Revisión rápida para el manejo nutricional para todas la patologías de la insuficiencia hepática

1. VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
ENFERMEDADES HEPATICAS
POR: LN MIGUEL ALBERTO LIRA GUZMÁN

2. PRINCIPALES FUNCIONES DEL HIGADO
FUNCIONES GENERALES
Metabolismo hidrocarbonado:
– Metabolización y almacenamiento de la glucosa.
Metabolismo proteico:
– Procesamiento de aminoácidos.
– Síntesis de las principales proteínas plasmáticas (albúmina, globulinas,
fibrinógeno, etc.).
– Degradación de proteínas y liberación de aminoácidos a la circulación para la
síntesis proteica.
Metabolismo lipídico:
– Síntesis de apoproteínas, fosfolípidos, colesterol, degradación y desaturación
de ácidos grasos.
– Cetogénesis

3. PRINCIPALES FUNCIONES DEL HIGADO
FUNCIONES GENERALES
Desintoxicación del amoniaco producido por la desaminación en la síntesis de
urea y formación de glutamina.
Procesamiento de vitaminas y minerales:
– Absorción de vitaminas liposolubles, mediante síntesis y secreción de sales
biliares.
– Hidroxilación de la vitamina D.
– Metabolismo del hierro y el cobre.

4. ASPECTOS NUTRICIONALES RELEVANTES
• Prevalencia de la malnutrición:
▫ Anorexia
▫ Saciedad precoz
▫ Alteraciones de la leptina
▫ Malabsorción o mala digestión de nutrientes
▫ Alteraciones metabólicas EHCA

5. CAMBIOS METABOLICOS EN
PACIENTES CON EHCA
CAMBIOS RECURRENTES
1. Cambios en el gasto energético:
– La mayoría normometabólicos.
– Hipermetabolismo en un tercio de los pacientes.
2. Alteraciones del metabolismo de la glucosa:
– Disminución de los depósitos de glucógeno.
– Hiperinsulinemia.
– Disminución de la oxidación de la glucosa.
– Intolerancia a la glucosa.
– Diabetes Mellitus.
3. Alteraciones en el metabolismo de las proteínas:
– Aumento del catabolismo proteico.
– Gluconeogénesis acelerada a partir de aminoácidos.
4. Alteraciones del metabolismo lipídico:
– Aumento de la oxidación lipídica.
– Deficiencias de ácidos grasos esenciales.

6. VALORACIÓN DEL
ESTADO NUTRICIONAL
“A pesar del cuerpo de
conocimiento generado por la
investigación en metabolismo y
nutrición clínica, no hay
acuerdo ni estandarización para
el diagnóstico y la clasificación
de la malnutrición en pacientes
con EHC.”

7. PLANTEAMIENTO DE LA
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
• Debemos entonces plantearnos tres objetivos
para el diagnóstico y posterior tratamiento
nutricional:
▫ Conocer los cambios metabólicos propios de la
enfermedad hepática.
▫ Determinar tipo y grado de desnutrición realizando
una completa y exhaustiva evaluación nutricional
para un correcto diagnóstico.
▫ Plantearnos los objetivos y la terapéutica nutricional
a seguir.

8. VARIABLES OBJETIVAS
DETERMINACIÓN EVALUACIÓN DE … DETECCIÓN DE …
Antropometría Composición corporal,
crecimiento
Obesidad, desnutrición crónica
y actual
Hematología y
Bioquímica
Metabolismo de
nutrientes y respuesta
inmunológica
Desnutriciones especificas de
nutrientes.
Alteraciones metabólicas.
Historia dietética Ingestión de nutrientes Deficiencias y excesivo aporte
de nutrientes
Historia clínica y
Examen físico
Datos clínicos y
anamnesis
Deficiencias especificas de
nutrientes; interacciones
enfermedad/fármaco/nutriente
Informe psicosocial Factores ambientales,
sociales, económicos…
Desnutriciones secundarias y
asociadas a cultura, educación y
hábitos.

9. VARIABLES OBJETIVAS
VARIABLE FACTORES
Peso corporal Edema, ascitis
Diuréticos
Antropometría Edema, ascitis, distribución de grasa corporal
Índice
creatinina/estatura
Desnutrición, envejecimiento, disminución de la masa corporal
y del consumo de proteína.
Función renal
Alteraciones de la tasa de producción hepática de creatinina
Balance de
nitrógeno
El nitrógeno se retiene como amoniaco
Síndrome hepatorrenal
Excreción de
3-metil histidina
Alimentación, traumatismo, infección y función renal
Proteína visceral Síntesis de proteínas viscerales
Estado de hidratación e Insuficiencia Renal
Estado inmunitario Insuficiencia hepática o renal e Infecciones generaliazadas
Desequilibrios electrolíticos

10. VARIABLES SUBJETIVAS
VALORACION GLOBAL SUBJETIVA
Antecedentes
• Cambio de peso: atención a las fluctuaciones como resultado de ascitis y
edema
• Cambios en el gusto y disgeusia y/o Apetito
• Recordatorio de alimentos ingeridos (calorías, proteína, sodio)
• Trastornos persistentes: náusea, vómito, diarrea, estreñimiento, dificultad
en la deglución
Exploración física
• Emaciación muscular
• Reservas de grasa
• Ascitis o edema
Trastornos existentes
• Estado patológico que puede afectar al estado nutricional: encefalopatía
hepática, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal, infección
Estado nutricional según las variables anteriores
• Bien nutrido • Moderadamente desnutrido • Gravemente desnutrido

11. METODOS PARA VALORAR
EL ESTADO NUTRICIONAL
• Historia clínica: historia diaria, nutricional y
dietética, EGS.
• Exámen físico completo
• Antropometría: peso seco, talla, IMC, perímetro
abdominal, pliegue tricipital, circunferencia media
de brazo, área muscular del brazo.
• Fuerza muscular: dinamometría
• Pruebas de laboratorio: albúmina, prealbúmina,
transferrina, vitaminas, minerales, recuento de
linfocitos, biometría hemática y colesterol

12. ADDENDUM 1. VALORACIÓN SUBJETIVA DEL ESTADO
NUTRICIONAL
HISTORIA CLINICA
• Cambio de peso
▫ Cambio global en los últimos 6
meses _____ kg
▫ Cambio en las 2 últimas semanas*:
 aumento / disminución / estable
 *Tener en cuenta ascitis, valorar idealmente post-
paracentesis evacuadora.
• Cambio en la ingesta (con
respecto a lo normal/habitual)
▫ Sin modificación
▫ Cambio Duración ______
semanas
▫ Tipo de dieta
 sólida subóptima / dieta líquida /
líquidos hipocalóricos / ayuno
• Síntomas gastrointestinales (>2
semanas)
▫ ninguno / anorexia / nauseas /
vómitos / diarrea
• Capacidad funcional
▫ Ninguna alteración
▫ Alteración Duración ______
semanas
▫ Intensidad
 Trabajo subóptimo
 No trabaja,
 No encamado
 Encamado
• Enfermedad de base y su relación con
las necesidades nutricionales
▫ Diagnóstico primario __________
▫ Demandas metabólicas (grado de
estrés)
 Ninguno
 Bajo
 Intermedio
 Alto

13. ADDENDUM 1. VALORACIÓN SUBJETIVA DEL ESTADO
NUTRICIONAL
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Para cada ítem: 0: Normal; 1+: leve; 2+: moderado; 3+: grave
▫ Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)
▫ Pérdida de masa muscular (cuádriceps, deltoides, temporales)
▫ Presencia de edema (distal, sacro)
▫ Presencia de ascitis
▫ Lesiones linguales o dérmicas sugestivas de déficit nutricional
• VALORACIÓN SUBJETIVA DEL ESTADO NUTRICIONAL
A. Bien nutrido (restricción de ingesta ausente o mínima, cambios mínimos
en función, peso estable o incrementado)
B. Moderadamente desnutrido ( reducción de ingesta, algunos cambios
funcionales, cambio de masa corporal ausente o escaso)
C. Gravemente malnutrido (evidente descensos de ingesta, función y masa
corporal)

14. ADDENDUM 2. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
• Evaluación del estado nutricional global
▫ Índice de masa corporal = Peso (Kg) / Estatura (m)2
▫ Cociente peso / estatura = Peso (Kg) / Estatura (cm)
▫ Circunferencia de la zona media del brazo (CMB) (mm)
 Se mide con una cinta métrica la circunferencia del brazo en el punto
medio de su eje longitudinal.
▫ Peso Seco
 Nota: todos los parámetros que incluyen el peso pueden dar resultados
falaces en pacientes cirróticos debido al aumento del agua corporal
total. En pacientes ascíticos deberían medirse tras haber vaciado el
líquido peritoneal en su totalidad.

15. ADDENDUM 2. PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
• Evaluación de la masa magra corporal (proteínas
somáticas)
▫ Índice creatinina-estatura = Excreción urinaria de creatinina en
24 horas / Valor ideal para edad y estatura
 La creatinina urinaria se expresa en mg/24 h
 Existen tablas normalizadas con valores ideales para edad y
estatura
▫ Área muscular de la zona media del brazo (mm)2 =
[CMB (mm) - π PSCT (mm)]2 / 4π
▫ Circunferencia muscular de la zona media del brazo =
CMB (mm) - [π PSCT (mm)]

16. PESO SECO
1) Formula de Cruces (De Apreciación):
▫ Edema exceso de Peso Hídrico
 + Tobillo = 1 kg.
 ++ Rodilla = 3 – 4 kg.
 +++ Raíz de la Pierna = 5 – 6 kg.
 ++++ Anasarca = 10 – 12 kg.

17. PESO SECO
2) Formula de Pre diálisis
• A) Agua Corporal Total
▫ Hombres
 2.447 - (0.09156 x edad) + ((0.1074 x talla) + (0.3362 x peso)
▫ Mujeres
 (0.1069 x talla ) + (0.2466 x peso) – 2.097
• B) Peso Seco con % de Agua Normal
▫ 60% promedio de Agua Normal en HOMBRES.
▫ 50% promedio de Agua Normal en MUJERES.

18. PESO SECO
2)Formula de Pre diálisis
• Parte 1 LACTA = litros de agua corporal total actual
▫ =142 mEq/L x peso pre diálisis (kg) x % de agua corporal total
• Parte 2 EXCESO DE AGUA EN LITROS
▫ LACTA – peso pre diálisis (kg) x % de agua corporal total
• Parte 3 DETERMINACION PESO SECO
▫ Peso pre diálisis (kg) - exceso de agua en litros

19. PESO SECO
3) Peso Seco en 4 pasos
• Agua Corporal Total Calculada
▫ = peso promedio
 x 0.6 en HOMBRES
 x 0.57 en MUJERES
• Litros de Agua Corporal Total Calculada
▫ =(142mEq/l) (Agua Corporal Total Calculada)
/ Sodio Sérico en análisis del paciente (mEq/l)
• Exceso de Agua
▫ = Litros de Agua Corporal Total Calculada – Agua Corporal Total
Calculada
• Determinación de Peso Seco
▫ = Peso Actual – Exceso de Agua

20. Recomendaciones Alimentarias

21. Generalidades

22. Insuficiencia Hepática
1 –1.2
gP/kg
peso
corporal
Hepatitis
30 – 35
kcal/kg
peso
corporal
25 – 30
kcal/kg
peso
corporal
Enfermedad
Hepática
Colestásica
0.5-1.5
gP/kg
peso
corporal
0.5 – 1.2
gP/kg
peso
corporal
Encefalopatía
Hepática
20 – 25
kcal/kg
peso
corporal

23. Insuficiencia Hepática
1.2
gP/kg
Lip
<25%
VCT
Hígado
Graso
25 – 30
kcal/kg
peso
corporal
20 – 25
kcal/kg
peso
corporal
Cirrosis
Biliar
1.0gP/kg
Lip
<25%VCT
1 – 1.5
gP/kg
peso
corporal
Cirrosis
Hepática
20 – 25
kcal/kg
peso
corporal

24. Insuficiencia Hepática
Na - 2g/día
Liq- 1.2L/día
1.25-1.75
gP/kg
Ascitis
20 – 25
kcal/kg
peso
corporal
25 – 30
kcal/kg
peso
corporal
Coma
Hepático
0.5 – 1
gP/kg
peso
corporal
1 gP/kg
peso
corporal
Enfermedad
Hepática
Alcohólica
30 – 35
kcal/kg
peso
corporal