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- 1. Exploración neurológica del RN ELIZABETH ORTIZ MORENO R1PM
- 2. • Los hallazgos neurológicos normales para un recién nacido son ciertamente diferentes de un niño de 2, 4, 6 meses de edad. • La evaluación del desarrollo es una parte esencial de la exploración neurológica pediátrica • El retraso en la obtención de esos hitos del desarrollo y los patrones anormales de desarrollo son indicadores de enfermedad neurológica subyacente.
- 3. Hay varios principios clave del desarrollo a tener en cuenta. • DESARROLLO DE LA CABEZA A PIE. • REFLEJOS PRIMITIVOS(Moro, de presión y Galant) Presentes al nacimiento disminuyen en los primeros 4 a 6 meses de vida • REFLEJOS POSTURALES (reflejo de apoyo positivo, Landau, aputamiento lateral y paracaídas) emergen de los 3 a 6 meses. LA PERSISTENCIA DE LOS REFLEJOS PRIMITIVOS Y LA FALTA DE DESARROLLO DE LOS REFLEJOS POSTURALES SON EL SELLO DISTINTIVO DE UNA NEURONA MOTORA SUPERIOR ANORMAL.
- 5. AREAS BASICAS A EVALUAR 1. Duración del ciclo sueño vigilia 2. Pares craneales 3. Tono, movilidad y fuerza 4. Reflejos 5. Características del llanto 6. Secuencias de aparición de Reflejos
- 6. Aspectos a tener en cuenta • EDAD GESTACIONAL • SITUACION CLINICA DEL NEONATO • EXPERIENCIA DEL CLINICO QUE REALIZA LA EXPLORACION
- 8. Propósitos del Examen Neurológico Neonatal • Evaluar la maduración neurológica • Establecer el diagnostico de un problema neurológico • Orientar la naturaleza del proceso neurológico • Graduar la gravedad o extensión del proceso Neurológico • Localizar la ubicación de la lesión neural • Establecer el pronóstico • Establecer la pruebas complementarias • Decidir instalaciones terapéuticas
- 9. EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN • Procurar que el RN se mantenga cómodo y caliente durante la exploración. • Efectuar el examen a una hora donde no este hambriento o en estado postprandial • Reducir el ruido • Luces reguladas
- 11. NIVELES DE ALERTA • APERTURA OCULAR ESPONTANEA.- Antes de las 28sdg es difícil observar periodos de vigilia, a las 32 semanas de gestación puede abrir los ojos espontáneamente sin estimularse. PATRÓN RESPIRATORIO, 40-60 respiraciones periódicas sin periodos de apnea. • MOVIMIENTOS GRUESOS • LLANTO
- 12. PARES CRANEALES PARES CRANEALES EXPLORACION OLFATORIO Más de 32 semanas, movimientos de chupeteo VISION Semana 26 parpadea frente estimulo lumínico 34 semanas 90% siguen trayectoria de un objeto rojo. 37sdg fijación establecidos Nistagmus en el RN a termino Visión 20/150 Preferencia a los rostros a las 10-15semanas de vida Visión binocular 3-4 meses de vida Tamaño pupilar 4mm, reflejo pupilas hacia la semana 30. OJOS DE MUÑECA SENSIBILIDAD FACIAL Y MUSCULATURA MASTICATORIA (V) Se examina con1 alfiler MOVIMIENTOS FACIALES (VII) Movimientos palpebrales, AUDICION(VIII) Semana 28 sobresalto y parpadeo al sonido SUCCION Y DEGLUCION (V, VII, IX, X, XII) Semana 34sdg, succion deglución,
- 13. FUNCION MOTORA • POSTURA Y TONO MUSCULAR, • SIMETRIA • FLEXION DE EXTREMIDADES, PRIMERO SUPERIORES, LUEGO INFERIORES. • 32 SEMANAS DE GESTACION RESISTENCIA A LA FLEXION
- 14. • UN ASPECTO CONSISTENTE EN LA POSTURA DE LOS RN ES LA PREFERENCIA DE LA POSICION DE LA CABEZA HACIA EL LADO DERECHO Y PARECE REFLEJAR UNA ASIMETRIA NORMAL DE LA FUNCION CEREBRAL A ESTA EDAD
- 15. RN PRETERMINO
- 16. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN EL RN A TERMINO • BICEPS, MANDIBULAR BRAQUIORADIAL , PATELAR Y AQUILIANO, • CLONUS AQUILIANO SE CONSIDERA NORMAL, NO DEBE PERSISTIR MAS DE LOS 3 MESES DE EDAD. • RESPUESTA PLANTAR EXTENSORA EN EVALUACION DE MOTONEURONA SUPERIOR.
- 19. REFLEJO ROTULIANO Y AQUILEO
- 20. CLONUS • Movimientos rapidos rítmicos e involuntarios. • Aumento de la actividad gamma • Musculos antagonistas y agonistas
- 21. PIEL • EVALUACION MINUSIOSA • REGION LUMBO SACRA • MANCHAS • MASAS • HOYUELOS • FIBROMAS
- 22. CABEZA MEDIR PERIMETRO CRANEAL PALPAR SUTURAS FONTANELAS
- 25. MACROCEFALIA PC> A 2 DESVIACIONES ESTANDAR FAMILIAR (Autosomica dominante) Hidrocefalia Acondroplasia MICROCEFALIA PC< 2 DESCVIACIONES ESTANDAR INFECCIONES PERINATALES (TORCH) TRISOMIA 13 Y 18 SINDROME DE CORNELIA LANGE PRADER WILLI SX ALCOHOL-FETAL FONTANELA AMPLIA HIPOTIROIDISMO TRISOMIA 13, 18, 21 HIPOFATASIA.
- 27. MICROCEFALIA
- 28. MACROCEFALIA
- 29. FONTANELAS • POSTERIOR ---------------------CIERRA A LAS 6 SEMANAS GENERALMENTE • FONTANELA ANTERIOR .. INICIA A LOS 6 MESES DE EDAD, TERMINANDO A LOS 15 A 20 MESES DE EDAD. CONSIDERANDO CIERRE PREMATURO A LOS 6 MESES DE EDAD.
- 30. CRANEO TAMAÑO NORMAL 35CM MAS MENOS 2 • LEVE DISMINUCION DE PERIMETRO CEFALICO LOS PRIMEROS DIAS 1-2% • INCREMENTO 0.5CM EN LA SEGUNDA SEMANA • 0.75 CM LA TERCERA SEMANA • 1CM POR SEMANA EN EL PERIODO NENONATAL
- 34. CEFALOHEMATOMA
- 36. FUSIÓN PREMATURA DE LAS SUTURAS
- 38. DOLICOCEFALIA • Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, resultando anormalmente larga y estrecha con un índice cefálico de 75 o menos. Suele estar asociada a retraso mental
- 39. TRIGONOCEFALIA • La Trigonocefalia es la fusión prematura de la sutura metópica (parte de la sutura frontal que une las dos mitades del hueso frontal del cráneo) en el cual una anormalidad en forma de V ocurre en la parte frontal del cráneo. Se caracteriza por una prominencia triangular de la frente y ojos muy juntos.
- 40. BRAQUICEFALIA • La Braquiocefalia o Braquicefalia ocurre cuando la sutura coronal se funde prematuramente, causando un acortamiento longitudinal (de adelante hacia atrás) del diámetro del cráneo. La sutura coronal es el empalme fibroso que une el hueso frontal con los dos huesos parietales del cráneo. Los huesos parietales forman las partes superior y laterales del cráneo.
- 41. POSTURA. TONO. Y ACTIVIDAD ESPONTANEA • HIPERTONICIDAD • HIPOTONICIDAD
- 42. EXPLORACION DE LOS PARES CRANEALES • PUPILAS REDONDAS Y DEL MISMO TAMAÑO. • ESTRABISMO, NORMAL SI NO ES FIJO • NISTAGMO TRANSITORIO • OJOS DE MUÑECA POSITIVA DURANTE LAS DOS PRIMERAS SEMANAS DE VIDA
- 43. EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN • Colocarlo de modo que todas las pruebas puedan realizarse simétricamente • Llevar a cabo el mismo orden para familiarizarse con el esquema de respuesta. • Efectuar el examen cuando el RN complete el tercer día o mas.
- 44. EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN EL RECIEN NACIDO A TERMINO
- 45. EXPLORACION NEUROLOGICO DEL RN • INSPECCIÓN Para medir la circunferencia cefálica en su diámetro mayor, se pasa por el occipucio y por encima del puente de la nariz. Se palpa la fontanela
- 46. INSPECCIÓN •En posición supina, los brazos y las piernas están en flexión, los brazos se mueven libremente, y con frecuencia.
- 47. INSPECCIÓN • En decúbito prono, la cabeza gira hacia un lado, los brazos permanecen flexionados y la pelvis reposa sobre el lecho, Hay menos movimientos que en decúbito supino.
- 48. INSPECCION • En la posición de suspensión ventral se sostiene al bebe con una mano colocada en el abdomen. Al hacerlo sus miembros cuelgan , permaneciendo sus miembros flexionados y la cabeza se levanta por algunos instantes.
- 49. REFLEJOS PRIMARIOS • FISIOLOGICOS EN LOS PRIMEROS MESES DE VIDA, SON REFLEJOS SUBCORTICALES, Y SU PRESENCIA INDICAN UN TRONCO CEREBRAL INDENME.
- 51. REFLEJO DE PRENSION PALMAR • CONSISTE EN PASAR LOS DEDOS DEL BEBE SOBRE UN OBJETO ADECUADO QUE SE DESPLAZA POR SU MANO DESDE EL LADO CUBITAL EN RESPUESTA A LA ESTIMULACION DE LA PALMA , LOS DEDOS SE DOBLAN Y LO COGEN. • PRESENTE DESDE LA SEMANA 28 DE GESTACION Y SE FORTALECE PROGRESIVAMENTE HASTA LA SEMANA 37 DE GESTACIÓN • DESAPARECE ENTRE EL 3ER Y 4TO MES DE VIDA.
- 52. REFLEJO DE PRENSIÓN • Cuando los dedos se han cerrado sobre el objeto, se levanta el brazo, notándose como los músculos se tensan en forma progresiva hasta que el bebe lo agarra con fuerza. Puede ser posible levantarlo.
- 53. REFLEJO PLANTAR • Al presionar la almohadilla plantar se flexionan los dedos • Desaparece a los 9 o 10 meses de vida
- 54. REFLEJO DE LA INCURVACION DEL TRONCO(GALANT) • La estimulación fuerte, practicada a un lado de la columna, hacia abajo causa flexión de los músculos locales y parece como si el bebé se doblara hacia el lado estimulado • Su ausencia indica lesión en la medula espinal • Nivel de integración: Tronco del encéfalo • Desaparece a los 3 meses.
- 56. REFLEJO DE BABIN • Se obtiene al presionar ambos pulgares hacia las palpas de las manos, como respuesta hay una apertura de la boca y movimiento de la cabeza hacia la línea media, arqueándose hacia adelante. • Nivel de integración: tronco del enefalo • Normal hasta los 3 meses, si persiste es signo de regraso psicomotor espastico
- 57. REFLEJO DE SUCCION • Introducir el dedo en la boca del bebe que responde colocando su lengua por debajo del dedo y haciendo presión sobre el paladar, de la mano con el reflejo de la búsqueda. • Desaparece a los 4 meses • Actividad de los pares craneales IX, X y XII,
- 58. REFLEJO DE LA BUSQUEDA • Consiste en la rotación de la cabeza hacia el lado estimulado, seguida de movimientos de aproximación de la boca. • Desaparece al 4to mes.
- 59. REFLEJO ACUSTICO Y FACIAL • Se desencadena al dar una palmada cerca del oído del niño, este cierra los ojos. • Nivel de integración: tronco del encéfalo. • Aparicion: 10mo dia de vida y no desaparece. • Al acercar bruscamente la mano a los ojos del niño los cierra • Aparece al cuarto mes, y no desaparece.
- 61. REFLEJO DE LA MARCHA • SE SOSTIENE AL BEBE EN POSICION VERTICAL DE MODO QUE SUS PIES TOQUEN EL LECHO. ENTONCES APARECEN MVIMIENTOS AUTOMATICOS QUE SEMEJAN LA MARCHA • APARECE A LAS 35 SEMANAS • SE INTEGRA A NIVEL ESPINAL • DESAPARECE AL 2DO MES DE VIDA.
- 62. REFLEJO DE COLOCACION • SE SOSTIENE AL BEBE DE MANERA QUE EL DORSO DEL PIE TOQUE EL BORDE DE LA MESA, ESTE CONTACTO ESTIMULA LA PIERNA, PROVOCADO SU FLEXION, Y PARECE COMO SI EL BEBE TRATARA DE ESCALAR DICHO BORDE .
- 63. MORO • SE LEVANTA AL BEBE UN POCO Y SE LE SUELTA LENTAMENTE , SE PRODUCE ABDUCCION DE BRAZOS, Y EXTENSIÒN DE ANTEBRAZO CON APERTURA DE MANOS, (PRIMER TIEMPO) SEGUIDO DE ADDUCCION DE BRAZOS Y FLEXION DE ANTEBRAZOS , ACOMPAÑADO DE LLANTO. DESAPARECE A LOS 6 MESES. • SU AUSENCIA DEFICIENCIA O LESIONES GRAVES DEL SNC
- 64. REFLEJO DE EXTENSION CRUZADA CUANDO SE ESTIMULA LA PLANTA DEL PIE, LA PIERNA TIENDE A RETIRARSE , PERO SI ES SOSTENIDA EN EXTENSION MIENTRAS SE EFECTUA EL ESTIMULO , EL BEBE SE FLEXIONA Y EXTIENDE LA PIERNA OPUESTA , COMO PARA RECHAZAR LA MANO DEL EXPLORADOR.
- 65. REFLEJO DE BABINSKI • Estimulacion de la mitad externa de la planta del pie, Integrando en la medula espinal en el nivel de L4, L5, S1, S2, similar al signo de babinski • Duracion entre 6 meses y 2 años. • Su persistencia después de los dos años indican, lesión en el tracto piramidal.
- 66. REFLEJO GLABELAR • Mantener la cabeza fija firmemente y presionar fuerte sobre la gabela , como respuesta aparece un cierre fuerte de los ojos de corta duración. • Persiste hasta los dos meses. • Respuesta asimétrica en parálisis faciales
- 67. REFLEJO DEL PARACAIDAS • Si se toma al niño por las axilas se lanza bruscamente sobre una superficie este tiende a estirar sus piernas buscando contacto con la superficie. • Aparece a los 6 meses, persiste por toda la vida.
- 68. PARACAIDAS HORIZONTAL • Se mantiene al niño en suspensión ventral, sujeto por los costados y se le inclina bruscamente hacia adelante, el niño realiza movimiento brusco para protegerse de la caída , extensión de los brazos y abertura de las manos • Aparece a los 8 -9 meses.
- 70. INSPECCION • TIPICA POSICION SUPINA DEL PREMATURO. SIN TENDENCIA A MOVERSE, LA FLEXION NO ES NOTABLE, LOS BRAZOS REPOSAN SOBRE SU LECHO Y LAS PIERNAS ESTAN AMPLIAMENTE SEPARADA.
- 71. INSPECCION • En posición prona, el bebé coloca las piernas en flexión, con la pélvis levantada sobre el lecho, actitud que contrasta con la del recién nacido maduro
- 72. INSPECCIÓN En la suspensión ventral se evidencia una menor tonicidad muscular. Las piernas y la cabeza cuelgan fláccidamente. Los movimientos en todas las posiciones son, a menudo, menos acentuadas que en el bebé maduro
- 73. INSPECCIÓN • La inspección revela un rostro pequeño y arrugado. Son más difíciles de obtener las respuestas en los prematuros que los nacidos a término.
- 74. TONO MUSCULAR • ES CARACTERISTICA UNA AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS ARTICULARES, LA CABEZA ROTA HASTA SOBREPASAR LA PUNTA ACROMIAL DEL HOMBRO.
- 75. PRUEBA DE LA BUFANDA • Se observa mayor amplitud de movimientos , la mano sobrepasa muy bien la punta del hombro opuesto
- 76. FLEXION DE LA MUÑECA • NO PUEDE EFECTUARSE EN FORMA COMPLETA COMO EN EL BEBE A TERMINO, CUANDO SE INTENTA SE FORMA UN ANGULO RECTO, EN VENTANA
- 77. MOVILIDAD DE LA RODILLA • ESTA PUEDE EXTENSERSE POR COMPLETO
- 78. DORSIFLEXION DEL PIE • NO ES POSIBLE LOGRAR LA DORSIFLEXION DEL PIE HASTA TOCAR LA PIERNA
- 79. EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN PRETERMINO • REFLEJO DEL MORO • Está presente y se produce en la misma forma que el RN a término. • En su período final existe una mayor tendencia a que los brazos vayan hacia atrás
- 80. EXPLORACION • REFLEJO DE PRESION • Es posible obtener sin dificultad la primera parte del reflejo de prensión, pero cuando el brazo se levanta no aparece la tensión progresiva de los músculos, que forma la segunda parte de la respuesta
- 81. EXPLORACION NEUROLOGICA DEL RN • REFLEJO DE LA MARCHA • Puede demostrarse también en el prematuro. Difiere de la respuesta del RN a término en que hay mayor tendencia a caminar sobre la punta de los dedos
- 82. VALORACION NEUROLOGICA • ADQUISICIONES FUNDAMENTALES. • 1- 2 meses: Sonrisa social. Puede seguir un objeto grande 90º. • 2- 3 meses: Puede seguir un objeto 180º. • 3 meses: levanta la cabeza • • 4 meses: Tentativas de prensión. • • 5 meses: Prensión voluntaria. Volteo de prono a supino.
- 83. • 7 meses: Inicia sedestación. Volteo desde supino. Se pasa • objetos de una a otra mano. • • 8 meses: Se queda sentado solo. • • 10 meses: Gatea. Bipedestación con ayuda. Pinza. • • 12 meses: Anda agarrado. Puede agacharse a por un objeto. • • 15 meses: Anda suelto. Torre de dos cubos. • • 18 meses: Dice 10 palabras.Golpea el balón. Torre de 3 cubos.
- 84. DESARROLLO DE LA VISION EN EL LACTANTE • RN: Fija la mirada en el rostro de su madre. • 1m: Fija y sigue un objeto grande 90º. • 2m: Fija, converge y acomoda. Puede seguir un objeto 180º • 3m: Gira completamente la cabeza para seguir un objeto que se desplaza. Es la edad de “mirarse las manos”. • 4m: Buena capacidad visual.
- 85. DESARROLLO DE LA AUDICION • 0-6 sem: Ensancha los ojos, parpadea. Se despierta cuando esta dormido, o calla si lloraba. • 6sem- 4m: Comienza un rudimentario giro de cabeza hacia el sonido. • 4m- 7m: Gira la cabeza hacia el sonido. Actitud de escucha o atención
- 86. DESARROLLO DEL LENGUAJE/COMPRENSION • 2- 4m: Vocalizaciones / Balbuceos. • 4- 6m: Laleos (LE, BE,PE). • 7- 8m: Bisilabos no referenciales ( TATA, DADA) • 9- 12m: PAPA (referido a todos los adultos varones). Dice adiós. Comprende el tono de la frase. • 12-15m: Bisílabos referenciales ( PAPA, referido al padre ). • 15-18m: Usa algunas palabras-frase (BOBO-CAE...). • 18-24m: Utiliza lenguaje global “significativo” (frases de 2-3 Palabras)
- 87. ENCEFALOPATIA HIPOXICO- ISQUEMICA • La encefalopatía hipóxica isquémica es un estado anatomofuncional anormal del sistema nervioso central que se produce en el neonato asfíctico durante la primera semana de vida, en el que aparecen signos neurológicos en las primeras 24 horas. • Es el síndrome producido por la disminución del aporte de oxígeno o la reducción mantenida del flujo sanguíneo cerebral al encéfalo.
- 88. EPIDEMIOLOGIA • 23% de los 4 millones de muertes neonatales son atribuibles a la asfixia. • Ocurre aproximadamente en 1 a 2 de cada 1000 nacidos vivos • 6 a 23% de los casos de paralisis cerebral son atribuibles a asfixia intraparto
- 89. DIAGNOSTICO • PH < 7 En sangre arterial de cordón • APGAR 0-3 después de los 5 minutos • Alteraciones neurológicas o Disfunción orgánica
- 90. EHI • El examen neurológico permite establecer la presencia o ausencia de encefalopatía. Se han diseñado una serie de esquemas de graduación que clasifican la gravedad de la EHI en distintos estadios.
- 91. ESCALA DE EVALUACION DE SARNAT
- 92. EHI Grado leve cuando existen signos como hiperalerta, reflejos aumentados, reflejo de Moro hiperreactivo, succión diminuida y cuya duración no sobrepasa de las primeras 24 horas Grado moderado: letargia, hipotonía, reflejos disminuidos, succión débil y frecuentemente convulsiones; Grado severo: coma, reflejos ausentes, flacidez, succión ausente y a veces convulsiones.
- 93. SECUELAS RN CON EHI LEVE.- No hay secuelas a largo plazo. EHI MODERADA.- 20-30% Secuelas neurológicas EHI SEVERA.- Alta mortalidad y secuelas severas.