Revisión de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, epidemiología, origen, diagnóstico, tratamiento, prevención

1. Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
 Es una enfermedad grave, produce
incapacidad, altera la calidad de vida y causa
un elevado consumo de medicamentos.
En Andalucía (1995-96)
 Fue la tercera causa de muerte en la
población mayor de 65 años y la sexta causa
entre 15 y 64 años.
 Fue uno de los primeros diez GDR.
Generó 6.425 ingresos en 1995 y 6.288 en
1996. Casi el 70% correspondía a mayores de
65 años.


2. Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica
“Reducción del Flujo Espiratorio Máximo (FEM)
con enlentecimiento del vaciado del pulmón,
por bronquitis crónica o enfisema, de
evolución lenta, progresiva, y generalmente
irreversible”
 Bronquitis crónica: tos y expectoración
durante 3 meses al año, por lo menos durante
2 años seguidos sin que pueda atribuirse a
otras causas.
 Enfisema: destrucción de los tabiques
alveolares más allá del bronquiolo terminal.
Ambos relacionados con el consumo de tabaco, y
son muy difíciles de separar en el individuo vivo.

3. EPOC Factores
de riesgo
Tabaquismo 15% (edad inicio, paquetes/año,
hábito actual)
 Tabaquismo pasivo.
 Edad, sexo y estado socioeconómico. Mayor
prevalencia en el hombre y con la edad. Mayor morbi-
mortalidad con menor nivel socioeconómico.
 Factores ocupacionales. Su interacción con el
tabaquismo incrementa la proporción de EPOC.
 Déficit de alfa-1-antitripsina:  45 años.
 Polución atmosférica? Reagudizaciones.
 Hiperreactividad bronquial?
 Infecciones respiratorias graves en la
infancia.

4. EPOC
Historia natural
Tabaquismo
Bronquios: inflamación  tos y expectoración
Bronquiolos y pared alveolar:  VEMS o FEV1(Obstrucción)
Función pulmonar
Pérdida normal FEV1: 30 ml/año (20-25 años)
Fumador susceptible: 50-80 ml/año (Clínica: 45-50 años)
EPOC
PronósticoFactores pronóstico: FEV1, la edad y estado nutricional
FEV1 < 1,5 litros: EPOC sintomática
FEV1 < 1 litro: 5 años sobrevive el 50%
IMC < 25 Kg/m2
Sobreinfecciones e hipersecreción: no modifican pronóstico

5. EPOC
Historia natural
EPOC Evolución
clínica
Disnea único síntoma.
Evolución progresiva: expresión diferente según pacientes, se
evidencia si limita la actividad laboral, deportiva, etc.
Tos matutina habitual que se acentua en las sobreinfecciones.
Los signos clínicos se relacionan con la hiperinsuflación.
Auscultación: sibilancias espiratorias.
EPOC sintomáticos: fumador hace + 20 años, + 20 cigarrillos/día
Con 50 años síntomas graves.
EPOC
Exploración
Esputo hemoptoico: posible causa diferente a la bronquitis.

6. EPOC
Diagnostico
Pruebas complementarias básicas iniciales:
- Espirometría forzada con prueba broncodilatadora.
- Rx de tórax, hemograma y ECG.
Confirmación diagnóstica
Obstrucción no reversible por espirometría y prueba
broncodilatadora
- FEV 1 inferior al 80% del valor de referencia
y la relación
- FEV 1/FVC inferior al 70%.

7. EPOC Diagnostico de
gravedad
Clasificación de gravedad del proceso se hace
en función del FEV 1 (SEPAR 2001).
- EPOC leve FEV 1 entre 60 y 80% del valor de
referencia.
- EPOC moderada FEV 1 entre 40 y 59% del valor
de referencia.
- EPOC grave FEV 1 < 40% del valor de referencia.

8. EPOC Diagnostico de
gravedad
Escala de disnea: síntoma principal, se valora con la
escala del Medical Research Council (UK).
Grados
0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
1. Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco
pronunciada.
2. Incapacidad para mantener el paso de otras personas de
la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad
respiratoria, o necesidad de parar a descansar al andar en
llano, al propio paso.
3. Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 m o a
los pocos minutos de andar en llano.
4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse.

9. EPOC Tratamiento:
objetivos
• Abandonar el hábito tabáquico.
• Mejorar síntomas y prevenir exacerbaciones.
• Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al
esfuerzo físico
• Preservar función pulmonar o reducir su
deterioro.
•  supervivencia, manteniendo la calidad de
vida.
• Prevenir complicaciones, detección y trat.
precoz.
• Minimizar efectos adversos de medicación.

10. EPOC Estable
Tratamiento
EPOC leve
Agonista ß-2 de acción corta a demanda si disnea o sibilancias.
EPOC moderada
- Poco sintomáticos: Agonista ß-2 de acción corta (salbutamol y
terbutalina) a demanda.
- Sintomáticos: Anticolinérgico o agonista ß-2 de acción
prolongada (salmeterol y formoterol) inhalados en pauta fija.
- Sí persisten síntomas: asociar ambos.
- Sí continúan: añadir teofilina (retirar si no es efectiva), y
considerar los glucocorticoides inhalados y la posibilidad de
entrar en programa de rehabilitación respiratoria.

11. EPOC Estable
Tratamiento
EPOC grave
Igual que en la EPOC moderada + glucocorticoides inhalados.
Considerar la inclusión en programa de rehabilitación.
Valorar la situación nutricional y el eventual ajuste nutricional.
Evaluar la posibilidad de oxigenoterapia domiciliaria.
Si persisten los síntomas:
1. Glucocorticoides orales y valorar mejoría (espirometría),
aumentar la dosis de inhalados o continuar con dosis bajas de
glucocorticoides orales.
2. Evaluar la severidad del enfisema. Si es marcado, considerar la
posibilidad de cirugía de reducción de volumen pulmonar.
3. En menores de 65 años, considerar el trasplante pulmonar.

12. EPOC
TratamientosDeshabituación tabáquica
Único tratamiento que cambia + historia natural de EPOC sin IRC.
Broncodilatadores (útiles)
Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio de 0.04 mg a 0.12 mg (2
inhalaciones de aerosol o 1 cápsula de polvo micronizado) cada 6-8 horas.
Agonistas ß2 de acción rápida: salbutamol y terbutalina a demanda
en EPOC estable sí síntomas (limitar el nº inhalaciones). Bromuro de
ipratropio+salbutamol en pacientes con uso regular de broncodilatadores.
Agonistas ß2 de acción prolongada: salmeterol y formoterol mejoran
la
disnea y la calidad de vida en pacientes con síntomas persistentes, en
monoterapia o asociados a bromuro de ipratropio.
¿Teofilina de liberación retardada? pacientes con síntomas

13. EPOC
Tratamientos
Corticoides
Inhalados (beclometasona, budesonida o fluticasona) son de
utilidad en pacientes EPOC grave, pero no hay criterios que
permitan distinguir a aquellos pacientes que tendrán una
respuesta favorable.
Utilizar tandas cortas de glucocorticoides en exacerbaciones.
- Pacientes con prueba broncodilatadora significativa.
- Pacientes con rápido deterioro funcional (↓FEV1 >50 ml/año).
- Pacientes con respuesta favorable a prueba terapéutica con
glucocorticoides orales o inhalados.
Mucolíticos y expectorantes. No hay estudios
controlados que demuestren beneficios a largo plazo.

14. EPOC Tratamiento
Antibiótico
50-75% exacerbaciones EPOC son de causa infecciosa.
La mayoría son bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae o Moraxella catarrhalis. Gram negativos en EPOC
graves.
ATB en agudizaciones con dos o más criterios de exacerbación:
- aumento de la expectoración.
- purulencia del esputo.
- aumento de la disnea.
Elegir el ATB según las resistencia bacteriana de la región.
En España son aconsejables la Amoxicilina + Ac. clavulánico o
cefalosporinas de 2ª generación (Cefuroxima, etc).
Los nuevos macrólidos y quinolonas pueden ser apropiados.

15. EPOC Otros
tratamientosDiuréticos
Furosemida (+ K) en pacientes con cor pulmonale y edemas.
Digital
Sí insuficiencia cardíaca izquierda.
Flebotomías
Es posible algún beneficio en hematócrito  60%.
Vacuna antigripal
Protección en 60-80%.
Vacuna antíneumocócica
(23 serotipos de 87% de infecciones). Eficacia 60-95%
(demostrada en jóvenes, pero no en ancianos).

16. EPOC Beneficios de la
oxigenoterapia• Incrementa la supervivencia
• Previene la aparición de policitemia secundaria
• Disminuye la presión de la arteria pulmonar
• Mejora el fallo cardiaco debido a cor pulmonale
• Mejora el rendimiento durante el ejercicio y las
actividades cotidianas
• Mejora las funciones neuropsíquicas
• Disminuye el número de ingresos hospitalarios

17. EPOC Requisitos para
oxigenoterapia
• Enf. avanzada y en situación clínica estable.
• No fumar y colaboración del paciente.
• Tratamiento farmacológico y no farmac.
• Criterios gasométricos de hipoxemia.
• PO2 en reposo inferior a 55 mmHg
• PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg +
Hipertensión arterial pulmonar
Poliglobulia (hematocrito > 55%)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Evidencia de cor pulmonale
Trastornos del ritmo cardiaco

18. EPOC
Contraindicaciones Oxigenoterapia
Domiciliaria
Rechazo por parte del paciente
Tabaquismo activo
Enfermedad de pronóstico fatal a corto plazo
Condiciones inadecuadas de la vivienda
Falta de apoyo familiar
Alcoholismo

19. EPOC Medidas higienico-
dietéticas
Fisioterapia respiratoria
Ejercicios respiratorios y respiraciones profundas y lentas : no
hay datos objetivos de beneficios.
Drenaje postural: hipersecretores (> 30 ml/día).
El entrenamiento con el ejercicio puede ser útil en ciertos
casos.
Hábitos dietéticos
En enfisema predominante, la malnutrición energetico-proteica
es frecuente y constituye un signo de mal pronóstico.
Peso ideal, ingesta proteica adecuada y evitar alimentos
flatulentos.
Ingesta moderada de alcohol: evitarlo en cena, trastornos del
sueño.

20. EPOC Educación
Sanitaria
• Adecuar hábitos de vida a necesidades salud.
• Conseguir que cumpla el plan de tratamiento.
• Enseñar el manejo de sistemas de inhalación y
administración de oxigeno, si se utiliza.
• Detectar precozmente las agudizaciones.
• Abordar aspectos psicosociales.
• Derivar a programas de rehabilitación
pulmonar, cuando se considere oportuno.

21. EPOC Interconsulta y
derivación
• Consulta al servicio de neumología
- Dudas diagnósticas o terapéuticas
- Mala respuesta a tratamiento correcto
- Indicar oxigenoterapia domiciliaria
- EPOC en personas menores de 45 años.
•Coordinación con rehabilitación
- Inclusión progr. rehabilitación pulmonar.
•Remisión a urgencias hospitalarias
- Agudizaciones con criterios de gravedad.

22. EPOC Derivación a Urgencias
Hospital
Aparición de criterios de gravedad
• Cianosis intensa.
• Disnea de mínimo esfuerzo o reposo .
• Obnubilación o sintomatología neurológica.
• Taquipnea > 25 por minuto.
• Taquicardia > 110 por minuto.
• Tiraje costal: musculatura accesoria y/o
fracaso muscular.
• Alt. cardiovasculares: IC, arritmias,
hipotensión y shock.
• Enf. graves asociadas: neumonía,
neumotorax, TEP, derrame pleural y anemia.

23. EPOC Seguimiento
clínico- Valorar signos y síntomas.
- Valorar exploraciones complementarias.
- Detectar complicaciones.
- Detectar efectos adversos del tratamiento.
- Preguntar por reagudizaciones y causas.
- Evaluar calidad de vida y necesidades sociosanitarias.
- Recomendar vacunación antigripal anualmente.
- Vacunación antineumocócica?
- Programar ejercicios según severidad del proceso,
condición física y tolerancia al ejercicio.
- Visita domicilio programada a discapacitados según su
situación clínica, oxigenoterapia y posibilidades de
desplazamiento (asegurar espirometría y visita anual).

24. EPOC Actividades del
seguimiento
Educación Sanitaria
Intervención mínima antitabaco (precontemplativos) y
programar la deshabituación (contemplativos).
Paciente y/o cuidador deben conocer su enfermedad, de
cómo protegerse, reconocer y prevenir las agudizaciones.
Conocer la medicación empleada, el manejo de
inhaladores, la oxigenoterapia y efectos secundarios.
Hábitos higiénico-dietéticos para una mejor evolución.

25. La EPOC es una enfermedad usualmente progresiva
La tos y la disnea en un fumador es la presentación
clínica más frecuente
Debe siempre diferenciarse del asma bronquial
La base del tratamiento son los inhaladores
anticolinérgicos y/o betaadrenérgicos. Siempre es
necesaria la rehabilitación respiratoria.
CONCEPTOS ESENCIALES
1
EPOC

26. Debe ponerse énfasis en el seguimiento clínico para
evitar complicaciones.
Siempre deben tratarse las exacerbaciones agudas y
buscar su causa. Es muy importante tratar las
infecciones y romper el circulo vicioso inflamación-
daño irreparable.
La deshabituación tabáquica, junto con la
oxigenoterapia, son los únicos tratamientos capaces
de cambiar positivamente la historia natural de la
EPOC.
CONCEPTOS ESENCIALES
2
EPOC

27. EPOC
Bibliografía
Naberan KX (Coordinador). Protocolo EPOC (2000/1). FMC:
Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Ed.
Doyma.
Martín Zurro A, Cano Perez JF. Atención Primaria.: conceptos,
organización y práctica clínica. Harcourt Brace. Madrid 2000.
EPOC: Proceso Asistencial Integrado.
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía 2002.
http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/
procesos/epoc/inicio.pdf
Guía Clínica de la EPOC. Fisterra.
http://www.fisterra.com/guias2/epoc.htm