Antibioticos y faringoamigdalitis
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Programa de optimización de antibioticos en faringoamigdalitis
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Antibioticos y faringoamigdalitis
- 1. Programa de optimización de antibióticos en FARINGOAMIGDALITIS 07/12/2021
- 2. Es una de las patologías que más sobrediagnosticamos y a la que se le prescriben más tratamientos antibióticos FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
- 3. Infección respiratoria (29.007 tratamientos) Faringoamigdalitis (29.686 tratamientos) Infección urinaria (25.165 tratamientos) Análisis de los diagnósticos a nivel 3 ligados a prescripción de tratamientos de antibióticos (Nov 18-Oct 19) DPTO 19 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
- 4. Se estima que el 80-90% de las faringoamigdalitis son de etiología vírica y remiten espontáneamente en 7 días en el 90% de las ocasiones FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
- 5. CAUSA MAS FRECUENTE ORIGEN VÍRICO (hasta el 80%) STREPTOCOCCUS PYOGENES NIÑOS 3-13 AÑOS 30-40% NIÑOS 2-3 AÑOS 5-10% NIÑOS < 2 AÑOS 3-7% NIÑOS < 18 MESES EXCEPCIONAL FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (Pediatría) Etiología
- 6. El EBGHA (Streptococcus pyogenes) presenta una sensibilidad del 100% a penicilina, y una resistencia alrededor del 20% para los macrólidos FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
- 7. AZITROMICINA 36.94% AMOXICILINA 28.76% AMOXICILINA +… CEFUROXIMA 3.74% CEFIXIMA 2.88% COTRIMOXAZOL ( SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM ) 2.44% FENOXIMETILPENICILINA 1.80% CLARITROMICINA 0.89% OTROS 1.77% Faringoamigdalitis aguda (FAA) (29.686 tratamientos) 034 - ANGINA ESTREPTOCOCICA Y FIEBRE ESCARLATINA 462 - FARINGITIS AGUDA 463 - AMIGDALITIS AGUDA Nº de tratamientos prescritos entre Nov 2018-Oct 2019 según CIE 9 (Nivel 3) FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Distribución de la utilización de antibióticos
- 8. Nos ayudan: • La clínica • Los criterios de Centor-McIsaac • El test rápido StrepA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (Adultos)
- 9. CRITERIOS CENTRO-MCISSAC Fiebre > 38ºC 1 punto Hipertrofia amigdalar o exudado faringoamigdalar 1 punto Adenopatía cervical 1 punto AUSENCIA DE TOS 1 punto EDAD 3-14 1 punto 15-44 años 0 punto ≥ 45 años -1 punto FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (Adultos)
- 10. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (Pediatría) Clínica S. pyogenes
- 11. CRITERIOS CENTRO-MCISSAC Fiebre > 38ºC 1 punto Hipertrofia amigdalar o exudado faringoamigdalar 1 punto Adenopatía cervical 1 punto AUSENCIA DE TOS 1 punto EDAD 3-14 1 punto 15-44 años 0 punto ≥ 45 años -1 punto FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (Pediatría) Clínica S. pyogenes
- 12. Indicación de realización test de Antígeno del EBHGA Mayor o igual a 3 años: clínica de faringoamigdalitis aguda, en ausencia síntomas sugestivos de infección vírica. Menores de 3 años: • clínica de faringoamidalitis aguda y contacto estrecho con pacientes con faringoamigdalitis por S. Pyogenes confirmada; • clínica muy predictiva de etiología estreptocócica como exantemas escarlatiniforme o clínica de estreptococosis. Clínica de faringoamigdalitis aguda y elevada tasa de enfermedad estreptocócica invasiva. Contactos domiciliarios de pacientes con faringoamigdalitis en caso de transmisión intrafamiliar repetida. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA (Pediatría) Indicación test de antígenos
- 13. Detección Streptococcus pyogenes (Grupo A)
- 14. Detección Streptococcus pyogenes (Grupo A) Especificidad asociada > 95% cuando se usan en pacientes con ≥ 3 puntos de criterios de Centor-McIsaac. Registrar resultado en campo exploración de ABUCASIS
- 15. Recomendaciones test de antígenos 1.- Muestra • Recogida: Torundas del kit en el momento de realización de la prueba • La muestra para antígeno NO debe utilizarse para cultivo (torunda con medio de transporte) 2.- Reactivos • Antes de empezar envase realizar controles garantizar reactivos OK • NO usar tras la fecha de caducidad, NO mezclar lotes distintos • Atemperar y agitar los reactivos antes de su utilización • Evitar contaminación de reactivos por contacto de boca de frasco con hisopo/tubos extracción evitaremos resultado erróneo • Conservación de reactivos: Tª ambiente y lejos del sol (no congelar) 3.-Procedimiento • Control: https://proax.es/recursos/videos/test-ebhga-controles • Muestra: https://proax.es/recursos/videos/test-ebhga • Eliminar residuos en contenedores de material biológico
- 16. OBJETIVO: Reducir las complicaciones sistémicas, como la fiebre reumática y enfermedad renal, así como reducir la transmisión TRATAMIENTO DE ELECCIÓN Fenoximetilpenicilina/Penilevel® 1.000mg/12 h, 7-10 días La amoxicilina no ofrece ninguna ventaja Los macrólidos tienen alta tasa de resistencias Alergias beta-lactámicos: clindamicina 300 mg/8h, 5 días FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Tratamiento en Adultos
- 17. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO: Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada 6-8 horas oral (Dmax 500 mg/6-8 horas) Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas oral (Dmax 400mg/6-8 horas) ¡¡GENERALMENTE SON PROCESOS VÍRICOS AUTOLIMITADOS!! FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Tratamiento en Pediatría
- 18. PRIMERA LINEA Fenoximetilpenicilina potasica y fenoximetilpenicilina-benzatina (Equivalencia es 250 mg = 400.000UI). • Peso < 27 Kg: 250mg (u 8 mL de Benoral®) cada 12 horas oral durante 10 dias • Peso ≥ 27 Kg: 500mg (o 16 mL de Benoral®) cada 12 horas oral durante 10 dias • ≥ 12 años: 1.000 mg (32 mL de Benoral® ó 2 comp de 500 mg) /12h vo ALERGIA A PENICILINA: 1) Retardada: Cefadroxilo 30 mg/kg/dia en 2 dosis oral durante 10 dias (Dmax: 1.000 mg/dia) 2) Inmediata: Josamicina 30-50 mg/kg/dia en 2 dosis oral durante 10 dias (Dmax: 1.000 mg/dia) Diacetil-midecamicina/Myoxam®: Peso < 35 kg: 35-40 mg/kg/dia en 2-3 dosis oral durante 7-14 dias (Dmax 1.800 mg/dia) Peso ≥ 35 kg: 600 mg/12 horas oral durante 7-14 días. Si infección es mas severa: 600 mg/8 horas FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Tratamiento en Pediatría
- 19. SEGUNDA LINEA Amoxicilina (Alternativo de elección): 40-50 mg/kg/dia en 1-2 dosis oral durante 10 dias Dmax 500 mg/12 horas o 1000 mg/24 horas ALERGIA A PENICILINA: Azitromicina 20 mg/kg/día en 1 dosis oral durante 3 dias (Dmax 500 mg/24 horas) Clindamicina 8-30 mg/kg/día en 3-4 dosis oral durante 10 dias (Dmax 1.800 mg/24 horas) FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Tratamiento en Pediatría
- 21. INDICADORES PARA MONITORIZACIÓN DEL PROGRAMA Nº tratamientos antibióticos semestrales para faringoamigdalitis por cupo MEDICINA FAMILIA PEDIATRIA PUNTUACION > 30 tratamientos > 52 tratamientos 0 PUNTOS 23-30 tratamiento 36-52 tratamientos 1 PUNTOS 14-22 tratamientos 18-35 tratamientos 2 PUNTOS < 14 tratamientos < 18 tratamientos 4 PUNTOS Utilización de antibióticos MEDICINA FAMILIA PEDIATRIA PUNTUACION < 10 % < 25% 0 PUNTOS 10 - 30 % 25 - 50 % 1 PUNTOS 31 - 50 % 51 - 75 % 2 PUNTOS > 50 % > 75 % 4 PUNTOS % 𝑨𝒅𝒆𝒄𝒖𝒂𝒄𝒊ó𝒏 𝒕𝒓𝒂𝒕𝒂𝒎𝒊𝒆𝒏𝒕𝒐𝒔 𝒇𝒂𝒓𝒊𝒏𝒈𝒐𝒂𝒎𝒊𝒈𝒅𝒂𝒍𝒊𝒕𝒊𝒔 = 𝑁º 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 (𝒇𝒆𝒏𝒐𝒙𝒊𝒎𝒆𝒕𝒊𝒍𝒑𝒆𝒏𝒊𝒄𝒊𝒍𝒊𝒏𝒂 𝒐 𝒂𝒎𝒐𝒙𝒊𝒄𝒊𝒍𝒊𝒏𝒂) 𝑁º 𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙𝑒𝑠
- 22. Indicadores monitorización del programa MEDICINA DE FAMILIA 0 5 10 15 20 25 Mediana Dpto 8 1º Semestre 2021 0% 10% 20% 30% 40% Mediana Dpto 10 % Nº tratamientos prescritos % Adecuación de tratamientos
- 23. 1º Semestre 2021 0 10 20 30 40 50 Mediana Dpto 9,5 0% 20% 40% 60% 80% 100% Mediana Dpto 83,33 % Nº tratamientos prescritos % Adecuación de tratamientos Indicadores monitorización del programa PEDIATRÍA
- 24. Utilización de test de antígenos por centro año CENTRO Asignada a cupo 05-2021 Test Tratamiento nº test/1000 habitantes % utilización Agost 4.773 50 213 10 23% Babel 19.362 100 436 5 23% Benalua 13.992 50 445 4 11% Campoamor 30.345 275 691 9 40% Ciudad Jardín 19.428 100 974 5 10% Florida 31.253 375 597 12 63% Lo Morant 27.152 100 639 4 16% Los Angeles 18.632 125 418 7 30% Monforte 7.675 0 245 0 0% San Blas 29.537 375 683 13 55% San Vicente 1 30.187 250 793 8 32% San Vicente 2 30.853 525 1.457 17 36% Año 2020 • % utilización de test/tratamientos prescritos • Nº test consumidos/1.000 habitantes/año Utilización de test de antígenos 2020 Test Tratamiento % utilización 1.025 358 286% URGENCIAS
- 25. Conclusiones: • ↑ Incidencia de infección vírica Pediatría: Descartar infección vírica por la clínica Adultos: Los criterios de Centor-McIsaac • Confirmación con test rápido StrepA antes de prescribir antibiótico • Tratamiento de elección: fenoximetilpenicilina FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Notas del editor
- La faringoamigdalitis es una de las patologías que más sobrediagnosticamos en atención primaria y a la que se le prescriben más tratamientos antibióticos. Gráfico: tratamientos antibióticos prescritos con diagnostico ligado a la prescripción de faringoamigdalitis (034 - ANGINA ESTREPTOCOCICA Y FIEBRE ESCARLATINA; 462 - FARINGITIS AGUDA; 463 - AMIGDALITIS AGUDA). Incluye a toda la población de nuestro departamento (adultos y pediatría) Se analizó un periodo previo a la pandemia y en el que solo estuviera una codificación CIE, en este caso CIE-9
- Es fundamental dejar claro que la etiología es predominantemente VIRICA. Sospecharemos que pueda ser bacteriana en el grupo entre 3 y 14 años
- En esta gráfica se representa el porcentaje de tratamientos de cada uno de los antibióticos con respecto al total de tratamientos prescritos. Incluye a toda la población de nuestro departamento (adultos y pediatría) El tratamiento de elección para esta patología es fenoximetilpenicilina y su prescripción no llega ni al 2 % de los tratamientos prescritos. El antibiótico más prescrito es azitromicina (36,94%) cuando sabemos que aproximadamente el 20% de Streptococcus pyogenes es resistente a este grupo de antibióticos.
- Un síntoma característico de que la infección es vírica es la presencia de TOS. En la faringoamigdalitis estreptocócica puede aparecer hiperemia intensa en el paladar con petequias Solo tiene indicación de realizarse el test de antígeno cuando tenemos 3 ó más criterios.
- La clínica característica es de odinofagia de comienzo brusco junto con fiebre y lesiones en la faringe, SIN TOS.
- Los criterios de Centor en pediatria tienen un valor relativo. NUNCA se deben usar para determinar un tratamiento antibiótico. Orientan para realizar el test de Estreptococo. Por poner un ejemplo, un niño de 3 años con una herpangina o un mano-boca-pie (ambos con vesículas en paladar blando y amígdalas, que podrían interpretarse como exudado) tendrían 3 puntos en estos criterios (edad+fiebre+exudado)… De hecho, un niño con fiebre ya tendría 2…
- La especificidad es muy alta cuando los pacientes presentan más de 3 puntos de criterios Centor-McIsaac. Su uso se recomienda únicamente en los casos en que se sospeche una probable infección estreptocócica Se regitra el resultado en el campo exploración de ABUCASIS
- LA muestra que utilizamos para el test de antígenos no se debe usar para cultivo. Controles solo se hacen al abrir el envase, antes de usar el primer test para comprobar que los reactivos están bien,
- El objetivo del tratamiento de la faringoamigdalitis producida por el EBGHGA es la reducción de las complicaciones locales, actualmente discutido, y de las complicaciones sistémicas, como la fiebre reumática y enfermedad renal, así como reducir la transmisión. La amoxicilina, utilizada con frecuencia en esta indicación, no ofrece ninguna ventaja respecto a la penicilina oral, presenta mayor espectro antimicrobiano (no necesario en esta infección), una probable menor tasa de curación y riesgo de erupción cutáneas en pacientes con infección por virus Epstein-Bar
- Recalcar que las faringoamidalitis son eminentemente VIRICAS, y que por lo tanto el tratamiento es únicamente SINTOMATICO la mayoría de veces
- La fenoximetilpenicilina-benzatina (Benoral®) tiene mejor sabor, por lo que es más tolerada. En el protocolo aparece la posología de fenoximetilpenicilina por grupos de edad pero creemos que es mejor explicar esta abreviada y recalcar que la dosis en niños mayores de 11 años debe ser igual que en adultos (1000 mg/12horas) En caso de dudas sobre el cumplimiento o rechazo de medicación (niño que vomita el antibiótico por el sabor, o que sospechamos que no se lo van a dar) es posible utilizar la vía IM. Se receta con Abucasis y los padres llevan el fármaco al centro de salud, donde se administra (600.000 UI/1200000 UI <27 kg/>27 kg)
- La Amoxicilina, aunque sea un fármaco de uso extendido tradicionalmente, no deja de ser un fármaco de segunda línea. La Azitromicina es de uso extendido en nuestro medio por su comodidad. NO ES UNA ALTERNATIVA a la Penicilina o Amoxicilina. Se debe reservar para alergias y como último recurso (gran tasa de resistencia)
- Esta es la web del PROA del departamento, donde se cuelgan todos los protocolos de patología infecciosa. En el apartado de manejo clínico están colgados los protocolos de faringoamigdalitis (adultos y niños)
- Para el número de tratamientos solo se tienen en cuenta los tratamientos que prescribe el titular del cupo. Si otro facultativo pasa tu cupo un día y prescribe antibióticos no aparecen en este indicador. EL indicador de % de adecuación de tratamientos tiene en cuenta los tratamientos prescritos de amoxicilina y fenoximetilpenicilina con respecto al total de tratamientos antibióticos prescritos para faringoamigdalitis. Deberíamos haber puesto como numerador solo fenoximetilpenicilina pero dado que hay un 1,8% de utilización de este medicamento en el departamento hemos creído conveniente incluir amoxicilina que es la alternativa de elección e intentar cambiar de momento todo el amoxi-clavulánico y azitromicina por las dos opciones que incluye el indicador. Los dos indicadores son semestrales. Los objetivos para medicina de familia y pediatría son diferentes, dado que la incidencia de faringomigdalitis estreptocócica es mayor en niños y que actualmente el porcentaje de adecuación (utilización amoxicilina y fenoximetilpenicilina) en pediatría es superior a medicina de familia. Estos indicadores aparecen en el informe individualizado que les ha entregado el coordinador a todos los facultativos.
- La mediana está calculada como mediana de todos los cupos de medicina de familia del Departamento. No es la mediana de los centros para la categoría medicina de familia.
- La mediana está calculada como mediana de todos los cupos de medicina de familia del Departamento. No es la mediana de los centros para la categoría pediatria.
- % UTILIZACION: Dado que no se debería prescribir tratamiento antibiótico sin hacer un test de antígenos este indicador debería ser siempre superior a 100%. Esto no ocurre en ningún centro, sin embargo cuando analizamos los datos de urgencias hospitalarias alcanza 286% Nº test/1000 habitantes año, es un indicador que al estar estandarizado por 1000 habitantes de población asignada al centro permite comparar todos los centros del departamento. Los datos de utilización de test de antígenos los obtenemos a partir de lo que pide a farmacia cada centro.