1. Terapia de mantenimiento vs exacerbaciones José Luis Izquierdo Hospital Universitario de Guadalajara

2. Tratamientos adaptados al paciente Novedades terapéuticas en la EPOC Exacerbaciones en la EPOC

3. ¿Síntomas, tratamiento? EPOC Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave FEV1

4. Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions, and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions: a report of the conclusions of a Ciba guest symposium. Thorax 1959;14:286–299. 1959 ATS:Is a diseasestatecharacterizedbythepresence of airflowobstructionduetochronicbronchitisoremphysema; theairflowobstructionisgenerallyprogressive, maybeacompaniedbyairwayhyperreactivity and can bepatially reversible. ERS:Is a disordercharacterizedbyreducedmaximunexpiratoryflow and slowforcedemptying of thelungs; featureswich do notchangemarkedelyoverseveralmonths. Most of theairflowlimitationisslowlyprogressive and irreversible. Theairflowlimitationisduetovaryingcombinations of airwaydisease and emphysema. GOLD:Is a diseasecharacterizedby a progressiveairflowlimitationcausedbyanabnormalinflammatoryreactiontothechronicinhalation of particles. SEPAR:La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del FEV1, y de la relación FEV1/FVC), y está causada, fundamentalmente, por una reacción inflamatoria anómala frente al humo del tabaco. 1995 2008 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 170. pp. 212-213, (2004)

6. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70%

7. Sobrediagnóstico de EPOC Izquierdo JL. Rev Clin Esp. 2008; 208: 18-25.

8. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo aéreo

9. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones

10. 6 dimensiones 26 rasgos fenotípicos “aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte)”.

11. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección hipersecreción Hiperinsuflación Enfisema Hiperreactividad bronquial

12. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección hipersecreción Hiperinsuflación Enfisema Hiperreactividad bronquial ¿Rápido deterioro funcional? ¿Exacerbaciones? Complicaciones /enfermedades asociadas

13. Tratamientos adaptados al paciente Novedades terapéuticas en la EPOC Exacerbaciones en la EPOC

14. Huh D, et al. Science 2010; 328. 1662-68 Uygun BE, et al. NatMed 2010; 16: 814-820

16. Anti-IL8: No eficaz

17. Antagonistas LTB4: No eficaz

19. Inhibidores de p38 MAP kinasa: en desarrollo clínico

20. Inhibidores JAK: en desarrollo clínico

23. ¿Síntomas, tratamiento? Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave FEV1

28. Variación normal Función Niveles donde el deterioro podría ser considerado como exacerbación Tiempo Rodríguez-Roisin R. Chest 2000; 117: 398s-401s

29. 0 Impacto de las exacerbaciones en la EPOC Pacientes con exacerbacionesfrecuentes Mayor deterioro de la funciónpulmonar Mássíntomas Mayor mortalidad Peorcalidad de vida Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

30. 5000 Costesdirectos CostesIndirectos Costestotales 4500 4000 3500 3000 Euros 2500 2000 1500 1000 500 0 ES UK USA CA NL FR IT Reviews the costs of COPD across European countries and the United States. Impactoeconómico de la EPOC Canada, Cost, France, Italy, Spain, United Kingdom, United States Izquierdo JL. The burden of COPD in Spain: Results from the Confronting COPD survey. Respiratory Medicine 2003; 97: 61-69 Wouters EFM. Respir Med. 2003; 97 (Suppl C): S3-S14.

31. Exacerbación de la EPOC Sintomatología Seemungal TAR, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (5): 1608-1613

32. Calidad de vida Spencer S et al; GLOBE Study Group. Thorax. 2003 Jul;58(7):589-93

33. Deterioro calidad de vida

34. 1,0 ,8 No AEPOC ,6 Supervivencia 1-2 AEPOC ,4  3 AEPOC ,2 0,0 60 50 40 30 20 10 0 Tiempo (meses) EPOC: Mortalidad y exacerbaciones graves Soler J. Thorax2005

35. ¿Que significa una agudización para un paciente? Deterioro de la función pulmonar1,2 Aumento de los síntomas (p. ej., disnea)6 Mayor ansiedad3 Empeoramiento de la calidad de vida4,5 Aislamiento social Más agudizaciones6,7 1. Garcia-Aymerich J. 2001 2. Donaldson D 2002 3. Gore JM 2000 4. Seemungal T 1998 5. Pauwels P 2001 6. Seemungal T 2000 7. Garcia-Aymerich J 2003 8. Anto JM 2001 Aumento del riesgo de ingreso hospitalario1,2 Aumento del riesgo de mortalidad8

36. ¿Síntomas, tratamiento? EPOC Abandono de tabaco, actividad física, vacunaciones Broncodilatadores solos o en combinación Asociar broncodilatadores y glucocorticoides inhalados, rehabilitación Teofilina Oxígeno domiciliario Cirugía leve moderada grave muy grave FEV1

37. ESTUDIO ECLIPSE: FENOTIPO EXACERBADOR FRECUENTE Hurst JR et al.N Engl J Med 2010;363:1128-38.

38. Placebo Tratamientos 0.77 (0.71 – 0.84) LABAs LABAs 0.71 (0.64 – 0.78) 0.91 (0.81 – 1.03) Tiotropio Tiotropio 0.78 (0.70 – 0.86) 1.00 (0.90 – 1.13) 1.10 (0.97 – 1.23) CSI CSI 0.72 (0.65 – 0.80) 0.93 (0.84 – 1.04) 1.02 (0.90 – 1.116) 0.93 (0.24 – 1.05) LABA/CSI .5 .75 1.33 2 1 .5 .75 1.33 2 1 .5 .75 1.33 2 1 .5 .75 1.33 2 1 Odds ratio Odds ratio Odds ratio Odds ratio Comparación con

40. Asociación de fármacos para reducir exacerbaciones 1.13 1,15 1,10 0.97 1,05 0.93 1,00 25% 0,95 0.85 0.85 0,90 0,85 0.73 14% 0,80 0,75 0,70 0,65 ¿Triple asociación? 0,60 0 S FC SFC T Placebo (control) Placebo TORCH UPLIFT Número medio de exacerbaciones / paciente / año

41. EXACERBACIONES DE LA EPOC MODERADAS O GRAVES - SUBGRUPO LABA M2-124 & M2-125 – análisis conjunto Reduction Absoluta = 0.32  = - 20.7% (IC -31;-9) p=0.0011 2 NNT* = 3 Tasa media de exacerbaciones(moderadas o graves) por paciente y año 1 LABA+placebo LABA+roflumilast 1.55 1.23 0 n: 793 749 * NNT = Nº de sujetos a tratar para evitar una exacerbación moderada o grave Hanania NA et al, Am J RespirCrit Care Med 181;2010:A4435 34

42. Tiempohasta la primeraexacerbación (hazard ratio)Gravedad de la exacerbación: moderada y grave M2-127 salmeterol 1.00 0.95 Proporción de pacientes sin exacerbación 0.90 Hazard ratio = 0.6 (CI0.4;0.9)p = 0.0067 0.85 0.80 0 4 8 12 24 18 Semanas sal + placebo sal + roflumilast 500µg

43. Tiempohasta la primeraexacerbación (hazard ratio)Gravedad de la exacerbación: leve, moderada o grave M2-128 tiotropio 1.0 0.9 Proporción de pacientes sin exacerbaciones 0.8 Hazard ratio = 0.7 (CI 0.5;1.0)p = 0.0264 0.7 0.6 0 4 8 12 24 18 Semanas tio + placebo tio + roflumilast 500µg

44. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección hipersecreción Hiperinsuflación Enfisema Rápido deterioro clínico y funcional Hiperreactividad bronquial Complicaciones comorbilidad / Mortalidad Dejar de fumar Actividad física regular Vacunas Broncodilatadores de larga duracción Tratamiento

45. Punto de Partida: FEV1/FVC post BD < 70% Cuestionar el diagnóstico en pacientes > 70 años sin síntomas Valorar diagnósticos alternativos, especialmente en mujeres no fumadoras Identificar causas específicas que causan obstrucción al flujo Identificar un fenotipo clínico específico Historia clínica, Rx y pruebas de laboratorio Identificar exacerbaciones: número y características (infección y/o hiperreactividad) Valorar realizar test de difusión, volúmenes estáticos o TAC. Monitorizar periódicamente síntomas y FEV1 postbroncodilatador Evaluar comorbilidades y complicaciones Infección hipersecreción Hiperinsuflación Enfisema Rápido deterioro clínico y funcional Hiperreactividad bronquial Complicaciones comorbilidad / Mortalidad Broncodilatadores MucolíticosB2-agonistas/CI Antibióticos Roflumilast CRV/trasplante Tratamiento

49. Valorar la posibilidad de interacciones medicamentosas.