Protocolo de actuación en Urgencias Pediátricas ante pacientes con crisis asmática.

1. PROTOCOLO
ASMA
Dra. Mª Luisa Mompó Marabotto
Febrero- 2012

2. 1. Definición
2. Clasificación
3. Diagnóstico
4. Tratamiento mantenimiento
5. Tratamiento exacerbaciones

3. 1. DEFINICION
ü
Síndrome que incluye diversos fenotipos que
comparten manifestaciones clínicas similares
pero etiologías diferentes
ü
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias
ü
III Consenso Internacional Pediátrico:
“ Presencia de sibilancias recurrentes y/o tos
persistente
en una situación en la que el asma es

4. FACTORES
• DESENCADENANTES
Directos
– Infección viral respiratoria
– Alérgenos
– Tabaco
– Contaminantes atmosféricos
– Frío y humedad
•
Indirectos
– Ejercicio físico

5. ü
Aunque los síntomas de asma son similares en
cualquier edad, existen en la infancia rasgos que la
distinguen de la forma del adulto.
ü
Las diferencias son más relevantes en
el lactante y el prescolar y afectan al
diagnóstico, a la valoración de la gravedad, al
grado de control, la evolución y el tratamiento.

6. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
ü
Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses)
– Displasia broncopulmonar.
– Anomalías congénitas de la región laríngea (laringomalacia,
parálisis de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea, quistes
y tumores).
– Anomalías congénitas de la tráquea y las vías aéreas de
mayor calibre (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis
traqueal o bronquial y fístula traqueoesofágica).
– Anillos vasculares o membranas laríngeas.

7. ü
Lactantes mayores (3-12 meses)
– Croup.
– Reflujo gastroesofágico/aspiración.
– Fibrosis quística.
– Anomalías cardiacas.

8. ü
Niños mayores de 12 meses
– Aspiración de cuerpo extraño.
– Discinesia ciliar primaria.
– Bronquiolitis obliterante.
– Anomalías congénitas del pulmón
– Disfunción de cuerdas y de las vías aéreas.

9. FENOTIPOS EVOLUTIVOS
DEL NIÑO CON SIBILANCIAS
ü
Sibilancias precoces transitorias
– Comienzan antes del primer año y ceden
hacia los 3 años.
– IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin
rasgos ni antecedentes
atópicos.
– Función pulmonar disminuida al nacimiento,
con valores bajos a

10. ü
Sibilancias persistentes no atópicas
– Comienzan generalmente antes del primer
año y
persisten a los 6 años.
– Afectan por igual a ambos sexos.
– IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos
ni
antecedentes atópicos.

11. ü
Sibilancias atópicas
– El primer episodio aparece después del año y
predominan en varones.
– IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas,
rasgos y antecedentes familiares atópicos.
– Función pulmonar normal al nacer con
descenso
hasta los 6 años y posterior estabilización por

12. IPA
ü
Índice Predictivo para definir el riesgo de
Asma (IPA).
ü
Se utiliza para predecir la posible evolución
de un lactante
con sibilancias recurrentes a un asma
persistente atópica en la edad
escolar
ü
Características del Índice Predictivo de
Asma (IPA)

13. ü
Criterios mayores
– Diagnóstico médico de asma en alguno de los
padres.
– Diagnóstico médico de eccema atópico.
– Sensibilización a algún aeroalérgeno.
ü
Criterios menores
– Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un
médico (a los 2-3 años).

14. 2. CLASIFICACION
ü
El asma infantil es una enfermedad muy variable en el tiempo,
incluso puede variar a lo largo del año, lo que dificulta su
clasificación
ü
La clasificación del asma del niño debería realizarse cuando
está sin tratamiento
ü
2 tipos:
- Asma episódica: - ocasional
- frecuente
- Asma persistente: - moderada
- grave

15. Episódica Episódica Persistente Persistente
ocasional frecuente moderada grave
Episodios - Pocas horas - < 1cada 5-6 - > de 1 cada Frecuentes
o días de sem 4-5 sem
evolución - máx. 6-8
- < 1 cada crisis/año
10-12 sem
- 4-5 crs/año
Síntomas intercrisis Asintomático Asintomático Leves Frecuentes
Buena
tolerancia
ejercicio
Sibilancias No Con esfuerzos Con esfuerzos Con esfuerzos
intensos moderados mínimos
Síntomas nocturnos No No <=2 < 2 noches/ sem
noches/sem
Medicación de alivio No no <=3 días/sem >3 días/sem
Función pulmonar:
- FEV1 > 80% < 80% >70 - <80% < 70%
- Variabilidad PEF < 20% < 20% >20 - < 30% > 30%

16. 3. DIAGNOSTICO
1. Espirometría forzada con prueba broncodilatadora es la
prueba más útil para el diagnóstico y seguimiento del asma
y valora objetivamente su gravedad en todos los niños que
puedan colaborar adecuadamente
ü.
Es conveniente realizar espirometrías periódicas a los niños
asmáticos que precisan tratamiento continuo, al menos una vez
al año.
ü.
La relación FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad
del asma que el FEV1 en el niño

17. ü
Es positiva cuando el incremento del FEV1 sobre el valor
basal es mayor o igual al 12%, no pudiendo exigirse la
condición de superar los 200 ml por ser menor el volumen
pulmonar y dependiente de la talla del niño.
2. Medición de la FENO:
- elevada en un niño con síntomas sugestivos de asma hace
más fiable el diagnóstico.
- elevada en un niño en tratamiento con glucocorticoides
inhalados debe hacer sospechar falta de cumplimiento.
- La elevación de la FENO por encima de 49 ppb en un niño al
que se ha retirado el tratamiento debe hacer sospechar una
probable recaída

18. •
En el niño preescolar también es útil:
- oscilometría forzada de impulsos (IOS),
- la medida de las resistencias por oclusión (Rint),
- el análisis de la curva flujo volumen a volumen
corriente
- la medida de resistencias por pletismografía,
SIEMPRE en laboratorios especializados

19. ü
Para poder realizar pruebas de función pulmonar
fiables en niños, y sobre todo en preescolares, es
imprescindible contar con personal de enfermería
especialmente formado en las técnicas de función
pulmonar infantil y laboratorios acondicionados para
los niños.
ü
Es importante basar el diagnóstico en la concordancia
entre la historia clínica y la exploración física, y
si es posible con las pruebas diagnósticas.

20. ü
Rx tórax:
- no de rutina en cada crisis
- Realizarla:
- al diagnóstico para descartar otras patologías
- si coexiste fiebre elevada
- sospecha de aire extrapulmonar
- crisis de evolución tórpida pese a tratamiento adecuado

21. 4. TRATAMIENTO DE
ü
MANTENIMIENTO
Glucocorticoides inhalados
Mayores de tres años:
-
mejoría de los parámetros clínicos, funcionales y de
inflamación bronquial
-
primera línea de tratamiento
Menores de tres años con sibilancias persistentes:
- pueden controlarse con glucocorticoides inhalados
- no modifica la evolución de la enfermedad
- El tratamiento intermitente con glucocorticoides inhalados no

22. Dosis glucocorticoides ( microgr/día)
Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Budesónida <=200 200-400 >400
ü
Dosis cada 12 h

23. ü
Antagonistas de los receptores de los leucotrienos.
- Su eficacia está demostrada en el control del asma infantil
- Capacidad antinflamatoria y eficacia clínica menor que las
de los glucocorticoides inhalados.
- Su asociación con los glucocorticoides mejora el control
de los síntomas
- Útiles para reducir el número de exacerbaciones inducidas
por virus en niños con asma
- Montelukast: Singulair® 1 dosis/24h - 4 mgr (2-4 años)
- 5 mgr (> 6 años)

24. ü
Asociación de agonistas b2 adrenérgicos de acción larga y
glucocorticoides inhalados
- Su uso está autorizado por encima de los 4 años de edad
- Los agonistas b2 adrenérgicos de acción larga nunca deben
administrarse como monoterapia.
- Salmeterol : dosis 50 mcg/ 12 h; > 4 años
ü
Inmunoterapia
- Efecto beneficioso reduciendo los síntomas, la medicación de
rescate y de mantenimiento y la hiperrespuesta bronquial

25. TRATAMIENTO
ESCALONADO
Grado de control < 3 AÑOSMedicación de rescate
Medicación de control
1 Ninguna Salbutamol
2 Budesonida dosis bajas =
Singualir *
3 Budesonida dosis medias =
Budesonida dosis bajas +
singulair
4 Budesonida dosis medias + =
singulair
5 Budesonida dosis altas + =
singulair
Sino control: salmeterol
6 GC orales =

26. TRATAMIENTO
Grado de control
ESCALONADO
Medicación de control Medicación de rescate
1 Ninguna AÑOS
>3 salbutamol
2 ( valorar inmunoterapia) budesonida dosis bajas =
Singulair*
3( valorar inmunoterapia) budesonida dosis medias =
budesonida dosis bajas+
salmeterol
budesonida dosis bajas +
singulair
4( valorar inmunoterapia) budesonida dosis medias + =
salmeterol
budesonida dosis medias +
singulair
5 budesonida dosis altas + =
salmeterol
Mal control: + singulair
6 GC orales =

27. 5. TRATAMIENTO
ü EXACERBACION
El abordaje terapéutico de la exacerbación depende de su
gravedad
ü
Se aconseja individualizar la dosis de los fármacos de
acuerdo con la gravedad de la crisis y con su respuesta al
tratamiento
ü
Se modificarán las dosis de los fármacos y los tiempos de
administración en función de:
- gravedad de la crisis
- respuesta al tratamiento
- tiempo de evolución de la crisis

28. - el tratamiento administrado previamente
- el tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo
- la existencia de enfermedades asociadas y factores de
riesgo (intubación previa, hospitalización el año
anterior, uso de Glcort orales...)

29. ü
Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Atención
Primaria
ü
Las graves y/o con sospecha de complicaciones, antecedentes
de crisis de alto riesgo o falta de respuesta al tratamiento se
derivarán a Urgencias
ü
Una SaO2 inferior al 92% después del tratamiento inicial con
broncodilatadores inhalados selecciona a los pacientes más
graves y estos deben ser hospitalizados para iniciar un
tratamiento intensivo
ü
En todos los casos en los que la saturación de oxígeno esté por
debajo del 94% se administrará oxígeno

30. MEDICACION
ü
Forma de administración:
- Vía de elección : inhalatoria
- El uso de cámaras espaciadoras evita el problema de la
coordinación, mejora la distribución y la cantidad de fármaco que
llega al árbol bronquial, reduce el depósito de partículas del
fármaco en la orofaringe, disminuye la tos y la posibilidad de
candidiasis oral (que puede asociarse al uso de glucocorticoides
inhalados) y disminuye la biodisponibilidad sistémica
- la edad y la destreza del paciente son los factores más
importantes para elegir el dispositivo más adecuado en cada caso

31. - Las dosis y frecuencia de administración dependerán de la
gravedad de la crisis
- Los nebulizadores no son los dispositivos de elección para el
tratamiento de mantenimiento habitual y deberían utilizarse sólo
en situaciones especiales

32. ü
Los dispositivos de inhalación más habituales son:
- el inhalador presurizado con o sin cámara espaciadora
(Volumatic®, Aerochamber®, Aeroscopic®, Babyhaler®,
Nebuchamber®, Inhalventus®, Prochamber®,Optichamber®
e Ildor®)
- el inhalador presurizado con solución de partículas extrafinas
(Modulite®)
- los dispositivos de polvo
(Turbuhaler®, Accuhaler®, Aerolizer®, Novolizer®,
Handihaler®, Easyhaler® y Twisthaler®)
- los nebulizadores (jet o ultrasónicos)

33. Técnicas de inhalación
1. Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical y conectarlo a
la cámara, dar una pulsación previa
2. Situar la mascarilla apretada alrededor de la boca y de la nariz
del niño o la boquilla en la boca del niño
3. Apretar el pulsador una vez con la cámara horizontal
4. Mantener la posición de la mascarilla mientras el niño respira
(observando la válvula).
Suele ser válidas 5 inhalaciones ó 10 segundos
5. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos
de 30 segundos a 1 minuto entre dosis
6. Retirar el inhalador y taparlo
7. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la
mascarilla

34. ü
Agonistas b2 adrenérgicos de acción corta.
- Son la primera línea de tratamiento
- Dosis altas y repetidas
- La vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y
menores efectos secundarios
-
El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es
al menos tan efectivo como los nebulizadores en el
tratamiento del episodio agudo de asma
-
Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y
de la respuesta a las dosis iniciales
-
Más utilizado: Salbutamol (solución para nebulizar, inhalador

35. -
Los agonistas b2 adrenérgicos en nebulización deben
restringirse sólo para los casos en los que el paciente requiera
un aporte de oxígeno para normalizar su SaO2
- La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto
a la nebulización intermitente, en iguales dosis totales
administradas
-
En el tratamiento de la crisis asmática leve-moderada se
recomienda la utilización del sistema de inhalador
presurizado con cámara espaciadora

36. ü
Dosis:
- Tandas de 2-10 pulsaciones de 100 μg de salbutamol hasta
conseguir la respuesta, cada 20 – 30 min
- Crisis leves una tanda de 2-4 pulsaciones puede ser suficiente
- Crisis graves puede ser necesario administrar hasta diez
pulsaciones.
- Nebulizado: 0,02-0,03 ml/Kg + SSF ( máx. 1ml)

37. ü
Bromuro de ipratropio
ü
Dosis frecuentes durante las dos primeras horas en los casos
de crisis asmática grave o en los casos de crisis moderada que
no responda al tratamiento inicial con agonistas b2
adrenérgicos se ha mostrado eficaz y seguro
ü
Dosis nebulizada:
- 250 μg/4-6 horas en pacientes de menos de 30 kg
- 500 μg/4-6 horas en pacientes de más de 30 kg
ü
Dosis con cámara de inhalación:
- 40-80 μg (2-4 pulsaciones)
ü
Se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos

38. ü
El efecto máximo, que no se mantiene, se produce en las
primeras dosis, por lo que sólo debe usarse en las primeras 24-
48 horas.
ü
En los lactantes, su uso combinado con agonistas b2
adrenérgicos inhalados se ha mostrado efectiva en el
tratamiento de las crisis más graves
ü
Atrovent®

39. ü
Glucocorticoides sistémicos
- Beneficio cuando se usan precozmente
- Vía oral de elección frente a la endovenosa
- Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves
- Crisis leves: cuando la administración de broncodilatadores no
consigue una mejoría mantenida (necesidad de agonistas b2
adrenérgicos de acción corta antes de 4 horas) o el niño tiene
antecedentes de crisis graves

40. - Dosis recomendada: 1-2 mg/kg/día cada 12 h (máximo 60 mg)
durante 3-5 días o hasta la resolución
- Dosis choque: 1 mgr/kg/dosis
- Dacortin®;Estilsona®
- Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los GC
sistémicos.

41. VALORACION DE GRAVEDAD
0 1 2
Cianosis No FiO2:21% FiO2
PO2 70-100 < 70% < 70%
Murmullo respiratorio Normal desigual ó ausente
Sibilantes espiratorios No Moderados Intensos
Musculatura accesoria No Moderado Máximo
Función cerebral Normal Deprimido/agitado coma
ü
Score de Wood- Downes
*Siempre en Sato2 < 94%
*leve: 0-3 administrar O2
*SatO2<90% desde inicio:
*moderada:4-5 * UCIP: >=6 ingreso
*grave: 5-6

42. CRISIS LEVE
1 dosis de Salbutamol: 2- 4 puffs con cámara
Reevaluación a los 15 min
Responde No responde
Alta Crisis moderada
salbutamol a demanda

43. CRISIS MODERADA
6- 8 puffs de Salbutamol con cámara cada 20 min hasta 3 dosis
o
Salbutamol nebulizado cada 20 min hasta 3 dosis
Reevaluación a los 15min
Responde No responde
Alta Crisis grave
salbutamol a demanda +

44. CRISIS GRAVE
02 hasta SatO2 < 94 %
+
Aerosol de Salbutamol + bromuro de Ipatropio
Cada 20 min hasta 3 dosis
o
10 puffs de salbutamol + 2-4 de Bromuro de ipatropio
Cada 20 min hasta 3 dosis
+
Gc orales 2mg/kg/d
o

45. CRISIS GRAVE
Observación
Mejoría No mejoría
Alta SatO2 < 92% mantenida
Persistencia trabajo respiratorio
salbutamol a demanda MAG
+ No respuesta a tratamiento

46. ORDENES INGRESO
-
Control de constantes incluida Sat O2
-
O2 para mantener SatO2 >= 92%
-
Gasometría capilar
-
Mantener vía salinizada*
-
Fluidos iv a mantenimiento de vía*
-
Posición semiincorporada
-
Salbutamol en aerosol + bromuro de ipatropio ( primeras 24-
48 h) cada 4 h
-
Según gravedad*: hidrocortisona iv ( Actocortina®)
8 mgr/Kg

47. ¡¡ GRACIAS !!