CONFERENCIA INTRODUCTORIA

1. Revascularización Cerebral
aspectos introductorios

2. Aspectos Históricos
 Goldsmith et al., describieron la técnica de la
transposición de epiplón para el tratamiento de estas
entidades vasculares.
 Matsushima et al., introdujeron esta misma técnica
para la enfermedad de Moya Moya en niños.
 Lesoin et al., aplicaron la encefalo-arterio-
sinangiosis donde la técnica se basaba en la
inducción de la neo vascularización al colocar en
contacto una arteria con la superficie de la corteza
cerebral.

3.  El 9 de mayo de 1967, un argentino en una clínica de
Cleveland, EE.UU., revolucionó la cirugía
cardiovascular y se convirtió en un referente global
cuya técnica, conocida como bypass, Dr. Rene
Favorolo.

6. Introducción
 El manejo de los pacientes que han tenido un accidente
cerebrovascular isquémico implica varias fases.
 Los objetivos en la fase inicial incluyen:
 Asegurar la estabilidad médica
 Invertir rápidamente cualquier condición que esté contribuyendo
a los síntomas
 Determinar si los pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo son candidatos para la terapia trombolítica.
 Descubrir la base fisiopatológica de los síntomas neurológicos.

7. Trombolisis Intravenosa
 La alteplasa intravenosa TPA (activador
recombinante del plasminógeno tisular)., mejora el
resultado funcional a los tres a seis meses cuando se
administra dentro de las 4,5 horas de inicio del
accidente cerebrovascular isquémico.
 El beneficio de la trombólisis intravenosa para el
accidente cerebrovascular isquémico agudo
disminuye continuamente con el tiempo desde el
inicio de los síntomas.

11. Asociación Americana de Cardiología
recomendaciones

12. Modalidades de Tratamiento
 Tratamiento de 3 a 4,5 horas:
 El beneficio de la alteplasa intravenosa para
tratamiento más allá de la ventana de tiempo inicial
de 3 horas fue establecido por el ensayo ECASS 3,
que asignó aleatoriamente 821 pacientes (18 a 80
años) con accidente cerebrovascular isquémico
agudo al tratamiento con vía intravenosa Alteplasa o
placebo.

13.  Conduce entonces a que su uso proporciona una
modesta mejora en el resultado a tres meses, con una
tasa de hemorragia intracraneal sintomática similar
a la tasa encontrada en los pacientes tratados en 3
horas.

14.  Tratamiento hasta 6 horas:
 La eficacia de la alteplasa intravenosa administrada
de 4,5 a 6 horas después del inicio del ictus no está
establecida ni excluida por los datos disponibles.
 A los seis meses en el análisis global, hubo una
tendencia no significativa para un resultado
favorable (definido como vivo e independiente).

15.  En los Estados Unidos, alrededor del 22 por ciento
de todos los pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico se presentan a un servicio de urgencias
dentro de las 3 horas, pero sólo alrededor del 8 por
ciento también cumplen con todos los demás
criterios de elegibilidad para el tratamiento con
alteplasa.

16. Criterios
 Pacientes > 18 años
 Inicio de los síntomas entre 0 a 3 horas
 Diagnóstico clínico de Ictus isquémico con existencia
de un déficit neurológico objetivo con NIHSS > 4.
 Clasificación de NINDS no > de 22
 Hipodensidad < del 33% en el territorio de la arteria
cerebral media
 TAC interpretada por médico experimentado
 Consentimiento Informado firmado

17. Contraindicaciones
 Diátesis hemorrágica conocida incluyendo, pero no limitado
a las siguientes:
- Anticoagulación oral con TP > 15 ó INR > 1.7
- Administración de Heparina en las últimas 48 horas
previas ó TPT prolongado
- Recuento de plaquetas < de 100 000
- Uso de ASA horas previas
 Historia de ACV ó TEC severo en los últimos 3 meses
 PA > 185/ 110 que no mejora con tratamiento agresivo
 PL reciente (< 7días) en región que no pueda comprimirse.
 Historia de Hemorragia IC de cualquier tipo: MAV o
aneurisma.

18. Contraindicaciones
 Signos neurológicos: Coma, Estupor.
 Historia ACV hemorrágico.
 Glicemia < de 50 ó > de 400 mg/dl.
 Crisis convulsiva al momento del ictus.
 Sangrado GI ó urinario en los últimos 21
días.
 Sospecha clínica de HSA con TAC normal.
 IMA reciente < a 4 semanas.

19. Recanalización
 La lisis de coágulos que produce la recanalización y
la restauración del flujo sanguíneo cerebral es el
resultado inmediato deseado de la terapia
trombolítica.
 El rescate del tejido cerebral isquémico y la mejora
del resultado clínico es el resultado final deseado.

21.  La recanalización se asocia con mejores resultados y
reducción de la mortalidad en el ictus isquémico
agudo.
 El NINDS y otros ensayos clínicos de trombolisis
intravenosa no monitorearon la oclusión arterial ni
la recanalización.

22. Goals logrados con la Recanalización
 La recanalización en comparación con la no
recanalización se asoció con un buen resultado
funcional a los tres meses.
 La recanalización se asoció con una reducción de la
mortalidad a los tres meses.
 Las tasas de transformación hemorrágica
intracraneal sintomática fueron similares para la
recanalización en comparación con ninguna
recanalización.

23. Resultados
 Las tasas de recanalización variaron según la
intervención:
 Espontánea, 24.1%
 La trombólisis intravenosa, 46,2 %
 La trombólisis intraarterial, 63,2 %
 Trombolisis combinada intravenosa e intraarterial,
67,5 %
 Mecánica, 83.6 %

24. Factores que afectan la Recanalización
 Localización de la oclusión en el árbol arterial.
 La disponibilidad de suministro de sangre colateral
y factores específicos del coágulo tales como tamaño,
composición y fuente.
 Hematocrito elevado puede estar asociado con una
reperfusión reducida y un mayor tamaño del infarto
después del accidente cerebrovascular isquémico
agudo.

25. Otras variables
 La edad y la composición del material
tromboembólico probablemente afecta a su
respuesta a la terapia trombolítica.
 La capacidad de recanalizar en el accidente
cerebrovascular embólico experimental se relaciona
con la cantidad de glóbulos rojos en los émbolos e
inversamente relacionado con el volumen de
émbolos y con el contenido de fibrina y la densidad
de los coágulos.

26.  Es poco probable que los fármacos trombolíticos
alteren otros tipos de material embólico, como la
placa calcificada y la grasa.

27. Factores Desfavorables
 Edad.
 Sexo.
 Hiperglicemia.
 Reoclusión.
 Accidente cerebrovascular isquémico recurrente
temprano.