Urgencias Dermatológicas

1. URGENCIAS DERMATOLÓGICAS Johan Stiven Morales Barrientos
Residente Medicina de Urgencias
UdeA

2. FUNCIONES
PROTECCIÓN
REGULACIÓN
DE LA
TEMPERATURA
CORPORAL
RECEPCIÓN
DE
ESTÍMULOS
EXCRECIÓN
DE
GLÁNDULAS
ABSORCIÓN
GARTNER, LESLIE. HISTOLOGÍA TEXTO Y ATLAS. 3ª. ED. ED. MC. GRASO-HILL INTERAMERICANA, 2002.

3. HISTOLOGÍA DE LA PIEL
GARTNER, LESLIE. HISTOLOGÍA TEXTO Y ATLAS. 3ª. ED. ED. MC. GRASO-HILL INTERAMERICANA, 2002.

4. Síndrome Stevens Johnson/ Necrólisis epidérmico tóxica
Síndrome DRESS
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada
Púrpura Fulminans

5. SÍNDROME STEVENS JOHNSON/
NECRÓLISIS EPIDÉRMICO TÓXICA

6. HISTORIA
1922. Albert Stevens y Frank Johnson reportan 2 casos de “ una nueva
fiebre eruptiva asociada con estomatitis y oftalmitis”
1956. Alan Lyell describe 4 pacientes con una “erupción tóxica” y
propone el nombre de NET (Sindrome de Lyell)
BURNS 3 6 (2 0 1 0) 1 5 2– 1 6 3

7. EPIDEMIOLOGIA
SSJ 1-7,1 casos por millón/año
NET 0,4- 1,4 casos por millón/año
Más frecuente en mujeres y en ancianos
Relación con pacientes con HIV e inmunosupresión
Mortalidad del 50% en la NET
J AM ACAD DERMATOL FEBRUARY 2007

8. DEFINICIÓN
El mismo espectro de enfermedad vs independientes
SSJ compromiso de piel de < 10% del área corporal total
SSJ/NET sobrelapado 10-30%
NET compromiso > 30%
J AM ACAD DERMATOL JUNE 2012

9. FISIOPATOLOGÍA
Alotipos de HLA
Activación de Linfocitos T CD 8+, dos teorías:
*Interacción de la droga con el sistema inmune
*Teoria del hapteno
Apoptosis de los queratinocitos inducida por la exocitosis de granzyma B/perforina y
granulisina
Apoptosis por FasL
AUTOIMMUNITY REVIEWS 7 (2008) 598–605

10. ETIOLOGIA
1. Hipersensibilidad a medicamentos
2. Asociación con M. pneumoniae,
dengue, CMV, vacunas, medios de
contraste
AUTOIMMUNITY REVIEWS 7 (2008) 598–605

11. ETIOLOGIA
J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

12. J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

13. DIAGNÓSTICO
Clínica
Histología

14. CLÍNICA
Reacción idiosincrática/ Relación causa efecto
Pródromos (48-72 horas): fiebre, síntomas gripales, gastrointestinales, adinamia,
mialgias, artralgias
Rash maculopapular y ampollas, lesiones en “blanco de tiro”, denudación epitelial
Inicio en tronco
BRITISH JOURNAL OF DERMATOLOGY 2005 153, PP241–253
MED CLIN N AM 94 (2010) 727–742

15. J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

16. J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

17. J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

18. J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

19. CLÍNICA
Compromiso ocular (50-78%), genital (40-60%), respiratorio (25%),
gastrointestinal (oral 71-100%), renal
Desarrollo de 1 día a 2 semanas (mucosas)
Anemia, leucopenia y hepatitis
Signo de Nikolsky positivo
BRITISH JOURNAL OF DERMATOLOGY 2005 153, PP241–253

20. J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

21. J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

22. J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013

23. TRATAMIENTO
Descontinuar los medicamentos
Manejo en UCI, unidad de quemados
Fluidoterapia
Nutrición, analgesia, Manejo de electrolitos y Temperatura
Accesos vasculares lejos de piel comprometida
J AM ACAD DERMATOL AUGUST 2013 VOL 2
POSTGRAD MED J 2008;84:60–65

24. TRATAMIENTO
Antibióticos. Búsqueda activa. (solo
infección)
Esteroides????
Inmunoglobulina (2gr/kg)
Plasmaferesis
Consulta a Oftalmología
Lubricación ocular y antibióticos tópicos
Lavados con soluciones antisépticas en
boca
Cuidado de la piel – hidrofibras

26. 17 estudios
Conclusiones: Altas dosis de IVIG tienen tendencia a disminuir la mortalidad y en
niños hay buenos desenlaces, la evidencia no soporta un beneficio clínico

27. Conclusiones: Una terapia combinada de 1,5mg/kg de metilprednisolona + IVIG 2
gr/kg mejoro la sobrevivencia en comparación con los esteroides solos.

29. SINDROME DRESS

30. HISTORIA
Observado en los 30 en pacientes tratados con fenitoina
En 1950 Chaiken et al reportaron un caso de fiebre, hepatitis, dermatitis
exfoliativa en un paciente con fenitoina
Varios nombres: síndrome de hipersensibilidad
1996. Bocquet propuso el término DRESS
J AM ACAD DERMATOL MAY 2013

31. ETIOLOGIA
La carbamazepina es el agente responsable más reportado
Inicio de los síntomas de 2- 6 semanas
Incidencia 1-1000/10.000 exposiciones a drogas
THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE (2011) 124, 588-597

32. ETIOLOGIA
J AM ACAD DERMATOL MAY 2013

33. FISIOPATOLOGÍA
Anormalidades enzimáticas para la detoxificación (epóxido reductasa)
Reactivación de herpesvirus (inmunosupresión)
Predisposición genética asociada con ciertos tipos de HLA
Fenotipo de acetilador lento
Teoría inmune (requiere sensibilización y es reproducible en test cutáneos)
THE AMERICAN JOURNAL OF MEDICINE (2011) 124, 588-597

34. J AM ACAD DERMATOL MAY 2013 VOL 2

35. CLÍNICA
Sistema hepatico
Sistema linfático
Sistema hematológico
Sistema renal
Sistema cardiopulmonar

36. CLÍNICA
Síntomas prodrómicos: prurito y fiebre
Rash morbiliforme eritematoso
Asociado vesículas, pústulas, ampollas,
purpura
Progreso a dermatitis exfoliativa
Compromiso en cara, extremidades,
tronco superior y mucosas
Edema facial
Lenta desaparición
CLINICS IN DERMATOLOGY (2005) 23, 171–181

37. J AM ACAD DERMATOL MAY 2013

38. CLÍNICA
Linfadenopatia generalizada o
localizada 75%
Leucocitosis y leucocitos atípicos
precedido por leucopenia
Eosinofilia
Manifestaciones hepáticas (70%):
hepatitis hasta necrosis
Compromiso renal 11% (nefritis, IRA)
Compromiso pulmonar (neumonitis,
pleuritis, neumonía intersticial linfocítica,
SDRA)
Compromiso cardíaco ( miocarditis)
Compromiso neurológico (meningitis y
encefalitis)
CLINICS IN DERMATOLOGY (2005) 23, 171–181
J AM ACAD DERMATOL MAY 2013

39. J AM ACAD DERMATOL MAY 2013

40. J AM ACAD DERMATOL MAY 2013

41. DIAGNÓSTICO
No hay criterio unificado
Clínica y laboratorio
Exclusión de infecciones, neoplasias, autoinmunes y reumatológicas
2 scores: europeo y japonés
J AM ACAD DERMATOL MAY 2013 VOL 2

42. J AM ACAD DERMATOL MAY 2013 VOL 2

43. TRATAMIENTO
Suspensión de los medicamentos
Manejo en UCI o unidad de quemados
Soporte: LEV, antipirético, esteroide tópico (sin compromiso sistémico)
Corticoesteroides sistémicos (prednisolona oral o metilprednisolona IV)
1mg/kg con disminución lenta con la estabilización
J AM ACAD DERMATOL VOL 68, N 5

44. TRATAMIENTO
Inmunoglobulina ? (nunca solo)
Plasmaferesis?
Inmunosupresión?
N- acetilcisteina
Valganciclovir?
Tratamiento combinado: IVIG (2gr/kg) + esteroide en casos graves por 5 días
J AM ACAD DERMATOL VOL 68, N 5

46. SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE LA
PIEL ESCALDADA

47. HISTORIA
La conexión entre la enfermedad y el S. aureus fue propuesta
desde 1891
1970 aíslan la toxina responsable
Primer caso reportado en 1972
JEADV 2014, 28, 1418–1423

48. EPIDEMIOLOGIA
Es raro en adultos
Incidencia 0.09 a 0.56 casos por millón de habitantes
10 veces menor a la NET
Mortalidad en niños de 11% y en adultos 60%
JEADV 2014, 28, 1418–1423

49. FISIOPATOLOGÍA
5% de las cepas de S. aureus produce toxinas exfoliativas A y B
Toxinas A y B son proteasas de serina: lesión de la desmoglesina 1
Pérdida de la adhesión desmosomal
Formación de ampollas y exfoliación
N ENGL J MED 355;17

50. FACTORES DE RIESGO
Edad < 5 años
Enfermedad
renal y TRR
Inmunosupresión
JEADV 2014, 28, 1418–1423

51. CLÍNICA
En niños; pródromos irritabilidad, malestar y fiebre
Signo de nikolsky positivo
Placas de aparición abrupta, eritematosas, coalescentes
Eritema escarlinitiforme
Ampollas frágiles dentro del eritema y denudamiento epidérmico
PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 33 (2006) 685–695
JEADV 2014, 28, 1418–1423

52. CLÍNICA
En adultos; Hemocultivos positivos mas frecuentemente
Fiebre
Eritema periorbitarios y perinasales
Eritema generalizado con descamación y formación de ampollas
Poco compromiso de mucosas
EL PACIENTE URGENTE CIB 2010
PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 33 (2006) 685–695

53. JEADV 2014, 28, 1418–1423

55. DIAGNÓSTICO
Clínica
Biopsia
Cultivos

56. TRATAMIENTO
UCI o Unidad de Quemados
Antibióticos;
Casos leves: dicloxacilina, cefalosporinas de 1er y 2da genración
Casos moderados y graves: Oxacilina, vancomicina
Líquidos endovenosos: Bolos y sí riesgo de hiponatremia salino 0,45% + DAD 5%
de mantenimiento
PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 33 (2006) 685–695
CLINICS IN DERMATOLOGY (2005) 23, 148– 156

57. TRATAMIENTO
Analgesia: acetaminofén y opioides
Manejo de las heridas (hidrocoloides)
Plasma fresco congelado (10cc/kg)?
Inmunoglobulina (0,04 g/kg) por 5 días?
PRIM CARE CLIN OFFICE PRACT 33 (2006) 685–695

58. PÚRPURA FULMINANS

59. DEFINICIÓN
“Síndrome raro de trombosis
intravascular e infarto hemorrágico
de la piel, rápidamente progresivo
y esta acompañado por colapso
cardiovascular y CID”
ARCH DIS CHILD 2011;96:1066–1071.

60. ARCH DIS CHILD 2011;96:1066–1071.

61. NEONATAL
Desarrollo 72 horas del nacimiento
Asociado a deficiencia hereditaria de proteína S, C y antitrombina C
Complicaciones vasculares cerebrales y oftalmológicas
Hallazgos de CID
SEMINARS IN FETAL & NEONATAL MEDICINE 16 (2011) 318E322

63. ARCH DIS CHILD 2011;96:1066–1071.

64. INFECCIOSA
Forma más común
Disbalance entre la actividad endotelial procoagulante y anticoagulante
Precipitado por endotoxinas bacterianas e interleuquinas pro inflamatorias
AM J MED SCI 2006
BRITISH JOURNAL OF HAEMATOLOGY, 1999, 104, 202–207

65. POST INFECCIOSA
Proceso autoinmune, deficiencia adquirida de proteína s
Afecta partes proximales de las extremidades
Varicela y estreptococo
No siempre identificada

66. AM J MED SCI 2006;

67. CLÍNICA
Maculas y placas eritematosas bien
demarcadas de rápido progreso a áreas
centrales irregulares de necrosis hemorrágica
Dolorosas
Formación de vesículas o ampollas
Gangrena digital
La distribución varía de acuerdo
a la causa
Hipotensión
Coagulación intravascular
diseminada
ARCH DIS CHILD 2011;96:1066–1071.

69. TRATAMIENTO
Asumir una causa séptica e iniciar cubrimiento antibiótico
En CID: PFC, plaquetas, crioprecipitado
PFC empírico para la púrpura post-infecciosa y neonatos de presunto origen
hereditable
HNF (trombosis venosa o de catéter centrales) + FFP
Manejo de heridas, desbridamiento, amputación
ARCH DIS CHILD 2011;96:1066–1071.

70. AGRADECIMIENTOS AL PROFE
FELIPE