La Unión Europea ha anunciado nuevas sanciones contra Rusia por su invasión de Ucrania. Las sanciones incluyen prohibiciones de viaje y congelamiento de activos para más funcionarios rusos, así como restricciones a las importaciones de productos rusos de acero y tecnología. Los líderes de la UE dicen que continuarán apoyando a Ucrania y aumentando la presión sobre Rusia hasta que retire sus tropas.
Compartimos con ustedes algunos principios básicos de la anatomía de la vía biliar, de la colecistectomia, y de la reparación quirúrgica de la vía biliar. Además del ejercicio docente de casos clínicos de nuestro servicio. En la resolución de estos casos existen alternativas, nosotros seleccionamos las más viable de acorde con la situación del paciente y la disponibilidad de nuestros recursos.
Compartimos con ustedes algunos principios básicos de la anatomía de la vía biliar, de la colecistectomia, y de la reparación quirúrgica de la vía biliar. Además del ejercicio docente de casos clínicos de nuestro servicio. En la resolución de estos casos existen alternativas, nosotros seleccionamos las más viable de acorde con la situación del paciente y la disponibilidad de nuestros recursos.
Caso clínico: Aneurisma arteria hepática derecha
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Sesión de Viernes Quirúrgico de la Sociedad de Cirugía de Galicia- SOCIGA y el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Anatomía quirúrgica y anatomía funcional del hígado.Julián Zilli
Patrón endodérmico
El hígado, la vía biliar y el páncreas, se desarrollan por medio de una serie de interacciones recíprocas entre el endodermo y el mesénquima circundante.
“Diálogo” complejo entre endodermo y mesénquima, a através de vías de señalización.
Hex, B-cateninas, FGF4, WN, PDX1, HOX.
EMBRIOLOGÍA
Primordio hepático
3ª semana de gestación
Divertículo hepático o yema hepática
Células de rápida proliferación que penetran tabique transverso
Conexión hepática – intestino anterior
Formación del conducto colédoco.
Mesodermo del tabique transverso
Formación del omento mayor y del ligamento falciforme.
Cuando han formado la conexión peritoneal entre el intestino anterior y la pared abdominal ventral, se desarrolla el mesenterio ventral.
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Vía biliar extrahepática
Se desarrolla en concierto con la arteria hepática.
Se desconoce con más detalle el desarrollo de la vía biliar extrahepática.
Tampoco se entiende del todo como es que los tractos biliares intra y extrahepáticos se anastomosan. Al parecer, se encuentran en continuo desarrollo.
Genes implicados: Notch, Wnt, sonic hedgehog, TGF-B.
Implicados en neoplasias biliares y pancreáticas
Se considera el que el desarrollo de la VBEH es mucho más estrecha con el desarrollo del duodeno y páncreas.
Expresión de genes: HNF 1B, HNF6, Sox 17, Hes1.
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Trastornos congénitos de la VB
Incidencia viariable
1/5000: Asia.
1/19000: Europa.
Aproximadamente 20% con alteraciones asociadas.
MAV.
Cromosómicas.
Atresia de vías biliares
Colestasis.
Ausencia de dilatación de la VB intrahepática.
Disfunción hepática
Biopsia = Diagnóstico.
Kasai
EMBRIOLOGÍA
Representación esquemática de los lóbulos izquierdo y derecho en el feto, en el infante, y en el adulto. La línea punteada representa la localización de la cisura lobar principal. Modificado con autorización de: Healey JE Jr, Sterling JA. Segmental anatomy of the newborn liver. Ann NY Acad Sci 1963; 111:25-36.)
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
Transposición
Lóbulo de Riedel
Hígado supradiafragmático
Lóbulos accesorios o ectópicos
Hamartoma mesenquimatoso
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
Quistes de colédoco.
Incidencia variable:
Asia: 1/1000.
Países occidentales: 1/150,000.
Femenino.
Fisiopatogenia
Se acepta que existe una alteración en la conjunción pancreatobiliar, donde el hepático común y el conducto pancreático comparten un conducto largo.
Reflujo de enzimas pancreáticas hacia el árbol biliar.
Inflamación y dilatación.
Esta teoría no explica todas las alteraciones presentes.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
Punto A: 1 cm por debajo del pezón derecho
Punto B: 2 cm inferior y medial al pezón izquierdo.
Punto C: Marco costal derecho, LAA.
Proyeccion
Caso clínico: Aneurisma arteria hepática derecha
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Sesión de Viernes Quirúrgico de la Sociedad de Cirugía de Galicia- SOCIGA y el Servicio de Cirugía General y Digestiva del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela
Anatomía quirúrgica y anatomía funcional del hígado.Julián Zilli
Patrón endodérmico
El hígado, la vía biliar y el páncreas, se desarrollan por medio de una serie de interacciones recíprocas entre el endodermo y el mesénquima circundante.
“Diálogo” complejo entre endodermo y mesénquima, a através de vías de señalización.
Hex, B-cateninas, FGF4, WN, PDX1, HOX.
EMBRIOLOGÍA
Primordio hepático
3ª semana de gestación
Divertículo hepático o yema hepática
Células de rápida proliferación que penetran tabique transverso
Conexión hepática – intestino anterior
Formación del conducto colédoco.
Mesodermo del tabique transverso
Formación del omento mayor y del ligamento falciforme.
Cuando han formado la conexión peritoneal entre el intestino anterior y la pared abdominal ventral, se desarrolla el mesenterio ventral.
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Vía biliar extrahepática
Se desarrolla en concierto con la arteria hepática.
Se desconoce con más detalle el desarrollo de la vía biliar extrahepática.
Tampoco se entiende del todo como es que los tractos biliares intra y extrahepáticos se anastomosan. Al parecer, se encuentran en continuo desarrollo.
Genes implicados: Notch, Wnt, sonic hedgehog, TGF-B.
Implicados en neoplasias biliares y pancreáticas
Se considera el que el desarrollo de la VBEH es mucho más estrecha con el desarrollo del duodeno y páncreas.
Expresión de genes: HNF 1B, HNF6, Sox 17, Hes1.
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Trastornos congénitos de la VB
Incidencia viariable
1/5000: Asia.
1/19000: Europa.
Aproximadamente 20% con alteraciones asociadas.
MAV.
Cromosómicas.
Atresia de vías biliares
Colestasis.
Ausencia de dilatación de la VB intrahepática.
Disfunción hepática
Biopsia = Diagnóstico.
Kasai
EMBRIOLOGÍA
Representación esquemática de los lóbulos izquierdo y derecho en el feto, en el infante, y en el adulto. La línea punteada representa la localización de la cisura lobar principal. Modificado con autorización de: Healey JE Jr, Sterling JA. Segmental anatomy of the newborn liver. Ann NY Acad Sci 1963; 111:25-36.)
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
Transposición
Lóbulo de Riedel
Hígado supradiafragmático
Lóbulos accesorios o ectópicos
Hamartoma mesenquimatoso
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
EMBRIOLOGÍA
EMBRIOLOGÍA
Anomalías congénitas
Quistes de colédoco.
Incidencia variable:
Asia: 1/1000.
Países occidentales: 1/150,000.
Femenino.
Fisiopatogenia
Se acepta que existe una alteración en la conjunción pancreatobiliar, donde el hepático común y el conducto pancreático comparten un conducto largo.
Reflujo de enzimas pancreáticas hacia el árbol biliar.
Inflamación y dilatación.
Esta teoría no explica todas las alteraciones presentes.
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA
Punto A: 1 cm por debajo del pezón derecho
Punto B: 2 cm inferior y medial al pezón izquierdo.
Punto C: Marco costal derecho, LAA.
Proyeccion
1. Explicar el concepto de articulación.
2. Clasificar las articulaciones según los siguientes criterios: por su movimiento (inmóvil, semimóvil y móvil); número de sus cavidades articulares (simples y complejas), y sus medios de unión (fibrosas, cartilaginosas y sinoviales).
3. Explicar las variedades de las articulaciones: fibrosas (suturas, sindesmosis y gónfosis); cartilaginosas (sincondrosis y sínfisis) y sinoviales (esferoideas, trocoideas, gínglimo, en silla, planas y elipsoideas).
4. Describir los componentes de una articulación: cara, cartílago, cavidad y cápsula articulares, ligamentos (extracapsulares, capsulares e intracapsulares), membrana, líquido sinovial, pliegues y vellosidades sinoviales; meniscos y rodete o labrum articular.
5. Describir las bolsas y vainas sinoviales.
6. Enunciar la irrigación e inervación de las articulaciones.
7. Identificar los movimientos de las articulaciones sinoviales: extensión, flexión, abducción, aducción, supinación, pronación, inversión, eversión, rotación, flexión plantar, flexión dorsal y circunducción.
TUTORÍA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA, TEMA INFECCIÓN EN CIRUGÍA. CÁTEDRA DE CLÍNICA ...LUIS del Rio Diez
CLASE DONDE SE MUESTRAN ALGUNAS PRESENTACIONES QUE SOBRE EL TEMA DE INFECCIONES EN CIRUGÍA, DIVERSOS AUTORES HAN PUBLICADO. SE HACE HINCAPIÉ EN LOS CONCEPTOS MAS IMPORTANTES Y EN LOS CONTENIDOS BÁSICOS PARA LOS ALUMNOS DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE ROSARIO. U.N.R. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL RIESGO DE LA INFECCIÓN, INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO I.S.O.
1. R 2 C G P A C H E C O C A R R I L L O A N A L I L I A
CICATRIZACION
MARZO 2012
2. CICATRIZACIÓN
• Fases que se solapan en que células altamente
especializadas interactuan con una matriz extracelular para
establecer un nuevo marco de crecimiento y reparacion de
tejidos.
• Influenciadas por Interacciones celulares
• Regulada por la liberación local de las señales químicas
Citoquinas
Quimioquinas
Factores de crecimiento e Inhibidores
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
3. FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Cicatrización
Hemostasis
Inflamación Proliferacion
Remodelación
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
4. • Eventos celulares y moleculares durante la
cicatrización normal.
Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, editors.
Wound healing: biochemical and clinical aspects. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993;)
6. HEMOSTASIA
• Inmediato a la lesión
• Minimizar la Hemorragia:
-Constriccion de vasos sanguineos
-Activación plaquetaria ---- Expocisión de colagena
Fribronectina/Tromboespondina/VWF
• Activacion y agregación
• Deposito de Fibrina
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
7. EL COAGULO DE FIBRINA FORMA LA MATRIZ PROVISIONAL Y
SE LIBERAN FACTORES DE CRECIMIENTO POR LAS PLAQUETAS
PARA INICIAR EL PROCESO.
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,
1993; with permission.)
8. FASE INFLAMATORIA (3º DIA)
Singer AJ, Clark RAF: Mechanisms of disease: Cutaneous wound healing.
N Engl J Med 341:738–746, 1999.
Celulas y
Factores de
Crecimiento
necesarios
9. MIGRACIÓN CELULAR
Adapted from Holly SP, Larson MK, Parise LV: Multiple roles of integrins in cell
motility. Exp Cell Res 261:69–74, 2000.)
15. FASE PROLIFERATIVA
• Proliferación de fibroblastos
• Depósitos de Colágeno
• Reemplazar la matríz de fibrina
• Matríz extracelular estable
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
16. • Matriz:
• Colageno
• Proteoglucanos
• Fibronectinas
• Nuevos vasos
• Tejido de granulacion
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
17. MONOCITOS—MACROFAGOS ACTIVADOS---LIBERAN PROTEASAS---SECRETAN FACTORES
DE CRECIMIENTO
ESTIMULAN FIBROBLASTOS
CELULAS EPIDERMICAS Y ENDOTELIALES
Greenfield, LJ, editor. Surgery: scientific principles and practice. Philadelphia: J.B. Lippincott,1993
18. TGF-B
TGF-B1
• Agente profibrogénico en lesion hepatica
TGF-B2
• Receptor de serotonina-treonina se une a receptor
TGF-B1 activando casacada de señales
TGF-B3
• Disminución en fibrosis y cicatríz
Liu X, Hu H, Yin JQ. Therapeutic strategies against TGF-b signaling pathway in hepatic fibrosis.
Liver International 2006: 26: 8–22. r Blackwell Munksgaard 2005
19. TNF-ALFA
• Activación de células endoteliales
• Inicia angiogénesis: promover flujo sanguineo y
actividad metabolica
• Regulada por estímulos locales como VEGF y
antiangiogenicos(trombospondina).
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
20. FASE DE REMODELACION
• Tejido de granulación madura a cicatriz.
El tejido
desorganizado es
reemplazado por
matriz extracelular
más organizada
caracteristica de
la piel
Surg Clin N Am 90 (2010) 1133–1146
21.
22. TIEMPO DE APARICION DE DIFERENTES
CELULAS EN LA CICATRIZACIÓN
Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997
23. DEPOSITOS DE LA MATRIZ
Adapted from Witte MB, Barbul A: General principles of wound healing. Surg Clin North Am 77:509–528, 1997
26. CDC CRITERIOS PARA DEFINIR
INFECCION SITIO QX
• Incisional superficial
• Menos de 30 días post quirúrgico más :
• Gasto purulento
• Diagnóstico de infección superficial por Cirujano
• Síntomas e eritema, dolor edema
Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed.; Chapter 13 -
Surgical Complications >> Surgical
27. CDC CRITERIOS INFECCION
• Incisional profunda
• Menos de 30 días post quirúrgico
• Sin involucro de implante
• Infección menos de 1 año post quirúrgico con implante
• Envuelve tejidos fascia y músculo más:
• Gasto purulento espacio profundo sin extensión a órgano
• Absceso en espacio profundo en examen radiológico o en
reoperación
• Dx por Cirujano
• Fiebre, dolor e hipersensibilidad dehiscencia
Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed.; Chapter 13 -
Surgical Complications >> Surgical
28. CDC CRITERIOS INFECCIÓN
• Espacio Organos
• Infección menos de 30 días post qx sin implante.
• Menos de 1 año con implante e infección involucra
cualquier parte de la cirugía abierta o manipulada más:
• Gasto purulento por drenaje colocado en espació del órgano
• Organismos cultivados de material aspirado en espacio del
órgano
• Absceso encontrado en examinación directa o radiológica o
durante reoperación
• Diagnóstico de infección del espacio del órgano por un
cirujano
Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed.; Chapter 13 -
Surgical Complications >> Surgical
29. ORGANISMOS MÁS COMUNES
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >>
Surgical Wound Complications
Microorganismo Total
Staphylococcus coagulasa
negativo
25.6%
Enterococcus (grupo D) 11.5 %
Staphylococcus aureus 8.7%
Candida albicans 6.5%
E. Coli 6.3%
Otros 41.4%
Staphylococcus coagulasa
negativo
Enterococcus (grupo D)
Staphylococcus aureus
Candida albicans
E. Coli
Otros
30. CRITERIOS JOINT COMISSION PARA
INFECCIÓN DE HERIDA
• Gasto material purulento de la herida
• La herida se abre espontáneamente y drena
material purulento
• La herida drena fluido que al cultivarlo o tinción
Gram es positivo
• El cirujano nota eritema o drenaje y abre la herida
al determinar que está infectada.
Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 19th ed.; Chapter 13 -
Surgical Complications >> Surgical
31. CLASIFICACIÓN HERIDAS QUIRÚRGICAS
Categoría Criterio %
Limpia No se abrió víscera hueca, cierre
primario, no hay inflamación, técnica
aséptica perfecta, procedimiento
electivo
1- 3
%
Limpia – contaminada Víscera hueca abierta pero
controlada, sin inflamación, cierre
primario, técnica aséptica CASI
perfecta, Drenaje mecánico utilizado,
preparación intestinal preoperatoria
5.-8%
Contaminada Víscera abierta sin control de gasto,
inflamación aparente, herida abierta,
técnica aséptica mala
20 –
25%
Sucia Víscera con gasto no controlado , pus
en herida quirúrgica, herida supurativa
abierta, inflamación severa
30-
40%
Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.; Chapter 13 - Surgical Complications >> Surgical Wound
Complications
32. 1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
31 Cirujanos
XXII Congreso
Internacional de Cirugia
General Veracruz.
Analisis de bibliogrfia
internacional, descripció
n y acuerdo.
Enfoque:
-Preoperarorio
-Troasoperatorio
-Postoperatorio
33. Infecciones del Sitio Quirúrgico (ISQ)
ocupan el tercer lugar entre las infecciones
nosocomiales (14% y 16% )
Pacientes quirúrgicos corresponden al 38%
2/3 incisión
1/3 espacio organo
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
34. 3.7% DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN EVENTOS
ADVERSOS SERIOS RELACIONADOS CON EL MANEJO
MÉDICO
Las tres primeras causas son:
• Relacionadas con los medicamentos (19%)
• Infecciones de heridas (14%)
• Complicaciones técnicas (13%)
• La ISQ incrementa la estancia
hospitalaria 7.5 días en promedio
Iincremento en los costos por atención médica
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
35. El primer reservorio de microorganismos que causa
ISQ:
-flora endógena del paciente
-contamina la herida por contacto directo.
La preparación del paciente debe ser
meticulosa, disminuir su carga microbiana en el intestino, la
piel, el tracto respiratorio, el tracto genital, etc.
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
36. 1. Pacientes: flora endógena
contamina la herida por contacto directo.
2. Personal: flora exógena
fuente primaria de patógenos aéreos
3. Medio ambiente: flora exógena del paciente (instrumental,
soluciones, equipos, superficies,
circulación de aire, etc.).
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
37. A. Condiciones
Quirurgicas
Clasificación
Preparacion de la Piel
Sitio, duracion y
complejidad de la cirugiq
Sutura o cuerpo extraño
Infeccción preexistente
Profilaxis antibiotica
Hematoma
Estres mecanico de la
herida
Sintesis de colageno reducida
Deposito de colagena
disminuido
Disminución de la fuerza tensisl
B. Condiciones
Anestesicas
Prefusion Tisular
Normovolemia
Temperatura
Corporal
pO2
Dolor
Trnsión Sanguinea
Vasoconstricción
Perfusion tisular
disminuida
C. Factores
Relacionados
con el Paciente
Diabetes
Tabaquismo
Pobre nutrición
Alcoholismo
ERC
Ictericia
Obesudad
Qt o Rt
Inmunosupresión
Disminución de act.
Bactericida
Infección
39. ÍNDICE DE RIESGO QUIRÚRGICO
• Sumatoria de puntos basados en parámetros
simples que combinan factores intrínsecos y
extrínsecos del paciente.
• Grado de contaminación de las heridas
quirúrgicas,
• Duración de la cirugía (de piel a piel)
• La clasificación del estado físico del paciente (ASA)
1er. Concenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio Quirurgico.
40. Categoría Criterio %
Limpia No se abrió víscera hueca, cierre primario,
no hay inflamación, técnica aséptica
perfecta, procedimiento electivo
1- 3 %
Limpia – contaminada Víscera hueca abierta pero controlada, sin
inflamación, cierre primario, técnica
aséptica CASI perfecta, Drenaje mecánico
utilizado, preparación intestinal
preoperatoria
5.-8%
Contaminada Víscera abierta sin control de gasto,
inflamación aparente, herida abierta,
técnica aséptica mala
20 –
25%
Sucia Víscera con gasto no controlado , pus en
herida quirúrgica, herida supurativa
abierta, inflamación severa
30-40%