Preexposicion profiláctica de Tenofovir a mujeres africanas infectadas con el VIH

2. Antecedentes
Las mujeres en edad reproductiva necesitan intervenciones eficaces para impedir la
adquisición del virus de inmunodeficiencia adquirida tipo 1 (VIH-1)

3. Métodos
Se llevó a cabo un ensayo aleatorizado y controlado con placebo para evaluar el tratamiento
diario con orales de:
• tenofovir disoproxil fumarato (TDF)
• tenofovir-emtricitabina oral (TDF-FTC)
• 1% de tenofovir (TFV) gel vaginal
como profilaxis contra la infección VIH-1 en las mujeres en:
• Sudáfrica
• Uganda
• Zimbabwe.
La prueba de VIH-1 se realizó mensualmente y los niveles de plasma FFV fueron evaluados
trimestralmente.

4. Población de Estudio
• Desde septiembre de 2009 hasta junio de 2011
• Exhibió 12.320 mujeres
• En 15 sitios en:
• África del Sur
• Uganda
• Zimbabue
• Inscribimos las mujeres de 18 a 45 años de edad que no estaban dando de lactar, ni
embarazadas y que informaron el coito vaginal reciente
• Estaban usando un método anticonceptivo eficaz, y tenían función renal normal y hepática
normal.

5. Estudios y procedimientos aleatorios
• Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 1: 1: 1: 1: 1 para uno de
cinco regímenes:
• TDF oral (300 mg) y TDF-FTC placebo
• TDF-FTC oral (300 mg de TDF y 200 mg de FTC) y TDF placebo
• TDF oral con placebo y placebo TDF-FTC
• gel vaginal TFV 1%
• gel vaginal placebo.

6. Puntos Finales de Estudio
• El punto final fue la eficacia profilaxica en la infección VIH-1, identificada por la
seroconversión, determinada con el uso de un algoritmo estándar.
• Exámenes de VIH1 se realizaron mensualmente, y producto del estudio fueron retenidos de
inmediato si algún ensayo rápido de VIH fue positivo.
• Los participantes que se infectaron con el VIH-1 se les ofreció la matrícula en un estudio de
seroconversión y fueron referidos para su cuidado.
• Los participantes fueron seguidos durante 8 semanas después de la última visita.
• El control de la seguridad incluyó entrevistas mensuales y pruebas de embarazo, pruebas de
química sérica trimestral y análisis de orina con tira reactiva, los niveles de proteína y glucosa,
y los exámenes pélvicos dos veces al año.
• La adhesión al producto del estudio se evaluó mediante un cuestionario administrado por
entrevistas mensuales.

7. Niveles séricos de fármacos y Analisis
de resistencia viral
[] de plasma con TFV fueron determinados con el uso de
cromatografia de alta eficacia (UPLC-MS/MS).TFV y FTC
fueron extraidos del liquido cervico-vaginal recolectado en
hisopos de Dacron.
Analisis de genotipo para VIH-1 en plasma se realizo con
ViroSeq VIH-1 Genotyping System en pacientes que fueron
seroconvertidos y aquellos en el que los niveles de VIH-1
RNA plasmatico fueron de 200 copias por mL o más

8. Análisis estadísticos
Analisis realizados por software SAS
,version 9.2 y software R ,version
El estudio fue disenado para tener 1000
mujeres por grupo que serian
seguidas en estudio por maximo de 36
meses y con un minimo de 12.
Se excluyeron a los pacientes que de
la poblacion total presentaron
infeccion por VIH-1 y aquellos que la
adquirieron durante el estudio.
Pacientes que al momento de realizar
el estudio presentaron HIV RNA en
plasma tenian infeccion aguda HIV-1 y
tambien fueron excluidas

9. Resultados
Se recibieron 12,320 mujeres.61.8% fueron de Durban,Sudafrica. La mayoría eran solteras.La edad
promedio fue de 25.3 .71% uso anticonceptivos inyectables. Las participantes reportaron un numero
promedio de 2.5 relaciones sexuales vía vaginal una semana antes de participar en el estudio. Estas
caracteristicas fueron compartidas de manera similar con todos los grupos de estudio.
El criterio principal de exclusion fue: estar presente con infección de VIH-1.
Follow-up and Adherence
Assessments
En setiembre 2011 , se recomendó que el tratamiento oral con TDF aislado sea no usado por futilidad.
En noviembre 2011 , una decision similar se hizo referente al TFV gel. Se recomendó que los grupos de
TDF-GTC y placebo oral continuen su seguimiento hasta que se termine el estudio, en Agosto 2012
47% de las participantes calificaron su habilidad para usar los farmacos de manera diaria , como se les
indicó, durante las últimas 4 semanas a su seguimiento de “muy bien o excelente” .Del estudio se
retiraron 246 personas por embarazo, siendo de manera equitativa para todos los grupos.

10. Efectos de TDF, TDF-FTC, y TFV en HIV-1
Hubieron 334 seroconversiones en las participantes , incluyendo 22 eventos de
infección por VIH-1 con RNA de forma aguda.
La incidencia de infeccion por VIH-1 fue mayor en mujeres menores de 25 y que no
estuvieron casadas.
De las 312 seroconversiones :
•52 ocurrieron en el grupo con TDF
•61 en el grupo con TDF-FTC
•61 en el grupo de TFV
•60 en el grupo de placebo oral
•70 en el grupo de placebo gel
La efectividad fue:
•−49.0% con TDF
•−4.4% con TDF-FTC
•14.5% con TFV gel
No hubo diferencia significativa con los porcentajes de seroconversion VIH-1 entre
grupos recibiendo cualquier fármaco y el placebo.
34 mujeres se les identifico seroconversion VIH-1 luego de completar el tiempo de
estudio . Este porcentaje no difere entre grupos.

11. Resistencia antiretroviral
De 334 participantes que tuvieron seroconversion VIH-
1,322(96%) tuvieron plasma con suficientes copias VIH-1
RNA para evaluar resistencia.
21 participantes que fueron infectados en el momento
del proceso de aleatorizacion, se detecto resistencia
FTC (M184I/mutacion V) en 2 personas que habian sido
asignadas al grupo TDF-FTC.
De las 301 participantes que adquirieron la infeccion
por HIV-1 despues de la aleatorizacion , resistencia a
FTC fue presentado en 1 participante en el grupo de
TDF-FTC
Ninguno de los participantes que adquirieron VIH-1
fueron de tipo TDF resistente

13. La detección de Estudio de drogas en muestras
biológicas y de Asociación con VIH-1 seroconversión
 caso-cohorte
 647 participantes
 2.987 muestras de plasma estaban disponibles para la medición TFV.

14.  Se realizo un estudio subcohorte azar
 TFV se detectó en una media de 30% de las muestras de plasma
disponibles recogidos trimestral de los participantes aleatoriamente
asignados al grupo de TDF
 29% de las muestras de plasma disponibles capaces del grupo TDF-FTC
 25 % del grupo gel TFV.
.

16. Seguridad y Adverso-Evento Perfiles
 Niveles elevados de creatinina sérica se observaron con mayor frecuencia
entre los participantes asignados al azar al grupo oral TDF-FTC que entre
aquellos en el grupo oral placebo.

18.  Ningún régimen redujo significativamente el riesgo de adquirir VIH-1.
 La baja adherencia, tal como se evaluó mediante la medición de
los niveles de TFV en plasma, se asoció con características que
predijeron un mayor riesgo de adquirir el VIH. La detección de TFV
en el plasma entre los participantes asignados al azar al grupo de
gel TFV se asoció con una menor probabilidad de contraer el VIH
después del ajuste de estas características.
DISCUSION
TFV : Tenofovir

19.  El uso diario de TDF-FTC no redujo la adquisición de VIH-1 entre las mujeres.
 A pesar de utilizar múltiples medidas para evaluar el cumplimiento, incluidas
en el ACASIs, encontramos que menos de la mitad de los participantes
revelaron la falta de adherencia o barreras para la utilización.
TDF : Tenofovir Disoproxil fumarato FTC: emtricitabina ACASIs: encuesta realizada para la evaluación del uso de los productos

20.  El ensayo VOICE en Johannesburgo nos señala puntos importantes como: la eficacia
desconocida de productos, su identificación con la infección por el VIH, y la falta de
apoyo social para participar en el estudio  Estos pueden ser algunos de los factores
que desalientan el uso constante de los productos del estudio.
 Los resultados obtenidos reafirman la necesidad de intervenciones de prevención
eficaz y aceptable para las mujeres con alto riesgo para la adquisición sexual del VIH-
1 y sugieren que las medidas más precisas son fundamentales para la estimación de la
utilización del producto durante los ensayos de prevención del VIH-1.
 El seguimiento en tiempo real de biomarcadores de adherencia del producto puede
facilitar la eficiencia de tales ensayos. Los productos que no requieren el uso diario,
incluyendo la entrega sostenida de agentes antirretrovirales de anillos vaginales o
inyecciones, pueden ser más adecuados para algunas mujeres. La aprobación
exitosa de la profilaxis preexposición diaria puede requerir diferentes estrategias
sociales y operacionales para apoyar el uso diario.
VOICE: El objetivo del ensayo VOICE fue estimar la eficacia de un tratamiento diario con gel TFV vaginal, en comparación con el gel de placebo, y de
TDF oral y por vía oral TDF-FTC, en comparación con el placebo oral, en la prevención de adquirido sexualmente infección VIH-1 en las mujeres y para
evaluar los perfiles de seguridad de cada uno de los tratamientos activos.