8. Estatus epiléptico temprano (< 30 minutos)
• La piedra angular del tratamiento de la fase aguda
• La única parte del tratamiento que tiene respaldo sólido
basado en la evidencia
• Por lo menos tres estudios bien estructurados e
independientes
Benzodiazepinas
9. • Estudio aleatorizado, doble ciego y multicéntrico de cuatro
esquemas IV
• Los pacientes fueron clasificados como estatus franco o
sutil
• Fue considerado exitoso si toda actividad motora y EEG
cesaba en los 20 minutos posterior al comienzo y no había
recurrencia de la actividad en los siguientes 40 minutos
10. • Como tratamiento intravenoso inicial para el estatus
epiléptico convulsivo generalizado, Lorazepam es más
efectivo que Fenitoína.
• Aunque Lorazepam no es más eficaz que Fenobarbital
o Diazepam + Fenitoína, ésta es más fácil de usar.
11. • Estudio doble ciego, aleatorizado, de no inferioridad.
• Comparó la eficacia de Midazolam IM Vs Lorazepam IV para
niños y adultos en estatus epiléptico.
• Eficacia fue considerada como ausencia de crisis al
momento de la llegada a urgencias, sin necesidad de
tratamiento de rescate.
12. • Para personas en estatus epiléptico el Midazolam
intramuscular es al menos tan seguro y efectivo como
el Lorazepam intravenoso para la interrupción pre-
hospitalaria de las crisis.
14. Y qué hacer si falla el tratamiento de
ésta fase del estatus?
15. Estatus epiléptico establecido ( 30-120 minutos)
• Si el estatus no se controla
con la primera dosis de BDZ,
se recomienda administrar
una segunda dosis.
• Sin importar si el estatus es
controlado con BDZ, se
recomienda inmediatamente
iniciar un segundo
anticonvulsivante para evitar
la recurrencia.
• Y cuál elegir?
16. • Usada para prevenir crisis en POP de intervenciones
neurológicas.
• No es sedante.
• Sustancia útil para el control de estatus epiléptico cuando
se da intravenosa.
• No se observaron efectos secundarios.
17. • Dosis altas permiten la rápida consecución y
mantenimiento de niveles sanguíneos anticonvulsivantes
• La mayor ventaja sobre los otros anticonvulsivantes es el
mínimo cambio del nivel de conciencia.
• La principal desventaja es la depresión cardiovascular la
cual ocurre con infusiones rápidas o pacientes ancianos.
18. • El 85.6 % de los pacientes lograron control de crisis.
• Rápido efecto anticonvulsivante.
• No hubo evidencia de depresión cardiovascular ni
sedación.
• Uso intravenoso parece fácil.
• Útil en todo tipo de crisis incluyendo estatus epiléptico.
19. • Eficaz en el 63.3% de los pacientes (incluso cuando se usó como
primer, segundo, tercer o cuarto anticonvulsivante)
• La administración IV rápida fue segura (hasta 45mg/Kg)
• No hubo alteración en la presión sanguínea, frecuencia cardíaca,
respiratoria ni depresión del estado de conciencia.
• ¿Eficacia similar a otros FAE?, ¿ Ofrece ventaja sobre los otros FAE
cuando se usa como segunda o tercera opción?, ¿Más seguro que otros
FAE?, ¿Difiere la eficacia en estatus epiléptico convulsivo Vs Sutil?
21. • Pacientes sucesivos con estatus epiléptico convulsivo.
• Asignación aleatoria a VPA ó PHT.
• PHT 18mg/Kg en 100ml de SSN; VPA 30mg/kg en 100ml de
SSN.
• El no control de las crisis luego de la infusión obligó al uso
del otro fármaco.
22. • Valproato fue más efectivo que PHT en el control del estatus
epiléptico convulsivo tanto en primera como en segunda
elección .
• No hubo diferencias estadísticamente significativas respecto
a los efectos secundarios (pequeño tamaño de muestra?).
23. • Pacientes con estatus epiléptico refractario a Diazepam.
• Asignación aleatoria a VPA (Grupo A) ó PHT (Grupo B).
• PHT 20mg/Kg (Velocidad máxima 50mg/min); VPA 20mg/kg (Velocidad
máxima 40mg/min).
• El pronóstico se midió hasta 7 días después de las crisis.
24. • El Valproato IV fue tan efectivo como la PHT, pero con mejor
tolerabilidad que ésta última.
• Puede usarse en estatus epiléptico convulsivo como alternativa a
PHT en caso de pacientes con enfermedad cardio-pulmonar.
• La respuesta al tratamiento fue significativamente mejor en
pacientes con crisis de duración < a 2 horas
25. • Análisis retrospectivo en un registro prospectivo de cuatro años.
• El protocolo consiste en tratar inicialmente con BDZs
(Clonazepam 0.015mg/Kg ó Lorazepam 0.1mg/kg) seguidos (1-
30 minutos después) por una elección entre PHT (20mg/kg),
VPA (20mg/kg) o LEV (20mg/Kg).
• Se analizaron múltiples variables entre ellas la clasificación
STESS.
26. • Las fallas terapéuticas atribuibles a LEV
correspondieron a 16.8%. Es decir un
16.8% de las fallas del tratamiento de
segunda línea se pudieron haber evitado
usando VPA en lugar de LEV.
• PHT no presentó diferencias significativas.
• LEV debe usarse con precaución
• El principal indicador del pronóstico fue el
STESS
28. Estatus epiléptico refractario (> 120 minutos)
• La definición adoptada en las guías es aquel estatus epiléptico
que no responde a dos anticonvulsivantes.
• Ocurre en hasta el 40% de los casos. Mortalidad del 16-39 %
• Los predictores incluyen encefalitis , causas no estructurales
(encefalopatía hipoxico-isquémica), diagnóstico y tratamiento
tardíos y estatus epiléptico sutil.
29. Estatus epiléptico convulsivo
• A medida que progresa el estatus, los cambios biológicos
hacen que cada vez salir de él sea más complejo.
• Se recomienda que ante la falla terapéutica del fármaco de
primera línea y uno de segunda línea, inmediatamente se pase
a un tratamiento agresivo (Midazolam, Propofol, Pentobarbital)
• Pero OJO!!... No así en todo tipo de estatus.
31. • Búsqueda en la literatura desde 1970 a 2001
• Midazolam, Propofol o Pentobarbital en estatus epiléptico
refractario a por lo menos dos anticonvulsivantes.
• 28 estudios con un total de 193 pacientes cumplieron criterios
de inclusión.
• Los dos desenlaces principales fueron frecuencia de falla
terapéutica y mortalidad.
32. • El pronóstico no se afecta por el anticonvulsivante elegido
• El Pentobarbital (cuando se tituló hasta la supresión EEG) se asoció a
menor frecuencia de fallo a corto plazo, crisis esporádicas o necesidad
de cambiarse a otro fármaco. Pero se relacionó a mayor presencia de
hipotensión.
• Las tasas de crisis “de rebote” fueron muy similares en los tres grupos
33. Quedan interrogantes…
1 Cuál es el medicamento con mejor perfil seguridad/eficacia?
2 Cuál debe ser la profundidad (EEG) y duración de la sedación?
35. Estatus epiléptico super-refractario (> 24 horas)
• Estatus que no responde a ninguna medida convencional
• 20% de los estatus epilépticos refractarios
• “El tratamiento de esta entidad es tierra de nadie”
