Laboratorio clinico de las Trombocitopenias

3. Son fragmentos citoplasmáticos pequeños (1-4 um) derivados de los megacariocitos
150 -350 mil por mm3
1/3 Bazo. 2/3 en circulación
Forma de disco biconvexo sin núcleo
Vida de 7-10d
Destruidasnaturalmentepormacrofagos(másde la mitaden el bazo)

4. Proceso de hemostasia
Adhesionplaquetaria
Agregacionplaquetaria
Coagulacionde la sangre
Retracciondel coagulo
Eliminaciondel coagulo
Reparaciondel vaso

5. Funcionplaquetaria
AdhesionplaquetariaAdosarse sobre la superficie del vaso dañado
AgregacionplaquetariaActivacionde la plaqueta y agregación (sumarse unas a otras)->formar trombo blanco
Coagulacionde la sangreIntervienen factores de coagulación que junto con la fibrina, forman el coagulo (trombo rojo)
Retracciondel coaguloDada por actina,miosinay ATP plaquetario
Eliminaciondel coaguloPor Plasmina
Reparaciondel vaso Por factores de crecimiento liberado desde granulosalfa (estimula CML y fibroblastos para reparación del tejido)

6. Vasocontriccion
Trombo blanco plaquetario
Trombo rojo (cascada de coagulación)
Hemostasia primaria
Hemostasia secundaria

7. El endotelio también favorece la fibrinólisis (destruye cualquier trombo que quiere formarse)
El subendoteliopresenta colágeno (superficie trombogenica)
Cuando ocurre daño, se expone el FvW
La plaqueta en su superificetiene receptores: Iapara colágeno y Ibpara el FvW
Las plaquetas se van adheriendode manera irreversible
Adhesion-Activacion-Agregacion

8. LasplaquetasempiezanaliberarsustanciascomoADPquellamanmasplaquetasylasactivan.Liberaciondegranulos
Pasandeunaformadiscoidal(inactiva)aunaformadeseudópodo(activa)
Empiezanahincharse,adoptanformasirregularesconnumerososseudopodosradiantes.Susproteinascontractilessecontraenyliberanmultiplesfactoresactivosdesusgranulos
Estimulosdeactivaciónplaquetaria:TromboxanoA2,Calcio,ADP,serotonina,adrenalina.
Plaquetainactiva(discoidealisa)
Plaquetaactiva
(esféricaconseudópodos)
Secrecionde mediadores
Contraccion
Agregacion

9. Se produce una serie de reacciones para que finalmente se exponga el receptor IIb/IIIa
La plaqueta genera ac. araquidónico que por medio la COX forma TromboxanoA2 (VC y agregación plaquetaria)
El ADP ayuda a que la plaqueta libere Ca para contracción y activación ,y también permite que el receptor IIb/IIIaquede expuesto (favorece agregación)

10. Este receptor IIb/IIIa asegura la agregación y el
que sirve como puente de unión es el
fibrinógeno (soluble en plasma)
Exposición del receptor IIb/IIIa ->unión de
plaqueta con otra (activadas)->Formacion de
trombo blanco plaquetario

12. Se produce la activación de factores de coagulación
Activar la protrombina en trombina que a su vez transforma fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble)
La malla de fibrina atrapa a elementos formes ,predominantemente GR formándose asiun trombo rojo

13. Todos los
procoagulantes son
sintetizados en el
hígado excepto el F.
VIII y F.V.W. que se
sintetiza en
megacariocitos y
células endoteliales

14. factor
nombre
n.alternativo
producido en
Proteasa
I
Fibrinógeno
hígado
No
II
Protrombina
hígado k
Si
III
Factor Tisular
Tromboplastina t.
c. endoteliales
macrófagos
No
IV
Ca2+
No
V
Proacelerina
f.labil, trombógeno
hígado
No
VI
no existe
VII
Proconvertina
f. estable
hígado k
Si
VIII
Factor.antihemofílico
FAH A
hígado-endotelios
No
IX
Tromboplastina plasmática
FAH B
F.Chritsmas
hígado k
Si
X
Factor de Stuart
tromboquinasa
hígado k
Si
XI
Antedente de la tromboplastina plasmática (PTA)
FAH C
higado
Si
XII
Factor Hageman
f. de contacto
higado
Si
XIII
Factor estabilizador de la fibrina
F. de Laki-Lorand
hígado
No
Precalicreina
F. Fletcher
higado
Si
HMWK
f. de activación por contacto
higado
No

15. Porfactoresestrictamentesanguíneocomocambiosdecondicionesfísico-químicasdelasangre,oqueestasepongaencontactoconelsubendotelio
Cuandoelestimuloprovienefueradelasangre->Lesiontisular
Finalmentellevaalatransformacióndeprotrombinaentrombina, lacualactúasobreelfibrinógenoparaformarfibrina
El activador de protrombina se forma de dos maneras (simultaneo):
El factor tisular inicia esta via
ContactodelfactorXIIydelasplaquetasconelcolágenodelaparedvasculariniciaestavia

16. Puedeserdenaturalezaexplosiva
LimitadoporlacantidaddefactortisularliberadoportejidostraumatizadosycantidaddefactoresX,VIIyV
Puedetenerlugarenunminimode15s
Muchomáslenta.Necesitageneralmentede1a6minutosparallevaracabolacoagulacion

18. Traumatismo tisular
FactorTisularotromboplastinatisular
VII
VIIa
X
Xa
Ca
V
Ca
Activadordelaprotrombina
Protrombina
Trombina
Ca
Fosfolipidosdelasplaquetas

22. Activador de protrombina
Protrombina
Trombina
Ca
Fibrinogeno
Monomerosde fibrina
Fibras de fibrina
Factor estabilizador de la fibrina activado
Fibras de fibrina entrecruzadas
Ca
La protrombina y el fibrinógeno se forma continuamente en el hígado y el cuerpo lo usa para la coagulación sanguinea
(eliminación de cuatro péptidos de PM bajo de cada moleculade fibrinógeno)
activa

24. Se procede a esta etapa una vez que el coagulo cumple su función y se repara el vaso. Remueve el trombo
El t-PA (activador de plasminogeno tisular) cumple rol fundamental. Se produce por endotelio sanoPlasminogeno(profibrinolisina) T-PAPlasmina(fibronilisina) Digiere fibras de fibrina y otras proteínas coagulantes como fibrinógeno,factorV,VIII,protrombinay XII

25. Lisura de la superficie celular endotelial->evita activación por contacto del sistema de coagulación intrinseco
Capa de glucocalizen el endotelio que repele factores de coagulación y plaquetas (impide su activación)
La trombomodulina(prot. Unida a la membrana endotelial) que se une a la trombina [retrasa la coagulación por retiro de este]
Activa la proteína C ->inactiva V y VIII activados

27. Tiempoparcialdetromboplastinaactivado(TPT)evaluaVIAINTRINSECAycomún
Tiempodeprotrombina(TP) evalúaVIAEXTRINSECAycomún
Midetiempoqueserequiereparaformarelcoagulodefibrina,empezandoporact.defactorXII
Midetiempoqueserequiereparaformarelcoagulodefibrina,empezandoporact.delfactorVII

28. Vía intrinsecaVía extrínseca

29. DeficienciadelfactorI(fibrinógeno),II(protrombina),VyX
PuedeprolongartantoelTPcomoelTPT
DeficienciadelosfactoresVIII,IX,XIyXIIdelmecanismointrinseco
ProlongaTPT
DeficienciadelfactorVII
ProlongaTP

30. Midelafaseintrínsecadelacoagulación,enpresenciadeuna“tromboplastinaparcial”(cefalina),lacualsustituyelaaccióndelfactorplaquetariotres(factortisular).
Seobtienemáximoefectodecontactoporlaadicióndelkaolín.
Manual de Procedimientos en Hematología
ElTPTdetectadeficienciadelosfactores
XII,XI,IX,VIII,X,V.SuutilidadmásimportanteesenladeteccióndelasdeficienciascongénitasdelosfactoresVIIIyIX.Estapruebaestáalargadatambiénenpresenciadeheparina.
Valores de referencia
De 30 a 45 segundos.

31. Si TPT prolongado->Determinar si es por deficiencia de factor ,inhibidor de este (como ab lupicos) o uso de heparina (usar heparinasa)
Se mezclara 1:1 plasma normal con la del px
Si TPT es normal, hay deficiencia de factor (el plasma normal da los factores necesarios)
Si TPT continua prolongado, se sufierepresencia de inhibidor como anticoagulante lupico
Si TPT es normal pero se prolonga después de 1 hora o 2 ,sufiereinhibición del factor VIII

32. Midetiempodecoagulaciónplasmaticaalponerloencontactoconunasuspensióndetromboplastinacálcica(sustitutodelatromboplastinatisularfisiológica).
ExploralavíaextrínsecaycomúndelacoagulaciónenlasqueintervienenlosfactoresI(fibrinógeno),II(protrombina),V,VIIyX.
Valores de referencia
12 a 14 segundos.

33. Según la relación:
INR entre 0,8 y 1,2

34. Mideeltiempoenquefibrinógenopresenteenelplasmasetransformaenfibrinaporlaadicióndeunacantidadestandarizadadetrombina.
ExploralaúltimafasedelacoagulaciónconexcepcióndelfactorXIII.
Prolongaciondeltiempodetrombina:
-Presenciadeheparinaoaumentodelosproductosdedegradacióndelfibrinógeno/fibrina
-Hipofibrinogenemia,disfibrinogenemiaopresenciadeunaparaproteínaqueinterfieraconlapolimerizacióndelfibrinógeno.
V.N.De19 ±2 segundos.

36. Paciente de 15 años de edad, Sexo: masculino; Ocupación: estudiante
Tiempo de enfermedad: dos meses.
Síntomas principales: Epistaxis, equimosis; cansancio, palidez; hematemesis
Antecedentes: resfriados frecuentes

37. Desde hace dos meses nota rastros de sangre en su almohada al despertar
En último cuadro gripal muestra epistaxis en dos oportunidades. En una de ellos se le realizo taponamiento hospital en el hospital
Desde hace 3 semanas ha notado la presencia de “moretones” espontáneos;
Las últimas dos semanas se siente cansado, y le han dicho que esta pálido.
Ayer presentó un vómito sanguinolento por lo que viene al Hospital.

38. Paciente en mal estado general, pálido con restos de sangre en ambas fosas nasales y en las encías. Presenta equimosis y petequias diseminadas en brazos, piernas y tronco.
•FR=40/minuto;Pulso:120/minuto
•Pres.Arterial:70/40
•Soplosistólicoentodoslosfocos

39. Sindromes
Sindrome Anemico
Sindromepurpurico
SindromeFebril

40. Púrpura trombocitopénica(inmunológica aguda o crónica,ono inmunológica [PTI])
Purpuras angiopaticas
Hemofilia
LES
Leucemia
VIH
Diagnostico Presuntivo

42. Valor del Px
V.N.
Hematies
2’020,000/mm3
4 500 000 -5 500 000
Hemoglobina
5.2 g/dl
14,0 -18,0 g/dL
Hematocrito
18%
40% -54%

43. Valor del Px
V.N.
Leucocitos
15,200/mm3
4,8 -10,5 mil/mm³
Linfocitos
10%
25-35%
Monocitos
1%
4-8%
N.Segmentados
79%
55-65%
Abastonados
5%
0-5%
Mielocitos
2%
0
Metamielocitos: 3%
3%
0

44. Por que tomar pruebas de coagulación?
Determinarsiexisteonounaalteracióndehemostasiafisiología
Dxdefinitivoconunexamenanalíticodelfuncionalismoplaquetarioydeloscomponenqueparticipanencoagulaciónyfibrinolosis
Pruebas básicas de Screening
Recuento de plaquetas
Tiempo de protrombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Tiempo de protrombina

45. Valor del Px
V.N.
Plaquetas
5,000 x mm3
150-450 mil/ul
T. protrombina
12.5
12
-Concentración
91%
-INR
1.08
0.8-1.2 s.
T. tromboplastina parc.
35”
32 s.
T. trombina
18”
17 s.
T. sangría
> 10 minutos
2-8 min.
Retracción del coágulo
no retráctil
Fibrinógeno
520 mg/dl
200-400 mg/dl
Si existe trombocitopenia menor de 50 000/mm3 el tiempo debe ser prolongado.

46. Resultados
Hemosiderina
+
Celularidad
++++
Serie eritroide
Hiperplasiasevera
Serie mieloide
normal
Serie megacariocítica
Hiperplasia severa

47. Otros
Valor del PxV.N. Glucosa11070-110Urea25 7-20 mg/dlHIVNeg. LatexNeg. AANNeg.

49. Hemofilias
LahemofiliaA->recesivoligadoalcromosomaX.MujeresXXtienenmenorprobabilidad.HombresXYmayorprobabilidad->DeficitdeFactorVIII.
LahemofiliaB->recesivoligadoalcromosomaX->déficitdefactorIX
LahemofiliaC->déficitdefactorXI.DifieredelahemofiliaAyBporelhechodequenohayhemorragiasenarticulacionesymúsculos.

51. Plaquetas <100.00 mL
1.Alteraciones en la producción de plaquetas
2.Aumento del compartimento marginal (esplenomegalia)
3.Aumento de destruccion

52. Alteraciones en la producción de plaquetas
Lesionesquedisminuyenacélulasprecursoshematopoyéticaspluripotencialesodelaseriamegacarocitica(hipoplasiamegacariocitica)
•Aplasia medular
•Aplasia especifica de los megacariocitos
•Daño medular por citostaticoso radiaciones
•Mielotisis(incluida la mielofribrosis)
•Neoplasias hematológicas con compromiso de MO: Leucemia,linfomas,MM,etc

53. Distribución plaquetaria anormal
Plaquetasnormalperoconcentraciónensangreperiféricaestadisminuidaporaumentodelcompartimientoesplénico
Sedenominahiperesplenismoaesplenomegaliayalmenosdoscitopenias(anemia-leucopenia-trombocitopenia)
TrombocitopeniamoderadaymegacariocitosenMOesnormalolevementeaumentada
Hiperesplenismo:CirrosishepáticaconHTP,leucemiasylinfomas,etc.
Hipotermiaporsecuestrodeplaquetasenbazoehigado

54. Poraumentodedestrucciónplaquetaria
Trombopoyesisnoeslosuficienteparacompensarladestrucciónplaquetaria->trombocitopenia
Puedeserinmunológicaynoinmunológica
Inmunologica:Lasplaquetasconabensuperficiesonextraidasdecirculaciónydestruidaspormacrófagos(principalmenteenbazo)
Noinmunológica:Seconsumenenprocesosdecoagulación

55. Inmunologicas No inmunologicas

57. <10 mil/ulde plaquetas->Aparicionde sangrado espontaneo
Lesiones en piel (púrpura seca) y en mucosas (púrpura húmeda). No desaparecen a vitopresion(purpura de Schonlein-Henoch)
Petequias: Extravasacionde hematíes en vasos pequeños (capilares) de tamaño puntiforme <0.3 cm.,asintomáticasy no palpables
Equimosis: >0.3 cm
Ampollas hemorrágicas: Aparecen en mucosa oral cuando la trombocitopenia es grave (falta de queratina en estos tejidos)

58. Hemorragiaspostraumáticas-HemofiliasEspontaneas->Trombocitopenia
Hematomasprofundos(subcutáneos)yhemartrosis->HemofiliasHemorragiasdetipopetequialyequimotico->Trombocitopenia

59. Trombopeniaperiférica:CursaconnumeroaumentadoonormaldemegacariocitosenMOperovidaplaquetariaacortada
Porcausainmunológicaohiperconsumo
Inmune:AquellasenqueexisteaumentodeIgGoIgMsobrelasuperficiedelasplaquetas. Aguda:secundariasainfeccionesoingestademedicamentosCronicas:Sepresentansinmotivo->PTI.Puedehaberasociacióndeenfermedadautoinmune:LES,VIH,linfomas,sarcoidosis,etc.

60. Purpura TrombocitopenicaIdiopatica
EnfermedaddeWerlhof->trombocitopeniaaislada,connumeronormaloaumentadodemegacariocitosenMO,sinotraenfermedadoalteraciónsubyacente,noatribuibleae.viralobacteriananidetoxicosomedicamentos
Sedebeporeliminacióndeplaquetasconanticuerpos(IgG)porpartedelsistemamononuclearfagocitico.Seeliminaprincipalmentenbazo

61. Diagnostico Biologico
Alteraciones en: a)fragilidad capilarb)tiempo de hemorragia prolongadoc)retracción deficiente del coagulo
ElexamendeMOidentificasihaytrombocitopeniamegacariociticaoamegacariotica
DosificaciondeIgGasociadaplaquetas(PAIgG)queconfirmaorigeninmunologico

62. Conducta diagnostica
Comprobaryreconfirmarcifradescendidadeplaquetas
Detectarsihayalteraciónenotrasserieshematicas
DetectarsihaytrombopeniamegacariociticaoamegaracioticamedianteMO
Siesmegacariocitica->DosificarPAIgG
SinohayincrementodePAIgG,realizarvidamediaplaquetaria
Sividamediaestaacortada,seprocedeadescartarquehaysituacionesquejustifiquenconsumodeplaquetasdetiponoinmunologico