Anatomía del periné para estudiantes del primer año de medicina.

1. Mtro.Posada Arévalo

2. Hay diversas guías para estudiar la forma del cuerpo humano.
En nuestro curso hemos seguido los criterios básicos de la
descripción de la anatomía.
Hemos recorrido el cuerpo de cefálico a caudal y de medial a
lateral.
Ya revisamos Cráneo, Cuello, Columna Vertebral, Tórax,
Abdomen y Pelvis. Tórax, Abdomen y Pelvis forman el tronco.
Hemos llegado al piso del tronco. Es una zona donde el peso
de las vísceras y las contracciones musculares de tórax y abdomen
ejercen presión.

3. Es la zona que debe retener las vísceras abdominales y
pélvicas en su tendencia a salir de la cavidad por el efecto
de la fuerza de gravedad desde que el humano adoptó
la posición erguida.
Se forma un piso pélvico que en condiciones ideales debería
ser de hueso, algo sólido que garantice la retención de los
órganos pélvicos.

4. ¡ Pero salió
mal el diseño!

5. ¡ Ya sé!
Se nos ocurrió
caminar
erguidos.
PIENSA
Hay otros

6. Me
rompes
el corazón
amorcito.
Y por tu
culpa se
me romperá
el periné.

7. bu gla br
ña aaaa
ña ña ña
Traducción.- ¡ Exacto, por ahí salgo yo !

9. Houston we
have a problem
Hay otro asunto
que le pega a
mujeres
y hombres

10. Por el
periné salen los
desechos sólidos
y la mayoría de los
líquidos.
(En ustedes)

11. Sobre el
periné nos
sentamos.
Yo si.

12. ¿Algún otro
asunto con el
dichoso
periné?

13. Si, si hay otro aspecto importante del periné.
Es el sitio anatómico de fijación, irrigación,
drenaje, inervación y sostén de los órganos
sexuales.
A continuación veremos la anatomía del
periné y debes tener en cuenta los comen-
tarios previos para comprender la inter-
relación entre las estructuras.

14. Periné…
Palabra que procede del latín perinaeon
que significa alrededor de la evacuación o
vaciado.
Hipócrates usaba esté término para describir
la región entre el ano y los órganos sexuales.
Aún hay quienes creen que el periné es
solo esa pequeña zona.

15. El periné es una región del cuerpo humano, en forma
de rombo, ubicada en el piso de la pelvis, entre ambos
muslos, con salida de tres conductos en la mujer y dos
en el hombre. Cubierto predominantemente de piel
y con epitelios de transición conforme se acerca a
estructuras internas. Sus límites son identificables
a la palpación. Por delante la sínfisis púbica, a los
lados las tuberosidades isquiáticas y por detrás la
última vértebra del cóccix.

16. El periné tiene forma de rombo. Su vértice superior está bajo la
sínfisis del pubis, el posterior en la última vértebra del cóccix,
y los laterales bajo las tuberosidades isquiáticas. (ver pelvis ósea)

17. Se forman dos triángulos al trazar una línea entre las
tuberosidades isquiáticas. El triangulo anterior o urogenital,
y el triángulo posterior o anal. Como ves el periné no es
sólo la piel entre ano y escroto o entre ano y vulva.
Tuberosidad
isquiática.

18. Tuberosidades
isquiáticas
Ilion
Pubis
Isquion

19. En el sexo masculino hay dos conductos que
atraviesan el periné, la uretra y el recto.
En el femenino son tres, uretra, vagina y recto.
Iremos revisando las estructuras en ambos.

20. El periné es una región superficial.
Esta formado por la piel del rombo mencionado
y por los tejidos situados entre la piel y una
capa muscular.
La piel del periné es la parte más caudal de
la pelvis, y los músculos inferiores de la pelvis
forman el techo del periné. (ver siguiente esquema)

21. Periné
Plano
muscular.
El triángulo anal asciende al dirigirse hacia atrás.
El urogenital tiende a ser horizontal.

22. Plano
muscular
Periné

23. En la práctica clínica los problemas del periné los
atendemos de la piel hacia adentro, hacia la
pelvis.
Por esta razón revisaremos las estructuras en
dirección de la piel hacia el interior, hablando
en términos anatómicos lo haremos de caudal
a cefálico, de abajo hacia arriba.

24. En una vista inferior de
la pelvis ósea vemos
las partes en donde se
fijan los elementos
del periné.
Por debajo de la piel y el tejido adiposo
está la MEMBRANA PERINEAL. Formada
por tejido fibroso y sólo existe por
debajo el triángulo urogenital.

25. Se fija en las ramas
del pubis y su borde
posterior está libre.
En la mujer tiene
dos orificios para dar
paso a la uretra
y a
la vagina.
MEMBRANA PERINEAL
En el masculino sólo
tiene el orificio para
la salida de la
Uretra.
La membrana se fija
por detrás al ligamento
tendinoso del periné
que se une al esfínter
anal externo y después
al cóccix.

26. La membrana sólo está en
el triángulo urogenital.
Por lo tanto en una vista
lateral, izquierda en este
caso, del ano hacia atrás
no existe, pero hay más
volumen muscular.
MEMBRANA PERINEAL

27. Por arriba de la membrana
perineal se crea un espacio
entre ella y la capa muscular.
Se llama espacio perineal
profundo y su importancia
es que ahí se pueden crear
abscesos.
ESPACIO PERINEAL
PROFUNDO

28. Uretra, Vagina y Recto tienen
un segmento por debajo de la
membrana perineal (amarilla)
hasta llegar a la piel.
Por arriba de la membrana
se crea el espacio perineal
profundo antes de llegar al
plano muscular (roja).

29. Por debajo de la
membrana perineal está
el ESPACIO PERINEAL
SUPERFICIAL y ahí están
ubicados los cuerpos
cavernosos, esponjoso y
glándulas vestibulares.
En esta membrana
perineal se inserta el
cuerpo esponjoso.

30. En este espacio perineal profundo
se ubican los primeros músculos.
Perineales transversos profundos.
Compresor de la uretra y
de la vagina en femeninos.
Esfínter externo de la uretra.

31. La capa siguiente es la muscular que da resistencia
al piso pélvico o techo del periné.
Estos músculos y la membrana perineal integran
el techo del periné que a la vez es el piso de la
cavidad pélvica. Como si el periné es el primer
piso de un edificio y la cavidad pélvica es el
segundo piso. La membrana y músculos son el
techo del primer piso y a la vez el piso del segundo.

32. De estos músculos, los importantes para el trabajo
clínico diario son el coccígeo y los que integran al
músculo elevador del ano.
Músculo elevador del ano, sus nombres te
indican claramente su ubicación:
Pubococcígeo
Puborectal
Iliococcígeo
Cada uno de ellos tiene subdivisiones que no tiene
utilidad verlos en este momento.

33. ILIOCOCCÍGEO

34. La siguiente imagen te muestra los diferentes
segmentos y partes de los músculos, con las
diferencias entre masculino y femenino pero
en este curso solo es necesario que aprendas
los de la imagen anterior.

36. Hay que tener una visión tridimensional de
la ubicación de estos músculos debido a
sus inserciones.
No forman un piso plano como parece serlo
en una imagen inferior o superior.
Son como el fondo de un costal si vemos
una imagen lateral.

37. ILIOCOCCÍGEO

38. Por sus orígenes e
inserciones, los mús-
culos mencionados elevan
el ano al contraerse.
De ahí el nombre.
Pero recuerda, son tres.
Algo como lo que sucede
con el músculo erector de
la columna. Tres. (¿Recuerdas?)
Contraídos Relajados

39. Estos músculos tienen importancia en la contención
de los órganos intrabdominales e intrapélvicos, así
como estructuras de sostén para los genitales
externos y el periné.
La simple lógica te dice que tendrán gran implicación
en el parto y en las consecuencias a largo plazo de
partos mal atendidos o múltiples.
Estos músculos pueden fortalecerse como cualquier
otro. Y por eso las mujeres de 30 años o más y/o que
han ejercitado sus músculos tienen el piso pélvico
más resistente y obstruyen el canal del parto lo que
hace que con frecuencia necesiten de Cesárea.

40. Solo nos falta ver la inervación.
El nervio Pudendo es el más importante.

41. El Nervio Pudendo tiene
como origen las raíces
sacras segunda, tercera
y cuarta.
Desciende y da múltiples
ramas de las que ya vimos
algunas al ver los temas
de genitales.

42. Transcurre por debajo de la membrana perineal
y proporciona innervación a todo el periné sobre
todo en forma sensitiva.

43. En su trayecto pasa
junto a las espinas
ciáticas.
Estas estructuras con
fácilmente palpables
durante el trabajo de
parto y permiten que
el médico aplique un
anestésico local y bloquear
el nervio pudendo para
efectuar procedimientos
como episiotomía amplia
y aplicación de fórceps