTA
 Morfológicos:
 Fenotipo peculiar, rasgos dismórficos
(cabello, extremidades, pabellones
auriculares,…)
 No estigmas cutáneos.
 Organomegalias.
 Crecimiento anormal del PC.
 Fontanela tensa, anomalías en las
suturas.
 Ojos en “sol poniente”.

50. SIGNOS DE ALERTA
 Motricidad:
 Retraso en la adquisición motriz.
 Sin control cefálico a los 4 m. Sin sedestación a
los 9m. Sin desplazamiento autónomo a los
10m. Sin marcha autónoma a los 16-18m.
 Asimetrías en postura o movimiento manos.
 Movimientos anormales (temblor, distonías,
dismetrías).
 Trastornos del tono muscular (hipertonía,
hipotonía).
 Formas atípicas de desarrollo motor.
(posición con pulgar incluido dentro de los otros
4 dedos, babinski, espasticidad, distonía,… nos
debe hacer sospechar en parálisis cerebral).

51. SIGNOS DE ALERTA
 Sensoriales:
 Visión:
 Escaso interés por el entorno.
 Ausencia de seguimiento visual.
 Sensibilidad extrema a la luz.
 Movimientos anormales de los ojos.
 “Torpeza” para las escaleras o desniveles.
 Dificultad para ver los objetos a distancia.
 Acercarse mucho a los libros, tele,…
 Audición:
 Es muy importante la detección precoz de
hipoacusia/sordera, antes de los 3-6 meses. Conocer
los antecedentes de riesgo ayuda a su detección.
 Escasa o nula reacción a la voz. Falta de reacción al
sonido a los 6m.

52. SIGNOS DE ALERTA
 Lenguaje
 Falta de diálogo vocálico y gestual en los
primeros meses.
 Escasa reacción a la de voz materna.
 No gira la cabeza al sonido.
 Falta de balbuceo en el 2º trimestre.
 Ausencia de bisílabos a los 18 meses, no
comprende órdenes sencillas.
 Ausencia de lenguaje propositivo a los 2 años.
 Estereotipias verbales o ecolalias desde los 2a.
 No dice ninguna frase a los 30m.

53. SIGNOS DE ALERTA
 Cognitivos:
 Ausencia de viveza en la mirada
 No sonrisa social.
 Apatía o irritabilidad.
 Escaso interés en personas u objetos.
 Escaso interés en la manipulación de objetos.
 No coordinación oculo-manual.
 Escasa reacción ante voces o caras familiares.
 No señala, no extraña, no imita gestos, no
comprende las prohibiciones ni las órdenes
sencillas a los 12m.
 No realiza juego imitativo a los 18m.
 Conducta o juegos estereotipados.

54. SIGNOS DE ALERTA
 Emocionales y de conducta:
 Apatía, irritabilidad.
 Desaparición de la mirada brillante.
 Rechazo del contacto físico.
 Autoestimulación o autoagresión.
 Juego estereotipado.
 Crisis de ansiedad o hiperactividad.

55. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
DURANTE EL SEGUIMIENTO
 EEG: Trazado de base poco estructurado.
Alteraciones paroxísticas multifocales. No
crisis.
 PEV: anormales.
 RM cerebral:
 Sistema ventricular ligeramente dilatado.
 Bordes irregulares.
 Afectación de sustancia blanca periventricular.
 DVP.
 Atrofia del cerebelo con dilatación quística del IV
ventrículo.

56. PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL
 Trastorno persistente del movimiento
y la postura, que aparece durante el
período de maduración cerebral,
debido a una lesión no progresiva del
cerebro, y que interfiere en su
desarrollo.
 Existe cierto tipo de plasticidad
cerebral:
 Otras partes del SNC pueden tomar a su
cargo funciones de la áreas lesionadas

57. PCI: FACTORES DE RIESGO
 Factores prenatales maternos:
 Hipertensión (preclámpsia).
 Infección intrauterina.
 Traumatismo materno.
 Uso de sustancias tóxicas.
 Alteraciones de la placenta:
 Trombosis.
 Cambios vasculares crónicos.
 Infección con liberación de mediadores
inflamatorios.

58. PCI: FACTORES DE RIESGO
 Factores prenatales fetales:
 Gestación múltiple.
 Hydrops fetal.
 Retraso del crecimiento intrauterino.
 Factores peri-intraparto:
 Prematuridad.
 Hipoglucemia sostenida.
 Asfixia perinatal.

59. PCI: FACTORES DE RIESGO
 Factores neonatales:
 Infección sistémica o del SNC.
 Factores de hipercoagulabilidad.
 Hipoglucemia sostenida.
 Factores postnatales:
 Traumatismo craneal.
 Infecciones (meningitis, encefalitis,...)
 Estado convulsivo.
 Parada cardio-respiratoria.
 Deshidratación grave

60. PCI: CLASIFICACIÓN SEGÚN LA
REPERCUSIÓN FUNCIONAL
 Leve:
 Dificultades en la coordinación y el
movimiento.
 Escasa repercusión funcional.
 Moderada:
 Limitaciones en la marcha, en la
manipulación y en los cambios
posturales.
 Necesita ayuda para las actividades
propias de su edad.

61. PCI: CLASIFICACIÓN SEGÚN LA
REPERCUSIÓN FUNCIONAL
 Grave:
 Dependen de la asistencia personal para
el control postural.
 Precisan material adaptado para la
movilidad.
 Profunda:
 No tienen control postural.
 La patología asociada es muy común.
Dra.Poo: dudamos entre un grado moderado o grave en el caso

62. PC ESPÁSTICA (65-75%)
 A causa de lesiones que afectan al córtex
o a la vía piramidal.
 Tipo más frecuente de PC
 Clínica:
 Debilidad muscular.
 Disminución de la destreza.
 Pérdida en la capacidad de fraccionar el
movimiento (movimiento en bloque).
 Exageración de los ROT i los reflejos
cutáneos.
 Clonus, Babinski, espasticidad.

63. PC ESPÁSTICA TIPOS
 Tetraplejía espástica:
 Afectación de las 4 extremidades.
 Hipertonía con predominio en EESS.
 Hiperextensión de la nuca sin
enderezamiento cefálico.
 Disminución de los mov.voluntarios.
 Dificultad en la deglución.
 Asociado a microcefalia, atrofia óptica,
estrabismo, epilepsia y afectación
cognitiva grave.

64. PC ESPÁSTICA TIPOS
 Diplejía espástica:
 Relacionado con la prematuridad y el
bajo peso al nacer.
 Hiperextensión y ADD de las EEII.
 Pronación de la EESS y dificultad para
llevar las manos a la línea media.
 Retraso en el volteo y la sedestación.
 Asociado a atrofia óptica, estrabismo,
epilepsia y retraso mental.

65. PC ESPÁSTICA TIPOS
 Diplejía espástica:
 Suele estar causada por la leucomalacia
periventricular que se diagnostica por RM:
 Reducción del volumen de la sustancia
blanca.
 Hiperintensidad de la sustancia blanca
periventricular en T2.
 Borde irregular de los ventrículos.
 Colpocefalia y estrechamiento del
cuerpo calloso.

66. PC ESPÁSTICA TIPOS
 Hemiplejía espástica:
 Paresia de un hemicuerpo con mayor
compromiso de la extremidad superior.
 Aumento del tono flexor.
 Dificultad movilidad proximal.
 Solo usan el lado sano.
 Asociado a trastornos de la sensibilidad,
menor crecimiento del hemicuerpo
afecto, epilepsia, funciones cognitivas
disminuidas,...

67. PC DISCINÉTICA (10-15%)
 Se relaciona con los factores de
riesgo perinatales:
 Kernicterus, distrés fetal agudo, asfixia
grave,...
 Clínica:
 Fluctuaciones y cambios bruscos del tono
muscular.
 Movimientos involuntarios.
 Persistencia de reflejos arcaicos.
 Hipotonía de fondo en reposo.
 Grave incoordinación del movimiento
voluntario

68. OTROS TIPOS DE PC
 PC atáxica (10-15%):
 Síndrome cerebeloso completo con
hipotonía, ataxia, dismetría y
incoordinación.
 PC hipotónica (5%):
 Hipotonía muscular con hiperreflexia .
 PC mixta:
 Ataxia y distonía o distonía con
espasticidad.

69. PCI: DIAGNÓSTICO
 Clínica: con historia clínica
conociendo los factores de riesgo
pre, peri o postnatales.
 Exploración neurológica completa.
 EC: neuroimagen y EEG.
 Dd: Trastorno progresivo o
enfermedad degenerativa del SNC.

70. PCI: TRATAMIENTO
 Fisioterapia:
 La cooperación de los padres es
importante para que el niño desarrolle
su máximo potencial.
 Estimular determinados reflejos
posturales complejos.
 Educación de la conducta.
 Repetición de los esquemas de
movimientos de los anfibios i los
reptiles.

71. PCI: TRATAMIENTO
 Férulas y ortesis:
 Para prevenir deformidades
musculoesqueléticas.
 Fármacos orales:
 Balcofeno, Diacepam, agonistas alfa-
adrenérgicos,... Disminuyen la
espasticidad.
 Fármacos parenterales:
 Toxina botulínica, Balcofeno intratecal,...

72. PCI: TRATAMIENTO
 Cirugía ortopédica:
 Tenotomía, neurectomía, alargamiento
de unidades miotendinosas
contracturadas, osteotomías, reducción
de luxaciones,...
 Neurocirugía:
 Bomba de balcofeno intratecal,
Rizotomía dorsal selectiva.