tema dado EN UNAH POR RICARDO GIRON R2 de Cirugia

1. Expositor MR2 Ricardo Giron
Supervisa ME Dr. Gilbert Borjas Urologo

2.  La gangrena de Fournier es una enfermedad infecciosa
rara y potencialmente fatal, caracterizada por fascitis
necrótica del periné y la pared abdominal junto con el
escroto y el pene en los varones y la vulva en las
mujeres.
 Este síndrome fue descrito en 1883 por el especialista en
enfermedades venéreas francés Jean Alfred Fournier.
Reportó un tipo de gangrena fulminante como
consecuencia de su experiencia con cinco pacientes
masculinos con lesiones en sus genitales; es tras el
descubrimiento de este médico que se llamó “gangrena
de Fournier” a esta patología.

3.  Es una enfermedad rara,
especialmente en mujeres, ya que la
incidencia reportada es 1.6 / 100,000
de la población masculina; los casos
masculinos superan en número a los
casos femeninos en una proporción de
10:1. Se observa principalmente en
hombres de 40 a 50 años
 Tiene origen en una infección
polimicrobiana que provoca
microtrombosis de los pequeños vasos
subcutáneos..

4.  Los microorganismos probablemente pasan a
través de la fascia de Bucks, penetrando a lo
largo de la fascia del dartos, de la fascia de
Colles del periné y de la fascia de Scarpa de la
pared abdominal

5.  La diabetes mellitus ha sido identificada como la comorbilidad más prevalente en
los pacientes con gangrena de Fournier, ya que la hiperglucemia afecta de manera
directa las funciones de quimiotaxis, fagocitosis y respuesta inmune mediada por
células
 También se han identificado otros factores predisponentes como: obesidad, déficit
neurológico, alcoholismo crónico, neoplasias malignas, consumo crónico de
corticoesteroides, desnutrición, infección por el VIH, enfermedad vascular
periférica e hipertensión arterial esencial
https://www.laprensa.hn/honduras/alarma-numero-de-pacientes-con-gangrena-de-fournier-ESLP867210

6.  Es el resultado de una infección polimicrobiana
Tipo I, que incluye patógenos tanto aerobios
como anaerobios y la tipo II monomicrobiana
 Bacteroides, Clostridium o Peptostreptococcus;
estos se aíslan en combinación con algúna
enterobacteria como Escherichia coli,
Enterobacter, Klebsiella o Proteus y uno o más
estreptococos anaerobios facultativos, que no
sean del grupo A, como por ejemplo el S.
agalactiae.
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/217/577

7.  La gangrena de Fournier se caracteriza porque suele
haber un punto de entrada en la piel que genera un
desequilibrio entre inmunidad del huésped y la virulencia
de los microorganismos, produciendo así enzimas como la
colagenasa, la lecitinasa y exotoxinas, que llevan a una
rápida multiplicación de microorganismos.
 La isquemia tisular promueve la diseminación infecciosa
que posteriormente conduce a necrosis de la piel. La
hipoxemia tisular por una endoarteritis obliterativa de las
arterias subcutáneas resulta en una gangrena del tejido
subcutáneo y la piel adyacente, promoviendo a la
extensión del proceso infeccioso a través de los tejidos
profundos, produciendo una fascitis necrosante purulenta.

8. Esto también explica los fenómenos de dolor
intenso que se observan, especialmente cuando
las ramas de los nervios también se ven
afectadas. Tales casos también pueden mostrar
signos de hipoestesia / anestesia regional. El
gas formado por bacterias anaerobias puede
llevar a la crepitación del tejido subcutáneo
Se considera que esta enfermedad posee una
rápida progresión del área gangrenosa
(reportada en 2-3 cm/h)
La crepitación a la palpación del área perineo-genital,
producida por enfisema subcutáneo, es un signo
frecuente, y se produce por el acúmulo subcutáneo de
hidrógeno y nitrógeno, producto del metabolismo de
gérmenes anaerobios.

9.  Es un cuadro que se caracteriza porque en la mayor parte de los casos
inicia con dolor perianal o perineal, que a menudo es desproporcionado
al hallazgo físico, acompañado de inflamación, eritema, edema o prurito
en el área afectada
 Dicha inflamación puede iniciar con la aparición de una mancha negra,
llamada signo de Brodie. A partir de este momento, la inflamación
necrótica se propaga enérgicamente, se mueve a lo largo de los planos
fasciales y se extiende hacia las áreas circundantes perineo, escroto,
hipogastrio y, en ocasiones, afecta la región desde el muslo hasta el
diafragma, lo que causa un rápido deterioro de la condición general del
paciente
 Entre las 24 a 48 horas puede aparecer crepitación, la cual sugiere la
presencia de bacterias productoras de gas como los Clostridium; sin
embargo, la ausencia de esta no la excluye; conforme la infección
avanza hay mionecrosis, celulitis y fascitis y el olor característico de la
gangrena de Fournier, siendo este, un rasgo patognomónico de su
participación
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2007408515001640

10.  El desarrollo de sepsis y shock
séptico, que junto con la falla
multiorgánica son la causa más
frecuente de muerte de los
pacientes
 Los niveles séricos de
creatinina, potasio y
hematocrito, los cuales parece
que están significativamente
asociados con la mortalidad del
paciente, además son rápidos y
fáciles de usar en el diagnóstico
inicial.
 Agregado a la enfermedad renal
en pacientes con gangrena de
fournier es determinante en los
índices de severidad y
mortalidad
Según este estadiaje con puntuación mayor a 9 hay un 75% de
mortalidad, mientras que con un puntaje menor a 9 las tasas de
sobrevida son del 78%

11.  Dicha sospecha clínica de GF se basa
principalmente en los hallazgos clínicos de
fluctuación, crepitación, sensibilidad localizada y
heridas de los genitales y el perineo.
 los estudios imaginológicos no son necesarios ni
deseables; bajo ninguna circunstancia, la cirugía
debe retrasarse significativamente para obtener
imágenes de cualquier tipo. Sin embargo, las
modalidades de imagen pueden ser útiles en casos
en que la presentación es atípica o cuando existe
duda con respecto a la verdadera extensión de la
enfermedad

12.  El tratamiento de la gangrena de
fournier requiere desbridamiento
quirúrgico rápido y agresivo de los
tejidos necróticos, esto además de
tratamiento antibiótico de amplio
espectro
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2007408515001640

13.  Aunque la derivación urinaria mediante sondaje uretral
suele ser suficiente, existen series en las que ha sido
necesario, en función de la extensión dela enfermedad,
derivación por cistostomía suprapúbica
 El enfermo es llevado a la mesa de operaciones con la vejiga
vacía y con sonda permanente colocada. Una vez instalado,
se conectará la sonda con un iirigador lleno de agua
https://www.urologosdechile.cl/urolchi/wp-content/uploads/2018/05/11-Cistostomia.pdf

14.  • Pincelación con Povidona iodada desde el ombligo al pubis y
colocación de paños estériles. • A 2-3 cm de la sínfisis del pubis en la
línea media se anestesia localmente todos los planos con Mepivacaína
o similar (1 ampolla de 20 mL) desde la piel hacia la vejiga utilizando
una aguja de punción lumbar 20-25 G.
 • Sujetando con el índice y pulgar de la mano izquierda la misma
aguja de punción lumbar se presiona con la derecha desde su porción
superior en el punto de la línea media, previamente anestesiado,
introduciendo la misma en dirección posterior hasta notar que se
atraviesa como una membrana de tambor(Fig. 1).
 • Se retira el fiador de la aguja y se comprueba mediante una jeringa
de 20 mL que se obtiene orina.
 • En caso de necesitar una punción con la vejiga vacía o escasamente
llena aprovechamos este momento para instilar 300 mL de suero
fisiológico que nos ayudará a que el trócar se sitúe perfectamente en el
interior de la vejiga.

15.  • Tras ello se efectúa una incisión de 5 mm en la piel con un
bisturi del número 11 (Fig. 2).
 • A continuación, y por la incisión de piel se introduce el
trócar con la sonda correspondiente en dirección al sacro
controlando la profundidad de la punción con los dedos de la
mano izquierda(Fig 3).
 • Tras notar la misma sensación de atravesar la vejiga
comenzará a fluir la orinapor la sonda suprapúbica

16.  Aún existe controversia sobre la
necesidad de realizar colostomía
derivativa en estos pacientes;
algunos autores señalan que existen
ciertas indicaciones para su
realización, sobre todo si el proceso
infeccioso se origina en la región
ano-rectal, en tanto que en opinión
de otros autores prácticamente
nunca es necesaria la colostomía.
Ocurrieron cuatro defunciones (21%) tres
en pacientes sin colostomías y una en un
paciente con colostomía; tres de las
defunciones fueron en etapas tempranas
entre los cinco y ocho días, y la otra ocurrió
a los 23 días.

17. Los procedimientos derivativos fueron indicados en diez casos por la gran
extensión de la enfermedad, en cinco casos por incontinencia anal.

18.  La terapia de oxígeno hiperbárico
concomitante con la cirugía ha
demostrado una mejora en la
reducción de la mortalidad por
gangrena de Fournier en
comparación con la aplicación
exclusiva de desbridamiento
quirúrgico
 El régimen del tratamiento
hiperbárico recomendado para la
gangrena de Fournier es de dos
veces al día a entre 2,0 ATA y 2,5
ATA durante un periodo que ronda
entre 90 y 120 minutos, hasta que
se estabilice la situación del
paciente

19.  La oxigenoterapia hiperbárica se utiliza como coadyuvante
para la optimización de la oxigenación de los tejidos
infectados y por sus efectos bactericidas y bacteriostáticos.
 La tasa de mortalidad por enfermedad de Fournier fue 0.
Además, no se observaron complicaciones de ningún tipo.
Además, los 3 pacientes que se sometieron a cirugía
correctiva tardía presentaron tejidos bien cicatrizados y sus
operaciones no se complicaron con infecciones u otras
condiciones patológicas.

20. Se realizó reconstrucción genito perineal a 43
pacientes (81,1% hombres), con un promedio de
edad de 59,1 (17-86 años), 72,7% eran diabéticos. El
número de subunidades involucradas se asocia
directamente y significativamente en relación al
número de intervenciones quirúrgicas. Las técnicas
utilizadas para la reconstrucción en orden de
frecuencia fueron: colgajos (23%), cierre parcial más
injerto dermoepidérmico de grosor parcial (IPP)
(20%), cierre parcial (16%) e IPP (16%), cierre por
segunda intención (10%), colgajo más IPP (7%) y
cierre parcial para cierre por segunda intención de
zona restante (5%).

21.  a) Paciente de sexo masculino de 49 años antecedentes de DM2 y condilomatosis perianal secundario a
inmunodeficiencia por VIH. Defecto de cobertura de las subunidades periné anterior y escrotal de predominio derecho.
b) Colgajo de avance fasciocutáneo en V-Y de cara medial de muslo derecho y colgajo de avance escrotal logrando
cobertura completa
 Para optimizar la cicatrización de esta zona se puede utilizar un VAC . Por último, en casos de ano flotante, en que la
mayoría de estos pacientes presentaron varias subunidades afectadas, se resolvieron principalmente mediante
colgajos fasciocutáneos.
 La elección de reconstrucción se basa en las características del defecto, es decir, el tamaño, la ubicación y profundidad,
así como la disponibilidad de tejido local. De preferencia optar por cierres primarios sin tensión, seguido de colgajos y
de cierre parcial más injerto dermoepidérmico de grosor parcial

22.  Varón de 66 años, diabético, hipertenso, con enfermedad coronaria, ingresado por
fascitis necrotizante de la región perineal secundaria a un absceso perineal que
evolucionó con sepsis grave (Fig. 1). Inmediatamente después de la estabilización
hemodinámica y respiratoria, se le realizó desbridamiento amplio del periné, fosas
isquiorrectales, bolsa escrotal, región glútea, muslo izquierdo y además una
colostomía transversa de protección. Iniciamos tratamiento antibiótico de amplio
espectro ajustada según los resultados de los cultivos. Después de 3
desbridamientos con intervalo de 48 horas, iniciamos la TPN con esponja de plata,
a 125 mmHg en modo continuo, con curas cada 48-72 horas (Fig. 2).

23.  A los 19 días de postoperatorio el cierre definitivo del defecto en el muslo y se
colocaron lámina de Integra® en bolsa escrotal, perineo y glúteo izquierdo, en
formato de hoja de libro (Fig. 4). Se continuo con la terapia de vacío y curas cada 5
días.
 Después de 40 días desde el inicio del tratamiento, el paciente presentaba
cicatrización completa del resto del defecto. El sistema vac se retiro a los diez días.

24.  Todos los pacientes, del sexo masculino, tenían edad
media de 43,3 años; el más joven tenía 30 y el mayor
49 años. Las enfermedades asociadas correspondieron
a síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
(2); uno de ellos desnutrido, diabetes mellitus (DM)
(1) e hipertensión arterial (HTA) (1). El origen fue
perineal en cuatro pacientes y escrotal en tres; (uno
de ellos traumático)
 Los procederes de derivación correspondieron a:
colostomía 4, cistotomía 3 y colostomía más cistotomía
 Los sobrevivientes fueron sometidos a reconstrucción
quirúrgica con el uso de injertos de piel para cubrir
las amplias zonas de desbridamiento.