Transplante Renal en el Ecuador, aspectos médicos y legales, realizado por Romel Alvarez Ochoa, alumno de la Universidad de Guayaquil, facultad de Ciencia Mèdicas.

1. TRASPLANTE RENAL
Romel Alvarez Ochoa

2. Trasplante renal
 El trasplante renal es la terapia de elección para
la mayoría de las causas de insuficiencia renal
crónica terminal porque mejora la calidad de
vida y la supervivencia frente a la diálisis.

3.  Menor costo, mayor supervivencia.
 Depuración de 5 a 10 veces mayor que cualquier
método dialítico.
 Normaliza el hematócrito, metabolismo óseo,
incluso las mujeres pueden concebir.
 Duración limitada.( vida media 10 años ).
 Efectos colaterales con inmunosupresión.
Ventajas
Desventajas

4. Donantes de órganos renales
 Falta de disponibilidad.
• La fuente de órganos puede
ser una persona fallecida,
bien en situación de muerte
cerebral o de parada cardíaca
irreversible o una persona
viva, dado que es un órgano
doble.

5. Figura 1. Porcentaje de ecuatorianas y ecuatorianos cedulados que mantienen su
condición de donantes en el 2014.
Disponibilidad

6. Ley Orgánica de Donación y Trasplante de
Órganos, Tejidos y Células
Publicada en el Registro Oficial No. 398 del 4 de marzo de
2011
 Art. 29.- Donación.- Las ecuatorianas, ecuatorianos y
extranjeros residentes legales en el país, mayores de
dieciocho años, al fallecer se convertirán en donantes, a
menos que en vida hubieren manifestado, en forma
expresa, su voluntad en contrario en una de las
siguientes formas:
 a) Manifestando su negativa a la donación de los
órganos, tejidos o células de su cuerpo para posterior
implante en seres humanos vivos o con fines de estudio o
investigación; o,
 b) Restringiendo, de modo específico, su voluntad
afirmativa de donación a determinados órganos, tejidos
y/o células.

7. Donante cadavérico
 ¿ Qué es el donante cadavérico?
Es el trasplante de un riñón sano obtenido de
una persona que ha muerto, pero cuya
respiración y circulación se mantienen
artificialmente.

8. El tipo de donante matiza de manera importante
las características del riñón donado.
 El donante cadáver se da en dos situaciones:
 1.- En situación de muerte encefálica
 2.- Donante cadáver en asistolia.

9. Donante cadáver en muerte
encefálica
 Cese irreversible de
funciones encefálicas.
 Gracias a la respiración
asistida y que el
corazón está latiendo,
se mantiene la
perfusión de los
órganos.
 Se evita la isquemia.

10. Evaluación
 Exámen físico de
muerte encefálica.
 Electroencefalograma.

15.  Todo cadáver en ME es un donante potencial, si
no padece de enfermedad transmisible y tiene
una función adecuada del órgano a trasplantar.

16. Donante cadáver en asistolia
Existen cuatro categorías de posibles donantes en asistolia
• Tipo I: Ingresa en parada cardíaca en el Hospital y
no ha tenido maniobras de reanimación previas.
• Tipo II: Individuos en situación de parada
cardiorrespiratoria en los que las maniobras de
reanimación son ineficaces.
• Tipo III: A la espera de presentar parada cardíaca. en pacientes con
lesiones neurológicas graves, que no cumplen los requisitos de
muerte cerebral, pero que por su mal pronóstico no son
subsidiarios de soporte vital. Dentro de este grupo se incluyen
también los individuos a que se les desconecta del respirador.
• Tipo IV: Individuos con el diagnóstico de muerte
cerebral que sufren una parada cardíaca antes de
proceder a la extracción de los órganos.

17. Contraindicaciones absolutas
 Presencia de anticuerpos antiVIH.
 Presencia de cáncer o antecedentes
oncológicos excepto carcinomas in situ, piel y
algunos del SNC.
 Presencia de sepsis.
 Ateroesclerosis generalizadas.

19. Fuente INEC

20. Donante vivo
 Por el tipo de relación donante y el receptor,
pueden estar genéticamente relacionados.
 Debido a la mejoría en inmunosupresión se
están obteniendo resultados entre vivos no
relacionados.

22. Contraindicaciones del transplante
renal de donantes vivos

24. Receptor /Lista de espera de un trasplante renal
• Los pacientes que son candidatos para recibir un trasplante renal
están en una lista de espera informatizada en la que se recogen
todas aquellas circunstancias que pueden influir o matizar la
selección para un trasplante.

27. Pruebas Pretrasplante
 Todo paciente antes de entrar a la LUEN.
 Las pruebas más habituales son:
A) Cistografía: Se analiza integridad de la vejiga, la no
existencia de cálculos, divertículos, tumores, reflujo,
fístulas, IVU y rotura.

28.  B).-Divas:Técnicas que permite visualizar
estructuras vasculares. Analiza el deterioro
progresivo de la función renal, permite
conocer las características anatómicas de la
estenosis, observa de manera directa el
estado de la arteria renal.

29.  C.-. Electrocardiograma.-Determina si una
persona tiene una enfermedad cardiaca,
palpitaciones, es obligatorio en pacientes
mayores de 40 años.

30.  D.- RX deTórax.- Determina si una persona
padece alguna fractura, edema, condiciones
degenerativas del hueso, obligatorio en
pacientes mayores de 40 años.

31.  E.- Exámen odontológico.- Gérmenes de la
boca pueden pasar a la sangre cuando
disminuyen las defensas.
 F.- Pruebas psiquiátricas.
Superadas satisfactoriamente estas pruebas el paciente es incluido en la
lista única de espera Nacional.

32. Probabilidad de éxito del trasplante
Identidad o compatibilidad del grupo sanguíneo ABO:
• La incompatibilidad Rh no tiene trascendencia en el trasplante .
Prueba cruzada:
• Una prueba cruzada positiva por anticuerpos IgG contra linfocitos T del
donante contraindica totalmente el trasplante.

33. Contraindicaciones absolutas del trasplante
renal
• Cuando su expectativa de vida es menor de dos años.
• Cuando tienen antecedentes recientes de neoplasia.
• Infección activa.
• Patología psiquiátrica grave .
• Son drogodependientes.

34. Contraindicaciones relativas del trasplante renal
Edades extremas del paciente.
Accidente cerebrovascular.
Cáncer.
Infecciones
Enfermedad gastrointestinal
Enfermedad hepática.
Enfermedades glomerulares primarias: Glomeruloesclerosis segmentaria y focal
;Nefropatía IgA ; Glomerulonefritis membrano-proliferativa ; Glomerulonefritis
con anticuerpos antimembrana basal glomerular.
Enfermedades sitémicas con afectación renal:
• Lupus eritematoso sistémico
• Amiloidosis
• Síndrome urémico hemolítico
Enfermedades metabólicas
Diabetes mellitus:

35. Evolución clínica postrasplante
• El postoperatorio inmediato del trasplante renal es un período
crucial del trasplante. Pueden existir complicaciones isquémicas
(necrosis tubular aguda), inmunológicas (rechazo agudo),
quirúrgicas (trombosis vascular, fístulas, etc.) e infecciosas, que van
a marcar la evolución del injerto y, por lo tanto, el éxito o el fracaso
del trasplante.
• Una vez realizada la cirugía del trasplante renal, el paciente puede
tener diuresis inmediata o bien el paciente puede presentar
oligoanuria.

36. Función renal inmediata
 La cifra de creatinina sérica se normaliza rápidamente, alcanzando
una función renal estable alrededor de 2 mg/dl en la primera
semana postrasplante.
En este grupo de pacientes, la diuresis, el sodio urinario, la creatinina
sérica y los niveles de ciclosporina (CsA) son marcadores útiles y fiables
para el diagnóstico diferencial del rechazo precoz, la nefrotoxicidad por
CsA o cualquier otro evento del injerto
Estos pacientes reciben el alta hospitalaria precozmente siendo luego
seguidos en la consulta, al menos dos veces por semana en el primer
mes postrasplante.

37. Retraso en la función inicial del injerto
• Aproximadamente, el 25-50% de los pacientes que reciben un
trasplante renal presentan oliguria o anuria tras la intervención.
• El diagnóstico diferencial incluye una serie de complicaciones,
siendo la necrosis tubular aguda (NTA) postrasplante la causa más
frecuente (una vez descartadas las causas prerrenales,
parenquimatosas y postrenales).
• Una minoría de pacientes con retraso en la función inicial nunca
tendrán función del injerto debido fundamentalmente a un proceso
inmunológico (rechazo hiperagudo o acelerado) o a catástrofe
vascular (trombosis arterial o venosa) o ambas.

38. Necrosis tubular aguda (NTA)
Se manifiesta, generalmente, por oligoanuria en pacientes que
han recibido un trasplante renal en condiciones adversas,
fundamentalmente hipotensión o edad avanzada del
donante y, sobre todo, si han tenido un tiempo de isquemia
fría y de sutura prolongados.
• Es una complicación importante que complica el manejo del
paciente trasplantado, hace necesaria la diálisis y aumenta el
coste del trasplante.
La ausencia de función del trasplante renal en las primeras horas
tras la cirugía, a pesar de una adecuada hidratación del receptor,
es usualmente diagnóstica de NTA.

39. Factores de riesgo para el desarrollo de NTA postrasplante
Relativos al donante:
• Donante mayor de 55 y menor de 10 años
• Donante con insuficiencia renal (NTA)
• Hipotensión del donante
• Riñones de donantes a corazón parado
• Muerte cardiovascular (ACVA)
• Tiempo de isquemia fría o caliente prolongado
• Inadecuada perfusión del injerto
Relativos a la cirugía del trasplante: Tiempo de anastomosis vascular
prolongado (más de 40 minutos)
• Hipotensión intraoperatoria
• Balance negativo de líquidos intraoperatorio
Relativos al receptor: Trasplantes previos sin éxito
• Hipotensión o hipovolemia en el postoperatorio
• Receptor mayor de 55 años que recibe un riñón de un donante mayor

40. Rechazo del injerto
• El rechazo inmunológico es la principal complicación tras el
trasplante renal.
Puede ser clasificado en cuatro formas:
• hiperagudo, acelerado, agudo y crónico, basado en la aparición en
el tiempo, en la patogenia, en la clínica y en los hallazgos
histológicos.

41. El rechazo sobreagudo o hiperagudo
• Ocurre generalmente, en las primeras 48 horas postrasplante.
El órgano trasplantado aparece edematoso, de color cianótico y
con un moteado rojizo a la vez que cesa la función del mismo
siendo necesario la extirpación del injerto.
• Histológicamente, se caracteriza por trombosis intravascular
iniciada por los anticuerpos citotóxicos preformados dirigidos
contra los antígenos del donante expresados en el endotelio.

42. El rechazo agudo acelerado
• Es de características patogénicas similares al hiperagudo, pero
aparece generalmente en la primera semana postrasplante.
Los pacientes suelen estar en oligoanuria y a menudo presentan
fiebre, dolor en la zona del injerto que puede estar aumentado de
tamaño y duro; los datos de laboratorio demuestran coagulación
intravascular

43. Rechazo agudo
Causa más frecuente de pérdida del injerto en el primer año
postrasplante. Ocurre generalmente entre la primera y la
decimosegunda semana postrasplante
Es importante destacar que el rechazo agudo está
considerado como el principal factor predictivo del
desarrollo de rechazo crónico

44. Rechazo crónico
La causa fundamental de pérdida del injerto después del primer año
postrasplante
• Es una de las causas más frecuentes de insuficiencia real crónica.
• CUADRO CLINICO caracterizado por la lenta, progresiva e inexorable
pérdida de la función renal del injerto, acompañado de proteinuria e
hipertensión arterial , factores de mal pronóstico que van a favorecer el
deterioro de la función renal.
La proteinuria es usualmente moderada, entre 1 y 3 gramos al día,
pero puede existir proteinuria en rango nefrótico.

45. Factores inmunológicos y no inmunológicos en el
mecanismo del rechazo
Factores inmunológicos Factores no inmunológicos
•Rechazo agudo
•Título de anticuerpos citotóxicos
•Inmunosupresión
•Abandono del tratamiento
•¿Infección por citomegalovirus ?
•Donante (vivo o cadáver)
•Edad del donante
•Disminución de la masa renal
•Síndrome de isquemia-reperfusión
•Hipertensión
•Hiperlipemia
•Nefrotoxicidad de fármacos
inmunosupresores

46. ¿Qué son las moléculas HLA?
 Son antígenos formados por moléculas que se
encuentran en la superficie de casi todas las células de
los tejidos de un individuo y también en los glóbulos
blancos.
 Básicamente, HLA es el MHC (complejo mayor de
histocompatibilidad) que poseemos los seres humanos. Posee
algunas diferencias con el MHC de otros seres vivos, aunque ambos
poseen la misma función orgánica:

49. CMH I y II

50. HLA I HLA II
Procesamiento del antígeno

52. Ciclosporina
Azatioprina
OKT3
Anticuerpos
Anti-CD40
Anti CD 154
Sirolimus

53. Terapéutica inmunosupresora
• Ciclosporina A (CsA)
• La CsA es liposoluble y las vías habituales de administración son la oral
y la endógenos .
• La CsA en su forma clásica necesita de la presencia de bilis para su
absorción.
• La CsA en microemulsión mejora la biodisponibilidad oral del fármaco.
• En contacto con el líquido gastrointestinal, la microemulsión se
dispersa y la CsA queda disponible para su absorción .
• La CsA se metaboliza no sólo en el hígado, sino también en las células
epiteliales intestinales y tubulares a través del sistema citocromo P450
(CYP3A).
• Por tanto, presenta una gran susceptibilidad de interacción con otros
fármacos .

54. Antagonistas del Calcio Diltiazem, verapamilo, nicardipina
Antibióticos y antifúngicos: Eritromicina, claritromicina, itroconazol,
midecamicina, fluconazol, ticarcilina,
doxiciclina, ketoconazol, josamicina
Otros: Cimetidina, warfarina, metoclopramida,
metilprednisolona, propafenona
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS DE LA CsA
FARMACOS QUE AUMENTAN EL NIVEL BASAL DE CSA
FARMACOS QUE DISMINUYEN EL NIVEL BASAL DE CsA
Antibióticos: Rifampicina, isoniacida, cotrimoxazol
Anticomiciales: Barbitúricos, fenitoína, carbamacepina, valproato, piridina.
Otros: Omeprazol, sulfinpirazona, colchicina,

55. FARMACOS QUE POTENCIAN LA NEFROTOXICIDAD POR CsA
Antibióticos:
Aminoglicósidos, vancomicina,
cotrimoxazol, ciprofloxacina
Antifúngicos: Anfotericina B, ketoconazol
Inmunosupresores: Tacrolimus, sirolimus
Otros:
Cimetidina, ranitidina, AINE, melfalán,
ganciclovir, aciclovir

56. CUADRO CLÍNICO DE LA NEFROTOXICIDAD AGUDA POR CSA
edema, aumento de peso, hipertensión arterial, ausencia de fiebre,
disminución del volumen de diuresis, aumento de la cifras de urea,
creatinina y ácido úrico, junto con sodio y cloro urinarios bajos.
• La mayoría de los efectos adversos de la CsA son
dependientes de la dosis por tanto, es necesario el
control periódico de los niveles sanguíneos de CsA.
• Es importante evitar los episodios de nefrotoxicidad por
CsA, pues son un factor de riesgo para la aparición de
daño renal crónico.

57. Efectos adversos de ciclosporina
Renales:
Nefrotoxicidad, síndrome hemolíticourémico, hiperpotasemia,
hipomagnesemia, acidosis metabólica hiperclorémica,
hipertensión
Neurológicos: Temblor, parestesias, crisis comicial
Digestivos: Hepatotoxicidad, colelitiasis, pancreatitis
Metabólicos: Hiperuricemia, hiperglicemia, osteoporosis
Dermatológicos: Hipertricosis, hipertrofia gingival
Neoplasias: Linfomas, sarcoma de Kaposi

58. Tacrolimus
Su biodisponibilidad oral puede variar entre el 4 y el 89%
• El rango terapéutico varía según el momento del trasplante o el
tratamiento inmunosupresor asociado (5-20 ng/ml).
• Niveles superiores a 20 ng/ml se asocian a una elevada incidencia de
efectos adversos.
• Sus interacciones farmacológicas son similares a la CsA.
• Los efectos tóxicos del tacrolimus y CsA son parecidos.
• Los principales efectos adversos del tacrolimus son:
neurotoxicidad, nefrotoxicidad, hiperpotasemia, hiperglucemia y
hipertensión arterial
• A diferencia de la CsA, el tacrolimus no produce ni hipertrofia
gingival ni hirsutismo .

59. Comparación de los efectos adversos de ciclosporina y
Tacrolimus
Efecto adverso Ciclosporina Tacrolimus
Nefrotoxicidad + +
Hipertensión ++ +
Retención hidrosalina ++ +
Hiperglicemia + ++
Neurotoxicidad/temblor + ++
Hirsutismo/hipertrofia gingival ++ -
Hiperpotasemia + +
Hipomagnesemia + +
Dislipemia + -
Síndrome linfoproliferativo +/- +/-

60. Corticosteroides
• La prednisona, la prednisolona y la metilprednisolona son los corticosteroides
más comúnmente utilizados en el trasplante renal.
• Junto a la azatioprina, constituyeron la inmunosupresión convencional y
actualmente en la mayoría de los programas de trasplante renal se asocian a
CsA y a los nuevos inmunosupresores.
• A dosis altas, son el tratamiento de primera línea de los episodios de rechazo
renal agudo no complicado.
• En niños causan retraso del crecimiento, aunque este efecto puede atenuarse
administrándolos a días alternos en niños de bajo riesgo inmunológico.

61. EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOIDES
Agudos
Cuadros psiquiátricos: insomnio, euforia, depresión,
paranoia
Hemorragia digestiva por úlceras gástricas
Hiperglicemia
Crisis hipertensiva
Crónicos
Metabólicos:
Diabetes mellitus, hiperlipidemia, obesidad, retraso del
crecimiento.
Cutáneos: Acné, hirsutismo, atrofia cutánea, fragilidad capilar
Musculoesqueléticos:
Osteoporosis, osteonecrosis aséptica, miopatía y
amiotrofia
Otros:
Hipertensión arterial, retención hidrosalina
Cataratas, pancreatitis, infecciones

62. Azatioprina
• La azatioprina es un análogo de las purinas que ejerce su acción
antiproliferativa impidiendo la síntesis de ácidos nucleicos
• El principal efecto adverso de la azatioprina es la mielodepresión y,
fundamentalmente, la leucopenia.
• La administración de fármacos inhibidores de la xantinooxidasa, como
el alopurinol, puede potenciar este efecto tóxico e incluso provocar
aplasia medular.
• Su utilización se ha asociado también a hepatotoxicidad, y carcinomas
cutáneos,
• Sólo puede administrarse con el fin de prevenir el rechazo agudo y no
como tratamiento del mismo.
• En la práctica habitual se inicia el tratamiento con una dosis fija
(alrededor de 1,5 mg/kg/d) que se modifica en función de los efectos
adversos como leucopenia o anemia.