1. Epidemiología de la
Epidemiología de la
tuberculosis pulmonar en
tuberculosis pulmonar en
pacientes con Diabetes
pacientes con Diabetes
mellitus en el sureste de
mellitus en el sureste de
México.
México.
Dra. Ma. De Lourdes Garcia Garcia
Dra. Leticia Ferreyra Reyes
25 de Junio del 2007

2. Contenido
Contenido
• Estudios sobre la asociación de la
tuberculosis y la diabetes a nivel
internacional
• Estudio sobre la asociación de TB y
DM2 en Orizaba, Veracruz
• Conclusiones y recomendaciones

3. Asociación entre Diabetes y Tuberculosis
Asociación entre Diabetes y Tuberculosis
10.0 9.3 %
9.0 8.4 %
8.0
Frecuencia de 7.0
tuberculosis 6.0
5.0
en pacientes 4.0
diabéticos 3.0 2.8 %
2.0
1 %
1.0
0.12 %
0.0
Mayo Clinic, 1929 EUA, 1926 Philadelphia, 1952 1898-1951 1958-1962
Joslin Clinic
18.00
16.5 %
16.00
14.1 %
14.00
Frecuencia de 12.00
10.00
diabetes en 8.00
pacientes 6.00
tuberculosos 4.00
2.12 %
2.00
0.00
Korea, 1995 Japón, 2000 Etiopía, 1992
n=8,015 n=4,169 n=431

4. El problema: Tasas de incidencia de
El problema: Tasas de incidencia de
tuberculosis en México, 1980-2002
tuberculosis en México, 1980-2002
(observadas y estimadas)
(observadas y estimadas)
SIDA/TB
SIDA/TB
Resistencia
Resistencia
Aspectos programáticos
Aspectos programáticos
Crisis económica
Crisis económica
24.2
17.4 14.1
2002
Fuente: SSA, México
Se estima que la tasa real de casos es de 50 /100,000 habitantes
habitantes

5. Frecuencia de Diabetes mellitus en adultos (60-69 años) de
Frecuencia de Diabetes mellitus en adultos (60-69 años) de
acuerdo a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
acuerdo a la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas
en México
en México
Grupo de edad Hombres Mujeres
(%) (%)
60-64 17 24
65-69 28 24
21% de los adultos entre 60 y 69 años son diabéticos
Fuente : Salud Pública Méx. 1996; 38:438

6. Objetivo
Objetivo
Determinar el riesgo relativo de
tuberculosis pulmonar en
pacientes con diabetes mellitus
tipo 2

7. Diseño del estudio
Diseño del estudio
• Estudio prospectivo, de base comunitaria
iniciado en marzo, 1995
• Población de estudio: Pacientes con
tuberculosis pulmonar, bacilíferos, residentes
en el área de estudio
• A partir de Octubre del 2000: Se adicionan los
pacientes con BAAR negativo y cultivo
positivo

8. Diseño del estudio ((cont.)
Diseño del estudio cont.)
Area de estudio: Zona conurbada de Orizaba,
Río Blanco, Nogales, Cd. Mendoza,
Ixtaczoquitlán y comunidades rurales de
Nogales
A partir de Octubre del 2000: Huiloapan,
Ixhuatlancillo, Mariano Escobedo, Atzacan,
Rafael Delgado, Tlilapan, San Andrés
Tenejapan
Criterio de inclusión: Pacientes mayores de 5
años, sintomáticos respiratorios, con
baciloscopía en frotis de expectoración positiva
o cultivo positivo

9. Análisis
Análisis
Se estimaron las tasas de incidencia promedio anual de tuberculosis en
diabéticos y no diabéticos, tanto en casos conglomerados como en casos
únicos, utilizando:
Número de pacientes con tuberculosis –diabéticos y no diabéticos- ingresados
al estudio de tuberculosis pulmonar, como numeradores, y la estimación de la
población adulta diabética y no diabética en el área de estudio obtenida a
partir de la ENSA2000 como denominadores.
Incidencia de TB en en poblacion residente en No. De pacientes con TB y DM 2
el area de estudio con DM2 = Adultos con DM2 residentes en la zona de
estudio
Incidencia de TB en poblacion residente en el No. De pacientes con TB sin DM 2
Adultos sin DM2 residentes en la zona de
area de estudio sin DM2 = estudio
Se obtuvo la razón de tasas de incidencia (riesgo relativo) para diabéticos y no
diabéticos con tuberculosis, y se estimaron los intervalos de confianza al 95%.
La significancia estadística fue calculada mediante la prueba de chi-cuadrada
de Mantel-Haenszel

10. Métodos
Métodos
Microbiología/ Clínico/
Biología Molecular Tosedores Epidemiológico
Referencia a
tratamiento
Bacilíferos Historia clínica
Placa de tórax
Prueba de VIH
Cultivo de Mtb
Especie Estudio
Prueba de epidemiológico y
susceptibilidad de contacto
a fármacos
Entrevista a
profundidad
RFLP
Tarjetas de
tratamiento
Seguimiento anual

11. Resultados
Resultados
(Marzo, 1995 – Sep, 2002)
Tosedores
n=6978
BAAR+ BAAR-
n=717 n=6261
(10.2%)
Mtb RFLP
n=578 482/578
(80.6%) (83%)
Sensibles Resistentes Conglomerados Genotipos
(77.3%) (22.3%) 123 (25.5%) únicos
359 (74.5%)
Multirresistentes
(8.3%)

12. Análisis poblacional de la asociación de
Análisis poblacional de la asociación de
tuberculosis y diabetes
tuberculosis y diabetes
Estudio de base Encuesta Nacional de
comunitaria en Orizaba, Salud, 2000
Veracruz, 1995-2000
Diseño probabilístico,
Tosedores polietápico, estratificado, y
de conglomerados
Bacilíferos
Representativo de la población
Cultivo, Estudio no institucionalizada, de los 32
identificación y epidemiológico y estados, nivel urbano y rural
suceptibilidad clínico
antimicrobiana y
genotipificación de 45,294 adultos
Mycobacterium
tuberculosis

13. Análisis del polimorfismo de la longitud de
Análisis del polimorfismo de la longitud de
los fragmentos de restricción (RFLP)
los fragmentos de restricción (RFLP)
Huellas digitales de DNA
Bacilos de M.
tuberculosis
DNA
DNA cortado con
enzima de
restricción (Pvu II)
Electroforesis
Gel Transferencia a
membrana de nylon
Hibridación con sonda
IS6110 marcada con
digoxigenina
Ac con fosfatasa
alcalina
Sustrato
quimioluminiscente
Autorradiografía
Proporcionado por Dr. Alfredo Ponce de León / Miriam Bobadilla, INCMNSZ

14. Resultados
Resultados
Prevalencia de diabetes: 132/457 (29%)
Promedio de tasa anual de incidencia de tuberculosis
Diabetes 232/100,000 hab.
No diabetes 32/100,000 hab.
p<.001
– Riesgo atribuible poblacional: 26%
– Más de una cuarta parte de todos los casos de tuberculosis podría ser
una cuarta parte de todos los casos de tuberculosis podría ser
evitada si la tuberculosis entre las personas diabéticas se pudiese prevenir
la tuberculosis entre pudiese
– La proporción de tuberculosis en la población de estudio, atribuible a
tuberculosis en la población de estudio, atribuible
diabetes fue mayor para el grupo de 45 a 64 años de edad.

15. Variables asociadas al diagnóstico de diabetes mellitus en
Variables asociadas al diagnóstico de diabetes mellitus en
pacientes con tuberculosis pulmonar, Orizaba, Veracruz
pacientes con tuberculosis pulmonar, Orizaba, Veracruz
Variable Razón de momios (IC 95%)
Edad 1.06 1.05 - 1.08
Hospitalización previa 2.9 1.7 – 4.9
Viviendas con piso de tierra 0.3 0.1 – 0.7
Controlando por tabaquismo, peso corporal
y residencia en instituciones

16. Razón de tasas de incidencia (riesgos relativos, IC95%) de desarrollar
Razón de tasas de incidencia (riesgos relativos, IC95%) de desarrollar
tuberculosis pulmonar en personas con diabetes
tuberculosis pulmonar en personas con diabetes
20-40
Transmisión 45-64*
reciente
65-89
5.9 (2.9-12.2)
Total
20-40
45-64
Reactivación
65-89
8.0 (6.2-10.2)
Total
20-40
45-64
Total
65-89
7.2 (5.9-8.9)
* Todos los casos corres- Total
pondieron a diabéticos 0.1 1 10 100

17. Tasas de tuberculosis pulmonar en pacientes
Tasas de tuberculosis pulmonar en pacientes
diabéticos y no diabéticos, por grupo de edad
diabéticos y no diabéticos, por grupo de edad
316.3
350
300
250
Tasa por 100,000
179.2
Diabéticos
200 161
150
100
32.9 38.5
50 27.2 No Diabéticos
0
20 - 44 45 - 64 65 - 85
Grupos de edad

18. Limitaciones
Limitaciones
1. Los datos no pueden extrapolarse a la población
indígena
2. Se estima que una quinta parte de los diabéticos
pudieran desconocer su diagnóstico, y por lo
tanto el riesgo real puede estar subestimado
3. Si bien los pacientes diabéticos probablemente
correspondan a una población con mejor acceso
a servicios de salud, el diagnóstico de
tuberculosis no tuvo este sesgo por tratarse de
un estudio de base poblacional

19. Conclusiones
Conclusiones
1. Los pacientes diabéticos tienen mayor
probabilidad de desarrollar tuberculosis
que los no diabéticos (aproximadamente
siete veces más)
2. El aumento se observa tanto para
tuberculosis de reactivación como para
tuberculosis de transmisión reciente.

20. Recomendaciones
Recomendaciones
Los pacientes diabéticos podrían
beneficiarse del tratamiento de la
tuberculosis latente
Sin embargo, es fundamental evaluar el riesgo de
toxicidad (hepática y neurológica) en estos pacientes.
Actualmente nuestro grupo desarrolla un ensayo
clinico para evaluar el riesgo de toxicidad por
tratamiento de TB latente en pacientes con DM2.

21. Ma. de Lourdes García García
Ma. de Lourdes García García
garcigarml@gmail.mx
garcigarml@gmail.mx