1. GANGRENA DE
FOURNIER
MR1 UROLOGIA Guido Cachi F.

2. INTRODUCCIÓN
La Gangrena de Fournier es una enfermedad infecciosa
sinérgica polimicrobiana, caracterizada por una fascitis
necrotizante de la región perineal, genital o perianal,
que incluso puede comprometer la pared abdominal.
Esta enfermedad se conoce desde la antigüedad.

3. Joseph Jones
En 1820 Joseph Jones elaboró la
primera descripción en América
(gangrena del hospital).

4. Jean Alfred Fournier
"Se trata de una gangrena
localizada en la región perineal,
muy grave, de rápida evolución y
mortal en todos los casos".

5.  En el año 1952 se llegó a la actual denominación de
fascitis necrotizante acuñada por B. Wilson. Ese nuevo
término incluía ya los dos tipos de fascitis necrotizante.
 Tipo I: se aísla por lo menos una especie anaerobia en
combinación con una o más especies anaerobias
facultativas, tales como estreptococos no pertenecientes
al Grupo A.

6.  Tipo II: correspondiente a la entidad conocida como
gangrena estreptocócica hemolítica, se aíslan
estreptococos del grupo A (también denominado
Streptococcus pyogenes) en solitario o en combinación
con otras especies, más habitualmente
Staphylococcus aureus.

7. DEFINICIÓN
 Se define como una fascitis necrotizante tipo I que afecta
al periné, genitales o región perianal, caracterizada por
una evolución fulminante, presentando una rápida
progresión y acción sinérgica polimicrobiana que se
extiende a lo largo de los planos fasciales.

8. EPIDEMIOLOGÍA
 La Gangrena de Fournier ha sido descrita en ambos
géneros y en todas las edades.
 Afectando a pacientes pediátricos y mujeres.
 Incidencia: 1/7500 casos. Mortalidad: 3 – 65%
 Los hombres superan a las mujeres en prevalencia, con
una relación de 17:1.
 La edad promedio de presentación es de 50 años.
 La verdadera incidencia de la enfermedad es
desconocida.

9. EPIDEMIOLOGÍA
 El alcoholismo se ha visto asociado en un 25 a 50% de los
pacientes; la diabetes mellitus en un 40 a 66%.
 La mortalidad de la Gangrena de Fournier es tres veces
más elevada en pacientes diabéticos.

10.  Incidencia : 1.6/100000. Ingresos: 0.02% de los ingresos.
 Edad promedio: 50 – 79 años.
 H: 1641 M: 39 H/M: 40
 La tasa de letalidad: 7.5%.
 FR: Diabetes (OR 3.3 IC 95% 2.9 – 3.7) y la Obesidad (OR 3.7 IC 95% 3.1 – 4.3).

11. ETIOLOGÍA
 A pesar de que la Gangrena de Fournier fue definida en su
descripción original como una entidad idiopática,
actualmente la etiología es identificable en un 95% de los
casos. Dentro de las causas más comunes encontramos
las infecciones anorrectales (30%-50%), infecciones
genitourinarias (20%-40%) e infecciones cutáneas
(20%).

13.  En los casos en que no es posible determinar el origen de
la infección, se debe sospechar un origen abdominal, el
cual debe ser investigado, ya que esto puede cambiar
significativamente el manejo clínico de estos pacientes.

15. AGENTES ETIOLOGICOS
 En promedio se aíslan cuatro microorganismos
diferentes, aeróbios o anaerobios.
 Los organismos aeróbicos se encuentran en el 10 % de
los casos, los anaeróbicos en 20, y el 70 % está
constituido por flora microbiana mixta (aerobia y
anaerobia).
 Un único organismo se aísla en menos del 10 %, y en el
90 % se encuentran entre 3 y 5 microorganismos.

16. FISIOPATOLOGIA
 El periné didácticamente se divide en dos triángulos:
 Anterior o Urogenital
 Posterior o Anorectal.y

19. FISIOPATOLOGIA

20. FISIOPATOLOGIA
 Infección polimicrobiana:
 Los bacteroides producen heparinasa, colagenasa y hialuronidasa,
que inhiben la fagocitosis.
 Las especies aeróbicas causan agregación plaquetaria y producen
fijación del complemento.
 La especie de Staphylococcus también produce hialuronidasa.
 La Escherichia coli produce lipopolisacaridasa, una endotoxina que
está implicada en la trombosis de los vasos pequeños.

21. FISIOPATOLOGIA
 La GF es una fascitis necrosante sinergista que culmina en trombosis
de los vasos subcutáneos pequeños y origina gangrena de la piel
suprayacente.
 Los factores predisponentes son:
 1. Demora en establecer el diagnóstico porque el paciente no acude
prontamente al médico.
 2. Tratamientos iniciales inadecuados o insuficientes.
 3. Coexistencia de enfermedades como la diabetes que complican el
cuadro infeccioso.

22. FISIOPATOLOGIA
 La progresión de la enfermedad se da por dos vías
 1. La hematógena, a través de la arteria pudenda Interna.
 2. Los planos aponeuróticos a lo largo de la aponeurosis
del perineo.

23. FISIOPATOLOGIA

24. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Se ha podido distinguir clínicamente cuatro fases
distintas.
La 1ª fase dura habitualmente 24 a 48 hrs. y se
caracteriza por una evolución inespecífica, semejante a
un cuadro gripal, asociada a un endurecimiento local
con prurito, edema y eritema de los tejidos afectados.
En la 2ª fase (fase invasiva), la cual es de corta
duración:
“Velocidad alarmante de aproximadamente 2,3
cm/hr.”

25. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 La 3ª fase (fase de necrosis) se caracteriza por un rápido
agravamiento del estado general.
 En la 4ª fase se produce la restauración de los tejidos
necrosados, con cicatrización lenta, inicialmente
granulación profunda y posteriormente epitelización.

26. DIAGNOSTICO
A pesar de que el diagnóstico de Gangrena de Fournier
es eminentemente clínico, la evaluación imagenológica
es útil en los casos en que existe duda diagnóstica, y
para determinar la real extensión de la lesión.
La radiografía de pelvis puede mostrar aire en los
tejidos. La ecografía es útil para diferenciar anomalías
intraescrotales y puede evidenciar engrosamiento e
inflamación de la pared escrotal con gas en su interior.
La tomografía computada es la mejor técnica de imagen
en estos casos.

27. TRATAMIENTO
 Los pilares fundamentales en el tratamiento de la
Gangrena de Fournier son la antiobioterapia de amplio
espectro y el desbridamiento quirúrgico amplio.
 Las sociedades científicas y documentos de consenso han
propuesto multitud de esquemas terapéuticos efectivos
frente los microorganismos habituales, recomendando
tanto tratamientos en monoterapia como diferentes
combinaciones de betalactámicos.

28.  La mortalidad fue
del 29%.
 De los
sobrevivientes una
de las variables fue
el uso de
monoterapia
Carbapenemicos:
72% frente al 32 %
(p=0.03).

29. TRATAMIENTO
 El objetivo de la cirugía es eliminar todos los tejidos no
viables, controlar la progresión de la infección local y
aliviar la toxicidad sistémica.
 De ser factible, debe mantenerse puente de piel para
evitar el ano flotante.

30.  La realización de colostomía debe evaluarse en forma
particular y no plantearse de forma arbitraria en la primera
intervención. Actualmente, las indicaciones absolutas de
colostomía son la incontinencia fecal clínica y la perforación
rectal.
 En los últimos meses han aparecido nuevos dispositivos que
permiten realizar una derivación fecal sin colostomía. Entre
ellos se encuentra el Flexi Seal. De esta manera es posible
evitar las complicaciones relacionadas a la colostomía,
incluyendo las derivadas de la posterior reconstitución del
tránsito.

32. El cierre asistido por vacío (VAC por Vacuum-
Assisted Closure), es una técnica relativamente
nueva para el manejo de las heridas, la cual ha
comenzado a ser utilizada en los casos de
Gangrena de Fournier, obteniendo heridas mucho
más limpias sin exudados, aún en el caso de
heridas extremadamente problemáticas y con
bolsillos profundos.

33. CONCLUSION:
Este estudio no demuestra que el VAC, que es una opción de
tratamiento bien establecida, sea superior a las curaciones
convencionales en términos de duración de la estadía hospitalaria o
de resultados clínicos. No obstante, la experiencia ha demostrado
que el cierre asistido por vacío es clínicamente efectivo y
exitosamente usado en el manejo de grandes heridas.

35.  TERAPIA HIPERBARICA
 A pesar de que no se ha demostrado ningún beneficio
definitivo con el uso de oxígeno hiperbárico, es razonable
su utilización después de un desbridamiento quirúrgico
adecuado.
 Su uso está contraindicado en pacientes que sufran de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
broncoespasmos, sinusitis o epilepsia.

36. HBO complementario puede disminuir la mortalidad y limitar la extensión del
desbridamiento de la gangrena de Fournier.
Una revisión retrospectiva utilizando una base de datos nacional de Singapur
(Nationwide Inpatient Sample) identificaron 45.913 casos de infección
necrotizante de tejidos blandos e informaron una reducción estadísticamente
significativa en la mortalidad entre los pacientes (n = 405) tratados con HBO (4,5
por ciento frente a 9,4) [59] . Esta ventaja se mantuvo después de controlar por
otros factores predictivos de mortalidad y factores de confusión posible (OR
0,49, IC 95% 0,29 a 0,83).

37. PRONÓSTICO
 La tasa de mortalidad fluctúa de un 3 a un 38% en las
distintas series, dependiendo de la agresividad de la
patología y la precocidad del tratamiento quirúrgico.
 El pronóstico después de la enfermedad es generalmente
bueno, pero existe hasta un 50% de hombres afectados
en la región peneanal que presentan dolor durante la
erección, debido al proceso cicatrizal.

38. PRONOSTICO
 El índice de severidad de Fournier es una herramienta
que nos entrega información sobre el pronóstico de estos
pacientes. Si el índice es > 9, la mortalidad es cercana al
75%; si el índice es 9, la tasa de supervivencia alcanza el
78%.

40. SERIE DE CASOS
 A partir del año 2010 se ha reportado 4 casos de gangrena de
fournier:
 3 varones (75%)
 1 Mujer (25%)
 Edad comprendido entre 50 a 80 años (mediana de 62 años).
 Antecedentes: DM en dos pacientes (50%).
 El motivo de acudir a urgencia: Absceso a nivel perianal 75% y
escrotal (25%).