Este documento define la angina inestable y proporciona información sobre su epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Define la angina inestable como síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda. Explica que es la primera causa de muerte mundial y que el tratamiento temprano reduce la mortalidad. Describe los factores de riesgo cardiovascular, las pruebas de diagnóstico como el electrocardiograma y los biomarcadores, y los componentes del tratamiento como la terapia antiisquémica
3. EPIDEMIOLOGIA
Pandemia siglo XXI 2020 primera causa de muerte
mundial (35%)
MONICA (Monitoring trends and determinants in
Cardiovascular Diseases) letalidad 28 días 49% H
y 53,8% M.
El tto temprano reduce la mortalidad
Mortalidad hasta en un 30% e las primeras 24h en
IAMCEST
Doble de los pacientes consultan por angina de pecho
25% dx definitivo, 2% dx erroneo
Aumentando la prevalencia de IAMSEST GRACE
34% IAMCEST, 30% IAMSEST (), 29% AI
4. COLOMBIA
MPS 2007 principal causa de muerte
en >45 años
Los departamentos con mayores tasas
de mortalidad: Caldas, Boyacá,
Quindío y Tolima y las menores fueron
en Guainía y Vaupés.
Mayor incidencia en países pobres por
riesgo basal????
5. MUJERES
Incidencia o mortalidad posteriores a
IAM es 2 a 7 veces menor
Lo presentan 7 a 10 años mas tarde y
con mas comorbilidades
Una vez se presenta la mortalidad a
28 días es >
M disminución de la contractilidad
ventricular H arritmias
6. FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
“Comienza en la niñez y progresa en el adulto”
90% tiene un FR ateroesclerótico
½ de las muertes no tiene síntomas previos o dx
X aumentaría 7 años la Ex de vida
Largo periodo asintomático fármacos y
modificación de Fr progresión y
probabilidad de eventos.
> 40 medir FR predice el dllo de EC en
asintomaticos
7. FRAMINGHAM
Estimación de riesgo a 10 años de
eventos cardiovasculares (fatales y no
fatales), para hombres y mujeres, de
acuerdo al perfil de cada individuo
Riesgo alto (20%)
Riesgo intermedio (< 20%)
Riesgo bajo (<= 10%)
14. Enfoque del dolor torácico
2 causa de consulta en urgencias
50% causa cardiaca
10-31% SCA
15.
16. Visceral
Retroesternal
Peso, opresión
Irradiado: cuello, garganta, mandíbula,
hombro izquierdo, brazo …… brazo derecho,
inter o infraescapular o epigastrio
NO: la respiración, movimiento o posición
2-3mint
frío, actividad física, emocional
reposo, nitroglicerina
Diaforesis o náuseas
Dolortípico…
17. 13-26%
Náuseas
Respiración entrecortada
Dolor abdominal o manifestaciones GI
Vómito
Vértigo
Síncope
Síntomas de falla cardiaca
Dolor en hombros o cuello
Doloratípico…
18. “agudo”, punzante, posicional 22%
Parcialmente pleurítico 13%
Reproducido parcialmente con la
inspiración del precordial 24%
Reproducción completamente al palpar
el precordio 7%
Nitípiconiatípico…
19. Disnea 1/3, >85 años
Diaforesis
Eructos
Fatiga, debilidad y malestar
Equivalentes
anginosos…
21. Duración del dolor típico…
Probabilidad de infarto y evento cardiovascular
posterior
>20 minutos
Segundos o días
Recurrente y típico
22. ANGINA CRONICA ESTABLE
Isquemia miocárdica transitoria (ECAT 50%)
2 o > meses de evolución
Desequilibrio en aporte y demanda de O2,
endotelio disfuncionante
Placa estable que obstruye > del 70%
umbrales de esfuerzo predecibles y fijos,
guarda uniformidad con el horario, tiende a
recurrir, completamente reversible con el reposo
23. Sociedad Cardiovascular
Canadiense (CCSC)
Clase I sin limitación
Clase II ligera
Clase III marcada
Clase IV en reposo
Gradual
Acmé 5-20 minutos
Para y reposa
Retroesternal, raramente circunscrito
Signo de Levine
Irradiarse (borde cubital)
Síntomas disautonómicos
Desencadentates varios
Mejora 5 – 10 mimt
Examen f generalmente normal
24. Angina progresiva (frecuencia,
severidad o duración)
Angina de reciente inicio (< 2 meses)
Clase III
Angina nocturna o en reposo de 1
semana de evolución
Anginainestable…
31. CARA POSTERIOR
Precordiales con ondas R de mayor tamaño,
amplias y dominantes, depresión ST y T profundas
Infarto de cara inferior
32. Punto J
2 derivaciones contiguas o que miren la
misma cara
Supradesnivel del ST en V1 y V2 > 2mm
(o.2mV) en H o 1.5mm (0,15 mV)en mujeres y
en las demas derivaciones > 1mm (0,1mV)
Infradesnivel del ST > 0.5mm (0.05mV)
isquemia subendocardica.
SEGMENTOST
33. Ramas simétricas
En 2 derivaciones contiguas
precordiales
>2 -1mm
Lesion severa de la descendente
anterior 90%
altas, aplanadas, invertidas o
bifasicas
ONDAS“T”
NEGATIVAS
40. CK Y CK-MB
Musculo cardiaco y tejido esquelético Isoformas MM
y BB
S 47% E 96%
CK-MB se eleva 2 veces por encima del valor de
referencia
INICIO: 3-4H
PICO: 16 H
BASAL: 24-36H
6-8H después del dolor
REINFARTO
NO INFARTOS PEQUEÑOS
41. Troponinas T e I
Proteína estructural cardiaca expresadas
únicamente por miocitos
INICIO 3-4H
PICO 12-48H
VIDA MEDIA 2 semanas
DX 30%
Pronostico y terapéutica seriada 6 a 12h 1
muestra no dx 10-15%
NO DIFERENCIA CAUSA ISQUEMICA DE NO
ISQUEMICA
46. 1. Riesgo a corto plazo de complicaciones
cardiovasculares mayores
2. Sitio mas conveniente de tratamiento
3. Tratamiento adecuado a seguir
4. Terapia invasiva temprana
47. Puntajes de riesgo
Guías de la ACC/AHA
Puntaje de riesgo PURSUIT
Clasificación de Braunwald
Puntaje de GRACE
Puntaje de riesgo TIMI
56. + fc en forma refleja
Vasodilatación
prolongada y exagerada
+ Sindenafil o taladafil
Contraindicado
betabloqueador
Bradicardia, hipotensión,
taquicardia
Estenosis aortica
IMA de cara inferior
FC sintomatica
Sbl 5mg c/5mint por 3
Nitroglicerina iv
10mcg/mint e
incrementar 10 cada
3-5 mint según
respuesta (hip, 200)
24h sin sintomas VO
(12h sin medicamento)
CONTRAINDICACIONES DOSIS
57. MORFINA
Analgésico, ansiolítico y efectos hemodinámicas
favorables
Estudio CRUSADE
INDICADA: sin mejoría rápida con los nitratos,
edema pulmonar o agitación. Naloxona 0,4 -2
mg iv
EA: Hipotensión, depresión respiratoria
Dosis: 1-5 mg iv
58. BETABLOQUEADORES
Piedra angular en los pacientes con IAMSEST
ACCION: bloqueo competitivo en rc B1 con
catecolaminas disminucion de la contractilidad,
actividad del NS y AV.
Debe mantenerse a largo plazo
59. Inestabilidad
Fc <50
PA <90
Bloqueo AV sin
marcapasos
funcionante
Asma
Metoprolol
5mg iv en 1-2 minutos,
repetir c/5mint hasta
15, control, fc 50-60
Despues de 15mnt de
la ultima dosis iv se
inicia vo 25-50 mg
c/6-8h
CONTRAINDICACIONES DOSIS
63. ASPIRINA
PIEDRA ANGULAR en IAMSEST
Bloquea la agregación plaquetaria a partir del
acido araquidónico – tromboxano A2
DOSIS: 160-325mg, masticada sin cubierta
entérica que no lo tomaban previamente
CONTRAINDICACION: alergia, sangrado
activo, hemofilia, hemorragia retiniana
64. CLOPIDROGREL
INH del recp P2Y12 de las plaquetas.
Efecto tardío pico de 4-7 días
DOSIS: 300(6h)-600mg(2h) por 1 años o mas con
aspirina
> 75 años sin bolo
Indicaciones:
Tt conservador 300 – 75
Intervencion coronaria percutanea + inh GP IIb/IIIa ALTO
RIEGO
ICP 600
Alergicos a aspirina 300 – 75
Revascularizacion qx suspender 5dias
65. INHIBIDORES DE LA LICOPROTEINA
IIb/IIIa
ANTIAGREANTES mas potentes
INDICACIONES: alto riesgo, troponinas
negativas, intervencionismo coronario
3:
Antc monoclonal ABCIXIMAB
2 moléculas pequeñas TIROFIBAN, EPTIFIBATIDE
66. HEPARINA NO FRACCIONADA
Inhibidor de la trombina
DOSIS: 60U/Kg (max 4000), seguidas por
infusión de 12U/Kg (max 1000 h), por 48h, hasta
la intervención coronaria o el alta max 24 -48
horas
Control TPT 6 horas (50-70seg)
EA: sangrado, trombocitopenia
67. HBPM
VENTAJAS:
Vida media de 4 horas
No es neutralizada por protinas plasmaticas
Menos efectos adversos
DOSIS: enoxaparina
<75 años M Cr <=2,5 H o <=2 en M bolo de 30 y 15
mint despues 1mg/kg cada ( no > de 100)12 h hasta
el alta o por 8 días
> 75 años no bolo y dosis 0,75 (mx 75).
Depr Cr <30, se da cada 24h
72. Activadores del plasminógeno plásmina (fibrina,
fibrinógeno, protrombina, facto V y VII)
Primeras dos horas del inicio de los síntomas
Primera elección PCI
Estreptoquinasa, activador tisular del plasminógeno
(alteplasa)
No repercusión, permeabilidad intermitente, reoclusión,
estenosis persistente 1/3 reperfusión completa (60-
85%) importante la terapia auxiliar
No deben readministrarse por lo menos 2 años,
preferiblemente indefinidamente
73. SANGRADO complicación mas frecuente 5-15%
>65años
<70 kilos
Femenino
HTA al ingreso
74. Sin contraindicaciones
Primeras 12 horas con
elevación del st o
bloqueo de rama
izquierdo
12-24h persistencia de
síntomas y elevación
Cara posterior
Mas de 24h
Solo depresión del st
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
78. IAMCEST primeras 12h con elevación del st o
bloqueo de rama izq en el timpo oportuno por
un operador entrenado.
INDICACIONES
79. De rescate
90 minutos después de la fibrinólisis: elevación
persistente del ST o dolor torácico.
Alto riesgo (enfermedad avanzada, anterior, dm,
EC conocida)
80. Primaria
Primera elección en SCACEST
Choque cardiogénico, IAM derecho, anterior
extenso, edad avanzada, hipotensión, taquicardia,
tratamiento tardío, atipica o duda, bypass previo
90-120 MINT
MEJOR FIBRINOLISIS en primeras 2-3 horas
81.
82. Dieta y peso óptimo
Programa de ejercicio regular
Control de factores de riesgo
Detección de factores de riesgo no reconocidos
Manejo medico:
Aspirina
Betabloqueadores
Clopidrogrel
IECAS o ARA2
Estatinas