1. Criterios de selección y
evaluación de fármacos utilizados
en el tratamiento del Asma en
niños
Miriam Nova Sánchez
2. Caso 1. Andrés, 9 años.
Desde los 5 años:
o Rinitis, secreción mucosa no purulenta.
o Sin fiebre.
o Sibilancias ocasionales (polen de gramíneas)
Desde los 6 años:
o Infecciones de vías respiratorias superiores.
Tratamiento ocasional:
Antihistamínicos con aceptable respuesta clínica.
3. Último año:
Primavera-Otoño: *Niveles de polen de
- Tos, sin expectoración ni fiebre. gramíneas elevados.
- Sibilancias. *Tras realizar esfuerzo
- Dificultad respiratoria leve. físico.
- Mala respuesta a su tratamiento
habitual.
Invierno:
- Infección respiratoria de vías altas.
- Tratamiento sintomático y antibiótico.
4. Los padres acuden con el niño al pediatra
preocupados por:
Intensificación de los síntomas.
Disminución de respuesta a antihistamínicos.
Aparición de disnea y sibilancias durante la noche en las
últimas 6 semanas.
Exploración física:
Pruebas respiratorias funcionales: límites normales.
Pruebas de estimulación bronquial: positivas.
Diagnóstico: Asma intermitente.
5. ¿Cómo estructurará el pediatra
el abordaje terapéutico de
este paciente y cómo planteará
su control a medio y largo
plazo?
6. ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias,
en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores
de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos
y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una
obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la acción medicamentosa o
*Polen
espontáneamente.
*Tabaco
Episodios recurrentes de: *Ácaros
- Sibilancias *Esfuerzos
- Disnea
*Infecciones
- Opresión torácica.
- Tos. *Animales
*Aire frío
Exacerbaciones agudas alternan con periodos asintomáticos.
7. Diagnóstico
Sospecha clínica. Exploración física
Rx Tórax
Test sanguíneos: eosinofilia
Tests alérgicos
Gasometría arterial: normal en el asma estable pero en las crisis hay alcalosis
respiratoria (por la hiperventilación) y si es grave por la fatiga de los músculos
respiratorios acidosis mixta (respiratoria más láctica)
Función pulmonar.
. Espirometría:
FEV1 PEF FEV1 / PEF
. Test de Broncodilatación:
Aumenta FEV1>12% tras administrar Salbutamol.
Test de provocación.
Metacolina; Histamina; Ejercicio. Disminución del FEV1 > 20% Positiva.
11. Control de la
Objetivos del tratamiento enfermedad.
NO curación.
Control actual
– Prevenir síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.
– Uso de agonista β2-adrenérgico de acción corta no más de dos días
a la semana.
– Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.
– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
Control futuro
– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
– Evitar los efectos adversos del tratamiento.
14. 15 niños asmáticos entre 5-14 años.
2 periodos de 1 semana.
Ejercicio durante 6 minutos.
Se mide el PEF antes, durante y después de hacer ejercicio.
Descenso medio del PEF tras ejercicio:
Placebo 45%
Salbutamol 4%
Cromoglicato sódico 19%
Teofilina 18%
Atropina 24%
La proporción de niños con mejoría significativa de su EIA en comparación con
aquellos que tomaron el placebo fue:
100% para Salbutamol.
80% de Cromoglicato y Teofilina.
60% de Atropina.
15. 4%
45%
Conclusión:
Se confirma la eficacia del Salmutamol en la prevención del
Asma inducida por el ejercicio.
(Tamaño muestral pequeño… se hicieron más estudios.)
16. ¿Cómo estructurará el pediatra el abordaje
terapéutico de este paciente y cómo planteará
su control a medio y largo plazo?
Asma Episódica Ocasional (intermitente)
Educación del paciente y su familia.
Control ambiental:
Evitar desencadenantes (alergenos e irritantes)
Agonistas β2 adrenérgicos acción corta a demanda
(SALBUTAMOL), para alivio de los síntomas menos de dos
veces en semana.
Agonistas β2 adrenérgicos acción corta 15-20 minutos antes
del ejercicio.
17. Los padres del niño plantean al pediatra su
temor sobre si el tratamiento necesario en caso
de que la enfermedad progrese podría plantear
problemas en el desarrollo físico del niño.
¿Cuálsería la información que el
pediatra debería conocer para
aclarar esta preocupación de los
padres?
18.
19. Efectos secundarios
Corticoides
Efectos locales:
-Disfonía.
-Tos, irritación local.
-Estomatitis aftosa.
-Candidiasis orofaríngea.
Efectos sistémicos:
-Supresión del eje hipófiso-hipotálamo-suprarrenal.
-Enlentecimiento del crecimiento.
-Descenso de la densidad mineral ósea.
-Cataratas.
-Glaucoma.
-Atrofia cutánea, estrías y lesiones purpúricas.
20. 21 estudios independientes, 810 pacientes con asma.
Análisis estadísticos de cada estudio por separado x2; mide la
dirección del efecto:
Positivo: uso de corticoides asociado a alcanzar la estatura normal.
Negativo: uso de corticoides asociado a estatura más corta.
Así pueden compararse los resultados de las distintas hipótesis.
23. A partir de los 11
años es más probable
un enlentecimiento
del crecimiento al
usar BDP:
-Por una posible
inhibición de la GH.
-Más probable,
R= -0.568
relacionar retraso
desarrollo sexual en
niños con asma.
24. En esta gráfica no hay relación entre la dosis de BDP y el
retraso en el crecimiento. Sin embargo, en otros estudios
posteriores sí se ha visto que hay asociación entre estos datos.
25. Conclusiones:
Los glucocorticoides vía oral pueden retrasar el crecimiento en
niños y repercutir en la talla final si se administran a dosis
altas por períodos prolongados.
Por vía inhalatoria (Beclometasona dipropionato) el riesgo de
efectos sistémicos es menor que por vía oral.
Aún así parte del fármaco puede alcanzar la circulación
sistémica ya sea por absorción a través del tubo digestivo,
como a través de la superficie pulmonar.
El notable incremento del cociente beneficio/riesgo de los corticoides
inhalados respecto a los sistémicos no significa que estén totalmente
exentos del riesgo de producir efectos adversos.
26.
27. Métodos:
1041 pacientes de 5-12 años con asma leve-moderado.
311 niños: 200 mcg Budesonida.
312 niños: 8mg de Nedocromilo. 2 veces al día durante 4,3 años.
418 niños: Placebo.
Todos usaban Salbutamol como medicación de rescate.
30. Conclusiones:
En el primer año la velocidad de crecimiento fue
significativamente menor con Budesonida.
En los tres años siguientes fue similar en los 3 grupos. Por lo
que, extrapolar datos del primer año es incorrecto.
31. Estudio prospectivo en niños con asma para examinar el efecto a largo plazo del
tratamiento con Budesonida inhalada sobre la talla adulta.
Diseño del estudio.
Estudio prospectivo durante 13 años.
Se excluyeron niños con enfermedades crónicas o nacidos con < 32 semanas de
gestación.
Se estudiaron 211 niños:
142 en tratamiento con BUDESONIDA.
51 gemelos sanos.
18 controles con asma nunca tratados con corticoides.
Edad media al diagnóstico fue de 3,4 años en BUDESONIDA y 4,3 años en control.
Antes del estudio eran controlados cada 6 meses durante 2 años para ajustar su
medicación.
Los controles siguieron tomando su medicación, sin BUDESONIDA.
Control cada 6 meses con la talla, por la misma enfermera.
Cualquier medicación para el asma fue permitida.
32. RESULTADOS:
-Los niños tratados
con BUDESONIDA
alcanzaron la talla
adulta esperada
igual que los
gemelos sanos y el
grupo control.
-No hay
diferencia
significativa entre
la duración del
tratamiento o dosis
acumulativa de
BUDESONIDA y la
talla final esperada.
•Duración media del
tratamiento:
9.2 años
•Dosis media de
budesonida:
412 mg/dia
- Normalmente el 95% de la población alcanza
su talla esperada en +/- 9 cm
33. ¿Cuál sería la información que el pediatra debería
conocer para aclarar esta preocupación de los
padres?
Informar de los posibles efectos secundarios a nivel local y
sistémico del tratamiento.
Monitorización de forma regular de la estatura de los niños que
reciben tratamiento prolongado con corticoides por cualquier vía
de administración.
En caso de una ralentización del crecimiento, volver a evaluar el
tratamiento con el objetivo de reducir la dosis de corticoide
inhalado si fuese posible.
Deben sopesarse los beneficios del tratamiento con corticoides
y el control del asma frente a los posibles riesgos de la
disminución del crecimiento.
Andrés es un niño de 9 años de edad . Desde los cinco años presenta episodios de rinitis, con abundante secreción mucosa no purulenta, sin fiebre y, de forma ocasional, sibilancias relacionadas con la exposición a alérgenos (polen de gramíneas). Desde los seis años presenta además episodios frecuentes de infecciones de las vías respiratorias superiores. Ha sido tratado con antihistamínicos de forma ocasional, tras la aparición de los síntomas de rinitis con aceptable respuesta clínica.
En el último año, durante los meses de primavera y otoño ha presentado algunos episodios de tos sin expectoración ni fiebre, sibilancias y dificultad respiratoria leve coincidiendo con niveles de polen de gramíneas elevados y esporádicamente tras la realización de esfuerzos físicos , que han respondido peor a su tratamiento habitual y que no han aparecido durante los meses de invierno en los que ha presentado alguna infección respiratoria de vías altas, que se ha tratado con medicación sintomática y ocasionalmente con pautas de tratamiento antibiótico empírico.
Los padres acuden con el niño a la consulta del pediatra preocupados por la intensificación de los síntomas en los últimos meses, la disminución de la respuesta al tratamiento con antihistamínicos y la aparición en las últimas seis semanas de episodios de disnea y sibilancias durante la noche. Los hallazgos de la exploración física no muestran anomalías relevantes, con pruebas respiratorias funcionales dentro de límites normales, pero con resultado positivo en las pruebas de estimulación bronquial. Tras la realización de la historia clínica y las exploraciones funcionales su pediatra formula el diagnóstico de Asma Intermitente y plantea a los padres el tratamiento adecuado.
Una vez diagnosticado el Asma se clasifica según una serie de parámetros para determinar su gravedad. Esto es útil sobre todo en la evaluación inicial porque la elección del tratamiento y las dosis van a depender del escalón en el que se encuentre el enfermo.
La clasificación es algo diferente en niños y es la que nos interesa para nuestro caso. Según los episodios que se presenten, las pruebas de función, la necesidad de medicación de alivio… junto con la valoración objetiva de las pruebas de función pulmonar que nos decían que eran normales, podemos decir que Andrés tiene un Asma Episódica Ocasional (Equivalente Asma Intermitente en adultos)
Existen diversos cuestionarios que valoran el grado de control del asma en el niño, pero el único que está validado en español es el cuestionario CAN (Control del Asma en Niños). Dispone de una versión para niños de 9 a 14 años y otra para padres (niños de 2 a 8 años), que evalúa nueve preguntas sobre la clínica en las últimas cuatro semanas y se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor a 8 . Además del control clínico que se valora con el cuestionario CAN, es importante evaluar como he dicho antes la función pulmonar mediante espirometría que es lo más objetivo.
Encontrar las evidencias o ensayos clínicos que demostraron en su día que los Agonistas β2 adrenérgicos de acción corta son eficaces para controlar los síntomas en niños, es bastante complicado puesto que hay pocos ensayos con tamaños muestrales reducidos, por el conflicto ético que se plantea en principio por la edad, y segundo porque no es éticamente correcto plantear un ensayo actual “Salbutamol vs Placebo” dejando a pacientes sin tratar cuando sabemos que son eficaces realmente.
A modo de ejemplo, os pongo este artículo del año 1976 donde se estudió la eficacia del Salbutamol para prevenir las crisis asmáticas inducidas por el ejercicio. Se estudiaron 15 niños durante un par de semanas.
Descenso del Flujo Espiratorio Máximo tras el ejercicio de un 4% con Salbutamol, frente a un 45% en los niños que tomaron placebo. Es un mínimo ejemplo para mostrar que el Salbutamol es eficaz y se sabe desde hace muchísimo años.
La educación del paciente asmático reduce el riesgo de padecer una exacerbación, aumenta su calidad de vida y reduce los costes sanitarios, por lo que forma parte indispensable del tratamiento integral de la enfermedad. La educación tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los conocimientos y las habilidades necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento terapéutico. Ello conlleva un óptimo control de la enfermedad y una mayor autonomía para el paciente.
Con los datos disponibles es difícil poder extraer conclusiones sobre el efecto de los glucocorticoides inhalados en el crecimiento de los niños, en parte porque el asma en sí mismo tiene efectos negativos sobre el crecimiento y puede actuar como factor de confusión, y en parte porque no se han realizado ensayos clínicos comparativos entre los distintos sistemas de inhalación y los diferentes glucocorticoides para poder determinar si influyen distintamente en el riesgo de efectos sistémicos.
Entre los estudios que hemos podido comparar tenemos un metanálisis de 21 estudios independientes, con 810 niños con asma. Se hizo un análisis estadístico de cada estudio por separado con la chi cuadrado. Es decir, para comparar las distintas hipótesis de una manera más homogénea transformaron los resultados en : Positivo: uso de corticoides asociado a alcanzar la estatura normal. Negativo: uso de corticoides asociado a estatura más corta.
Se comparan Beclometasona dipropionado inhalado ; Prednisona oral y otros corticoides. En los grupos tratados con Beclometasona también se tuvieron en cuenta otros parámetros como las dosis, la duración, la edad… Tamaño muestral sigue siendo pequeño.
De forma global se obtenían unos datos que indicaban que tanto la Prednisona como los otros corticoides orales se asociaban a un deterioro del crecimiento, mientras que la Beclometasona inhalada se asociaba con una estatura normal.
En la siguiente gráfica se comparaba el efecto según la edad de los pacientes y parece que a partir de los 11 años es más probable un enlentecimiento del crecimiento al usar BDP: -Por una posible inhibición de la GH. -Más probable, relacionar retraso desarrollo sexual en niños con asma, independientemente de la toma de corticoides.
Si nos centramos en los cambios en la estatura que es lo que nos interesa, vemos que durante los 4 años que duró el estudio los niños del grupo de Budesonida crecieron 1,1 cm menos que los que recibieron Nedocromilo o Placebo. Es estadísticamente significativo… pero no es una magnitud muy importante.
Por otro lado, se comparó la velocidad de crecimiento y se vio que en el primer año de tratamiento era significativamente menor con Budesonida; pero que en los tres años siguientes era similar, y la talla final era parecida en los 3 grupos. Por lo que es incorrecto extrapolar datos del primer año.