TEP y PCR

Paro Cardiaco debido sospecha
de Embolismo Pulmonar
MILTON NAVARRO CENTURIÓN
MÉDICO RESIDENTE
H.N. GUILLERMO ALMENARA I.

➢Cuando un adulto experimenta un paro cardiaco (PC)
inesperado, atraumático, los esfuerzos de
reanimación incluyen una búsqueda de etiologías.
➢La EP masiva es un causa potencial reversible, que
puede ser responsable del 8% al 13% de los PC
inexplicados.
➢ Los pacientes con EP masivo puede presentarse con
signos vitales inestables tales como hipotensión
sistólica o se vuelven inestables durante su
evaluación diagnóstica.
➢Los agentes trombolíticos ofrecen el potencial para
restablecer el flujo sanguíneo normal por lisis del EP
y por lo tanto teóricamente mejorar los resultados
para los pacientes en PC debido a EP.

Incidencia y prevalencia del PC debido a EP
➢Aunque sólo el 4,2% de los pacientes con EP
presentará inestabilidad hemodinámica o PC, hasta
el 65% de estos casos son fatales. En un registro
prospectivo de pacientes con EP, Goldhaber et al
demostraron un ↑ de la tasa de mortalidad de
58,3% en pacientes con inestabilidad hemodinámica
en comparación con 15,1% en pacientes
hemodinámicamente estables.
➢Se propone que el EP masivo causa una elevación
aguda en la presión cardíaca derecha, conduciendo a
una disminución de la salida ventricular derecha con
desplazamiento septal hacia el VI, progresando a
choque y PC con actividad eléctrica preservada.

Tratamiento del PC debido a presumible EP
➢Intervenciones para el tratamiento del PC que son de
beneficio incluye la reanimación cardiopulmonar
(RCP) temprana, soporte vital básico con
compresiones torácicas ininterrumpidas y una
ventilación adecuada y una cardioversión precoz si
se descubre un ritmo desfibrilable. Los trombolíticos
no se recomiendan rutinariamente para
indiferenciado PC atraumático.
➢Sin embargo, la Asociación Americana del Corazón y
las directrices del Consejo Europeo de Resucitación
para 2010 recomiendan "considerar" la
administración de terapia fibrinolítica cuando el PC
es "causado por sospecha de EP aguda".

Agentes fibrinolíticos
➢La primera enzima trombolítica, la estreptoquinasa,
se aisló en 1940s y se utilizó con éxito para tratar la
coagulación intravascular en 1950s. Durante las
próximas tres décadas, los trombolíticos de primera
generación, estreptoquinasa y uroquinasa, se
utilizaron para lisar coágulos arteriales y venosos en
ensayos en humanos.
➢La clonación molecular exitosa del activador de
plasminógeno tisular (t-PA) a principios de 1980s
proveyó otro avance en la terapia trombolítica, y la
manipulación adicional de la estructura molecular de
t-PA llevó a la producción de la tercera generación
de trombolíticos tales como tenecteplase y

Ruta de administración
➢Los agentes trombolíticos se administran por vía
periférica o venosa central. Si estas vías estándar de
acceso intravenoso no pueden establecerse, los
trombolíticos pueden ser administrados vía un
catéter intraóseo.
➢Sin embargo, la necrosis tisular que requiere injerto
de piel debido al sangrado subcutáneo en el catéter
intraóseo tras la administración de trombolíticos se
ha descrito en un solo paciente.

Identificación de pacientes
➢Puede ser extremadamente difícil determinar la
etiología del PC mientras un paciente está siendo
resucitado.
➢A diferencia de los pacientes hemodinámicamente
estables, los pacientes en PC a menudo no pueden
someterse a pruebas de diagnóstico como una
tomografía o una gammagrafía de ventilación-
perfusión.
➢Aunque existen herramientas de decisión clínica
disponibles para estratificar el riesgo de un paciente
para EP, estas herramientas se utilizan
principalmente para identificar a los pacientes que
no requieren pruebas adicionales para descartar EP.

Identificación de pacientes
➢Para los pacientes que ya han sido diagnosticados
con un EP, una variedad de datos se puede utilizar
para estimar el riesgo de mortalidad, incluyendo
biomarcadores y modelos de estratificación de
riesgo.
➢Lamentablemente, estos modelos y biomarcadores
no están diseñados para identificar a pacientes que
están en PC debido a EP masivo, y se requieren
técnicas alternativas de diagnóstico.
➢Dada esta incertidumbre, el clínico debe mantener
un alto grado de sospecha de EP en pacientes
críticamente enfermos que tienen un historial o
perfil de síntomas asociados con este diagnóstico.

1. Metodología
➢El efecto de la terapia trombolítica en el tamaño del
EP, la resolución y el estado hemodinámico ha sido
ampliamente estudiado. Los ensayos incluidos en
esta revisión se refieren al uso de la terapia
trombolítica en pacientes con PC o periarrest
solamente.
➢ Se realizó una búsqueda en Medline utilizando los
siguientes términos de búsqueda: trombolíticos, PC,
EP, tromboembolismo venoso, hemodinámicamente
inestable, t-PA, tenecteplase, uroquinasa,
estreptoquinasa y reteplasa. La búsqueda se limitó a
los ensayos clínicos prospectivos y retrospectivos y
fueron excluidos reporte de casos, series de casos y
metanálisis.

2. Terapia trombolítica en periarrest
➢En 1995, Jerjes-Sanchez et al evaluaron la eficacia de
los trombolíticos en pacientes con EP masiva; este
ensayo comparó estreptoquinasa 1500000 infundido
durante 1 h, seguido por la heparina en comparación
con la heparina monoterapia. Este ensayo sugiere
que la terapia trombolítica es segura en pacientes
con shock cardiogénico debido a un EP masivo sin
eventos hemorrágicos mayores o menores.
➢Aunque estos datos son convincentes para apoyar la
administración de terapia trombolítica a los
pacientes en shock cardiogénico debido a la EP
masiva, el tamaño pequeño de la muestra dificulta la
aplicación de estos resultados a una población
amplia.

➢En 2003, Le Conte et al revisaron retrospectivamente
la administración de t-PA (0,6 mg / kg, dosis máxima
de 50 mg, administrada durante 15', seguida de
heparina) en 21 pacientes con EP masiva y shock o
PC para evaluar los eventos de eficacia y sangrado
asociados con esta intervención.
➢Los resultados mostraron una tasa de mortalidad del
23,8% con mejoras estadísticamente significativas en
los parámetros hemodinámicos de la presión arterial
sistólica, presión arterial diastólica y estado de
oxigenación 2 h después del tratamiento con t-PA.
Cinco (23%) pacientes experimentaron episodios
hemorrágicos controlados por compresión.

➢En 2012, Stein y Matta realizaron una revisión
retrospectiva de la base de datos de la Nationwide
Inpatient Sample para identificar pacientes
hemodinámicamente inestables con un EP agudo.
Este ensayo hipotetizó que la terapia trombolítica
reduciría la tasa de mortalidad en pacientes
inestables.
➢Este ensayo identificó retrospectivamente 21390
pacientes que eran hemodinámicamente inestables
debido a EP y fueron tratados con terapia
trombolítica frente a 50840 pacientes que no fueron
tratados con trombolíticos.

➢La mortalidad por todas las causas fue
significativamente más baja en el grupo de terapia
trombolítica (15%) que en el grupo no tratado con
trombolíticos (47%, P < .001). Esta tendencia se
observó al examinar la mortalidad de casos que se
atribuyó a la EP (2.7% vs 27%, P < .001).
➢Aunque estos resultados están fuertemente a favor
del tratamiento trombolítico para esta población,
hubo desequilibrios en las características basales de
los grupos de estudio.

3. Tratamiento trombolítico en PC:
evaluaciones prospectivas
➢En 2001, Böttiger et al publicaron un ensayo
observacional prospectivo de t-PA en PC, diseñado
para examinar la eficacia y seguridad de la terapia
trombolítica en el PC extrahospitalario después de
RCP sin éxito.
➢La estrategia trombolítica utilizada fue t-PA 50 mg
combinado con 5000 U de heparina administrada
como un bolo intravenoso durante 2' después de 15'
de RCP sin éxito. El grupo de control comprendía una
cohorte histórica de pacientes que experimentaron
PC fuera del hospital.
➢15% del grupo trombolítico y 8% del grupo control
sobrevivieron hasta el alta.

➢Este ensayo no distinguió qué porcentaje de
pacientes tuvieron PC debido a EP, y sólo incluyó
pacientes que no respondían a RCP posiblemente
prolongando el tiempo para el tratamiento con
terapia trombolítica. Además, el diseño del ensayo
no aleatorizado limita la capacidad de evaluar el
impacto de la terapia trombolítica.
➢A pesar de estas limitaciones, este ensayo sugiere
una fuerte asociación entre la terapia trombolítica y
la mejoría de la mortalidad, así como un perfil
favorable de seguridad para la administración de
agentes trombolíticos en el PC.

➢En 2002 Abu-Laban et al publicaron un ensayo
prospectivo con respecto al uso del tratamiento
trombolítico. Se trató de un ensayo aleatorizado,
cegado, controlado con placebo, realizado en
pacientes adultos con PC con actividad eléctrica sin
pulso (PEA) que no respondían a la terapia inicial.
➢El resultado primario de este ensayo fue la
supervivencia al alta hospitalaria. Todos los
pacientes recibieron atención estándar ACLS, y la
intervención trombolítica fue t-PA 100 mg infundido
durante 15' vs placebo. La reanimación se continuó
durante un mínimo de 15' después de la infusión del
fármaco.

➢Aunque los resultados de este ensayo no apoyan el
uso de t-PA en el PC con PEA no seleccionado, la
falta de una diferencia estadísticamente significativa
con sangrado mayor o menor es prometedora para
la seguridad de esta terapia en pacientes con PC que
reciben RCP.

➢En 2004, Fatovich et al publicaron el ensayo TICA; un
ensayo prospectivo aleatorizado, cegado y
controlado de PC fuera del hospital, comparando
tenecteplase 50 mg en bolo con un bolo salino
combinado. El criterio de valoración primario fue
ROSC, con los puntos finales secundarios:
supervivencia al alta de emergencia, de la UCI, y del
hospital.
➢35 pacientes fueron incluidos en este ensayo con 19
pacientes en el brazo tenecteplase y 16 en el brazo
placebo. Una característica distintiva del protocolo
fue el uso de la terapia trombolítica como el primer
agente utilizado en el algoritmo ACLS.

➢Se detectó una diferencia significativa en el punto
final primario, con un 42% de los pacientes que
recibieron tenecteplase logrando ROSC con sólo 6%
del grupo placebo (IC del 95%). No se detectaron
diferencias estadísticamente significativas en la
supervivencia y no se informaron complicaciones
hemorrágicas.
➢El grupo tenecteplase era significativamente más
joven y tenía una incidencia más alta de fibrilación
ventricular; estas son características fuertemente
asociadas con mejores resultados después del PC y
pueden haber afectado sustancialmente el resultado
visto en el punto final primario de este ensayo.

➢En 2006, Bozeman et al realizaron un estudio
observacional prospectivo comparando pacientes
con PC atraumático que no respondieron a ACLS que
fueron tratados con tenecteplase frente a un grupo
de control sin terapia trombolítica.
➢Este ensayo incluyó a 50 pacientes en el brazo de
tenecteplasa y 113 en el brazo de control para
evaluar ROSC, la supervivencia a la admisión en UCI,
supervivencia a las 24 horas y alta hospitalaria.
➢Retorno de la circulación espontánea se logró en el
26% de los pacientes con tenecteplase y 12,4% en el
grupo control (P = .04).

➢En 2008 Böttiger et al evaluaron pacientes con PC
fuera del hospital debido a presuntas causas
cardíacas. Las intervenciones incluyeron
tenecteplase vs placebo.
➢El punto final primario fue la supervivencia a 30 días
y los puntos finales secundarios supervivencia al
ingreso hospitalario, ROSC, supervivencia a las 24
horas y alta, y resultado neurológico.
➢El ensayo incluyó a 1050 pacientes con 525 en cada
grupo. No se observó ninguna diferencia en el
resultado de supervivencia a los 30 días entre
tenecteplase y placebo (14,7% vs 17,0%, P = .36).

➢Además, no se observó diferencia en los puntos
finales secundarios de supervivencia al ingreso
hospitalario, supervivencia a las 24 horas, o ROSC.
➢Similares resultados fueron observados entre los
grupos para los resultados neurológicos.
➢El análisis de los ensayos clínicos prospectivos
presentados sugiere que la terapia trombolítica será
beneficiosa en pacientes con PC cuidadosamente
seleccionados con la causa de un PC presuntamente
secundario a EP.

4. Terapia trombolítica en PC: evaluaciones
retrospectivas
➢Un ensayo retrospectivo de Kurkciyan et al se
publicó en 2000 y evaluó el efecto de t-PA en
pacientes sospechosos de PC por EP. La trombólisis
se administró como dos bolos de t-PA de 50 mg
durante 15' minutos o como un bolo de 15 mg
seguido de una infusión de 85 mg durante 90'.
➢60 pacientes fueron diagnosticados con EP y 21
tratados con t-PA (6/21 administrados después de
ROSC). 17 pacientes en el grupo trombolítico
alcanzaron ROSC, y 2 sobrevivieron al alta
hospitalaria.

retrospectivas
➢El mismo autor también publicó un estudio
retrospectivo de cohortes de pacientes con PC
presenciado secundario a IMA tratados con t-PA. El
objetivo principal de este ensayo fue evaluar el
sangrado mayor, una tendencia hacia un mayor
riesgo de sangrado mayor se asoció con terapia
trombolítica con un OR de 2,0 (P = .16).
➢Los autores informaron que el riesgo de sangrado no
estaba asociado con la duración de la RCP. La
supervivencia se evaluó como un punto final
secundario. El 63% (83/132) de los pacientes del
grupo t-PA sobrevivieron y el 35% (47/133, P < .001)
sobrevivieron en el grupo control.

retrospectivas
➢En 2001, se realizó un gran ensayo observacional
retrospectivo en pacientes con PC atraumático fuera
del hospital. Este ensayo fue diseñado para evaluar
el impacto de la terapia trombolítica en ROSC y
hospitalización y excluyó a los pacientes con
enfermedad no cardiaca obvia como causa de su
detención. El uso de t-PA fue opcional.
➢El agente trombolítico utilizado en este ensayo fue t-
PA dosificado como un bolo de 15 mg seguido de
infusión de 50 mg durante 30', luego infusión de 35
mg durante 60' y se administró en 108 pacientes.

retrospectivas
➢216 pacientes no tratados con t-PA durante la
reanimación sirvieron como controles. Las
características basales diferían entre los grupos,
siendo el grupo control significativamente mayor
que los que recibieron terapia de t-PA. De los
individuos tratados con t-PA, 65 tenían un
diagnóstico presuntivo de un IMA y 19 se suponía
que tenían EP masivo.
➢Del total de la población de intervención, el 70,4%
experimentó ROSC, en comparación con el 51,0% de
los controles (p = .001). El 48% de los pacientes
tratados con t-PA sobrevivieron 24 h (vs 32,9% de los
controles, P = .003).

retrospectivas
➢Janata et al realizaron una revisión retrospectiva de
pacientes con PC secundario a EP masivo. La revisión
evaluó t-PA administrado a 0,6 a 1,0 mg / kg como
una inyección en bolo, con una dosis máxima de 100
mg. Los pacientes tratados con t-PA fueron
comparados con un grupo control que no fueron
tratados con trombolíticos.
➢66 pacientes con PC secundario a un EP masivo
fueron revisados con 36 de estos pacientes tratados
con tPA. Los eventos hemorrágicos mayores y
menores fueron similares entre los 2 grupos y no
fueron más frecuentes en individuos tratados con
RCP durante más de 10' de duración.

retrospectivas
➢El ROSC mostró una tendencia hacia la mejoría en el
grupo t-PA (67% frente a 43%, p = .06), así como la
supervivencia al alta (19 frente al 7%, p = .15). La
supervivencia a las 24 h fue significativamente mejor
en el grupo trombolítico (53% vs 23%, p = .01).
➢Er et al revisaron retrospectivamente una población
similar de pacientes con PC en el hospital. Los
pacientes se trataron con dosis bolo tPA con una
dosis media de 80,5 ± 24 mg. Se incluyeron 100
pacientes; 63 pacientes habían confirmado EP y 41
pacientes tenían sospecha de EP. No se incluyó
ningún grupo de control. El ROSC se logró en el
38,5% de los casos.

retrospectivas
➢Estos ensayos retrospectivos que evalúan la
población específica de PC secundario a EP masivo
sugieren que la terapia trombolítica administrada de
manera oportuna puede estar asociada con mejores
resultados clínicos. La información que permite a los
profesionales a hacer un diagnóstico temprano de EP
masivo en situaciones de PC es imprescindible para
la implementación de esta terapia y debe evaluarse
de una manera prospectiva y aleatorizada.

Discusión
➢La revisión de la literatura muestra que los pacientes
inestables o con PC que experimentan EP masivo
probablemente se beneficiarán de la terapia
trombolítica.
➢Los estudios con un diseño retrospectivo
generalmente demostraron los mejores resultados,
debido a que la población de pacientes tenía un
riesgo conocido o alto de EP, y posiblemente un
sesgo de publicación de resultados positivos.
➢Los ensayos con un diseño prospectivo tuvieron más
variación debido a que estos ensayos generalmente
incluían una población heterogénea de pacientes en
PC e ilustra la dificultad potencial de aplicar esta
intervención en la práctica clínica en tiempo real.

Discusión
➢El análisis de la población de subgrupos de pacientes
con EP en los ensayos prospectivos mostró un
posible mejor resultado después de la terapia
trombolítica. Esta disparidad enfatiza la importancia
de la selección de pacientes cuando se evalúa la
eficacia de la terapia trombolítica.
➢La identificación del paciente es igualmente
importante para la mitigación del riesgo de la terapia
trombolítica. Las pautas actuales de ACLS no abogan
por la terapia trombolítica a menos que el paciente
tenga un EP conocido. Sin embargo, las guías ACLS
indican que los trombolíticos deben ser considerados
para el PC debido a presunto EP.

Discusión
➢Es fundamental que el clínico evalúe los riesgos y los
beneficios de esta intervención para cada paciente. A
menudo, esta evaluación se basa en la mejor
información disponible, que es casi siempre
incompleta, a veces contradictoria y ocasionalmente
incorrecta. Como resultado de esta evaluación, las
contraindicaciones de la terapia trombolítica son
frecuentemente desatendidas para los pacientes en
PC con sospecha de EP.
➢Además, muchas contraindicaciones de la terapia
trombolítica, como la hipertensión grave o
incontrolada, no serán conocidas por el médico de
emergencia mientras se resucita a un paciente en un
PC.

Discusión
➢A pesar de la preocupación teórica de las
complicaciones hemorrágicas después de la
administración trombolítica, la mayoría de los
pacientes en PC debido a sospecha de EP deben
recibir trombolíticos debido a que los resultados del
PC debido a EP son uniformemente pobres.
➢Además de las contraindicaciones indicadas por el
fabricante, la RCP también ha sido tradicionalmente
considerada una contraindicación para la terapia
trombolítica. Al evaluar los ensayos prospectivos que
administraron esta intervención a los pacientes que
recibieron RCP, la mayoría no mostró una diferencia
significativa en los resultados con respecto a la
hemorragia mayor o menor asociada con la RCP.

Discusión
➢Sin embargo, al examinar el mayor de estos ensayos
prospectivos, se identificaron significativamente más
hemorragias intracraneales en el grupo trombolítico.
A pesar del aumento del riesgo de hemorragia, el
subgrupo de pacientes con EP en este ensayo mostró
mejores resultados con la terapia trombolítica que
con placebo, destacando de nuevo la importancia de
una selección adecuada de pacientes para la terapia
trombolítica y descartando la RCP como
contraindicación potencial en pacientes
seleccionados.

Discusión
➢Todos los protocolos deben incluir factores
asociados con la EP, así como la elección y el régimen
de dosificación del agente trombolítico. Aunque el t-
PA ha sido ampliamente evaluado y aprobado por la
FDA para EP como una infusión durante 2 h, la
dosificación en PC o periarrest donde el tratamiento
rápido es vital para mejorar los resultados del
paciente no está claro.
➢Los autores recomiendan la administración de t-PA
como un bolo inicial de 50 mg con un bolo
subsiguiente de 50 mg adicionales si la primera dosis
no tiene éxito. Sin embargo, no hay consenso entre
las directrices publicadas para la dosificación
adecuada en esta población de pacientes críticos.

Discusión
➢Aunque la tenecteplasa no tiene actualmente una
indicación aprobada para el tratamiento de la EP,
también debe ser considerada debido a su ventaja
farmacocinética significativa para permitir una
administración óptima como una dosis intravenosa
de empuje durante 5 segundos. Tenecteplase no
lleva la incertidumbre de dosificación visto con t-PA
porque hay un régimen claro de dosificación basado
en peso.

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