1. Ascitis
MICHAEL R. FONSECA M.D.
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y NEFROLOGÍA
INTENSIVISTA UCI CARDIOVASCULAR

2. Ascitis
Definicion
n Acumulacion patalogico de liquido en cavidad
peritoneal.

3. Ascitis
n 85 % Ptes con ascitis tiene cirrosis
n 15% Tiene causas no hepaticas de ascitis.
Cirrosis :
Existe un riesgo del 30% a los 5 años de
desarrollar ascitis, esta relacionado con la
disminucion de la supervivencia en un 90% a un
50%.
Ginés P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis. Hepatology 1987;
7:122-128.

4. Ascitis
ETIOLOGIA
n Sin enfermedad peritoneal.
n Con enfermedad peritoneal.
Ginés P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and
prognosis. Hepatology 1987;7:122-128.

7. PORQUE?
n Ruptura en equilibrio entre la formación
de liquido por parte del peritoneo y la
absorción del mismo por parte del
sistema vascular esplácnico.
n En el caso de cirrosis hay varias teorias
acerca la aparencia de ascitis.
Arroyo V, Ginés P. Patogenia, diagnóstico y tratamiento de la ascitis en la
cirrosis.Tratado de Hepatología Clínica, Tomo I. Barcelona: Masson, 2001;
779-818

8. Hipertension Portal

9. Cirrosis
Aumento
Resistencia Portal
Hipertensión Portal
Vasodilatación
Esplácnica
Aumento presión
Capilar Esplácnica
Defecto del llenado
Vascular Arterial
Receptores Arteriales
Cardiopulmonares
Activacion Vasoconstrictores Y
Antinatriuréticos
Producción Linfática
excede la reabsorción
Ascitis
Retención de
Agua libre
Vasoconst.
renal
Retención de
Sodio y Agua
Volumen
plasmático
Hiponatremia
dilucional
Síndrome
Hepatorenal

10. Factores vasoconstrictores Y
Antinatriureticos.
n Noradrenalina.
n Angiotensina II.
n Aldosterona.
n Vasopresina.

11. Clasificación
n Grado I : Ascitis leve. Se diagnostica por
Ecografía (100 ml).
n Grado II : Ascitis moderada (3 a 6 L).
n Grado III : Ascitis severa o a tensión
n ( aprox. 10 L ).
Ginés P, Quintero E, Arroyo V. Compensated cirrhosis: natural history and prognosis.
Hepatology 1987;7:122-128.

12. ASCITIS REFRACTARIA
n Criterios Revisado por IAC
n 1. Tto de por lo menos 1 semana con
Espironolactona 400mg/dia y Furosemida
160mg/dia y una dieta con restriccion de
sodio de 5.2g/dia
n 2. Falta de respuesta perdida < 0.8kg de peso
en 4 dias.
n 3. Recurencia de ascitis temprano (Ascitis
Grado II – III en los primeros 4 semanas).
n Aparece en el 5-10% de todos los
pacientes cirróticos con ascitis.

13. ENFOQUE DIAGNOSTICO
n Historia Clínica.
n Laboratorio.
n Paracentesis diagnostica y/o
terapéutica.
n Diagnóstico por Imágenes.

14. Historia Clínica - Anamnesis
n Alcoholismo ó hepatopatía crónica.
n Diámetro abdominal.
n Peso corporal.
n Edemas en miembros inferiores
(Síndrome ascítico edematoso ).

15. Historia Clínica - Examen físico
Inspección general:
n Piel y faneras:
Cianosis central (sindrome hepatopulmonar).
Estigmas físicos de cirrosis.
Elasticidad disminuida.
Spider angiomas.
Hematomas, epistaxis y equimosis espontaneas.
Eritema palmar.
Ictericia.
Disminución del vello corporal y ginecomastia en el hombre.

20. n Examen fisico:
Peso corporal, perdida de masa
muscular (déficit protéico).
Edemas en miembros inferiores.

21. n Examen fisico:
Abdomen:
Distension abdominal simétrica, ombligo desplegado
o evertido, flancos abombados:
Signo de la onda ascítica (+),
Hepatomegalia de mayor consistencia,
esplenomegalia. Matidez en flancos
Caput Medusae

26. Paracentesis
n Indicación: (Ascitis Club consensus)
n Ascitis de comienzo reciente o empeoramiento
de ascitis.
n En todos los pacientes ingresados con ascitis
(para excluir infeccion subclinico de ascites)
n Pacientes con hallazgos clinicos o de
laboratorio sugestivos de infeccion...
Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch Intern Med 1986;146:
2259

27. Paracentesis
n Contraindicación??
n Fibrinolísis.
n CID clínicamente evidentes.
Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: A safe procedure. Arch Intern Med 1986;146:
2259

28. ¿TRANSFUNDIR ANTES?
¿ Plasma o Plaquetas ?
No se justifica!
Bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas
(~1% hematoma de pared abdominal
importante) .
Riesgo que comporta dicha transfusión de
producir otras complicaciones como la hepatitis
postransfusional.
McVayPA, Toy PTCY. Lack of increased bleeding after paracentesis and
thoracocentesis in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion
1991;31:164-171.

29. Paracentesis
n Ayuda determinar la causa mas probable de
ascitis.
n Diagnosticar precozmente - Peritonitis
Espontanea Bacterial

30. Paracentesis
n Se extraen aprox 25 ml de líquido.
n Usar Tubos de Hemocultivo – 10 ml
(80% vs. 50% en otros medios).
n Tubo purpura – Recuento Celular
n Tubo rojo - Quimica
Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994;330: 337-342.

31. Paracentesis
Solicitar siempre:
Concentración de Albúmina.
Recuento y diferencial de
células.
Cultivo del Liquido.
Proteinas Totales

32. Paracentesis
Solicitar Opcionalmente:
Concentración de glucosa, LDH y amilasa.
Tinción de Gram.

33. Paracentesis
Solicitar según la orientación Clínica:
Cultivo de micobacterias para TBC.
Examen citológico.
Concentración de triglicéridos.
Concentración de bilirrubina.

34. Cirrosis
n Transparente, amarillo ámbar.
n Principal componente: la albúmina.
n Globulina, glucosa, creatinina, urea,
ácido úrico.
n Antiguamente se clasifica segun
etiología: exudado ó transudado.

35. TIPO
Aspecto
macroscópico
EXUDADO (inflamatorio) TRANSUDADO
(no inflamatorio)
Cetrino, opaco o turbio Cetrino
Densidad > 1015 < 1015
Proteinas g/l > 25 < 25
Reacción de
Rivalta
Positiva Negativa
LDH(LA)
LDH(S)
> 0,6 -
Examen
microscópico,
numero de
células y tipo
que
Predominan
100 o más
polimorfonucleares
20-100
endoteliales

39. Gradiente de albúmina suero-ascitis
Albumina en plasma – Albumina en L.A =
> o igual a 1.1 gr/dl :
Hipertensión portal (exactitud del 97%).
Runyon BA.Hepatology 2004 Mar;39(3):841-56.

40. Clasificación Ascitis según gradiente Albúmina
sérica / Albúmina en líquido ascítico
Gradiente > 1,1 gr/
dL (Hipertension portal)
n Cirrosis.
n Hepatitis alcohólica.
n ICC.
n Metástasis hepática
masiva.
n Trombosis de la vena
porta.
Gradiente < 1,1 gr/
dL (No hipertension portal)
n Carcinomatosis
peritoneal.
n Peritonitis
tuberculosa.
n Ascitis pancreática.
n LES.

41. Recuento y Diferencial
n PMN mayor o igual a 250 /mm3: Altamente
probable de PBE.
Debe iniciarse tto empírico antimicrobiano.
n Ascitis hemorrágica (> de 10000 hematíes/
mm3) se debe remover 1 PMN por cada 250
hematies .
Runyon. Hepatology 2004 Mar;39(3):841-56.

42. n Glucosa: disminuido en PBE.
n LDH: es generalmente inferior a la mitad
del nivel sérico en la ascitis cirrótica no
complicada y aumenta en los casos de
infección y neoplasia.
n Amilasa: suele ser la mitad de la
concentración sérica y aumenta en los
casos de pancreatitis o perforación
intestinal.
QUIMICO

43. Cultivo del líquido ascítico:
n El 30-50% de los cultivos son negativos
por existir una baja concentración
bacteriana en el líquido.
n La tinción de Gram. positiva para varios
gérmenes es sugestivo de peritonitis
bacteriana secundaria.

44. Parámetro Limites Puntos
Encefalopatía Ausente 1
Grado I y II 2
Grado III y
IV
3
Ascitis Ausente 1
Leve 2
A tensión 3
Bilirrubina (mg/
dl)
< 2 1
2 a 3 2
> 3 3
Albúmina (gr/dl) > 3.5 1
2.8 a 3.5 2
2.8 3
T. Quick ó TP ( %
de activ.)
> 50 % 1
30 a 50 % 2
< 30 3

45. Child-Turcotte-Pugh
Scoring system
n Inicialmente desarollado para estratificacion de riesgo en pacientes
aquien se les iba realizad decompression portal quirurgico.
n En un estudio retrospectivo se relaciona con mortalidad.
n A: 5-6 (85 %).
n B: 7-9 (~60 %).
n C: 10-15 (35 %).
Harrison´s Principles of Internal Medicine 16° Ed. Braunwald F, Fauci A, Kasper D (eds) Mc Graw Hill. New York, 2006

46. Diagnóstico por Imágenes.
n Ecografia.
n Eco-Doppler.
n T.A.C.
n R.M.N.

47. PERITONITIS BACTERIAL
ESPONTANEA
n Infección bacteriana del L.A.
n Se produce en ausencia de un foco infeccioso
intra-abdominal.
n Complicación frecuente (10-30%) y grave de la
cirrosis hepática.
n En el 70%, los gérmenes son bacilos aerobios
gram negativos.
n Procedentes de la propia flora intestinal del
enfermo.
n El más frecuente es la Escherichia coli,
seguido de especies del género Estreptococcus.

49. Classification of ascitic fluid infection
Type
PMN count (cells/mm3) Bacterial culture result
n Spontaneous bacterial peritonitis
n >250 Positive (one organism)
n Culture-negative neutrocytic bacterascites
n >250 Negative
n Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites
n <250 Positive (one organism)
n Polymicrobial bacterascites
n <250 Positive (polymicrobial)
n Secondary bacterial peritonitis
n >250 Positive (polymicrobial) PMN

50. Criterios de Runyon
Peritonitis Secundaria Bacteriana
n PROTEINAS LIQUIDO ASCITICO: > 1 gr/dl.
n Glucosa de Liquido < 50 mg/dl.
n LDH > 225mU/ml.
Runyon BA, Hoefs JC. Ascitic fluid analysis in the differentiation of spontaneous bacterial peritonitis from gastrointestinal tract perforation into
ascitic fluid. Hepatology 1984; 4: 447-450.

51. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis Maligna :
n Sintomatología extraintestinal.
n El LA:
n Es hemático solo en un 10% de los casos.
n PT son mayores de 3gr/dl.
n Gradiente de albúmina suero-ascitis es menor de 1.1
gr/dl.
n LDH es generalmente mayor que la del plasma .
n La citología del mismo tiene una precisión diagnóstica
que varía de un 60 a un 90%.
n Uso de niveles de colesterol en liquido ascitico puede
ayudar en su diagnostico.

52. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis quilosa: “ascitis lechosa”
n Aspecto macroscópico turbio y de color
blanco.
n El diagnóstico se basa en TRIG > de 110
mg/dl en el líquido.
n Anomalías primarias de los linfáticos y la
obstrucción del sistema linfático
(neoplasias, especialmente el linfoma).

53. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Peritonitis tuberculosa:
n La sintomatología no es constante.
n En el LA:
n Aumento de proteínas totales.
n Disminución del gradiente de albúmina suero-ascitis.
n Aumento de linfocitos.
n Elevación de LDH y adenosindeaminasa (ADA).
n Imagen: el engrosamiento peritoneal difuso, ascitis con
tabicación fina y lobulada, engrosamiento intestinal y
aumento de los ganglios linfáticos retroperitoneales.
n En la muchos casos el diagnóstico se consigue
mediante la realización de laparoscopia con biopsia
peritoneal directa.

54. Metanalisis: concluye que ADA
es util en diagnosis de Peritonitis
Tuberculosa con valor optimo de
39 UI/L

55. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis biliar:
n Intervenciones sobre las vías biliares.
n Procedimiento diagnósticos percutaneos
(biopsia hepática).
n Traumatismos ó la perforación espontánea
de la vesícula ó vías biliares.
n Desde cuadros asintomáticos hasta una
peritonitis biliar aguda.
n L.A: verdoso con alto contenido en
bilirrubina.

56. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ascitis pancreática:
n Pancreatitis crónica.
n Pancreatitis aguda necro-hemorrágica.
n Los traumatismos abdominales.
n Algunos casos de cáncer pancreático.
n Seroso, serohemático, turbio o quiloso.
n Alta concentración de amilasa en el mismo.
Otras causas:
n La nefrogénica (se produce en 5% de los pacientes con
hemodiálisis crónica), el mixedema, el síndrome de
Meigs (asociación entre ascitis y tumores ováricos) y la
peritonitis crónica inespecífica del síndrome de
inmunodeficiencia humana.

57. Manejo Inicial
Ascitis
De novo Episodios
Previos
Ingreso
Estudio
Dx Diferencial
¿Cirrosis
Descompensada?

58. ¿Cirrosis
Descompensada?
Hemorragia Aguda
PBE
Síndrome Hepatorenal
Encefalopatía Hepática
Síndrome Hepatopulmonar
NO SI
IngresoAjuste de
Medicación

59. TERAPEUTICA

61. PROFILAXIS PACIENTE CON ASCITIS Y CIRROSIS
NEJM 350;1615, 2004
Complicación Intervención Comentario
HD por varices
gastroesofagicas
Propanolol-nadolol (hasta 55-60 lpm o
dism. 25% FC).
Reduce el riesgo de
sangrado y
aumenta
supervivencia.
PBE
Con HD por varices
activa
NorfloxacinaVO(400 c/12 por 7 dias).
OfloxacinaVO(400 c/12 por 7 dias).
CiprofloxacinaEV(200 mg/dia) +
Amox-Clav(1gr/200 c /8 hrs) por 7
dias.
Reduce el riesgo de
PBE y aumenta
supervivencia.
Con ascitis y
LA < 1gr/dL Pr.
Norfloxacina VO(400/dia hasta tanto
dure) Ciprofloxacina EV( 750 mg c/s
hasta tanto dure).
TMP-SMX VO(160-800mg 5 dias por
semana, hasta tanto dure).
Reduce el riego del
primer episodio de
PBE,
Hepatorenal en Pte con
PBE
Albumina EV( 1,5 gr/Kg al Dx de la PBE
y 1 gr/Kg los 2 dias siguientes)
Reduce el riesgo
deSHR y aumenta
supervivencia.