Tratamiento general paciente reumático y AINES
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Panorama general del tratamiento de las enfermedades reumaticas y AINES
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Tratamiento general paciente reumático y AINES
- 2. 1924 1948 1951 1963Siglo XIX 1969 Actualidad Acido acetilsalicílic o – Felix Hoffman Sales de Oro - Dr. Jackes Forestier Glucocorticoi -des y Uricosúricos Antipalúdi -cos Metotrexa te y Fenilbutaz ona Alopurinol AINE Terapia biológic a
- 4. Alternativas terapéuticas Educación del paciente y de sus familiares Medicina física y rehabilitació n Tratamiento medico farmacológico Terapia biológica Tratamiento quirúrgico Recursos terapéuticos en investigación o desarrollo
- 5. Alternativas terapéuticas Educación del paciente y de sus familiares Medicina física y rehabilitació n Tratamiento medico farmacológico Terapia biológica Tratamiento quirúrgico Recursos terapéuticos en investigación o desarrollo Grupos de apoyo Naturaleza de la enfermedad Medicina física y rehabilitación
- 6. Tratamiento medico farmacológico Analgésicos AINE Glucocorticoide FARME Para fibromialgia Síndrome Sjögren Para osteoporosis Manejo de la Gota Hormonas masculinas Terapia adyuvante Otros recursos
- 10. Recursos terapéuticos en investigación o desarroyo Nuevos inmunosupresores Micofenolato de mofetil, tacrolimus Agentes proliferativos Sirolimus Bloqueadores de la respuesta inflamatoria Mesilato de imatinib
- 11. Recursos terapéuticos en investigación o desarroyo Fármacos antiinflamatorios supresores de citosinas Inhibidores de p38, factor nuclear kappa B, JNK. Lubricina, inhibidores de la HMG- CaoA
- 13. 1763 1949 1951 1963 Era Hipocrática 1969 Actualidad Uso de plantas para el dolor Efecto antipirético. Corteza de Salíx Alba Introducción de los glucocorticoi -des Introduction de la Fenilbutazona Indometa- cina, ibuprofen o Mecanismo de acción de AINES Isoformas COX
- 14. 1951 1963 Era Hipocrática 1969 Actualidad Uso de plantas para el dolor 1763 Efecto antipirético. Corteza de Salíx Alba Introducción de los glucocorticoi -des Introduction de la Fenilbutazona Indometa- cina, ibuprofen o Mecanismo de acción de AINES Isoformas COX
- 16. Adolf Eichengrün Bayer Felix Hoffman Ácido salicílico
- 18. 1952 1963 Era Hipocrática 1971 1980/90 Uso de plantas para el dolor Introduction de la Fenilbutazona Indometa- cina, ibuprofen o Mecanismo de acción de AINES Isoformas COX 1763 1949 Efecto antipirético. Corteza de Salíx Alba Introducción de los glucocorticoi -des Phillip S; Edward C. Kendall 2002 > COX-3
- 20. Clase Química Ejemplos Derivados del ácido salicílico Ácido acetilsalicílico Diflunisal Salsalato Derivados del ácido antranílico (fenamatos) Ácido flufenámico Ácido mefenámico Etofenamato Derivados del paraaminofenol Acetaminofen Derivados indol e indene acéticos Indometacina Sulindaco Etodolaco Derivados de butazona Azopropazona Bumadizona Feprazona Derivados hetero-aril- ácido acético (HAAA) Diclofenaco Aceclofenaco Ketorolaco trometamina
- 21. Clase Química Ejemplos Derivados del ácido antranílico Antrafenina Etofenamato Derivados aril-propiónicos Ibuprofeno Naproxeno Flurbiprofeno Derivados enólicos (oxicams) Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Derivado del naftaleno (no acídicos) Namubetone Derivado del benceno Nimesulida Derivados diaril- heterocícliclos Rofecoxib Celecoxib Valdecoxib
- 22. Categoría Ejemplo Inhibidor COX-1 específico Ácido acetilsalicílico a dosis bajas InhibidorCOX-2 preferencial Etodolaco, nimesulida, meloxicam Inhibidor COX-2 específico Celecoxib, etoricoxib, parecoxib y lumiracoxib
- 25. Efectos farmacológicos de los AINE--- Leucocitos polimorfonucleares Disminución de la expresión de moléculas de adhesión Fagocitosis Liberación de prostanoides Generación de radicales libres de oxigeno Unión de complejos inmunes
- 26. Membrana celular Citosol F Fisiológicas Inflamación y dolor Fiebre
- 28. COXIB
- 29. SNC ? Local: inhibiendo prostaglandinas MECANISMOS DE ACCIÓN ANALGÉSICA DE LOS AINE
- 30. Efectos adversos colaterales de los AINES
- 31. Esofagitis, odinofagia, disfagia, ulceras, obstrucción, rotura. Dispepsia, nauseas, vomito, erosiones superficiales, ulcera péptica Ulcera péptica Inflamación intestinal, ulceras, perforación, estrechamientos, disfunciónColitis, ulceras, enfermedad de Crohn, diarrea, perforación.
- 32. Factores de riesgo Los efectos sistémicos resultantes del bloqueo de la síntesis de más de 90% de las prostaglandinas de la mucosa G Uso recomendado de inhibidores de la bomba de protones
- 33. Acido acetil salicílico cardioprotector, por efecto trombolitico Inhibición de la agregación plaquetaria Alargamiento del tempo de coagulación
- 34. Retención de Na y agua Edema Disminución de la liberación de renina Disminución filtración glomerular Disminución del flujo plasmático renal Necrosis papilar
- 38. Esteatosis
- 39. Anemia por deficiencia de hierro Agranulocitosis Anemia aplasica Anemia hemolítica Sangrado difuso durante y después del procedimiento quirúrgico
- 40. Aumento de sangrado en el parto Hemorragia conjuntival Cierre prematuro del conducto arterioso HTA pulmonar Trastornos de la función renal Puede aparecer en leche materna, pero en pequeñas cantidades
- 44. Enfermedades reumáticas Procesos traumáticos Dolor posquirúrgico Dismenorrea Odontálgicas • AR • Gota • Esguinces • Luxaciones • Con excepción cirugía de puentes coronarios
- 46. Hipersensibilidad al acido acetilsalicílico Úlcera péptica o sangrado activo secundario a AINE Proceso asociado a diátesis hemorrágica Pacientes con síndrome de Samter Insuficiencia cardiaca, hepática o renal
- 47. AINES y cirugía
- 48. Efecto de antiadhesivo de las plaquetas Recomienda suspenderlos al menos cinco vidas medias antes de cirugía Pueden reiniciarse 7 a 14 días después
- 49. COXIB carecen de este efecto No incrementa el riesgo de sangrado Opción para dolor en una cirugía Posee efectos negativos sobre la fusión ósea Contraindicado en operaciones ortopédicas
- 50. B y C AINES y embarazo
- 51. AINE Barreraplacentaria Permanece en feto por tiempo prologado Mayor riesgo: 1/3 Malformación del septum cardiaco
- 52. Riesgo materno Riesgo fetal Prolongación del embarazo Prolongación del trabajo de parto Incrementa sangrado en el parto Sangrado intracraneal y cutáneo Cierre prematuro del conducto arterioso HTA pulmonar Falla renal transitoria Oligohidramnios
- 54. Son compatibles con la lactancia Recomendable evitar los AINE con circulación enterohepática
- 56. PGE2 Participa en respuesta inflamatoria Promueve el cambio de isotipo de inmunoglobulinas mediante la unión sus receptores de membrana EP2 y EP4 de los linfocitos B. Respuesta inmune suboptima Linfocitos B >> mRNA COX-2
- 57. Otros usos potenciales para los AINES
- 58. e ibuprofeno Inducen el cierre del conducto arterioso Indometacina Disminuye el flujo urinario
- 59. Acido acetilsalicílico Previene el desarrollo de neoplasias Neoplasias de colon que expresen COX-2
Notas del editor
- Además, dado que algunas enfermedades reumáticas cursan con compromiso generalizado y, por ende, se acompañan de manifestaciones de diversos órganos y sistemas, con cierta frecuencia se requerirá de la participación de otros fármacos
- Desde la perspectiva terapéutica, no existe un tratamiento único para el manejo de las enfermedades reumáticas, situación que es comprensible debido a que la causa —desconocida la mayor parte de las veces— y la magnitud de su expresión clínica varía notablemente entre los diferentes pacientes con la misma enfermedad.
- Las alternativas terapéuticas disponibles o propuestas para el manejo de las distintas enfermedades reumáticas comprenden numerosos recursos. Generalmente se agrupan en las siguientes categorías:
- estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
- 1. Para el manejo del dolor 2. Para el manejo de la inflamación y el dolor 3. Por vía oral, parenteral o a través de infiltración local o intraarticular. 4 .O “inductores de remisión”, y entre los cuales están incluidos los antipalúdicos, metotrexato, sulfasalazina, azatioprina, leflunomida, ciclosporina A, etc. 5- Colchicina, uricosúricos, alopurinol, oxipurinol, flebuxostat, rasburicasa, etc. 6- Calcio, calcitriol, alendronato, rizendronato, ibandronato, terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, paratohormona. 7- Lágrimas artificiales, gotas de suero autólogo, estimulantes de secreciones (cevimilina, pilocarpina). 8- Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o inhibidores de la recaptura de serotonina (como fluoxetina, paroxetina, sertralina, etc.), anticonvulsivos (pregabalina, gabapentina) 9= dehidroepiandrosterona, danazol. 10= antidepresivos, relajantes musculares, etc. 11= analgésicos tópicos (salicilatos), inyecciones intraarticulares de hialuronato, sulfato de glucosamina, sulfato de condroitina, diacerina, inhibidores de la secreción de prolactina.
- quinasas c-Jun N-terminal: que unen y fosforilan a la proteína c-Jun 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A, es un intermedio en la ruta del mevalonato y en la formación de los cuerpos cetónicos.
- En la actualidad el manejo farmacológico cotidiano de la inflamación, del dolor o ambos (cualquiera que sea causa) descansa fundamentalmente en los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Por eso el médico debe tener una información apropiada sobre la farmacocinética, beneficios y riesgos, indicaciones, contraindicaciones
- Las primeras observaciones sobre la eficacia de diversos productos botánicos para el manejo del dolor y la inflamación datan de la era hipocrática. Las primeras descripciones “científicas” de dichos efectos en el control de la fiebre fueron realizadas en 1763 por el reverendo Edwrad Stone, quien reportó la propiedad antipirética de los extractos de la corteza del Salíx Alba (sauce blanco), producto que hoy en día se sabe es rico en salicilatos. En 1828, científicos alemanes sintetizaron el principio activo
- En 1828, científicos alemanes sintetizaron el principio activo del Salíx alba, sustancia a la que se le dio el nombre de salicina. Una forma química más simple fue sintetizada 10 años más tarde por Piria en la universidad de la Sorbona, dando lugar al ácido salicílico.
- Algunos historiadores señalan que fue Adolf Eichengrün, de la compañía Bayer, quien decidió investigar nuevas variantes del ácido salicílico con menos efectos secundarios, tarea que asignó a Felix Hoffman, quien de alguna manera motivado porque su padre padecía artritis reumatoide y se quejaba de los efectos adversos del ácido salicílico, logra desarrollar el 10 de octubre de 1897 la síntesis del ácido acetilsalicílico
- producto comercializado mundialmente con el nombre de Aspirina, y que dio inicio a la era del tratamiento del dolor e inflamación a gran escala.
- En 1949 gracias a las investigaciones de Phillip Showalter Hench, Edward Calvin Kendall. Se realizo la introducción de los glucocorticoides en el manejo de la artritis reumatoide. En 1952 se introdujo la fenilbutazona como el primer AINE. Al cual seguirían otras sales del mismo grupo como la oxifenilbutazona, medicamentos ambos que debido a sus graves efectos adversos a nivel gastrointestinal y en médula ósea y aunado al desarrollo de medicamentos más seguros, se ha visto reducido notablemente su uso. En 1963 aparece la indometacina y más tarde un grupo numeroso de derivados del ácido propiónico, como el ibuprofeno, y al cual seguirían una larga lista de compuestos relacionados, entre ellos el naproxeno, ketoprofeno, flurbiprofeno. 1971 efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios bloqueando fundamentalmente la enzima que hoy se denomina ciclooxigenasa.
- En la actualidad el manejo farmacológico cotidiano de la inflamación, del dolor o ambos (cualquiera que sea causa) descansa fundamentalmente en los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Por eso el médico debe tener una información apropiada sobre la farmacocinética, beneficios y riesgos, indicaciones, contraindicaciones
- Clasificación de los AINE de acuerdo con su capacidad para inhibir las ciclooxigenasas humanas 325mg/dia
- Casi todos los AINE acídicos como naproxeno, ibuprofeno, indometacina, diclofenaco, etc, son fácilmente absorbidos en el tracto intestinal después de su administración por vía oral, llegando rápido al torrente sanguíneo, donde de 90 a 99 % se unen de manera reversible a la albúmina. El hecho de que la mayor parte de los AINE circulen unidos fijamente a la albúmina tiene gran relevancia por lo siguiente: a) cualquier situación clínica que condicione hipoalbuminemia predispone al individuo a tener mayores valores plasmáticos de AINE libres; b) la administración simultánea de dos AINE establece un fenómeno de competencia o desplazamiento entre ellos, incrementando las fracciones libres y disminuyendo su metabolismo, situaciones que aumentan la frecuencia y severidad de los efectos indeseables de los AINE.
- Los AINES pueden concentrarse en el compartimiento articular, hecho que les permite prácticamente a todos alcanzar concentraciones adecuadas en el líquido sinovial 2 a 4 h después de haber alcanzado sus valores plasmáticos máximos. La mayor parte de los AINE son procesados en el hígado, y son eliminados por la bilis, en tanto que sólo una pequeña proporción (1 a 3%) es eliminada sin cambios por vía renal; no obstante, cabe recordar que algunas fracciones excretadas por la bilis tienen circulación enterohepática y ello se traduce en un incremento de la vida media de los AINE. (vida media variable, de 2 horas, hasta mas de 40).
- Poseen potentes propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. no se limita a ello. Se ha encontrado que los mismos pueden producir diversos efectos particularmente sobre los leucocitos polimorfonucleares. disminución de la expresión de moléculas de adhesión y, por ende, modificación de la migración de los polimorfonucleares al sitio de la inflamación Otros efectos que pueden causar los AINES son la disminuyen la formación de anticuerpos y de algunos autoanticuerpos (como factor reumatoide).
- El ácido araquidónico liberado de la membrana celular es procesado en el citosol por las diferentes ciclooxigenasas, enzimas que a su vez tienen distribución diferente en los diversos tejidos, y dan lugar a la formación de prostaglandinas con funciones fisiológicas diferentes. Producción de prostaglandinas que participan en diversas funciones fisiológicas. Producción de las prostaglandinas que participan en la inflamación tisular y el dolor. Producción de prostaglandinas que participan en la inducción de dolor y fiebre.
- Los AINE tradicionales del tipo del naproxeno, diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, ketoprofeno, sulindaco, etc., no distinguen las diferentes ciclooxigenasas y se unen a todas ellas, bloqueando de manera generalizada la producción de prostaglandinas, tanto de aquellas que participan en la producción de inflamación y dolor (PGE2), hecho del cual derivan sus efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos, así como, de la producción de prostaglandinas que participan en funciones fisiológicas (ej. PGI2), evento que conduce al desarrollo de la mayor parte de los efectos colaterales adversos de estos fármacos.
- Los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa 2 (COXIB) son fármacos que a dosis fisiológicas, únicamente se unen a la COX-2, bloqueando de manera muy eficaz la producción de prostaglandinas (PGE2), involucradas principalmente en la producción de inflamación y dolor. Al no unirse estos fármacos a la ciclooxigenasa 1 se conserva la producción de prostaglandinas (PGI2), encargadas de algunas funciones fisiológicas como citoprotección gástrica.
- No es fácil de explicar cómo pueden lograrse estos efectos al nivel del SNC cuando la mayor parte de los AINE circulan fijamente unidos a la albúmina, hecho que impide su paso por la barrera hematoencefalica.
- Gastrointestinales: Esófago: esofagitis, odinofagia, disfagia, úlceras esofágicas, obstrucción, estrechamientos, hemorragia, fístulas, rotura esofágica Estómago: dispepsia, náuseas y vómito; gastritis, erosiones superficiales, úlcera péptica con todas sus complicaciones: sangrado, estenosis, penetración y perforación Duodeno: úlcera péptica con todas sus complicaciones Intestino delgado: inflamación intestinal, sangrado, pérdida de proteínas, disfunción yeyunal, disfunción ileal, úlceras sangrantes, perforación, estrechamientos, estenosis Colon: colitis, úlceras (en toda su extensión), sangrado, recaída o exacerbación de diverticulitis, enfermedad intestinal inflamatoria crónica (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa crónica inespecífica), diarrea, esteatorrea, perforación, proctitis y proctocolitis (cuando se administran por vía rectal)
- El mecanismo por el cual causan daño los AINES: Participa la estructura acídica de los AINE, que al disminuir la barrera mucosa hidrofóbica permite que estos medicamentos penetren la capa de células de revestimiento superficial. Los efectos sistémicos resultantes del bloqueo de la síntesis de más de 90% de las prostaglandinas producidas en la mucosa gástrica, evento que a disminución significativa de la producción de moco y bicarbonato; b) disminución del riego sanguíneo en la mucosa; c) disminución de la reparación y regeneración celular. Uso recomendado de inhibidores de la bomba de protones, como omeprzol
- Cardiovasculares: infarto de miocardio (es usado para lo contrario, en el caso de acido acetilsalicílico, usado como trombolítico) (naproxeno e ibuprofeno reducen un reinfarto), hipertensión o descontrol de la hipertensión arterial en tratamiento, agravamiento de insuficiencia cardiaca. Plaquetarios: inhibición de la agregación plaquetaria, alargamiento del tiempo de coagulación
- Renales: edema, retención de sodio y agua, disminución de la liberación de renina, disminución de la filtración glomerular y del flujo plasmático renal, nefritis intersticial, necrosis papilar renal aguda y crónica, síndrome nefrótico con nefritis intersticial, hiperpotasemia, alteraciones tubulares
- Dermatológicos: urticaria, exantema eritematoso, erupciones morbiliformes o maculopapulares, exantema fijo, púrpura, fotosensibilidad, vasculitis, psoriasis pustular, eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson), necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) (oxicams-piroxicam)
- Respiratorios: rinitis vasomotora, asma bronquial, edema laríngeo, broncoconstricción, colapso respiratorio
- Neurológicos: cefalea, mareo, vértigo, aturdimiento, confusión, alucinaciones, despersonalización, meningitis aséptica (ibuprofeno);3 neuropatía periférica; hemorragia intracerebral (ácido acetilsalicílico), depresión psicosis, manía.
- Hepáticos: elevación de transaminasas, hepatitis, hepatitis fulminante, precipitación de síndrome hepatorrenal, colestasis, esteatosis, granulomas
- Hematológicos: anemia por deficiencia de hierro secundaria a pérdida gastrointestinal crónica; anemia hemolítica Coombs positiva, agranulocitosis, anemia aplásica. Durante procedimientos quirúrgicos: sangrado difuso durante y después del procedimiento quirúrgico
- Durante el embarazo: en la madre: aumento de sangrado durante y después del parto; retardo en el inicio y progresión del parto; en el producto: petequias, hematuria, cefalohematoma, hemorragia conjuntival, sangrado durante circuncisión, cierre prematuro del conducto arterioso, hipertensión arterial pulmonar, trastornos de la función renal. En la lactancia: algunos AINE pueden aparecer en la leche materna
- están indicados en el manejo de la inflamación o dolor asociados, o secundarios a una gran variedad de artritis reumatoide, gota, espondilitis anquilosante, lumbalgia, reumatismos de tejidos blandos [extraarticulares] esguinces, contusiones, luxaciones, etc.
- antecedentes de reacciones de hipersensibilidad o alérgicas a uno o más de ellos, incluyendo el ácido acetilsalicílico (vide supra); b) presencia de úlcera péptica o sangrado activo secundario a la misma; c) cualquier proceso asociado a diátesis hemorrágica (p. ej., hemofilia); d) pacientes con síndrome de Samter (pólipos nasales, asma bronquial y sensibilidad al ácido acetilsalicílico); e) pacientes con insuficiencia cardiaca,hepática o renal graves;
- Efecto de antiadhesiva de las plaquetas, se recomienda suspenderlos al menos cinco vidas medias antes de cirugía para evitar sangrado. Así, dado que la vida media de los AINE varía notablemente, los de vida corta como el ibuprofeno (1.6 a 1.9 hs), diclofenaco (2 h) e indometacina (4.5 h) deben suspenderse 1 a 2 días antes; por su parte, los de vida media larga como el naproxeno (12 a 15 h) y piroxicam (30 h) deben suspenderse 3 a 6 días antes de la cirugía y pueden reiniciarse 7 a 14 días después de la cirugía.
- los COXIB, los cuales carecen de los efectos plaquetarios de los AINE y, por tanto, no incrementan el riesgo de sangrado. Por lo tanto son una opción para tratar dolor en un cirugía, sin envergo poseen efectos negativos sobre la fusión ósea y curación de fracturas, así que están contraindicados en operaciones ortopédicas.
- La mayor parte de los AINE cruzan la placenta y permanecen en el feto durante un tiempo prolongado, motivo por el cual su administración durante el embarazo debe valorarse de manera juiciosa y estrechamente, sobre todo en el primer trimestre y hacia finales de éste. Que existen estudios bien diseñados que han reportado que la administración de un AINE en dicho periodo se asocia a mayor riesgo relativo (RR = 2.21) de desarrollar malformaciones congénitas, en comparación con los fetos no expuestos, específicamente defectos del septum cardiaco.
- El mayor riesgo materno es la prolongación del embarazo, prolongación del trabajo de parto e incremento del sangrado, eventos que pueden evitarse suspendiendo el AINE por lo menos seis semanas antes de la fecha probable de parto. Para el feto los mayores riesgos son sangrado intracraneal y cutáneo, cierre prematuro del conducto arterioso, hipertensión pulmonar, falla renal transitoria y oligohidramnios
- La mayor parte de los AINE no alcanza concentraciones importantes en la leche materna, por tanto, su uso se considera compatible con la lactancia. No obstante, es recomendable evitar los AINE con circulación enterohepática
- Además de su participación en la respuesta inflamatoria, en años recientes se ha documentado que la PGE2 facilita la producción de anticuerpos y promueve el cambio de isotipo de inmunoglobulinas mediante la unión sus receptores de membrana EP2 y EP4 de los linfocitos B. Esto aumenta la probabilidad de que pueda inducir una respuesta inmune subóptima hacia determinada infección.
- Manejo de niños con persistencia del conducto arterioso, en particular con indometacina e ibuprofeno.
- La indometacina también se ha usado con éxito para disminuir el flujo urinario en pacientes con polihidramnios. Un trabajo muy reciente ha informado que el consumo regular de ácido acetilsalicílico sólo es útil para prevenir el desarrollo de neoplasias malignas y benignas del colon que expresan COX-2,