Dra Alicia Sánchez Amador Dra María José Cano

1. ALICIA SÁNCHEZ AMADOR
RESIDENTE 2º MFYC
“Doctora,
me duele
la cabeza”
MARÍA JOSÉ CANO CANO
M É D I C O A D J U N T O U R G E N C I A S

2. Motivo de atención
Hombre de 70 años…
…cefalea intensa frontotemporal de 3 días de evolución
…náuseas y dos vómitos
…no permite descanso nocturno
…en tratamiento con Paracetamol, Nolotil y Voltarem
Caso 1

3. Hombre de 70 años…
…cefalea intensa frontotemporal de 3 días de evolución
…náuseas y dos vómitos
…no permite descanso nocturno
…en tratamiento con Paracetamol, Nolotil y Voltarem
- HTA : Amlodipino 5mg + Candesartan 8mg
- DM2 : Efficib 50/1000mg
- Dislipemia : Simvastatina 20mg
- SAHS : no usa su CPAP
Antecedentes
Caso 1
Motivo de atención

4. Exploración
- TA: 141/60mmHg FC:71lpm SatO2(sin O2): 98%
- Tº timpánica: 36,7ºC
- ACP: rítmica, sin ruidos sobreañadidos.
- Exploración neurológica: Glasgow 15, pupilas
isocóricas y normorreactivas, resto pares craneales
conservados, no déficit motor ni sensitivo. No otra
focalidad.
- Signos meníngeos negativos
Caso 1

5.  Mujer 65 años…
…mal estar general y cefalea constante de 5 días evolución
…no cede con analgesia
…vómitos
…caída por inestabilidad, golpeándose hombro y rodilla
derechos
…no otra sintomatología
Caso 2
Motivo de atención

6.  Mujer 65 años…
…mal estar general y cefalea constante de 5 días evolución
…no cede con analgesia
…vómitos
…caída por inestabilidad, golpeándose hombro y rodilla derechos
…no otra sintomatología
- HTA : Sutril Neo 5mg
- DM2 : Metformina 850mg
- Dislipemia : Secalip 145mg
- Hipotiroidismo : Eutirox 88mg
- Prótesis rodilla derecha y fijación lumbar
Antecedentes
Caso 2
Motivo de atención

7. Exploración
- TA: 151/55mmHg FC:62lpm SatO2(sin O2): 99%
- Tº timpánica: 35,4ºC
- ACP: rítmica, sin ruidos sobreañadidos.
- Exploración neurológica: Glasgow 15, pupilas
isocóricas y normorreactivas, resto pares craneales
conservados, no déficit motor ni sensitivo. No otra
focalidad.
- Signos meníngeos negativos
Caso 2

8. ¿Qué pruebas
pediríamos?

9. HEMOGRAMA
Hemoglobina 13,8 g/dL
Hematocrito 43%
Leucocitos 7.800
Neutrofilos 4.99
Plaquetas 235.000
BIOQUÍMICA
Glucosa 121 mg/dl
Urea 38 mg/dl
Creatinina 1.2 mg/dl
Sodio 138 mEq/l
Potasio 4.8 mEq/l
HEMOGRAMA
Hemoglobina 12,8 g/dL
Hematocrito 38,40%
Leucocitos 16.000
Neutrofilos 10.000
Plaquetas 328.000
BIOQUÍMICA
Glucosa 176 mg/dl
Urea 32 mg/dl
Creatinina 0.55 mg/dl
Sodio 124 mEq/l
Potasio 4.6 mEq/l
Analítica sangre
Caso 2Caso 1

10. Analítica orina
Caso 2
ORINA
Densidad 1.025
Nitritos Negativo
Glucosa 500
Cuerpos cetónicos/billirubina 0
Hemoglobina Negativo
Leucocitos 250
Sedimento Bacteriuria intensa

11. RX abdomenRX tórax
Caso 2

12. ¿Pediríamos
TAC
cerebral?

13. Inicio tardio > 50 años
Súbita (con o sin relación a esfuerzo)
Intratable / No respeta descanso nocturno
Fiebre o meningismo
Focalidad neurológica
Deterioro nivel de conciencia y /o crisis comicial
Datos de HIC (náuseas y vómitos, papiledema, parálisis VI par)
Empeora con decúbito o esfuerzo
Antecedentes de neoplasia
Signos de alarma cefalea

14. Inicio tardio (70 y 65 años)
Intratable / No respeta descanso
nocturno
Datos de HIC (náuseas y vómitos)
Caso 2Caso 1

15. Caso 1

16. Caso 1
Sangrado en tercer ventrículo y en surcos de
convexidad cerebral temporoparietal
derecha, compatible con HSA.

17. Caso 2

18. Caso 2
Pequeña colección hemática en cisterna
interpeduncular en relación con HSA.

19. HSA

20. HSA
EMERGENCIA
NEUROLÓGICA

21. Epidemiología
 Incidencia aumenta con la edad:
50 % pacientes < 55 años
 5-6% de los ictus
 Alta tasa de morbimortalidad:
Mortalidad 50% y si hay resangrado 80%
10% antes de llegar al hospital
25% en las primeras 24hs
45% en los primeros 30 días
1/3 cuidados a largo plazo
1/2 deterioro cognitivo, del estado funcional
y de calidad de vida

22. Factores de mal pronóstico
Disminución
nivel de
conciencia al
ingreso
Gran cantidad
de sangre en
TAC inicial
Edad
avanzada

23. Causas
 Traumática
 Espontánea

24. Causas HSA espontánea
·MAV
·Hemorragia tumoral
·Aneurismas micóticos
·Alteración coagulación
·Vasculitis SNC
·Drogas (cocaína)
Rotura
aneurismas
cerebrales
85%
15%

25. Factores de riesgo
Modificables
HTA
Tabaco
Alcohol
No Modificables
Antecedentes 1ºGrado
Poliquistosis Renal
Enf. Tejido Conectivo
Neoplasia Endocrina
Múltiple I

26. “EL PEOR DOLOR
DE CABEZA”

27. • Súbita, intensa 80%
• “Cefalea centinela” 25- 30%
CEFALEA
• 7o-80%NÁUSEAS Y VÓMITOS
• 60-70%
ALTERACIÓN DE LA
CONCIENCIA
CRISIS COMICIALES
• 50%FOCALIDAD NEUROLÓGICA
Clínica
CERVICALGIA, LUMBALGIA, PARADA CARDIACA

28. No todas las cefaleas súbitas son HSA,
ni en todas las HSA la cefalea tiene las características
descritas.

29. Exploración
1. Nivel de conciencia
2. Focalidad neurológica
3. Signos meníngeos
4. Fondo de ojo

30. Escala Glasgow
1) Nivel de conciencia

31. - Pupilas
- Pares craneales
- Funciones corticales
- Fuerza y sensibilidad
- Reflejos
- Coordinación y marcha
2) Exploración neurológica

32. 3) Signos meníngeos
Brudzinski
Kerning

33. 4) Fondo de ojo
Síndrome de
Terson

34. Severidad de una HSA
Grado HUNT - HESS
WFNS*
GCS Focalidad
I
Asintomático, leve cefalea o rigidez
de nuca leve
15 Ausente
II
Cefalea moderada a severa, rigidez
de nuca, compromiso pares
craneales
13-14 Ausente
III
Obnubilación, confusión, leve déficit
motor
13-14 Presente
IV
Estupor, hemiparesia moderada a
severa, rigidez de descerebracción
temprana o trastornos
neurovegetativos
7-12 Presente o ausente
V Coma, rigidez de descerebración 3-6 Presente o ausente
*WORLD FEDERATION OF NEUROLOGICAL SURGEONS

35. Pruebas complementarias

36. TAC sin contraste
“Realizar ante sospecha de HSA”
 Sensibilidad:
- 96% en las primeras 12hs
- 93% en las primeras 24hs
- 74% al tercer día
 Diagnóstico de complicaciones: edema cerebral,
hidrocefalia, infarto cerebral…

38. AngioTAC
 Diagnóstico etiológico.
 Sensibilidad: >95% en aneurismas >= 3 milímetros.
 Si normal:
-sangrado perimesencefálico
-aneurisma trombosado
-vasoespasmo grave

39. ¿Cuándo se hace punción lumbar en HSA?
Sospecha clínica de HSA con TAC negativo

40. Xantocrómico
Hemático
(no se aclara)
Hemático
(con aclarado)
HSA vs Punción Traumática
HSA HSA
Punción
traumática

42. Manejo de la HSA
en Urgencias

43. Medidas generales
 Asegurar ventilación y oxigenación:
IOT o ventilación mecánica si:
Glasgow <o=8
Insuficiencia respiratoria
Taquipnea
Aumento de trabajo respiratorio
pO2 80-100mmHg ó SatO2=o> 95%
pCO2 35- 45mmHg

44.  Reposo absoluto en cama a 30º
 Luz indirecta y dieta absoluta
 Canalizar vía venosa
 Analgesia
 Fluidos: SF (evitar hipotónicos)
Medidas generales

45.  Monitorización neurológica:
- Nivel de conciencia
- Reactividad pupilar
- Focalidad neurológica
 Control glucemias: 80-120mg
 Control temperatura: < 37ºC
Medidas generales

46. Medidas generales
Previene
vasoespasmo
1mg/h IV
( 2 horas)
- Si <70 kg 0,5mg/h
Oral: 60mg/4hs
Previene
vasoespasmo
3-15 mg/h IV
(durante 15 min)
5-20 mg IV
(2 min)
- Repetir a los 10 min
(max 300mg)
- Perfusión:
1- 2 mg/min
NIMODIPINO NICARDIPINO LABETALOL
 Monitorizar tensión arterial: TAS 90-140mmhg

47.  Evitar esfuerzos:
náuseas y vómitos: Metoclopramida
tos: Codeína
estreñimiento: Laxantes
 Si crisis convulsiva: Fenitoína
 Profilaxis TVP: Medias compresión fuerte o compresión
neumática secuencial
Medidas generales

48.  Hemograma, bioquímica y coagulación:
- Hiponatremia (SIADH, Sdm. pierde sal cerebral)
- Hipernatremia
- Hipomagnesemia
- Hipopotasemia
- Anemia
- Lesión miocárdica
Medidas generales

49.  ECG:
Arritmias
Alargamiento del segmento QT
Ondas T ancha, prominente y negativas
Elevación o inversión del segmento ST
Ondas U
Medidas generales

50.  ECG:
Arritmias
Alargamiento del segmento QT
Ondas T ancha, prominente y negativas
Elevación o inversión del segmento ST
Ondas U
Medidas generales
Alteraciones cardiacas son
complicaciones frecuentes:
morbimortalidad

51. ECG HSA

52. Avisar a Neurocirugía
Hospital La Fe
Medidas generales

53. Patología con mayor probabilidad de tener mal
resultado como consecuencia de
complicaciones.

54. Complicaciones neurológicas
VASOESPASMO HIDROCEFALIARESANGRADO
 4% pacientes
 80% de mortalidad
 mayor riesgo en primeras 24hs
Factores de riesgo:
- Demora en el ingreso y en el tratamiento
- PAS>160mmHg
- Mala situación neurológica inicial
• Exclusión del aneurisma de la circulación

55. Complicaciones neurológicas
VASOESPASMO HIDROCEFALIARESANGRADO
 angiográfico 66%
 sintomático 30%
 4 y 12 día tras episodio
Clínica: deterioro neurológico con o sin focalidad
Prevención: antagonistas calcio
Nimodipino

56. HIDROCEFALIA
Complicaciones neurológicas
VASOESPASMORESANGRADO
 20% pacientes
 riesgo en las primeras horas
Factores de riesgo:
- Demora en el ingreso y en el tratamiento
- Hunt-Hess 3-5
• Drenaje ventricular

57. ¿Qué sucedió con
nuestros pacientes?

58. Hospital La Fe
 Deterioro de nivel de consciencia, Glasgow 12, y
desorientado.
 TAC: aumento de hemorragia y dilatación de ventrículos.
 Arteriografía: aneurisma sacular 8x6mm en arteria
comunicante anterior.
 Tratamiento: craniectomia y clipaje de aneurisma ACA.
Caso 1

59. Hospital La Fe
 AngioTAC: No se identifican aneurismas ni estenosis
significativas arteriales.
 Arteriografía: No se aprecian MAV ni aneurismas
cerebrales.
Caso 2

60. Gracias