.

1. Pepe Peinado y Mar Antoñanzas
R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA SECTOR II ZARAGOZA
MANEJO Y DERIVACIÓN DE LA ERC
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA.

2. Tabla de contenido
1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................2
2. PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO..................................................................2
3. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO ................................................................................4
4. CRIBADO ..............................................................................................................6
5.CLASIFICACIÓN ......................................................................................................6
6. CLÍNICA Y EVOLUCIÓN:..........................................................................................7
7. TRATAMIENTO......................................................................................................9
7.1. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ................................................................................9
7.2. MANEJO FARMACOLÓGICO.....................................................................................10
8. SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN A
NEFROLOGÍA: ......................................................................................................... 13
9. FÁRMACOS CONTRAINDICADOS POR SU FG: ....................................................... 14

3. 1. INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es la afectación progresiva estructural o
funcional de los riñones debido a diversas causas. Constituye un problema de
salud pública por su elevada prevalencia y morbimortalidad. La ERC es una
prioridad para el sistema sanitario y la atención primaria es un lugar privilegiado
para su prevención, detección precoz, manejo en estadios iniciales, control de
factores de progresión y de sus complicaciones.
Es por esto por lo que como futuros especialistas en medicina de familia tenemos
que conocer a fondo esta enfermedad, su manejo y adecuada derivación.
Los objetivos por tanto de esta sesión son:
· Conocer los factores de riesgo que propician la ERC.
· Saber cuándo está indicado el cribado y cómo clasificamos esta
enfermedad.
· Recordar la clínica y evolución de esta enfermedad.
· El adecuado manejo farmacológico.
· Comprender cuándo es adecuado realizar una derivación a nefrología.
2. PREVALENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La prevalencia de la ERC está actualmente en aumento en España. Se sitúa en
torno al 15% de la población, es más frecuente en hombres (3:1), personas de
edad avanzada, (4,8% en <44 años, frente al 37,3% en > 65 años) y con factores
de riesgo cardiovascular (FRCV).
Entre los factores de riesgo se han descrito iniciadores, factores de
susceptibilidad y de progresión (tabla1). (1)

4. La ERC está asociada tanto a condicionantes de salud no modificables tales
como el, sexo, la edad, la raza o el bajo peso al nacer y a factores de riesgo
modificables, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus, (DM), dislipemia,
obesidad, tabaquismo e hiperuricemia, y con enfermedades cardiovasculares ya
establecidas. Es 10 veces más frecuente en pacientes con varios factores de
riesgo cardiovascular y llega a duplicar su prevalencia en presencia de otra
enfermedad cardiovascular. Una gran parte de pacientes con ERC sufrirá
complicaciones cardiovasculares con alta mortalidad y verá reducida su
expectativa de vida.
La prevalencia de las distintas etiologías de la ERC varía según la región, siendo
las más comunes y bien estudiadas la DM (primera causa de ERC avanzada en
el mundo), la HTA, las glomerulonefritis y las enfermedades renales quísticas.
En relación con los costes, aunque solo el 1% de los pacientes evolucionará a
ERC avanzada con necesidad de tratamiento sustitutivo renal, diálisis o
trasplante, que son tratamientos muy caros, suponen el 3% del presupuesto
sanitario total para menos del 0,1% de la población.

5. 3. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO
La ERC es definida por la KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
como la presencia de alteraciones de la estructura o bien de la función renal en
un paciente durante un tiempo superior a 3 meses.
Estas alteraciones se verán cuantificadas
 Por el descenso del filtrado glomerular (FG) < 60mL
 Por la presencia de daño renal, es decir, la presencia de
albuminuria, hematuria o anomalías detectadas mediante pruebas
de laboratorio o imagen.
 Un solo criterio es suficiente para realizar el diagnóstico de ERC.
El FG o volumen de plasma del que una sustancia es eliminada por el riñón por
unidad de tiempo es el índice más adecuado para realizar una valoración de la
función renal. Las guías KDIGO recomiendan la fórmula CKD-EPI por su exacta
estimación y su capacidad de predicción de desarrollo de enfermedad en el
futuro. Debemos recordar que la concentración sérica de creatinina, utilizada de
forma tradicional para valorar la función renal varía según la edad, el sexo, la
masa muscular o la dieta. Su medida aislada es considerada poco sensible sobre
todo en mujeres y ancianos, además no tiene relación lineal con el FG.
El cálculo del FG mediante cistatina C, que es un marcador endógeno, es muy
preciso, y no se ve influido por la edad, el género, la masa muscular o la dieta.
Actualmente, por su precio elevado, no se usa de forma extendida.
En las siguientes situaciones no es adecuado estimar la función renal mediante
las fórmulas basadas en la concentración sérica de creatinina:
 Peso corporal extremo: IMC <19kg/m2 o >35kg/m2
 Dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatina) o
malnutrición.
 Alteraciones de la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa
muscular, enfermedades musculares o parálisis)
 Enfermedad hepática grave
 Embarazo
 Insuficiencia renal aguda o deterioro agudo de la función renal en
pacientes ERC
 Pacientes en diálisis
 Ajuste a dosis de fármacos de elevada toxicidad y de eliminación renal (se
estima mediante la fórmula de Cockcroft-Gault)
En las situaciones descritas con anterioridad será necesario utilizar el
aclaramiento de creatinina, el FG en función de la concentración sérica de
cistatina o la estimación mediante un marcador exógeno.
Como ya conocemos una de las alteraciones más frecuentes en las que se
produce aumento de excreción de proteínas o de albúmina de 24h (>150mg de
proteínas y > 30mg de albúmina). En el caso en el que nos encontremos con
ERC debida a DM, HTA o enfermedad glomerular, se recomienda determinar el

6. CAC, cociente albúmina/creatinina, ya que es más sensible y precoz que la
proteinuria. Se puede calcular haciendo una determinación en orina matutina.
En casos de disproteinemia, por ejemplo, en enfermedades como el mieloma
múltiple o gammapatía monoclonal, el CAC puede aparecer como normal, por
tanto, deberemos determinar el CPC, que es el cociente proteínas/creatinina.
Existen casos en los que podemos encontrar una albuminuria positiva falsa,
transitoria, por fiebre, estrés, IC, un ejercicio físico, ITU o menstruación (2).
Teniendo en cuenta toda esta información y de forma resumida en la siguiente
tabla se expone el manejo para un correcto diagnóstico de la patología (3):

7. 4. CRIBADO
Siguiendo los criterios expuestos anteriormente sobre cuáles son los principales
factores de riesgo, es clave identificar la población expuesta a ellos y con más
probabilidad de padecer la enfermedad. Para dicho cribado es clave la
determinación de la FGe y de la albuminuria al menos una vez al año. El
resultado de estas determinaciones siempre debe de ser con una segunda
confirmación y nunca usarse una medición única como diagnóstico.
Es de suma importancia el cribado de ERC en pacientes con HTA, DM2 o
enfermedad cardiovascular establecida. También está recomendado el cribado
en personas mayores de 60 años, obesas tipo 2, DM tipo 1 de más de 5 años de
evolución o en familiares de primer grado con enfermedad renal o con
enfermedades hereditarias. Otras causas que nos indican realización de cribado
son el tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos, sujetos con otros
factores de riesgo cardiovascular, insuficiencia renal aguda, infecciones
crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que se asocien a ERC.
5.CLASIFICACIÓN
La clasificación KDIGO CKD de 2012 es la escala estandarizada desde hace
más de 10 años para clasificar la ERC, esta recomienda detalles sobre la causa
de la CKD y la clasifica en 6 categorías basadas en la tasa de filtración
glomerular. En función del valor de dicha tasa la subdividirá en 6 categorías
distintas. También incluye la estadificación basada en los niveles de albuminuria,
y cada etapa de la ERC posee una subcategoría de acuerdo con la proporción
de albúmina urinaria y creatinina en (mg/gm) o (mg/mmol) en una muestra de
orina "spot" temprano en la mañana.
Las 6 categorías incluyen:
 G1: TFG 90 ml/min por 1,73 m2 y superior
 G2: TFG de 60 a 89 ml/min por 1,73 m2
 G3a: TFG de 45 a 59 ml/min por 1,73 m2
 G3b: TFG de 30 a 44 ml/min por 1,73 m2
 G4: TFG de 15 a 29 ml/min por 1,73 m2
 G5: TFG inferior a 15 ml/min por 1,73 m2 o tratamiento por diálisis
Los tres niveles de albuminuria incluyen una relación albúmina-creatinina (ACR)
 A1: ACR inferior a 30 mg/gm (menos de 3,4 mg/mmol)
 A2: ACR 30 a 299 mg/g (3,4 a 34 mg/mmol)
 A3: ACR superior a 300 mg/gm (mayor de 34 mg/mmol).
Con el cruce de estos dos parámetro se obtiene una cuadricula dividida en
cuatro colores: verde, amarillo, naranja y rojo. Cada uno de ellos representa el
riesgo de padecer ERC.

8. La clasificación mejorada de la ERC ha sido beneficiosa para identificar las
indicaciones pronósticas relacionadas con la disminución de la función renal y el
aumento de la albuminuria. Una de las principales desventajas de este sistema
es el sobrediagnóstico de la ERC, más aún en población envejecida donde de
forma fisiológica disminuye la función renal.
6. CLÍNICA Y EVOLUCIÓN:
Cuando la función renal no está alterada de forma severa, manteniendo un FG
en torno al 70 al 100 % de la función normal, la capacidad de adaptación de los
pacientes es realmente buena sin llegar a padecer gran cantidad de síntomas
urémicos.
Conforme progresa la destrucción de las nefronas, la capacidad del riñón de
concentrar la orina va disminuyendo y aumenta la diuresis para eliminar el
exceso de solutos, siendo así la poliuria y nicturia con frecuencia los dos
primeros signos clínicos detectables.
Una vez se alcanzan FG menores a 30 ml/min empiezan realmente a aparecer
multitud de síntomas que conforman lo que se conoce como sd urémico: astenia,
anorexia, náuseas, disminución de osmolaridad urinaria, retención hidrosalina
con presencia de edemas, parestesias e insomnio.

9. Hay que mencionar que la ERC suele evolucionar de forma muy lenta, y gracias
a la capacidad de adaptación de muchos pacientes podemos llegar a observar
FG de 10 ml/min, prácticamente en etapas terminales, sin apenas clínica
asociada a su enfermedad.
Las manifestaciones clínicas y bioquímicas más características, agrupadas por
aparatos y sistemas:
Una vez bien definida las manifestaciones clínicas, es importante hablar de la
evolución de la ERC.
Para llegar a hablar de evolución de la enfermedad, debemos definir los criterios
por los que podremos llegar a pensar en progresión de la enfermedad renal
crónica.
La tasa media de disminución anual del FG es muy variable, siendo mayor en
pacientes con proteinuria importante, DM o HTA.
A continuación, enumeramos algunos puntos clave en la progresión de la ERC:
 1. Tasa de progresión renal normal: 0,7-1 ml/min/1,73 m2 año a partir de
los 40 años.
 2. Se puede considerar que un paciente presenta progresión renal:
descenso del FG > 5 ml/min/año o > 10 ml/min en cinco años.
 3. Se deberá́ definir la progresión con base en dos vertientes: -
Progresión a una categoría superior o más grave de deterioro en la

10. función renal (estadio 1-5) o de albuminuria (< 30, 30-299, > 300 mg/g).
- Porcentaje de cambio respecto a la situación basal (> 25 % de
deterioro en el FG) o más del 50 % de incremento en el cociente CAC.
 4. Para la valoración de la progresión renal se recomienda la
estimación del FG basal y la albúminuria, así́ como identificar aquellos
factores de progresión renal. Ello indicará la frecuencia de determinación
de sucesivos controles analíticos.
 5. Para asegurar la exactitud de la medición de la tasa de deterioro
renal, dicha guía aconseja realizar dos medidas del FGe en un período
no inferior a tres meses y descartar una disminución debida a una
insuficiencia renal aguda o al inicio de tratamiento con fármacos que
afectan a la hemodinámica glomerular (inhibidores de la enzima con-
vertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de
angiotensina II [ARA II], AINE, diuréticos).
 6. En pacientes con un nuevo diagnóstico de ERC (por primera vez),
se ha de repetir la estimación del FG en un período no inferior a tres
meses para descartar deterioro renal agudo por factores exógenos
(diarrea, vómitos, depleción por diuréticos, o cualquier fármaco que afecte
la he- modinámica glomerular, como IECA, ARA II, inhibidores directos de
la renina). Si la situación clínica lo indica, podría repetirse en un período
inferior a tres meses. En pacientes con ERC conocida, se sugiere medir
el FGe y el CAC anualmente si presentan bajo riesgo de progresión, y
más frecuentemente si presentan riesgo elevado de progresión.
Aun con todos estos criterios podemos llegar a pensar en ciertos factores
predictores de progresión en ERC para identificar a los pacientes vulnerables y
con mayor riesgo de empeoramiento. Dichos factores son los siguientes: HTA,
DM, ECV, presencia de proteínas en la orina, tabaquismo, obesidad, raza negra
o asiática, toma de forma crónica de AINE, obstrucción del tracto urinario. (4)
7. TRATAMIENTO
El tratamiento se basará en intentar enlentecer la progresión de la ERC. Por
tanto, se centrará en el tratamiento de los factores de progresión ya mencionados
como la HTA, DM, proteinuria, dislipidemia. En el caso de que existan causas
reversibles de insuficiencia renal será importante tratarlas.
Para su correcto manejo hay que considerar un tratamiento basado en cambios
de estilo de vida junto con un tratamiento farmacológico. Además, evitar la
iatrogenia farmacológica.
En general, el manejo de la ERC depende de sus estadios. Los estadios 1-3
pueden ser manejados en atención primaria, en cambio estadios 4-5 deberán ser
tratados por nefrología.
7.1. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

11.  Tabaco: En población con ERC, el cese tabáquico se ha asociado a un
mejor control del daño renal (reducción de la albuminuria). Aunque no se
ha visto una clara mejoría del cese del hábito tabáquico en otros aspectos
de la progresión de la enfermedad (el daño vascular o la mortalidad), el
elevado riesgo vascular asociado a la enfermedad renal, sobretodo en
fases avanzadas, se determina con grado de recomendación fuerte el
cese del hábito tabáquico en pacientes con ERC.
 Dieta: Se recomienda una dieta mediterránea, rica en fibra, sin grasas
saturadas. En caso de HTA o IC deberá ser hiposódica. En caso de
pacientes con diabetes se deberá reducir el consumo de hidratos de
carbono de absorción rápida. Sólo en grados de enfermedad avanzados
niveles G4-G5 deberá reducirse el consumo de fósforo, K y proteínas.
 Alcohol: Se recomienda abstinencia. En caso de no poder lograrla, se
recomienda < 12-14g/día.
 Realizar ejercicio: Se recomienda que las personas con ERC practiquen
ejercicio de forma regular. El tipo e intensidad del ejercicio se valorará
individualmente según las posibilidades físicas de cada paciente.
7.2. MANEJO FARMACOLÓGICO
7.2.1. Proteinuria
Aunque se determina como proteinuria la presencia de albuminuria >300mg/día
o proteinuria >500mg/día. En la consulta de AP utilizaremos más comúnmente
las estimaciones como CAC Y CPC. No se debe superar cifras de >300mg/dl de
CAC ni >500mg/dl de CPC ya que han demostrado progresión de ERC y eventos
cardiovasculares.
La utilización de IECA/ ARA II está indicada con CAC >300mg/g existiendo o no
HTA o DM. Habrá que iniciar el tratamiento con dosis bajas (enalpril 10mg/24h o
lorsatrán 50mg/24h) y aumentar hasta tolerancia. Debemos recordar que la
disminución de la proteinuria es dosis dependiente.
La asociación de iSGLT2 está indicada en pacientes con y sin DM2 con FG
>20mL/min, empagliflozina 10mg/24h, y dapagliflozina 10mg/24h en filtrados >
25mL/min. (5)
7.2.2. Presión arterial
Al menos en el 90% de pacientes con ERC tienen HTA asociada, de ahí la
importancia de su adecuado manejo. El objetivo debe estar por debajo de
140/90. En el caso de albuminuria estaríamos en torno <130/80.
Para el correcto control de la HTA en muchas ocasiones se necesitará una
combinación de diferentes fármacos.

12. En pacientes con IRC, con y sin diabetes que requieren un tratamiento
antihipertensivo el tratamiento de primera elección se basa en la inhibición del
eje renina- angiotensina aldosterona. El bloqueo del eje ha demostrado la
reducción de la proteinuria y tiene efecto reduciendo la progresión de ERC
independientemente del control de la TA. Se nos puede plantear la duda de la
posibilidad de que se produzca hiperpotasemia, el riesgo será menor si el filtrado
es > 40mL/min1,73m. Estaría recomendado realizar analíticas de control tras 8-
10 días. Recordar que la combinación de IECA y ARA II no está recomendada,
siendo sus complicaciones más comunes que posibles beneficios.
Si existe una contraindicación para la prescripción de IECA-ARA II el tratamiento
de segunda línea consistiría en la introducción de calcioantagonistas
dihidropiridínicos o no dihidropididincios.
En caso de ser necesario el uso de diuréticos por edema, el uso de tiazidas se
recomendará si el filtrado es >30mL/min/1,73 m2,
los diuréticos de ASA se podrán
utilizar con cualquier filtrado.
Existe la posibilidad de añadir mineralocorticoides en caso de HTA resistente. (6)
7.2.3. Glucemia
Los controles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) deberán mantenerse entre
6.5% y 8%% en dependencia del perfil de paciente con el que nos encontremos.
En la mayoría de pacientes adultos tendremos que estar ante controles de
HbA1c <7%.
Los beneficios del estricto control diabetico deberán ser sopesados junto al
riesgo de hipoglucemia sobre todo en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia
y en adultos añosos con esperanza de vida corta en los que podremos
conformarnos con controles de glucemia <8%. Podremos aspirar a valores <6.5
en pacientes jóvenes, con una esperanza de vida larga y que no tengan riesgo
de hipoglucemia.
Respecto al tratamiento hay que recordar que el tratamiento con metformina es
de primera línea, si nos encontramos con FG< 45mL/min/1,73 m2
tendremos que
reducir la dosis un 50% y el uso de este fármaco estará contraindicado en FG <
de 30mL/min/1,73 m2
Como es conocido el uso de iSGLT2 son actualmente de primera línea. Debemos
saber que su uso puede causar en un primer momento una caída del filtrado,
siendo esta reversible. Se puede utilizar empagliflozina con filtrados superiores
a >25mL/min y dapagliflozina en filtrados superiores a >25mL/min.
La utilización de agonistas de los receptores de GLP-1 (aGLP-1), son
actualmente de segunda línea si no existe un control adecuado con el uso de
metformina o iSGLT2, estos fármacos no requieren un ajuste de dosis ni
liraglutida, semaglutida o dulaglutida (que podrá ser utilizada incluso en filtrados
<15) por lo que se podrán utilizar en estadios de ERC avanzada. (2)

13. 7.2.4. Dislipemia
La dislipemia es uno de los objetivos de control en el paciente con ERC.
Diferenciamos pacientes de alto riesgo (FG 20-59 mL/min/1,73m2
) y los de muy
alto riesgo cardiovascular (FG< 30mL/min/1,73m2). Los objetivos de control
propuestos en las guías europeas son <70mg/dL (c-LDL) en pacientes de alto
riesgo y < 50mg/dL en muy alto riesgo. El resto de pacientes serán considerados
como población general buscando objetivos de LDL <100mg/dL.
Para el control lipídico se utilizarán estatinas, siendo de elección aquellas de
eliminación hepática y que no requieran ajuste de dosis (fluvastatina,
atorvastatina, pitavastatina). En pacientes trasplantados deberán tenerse en
cuenta posibles interacciones como es la de ciclosporina con atorvastatina,
lovastarina y simvastatina.
El uso asociado de ezetimiba no requiere ajuste de dosis, se recomienda en
pacientes con ERC estadio 3-5 (sin diálisis) para lograr objetivos asociados a
estatinas.
La utilización de fibratos estará recomendada en caso de >1000mg/dl, si nos
encontramos con cifras >500mg/dL se aconseja únicamente cambios en estilos
de vida. El fármaco para utilizar será el fenofibrato frente a gemfibrozilo por
menor riesgo de miopatía. Habrá que realizar ajuste del fenofibrato con función
renal de 67-100mg/24h si el FG entre 30-60 mL/min1,73m2.
Con FG < a 30 estará
contraindicado el uso de fibratos.
Debido a la limitación ya comentada del uso de fibratos, el uso de ácidos omega-
3 puede ser la única posibilidad para utilizar en algunos pacientes para la
reducción de triglicéridos, la dosis mínima para una reducción significativa es de,
al menos, 2g al día. El tratamiento con estos fármacos está financiado en
pacientes renales. No sería necesario el ajuste de dosis ni en diálisis. (7)
7.2.5. Hiperuricemia
La hiperuricemia produce y acelera la enfermedad renal crónica. En las últimas
guías publicadas se recomienda iniciar fármacos hipouricemiantes tras el primer
ataque de gota en pacientes con ERC desde el estadio G2 en adelante. En ERC
G1 se puede indicar tratamiento en pacientes con función renl normal pero con
ataques de gota (>2/año), presencia de tofos o evidencia en radiografía de daño
por gota.
El objetivo es mantener los niveles de ácido úrico por debajo de 6mg/dL.
Respecto a los fármacos a utilizar, el alopurinol es de primera línea, incluyendo
a pacientes con ERC moderada a grave (G>3). Se debe comenzar con dosis de
100mg si el FG>30 mL/min, 50mg si el FG <30mg/min.
El febuxostat parece mas eficaz que el alopurinol en reducir la hiperglucemia. No
está indicado en la ficha técnica si nos encontramos ante un FG <30mL/min.

14. Al comenzar con tratamiento hipouricemiante debemos asociar profilaxis con
colchicina 0,5mg/día o corticoides y mantener durante 3-6 meses en pacientes
con función renal normal. (2)
8. SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA Y CRITERIOS DE
DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA:
De forma teórica hay unas recomendaciones generales de cómo hacer un
seguimiento adecuado desde AP a los pacientes crónicos renales:
· Control constante de las TA, buscando una cifra objetivo de TA < 140/90 mmHg.
En pacientes con proteinuria (CAC > 300 mg/g), se recomiendan cifras próximas
a 130/80 mmHg. Lo más adecuado para pacientes en edades avanzadas es la
individualización a la hora de tratarlos buscando evitar hipotensiones.
· Vigilancia analítica de los pacientes: Hemograma, bioquímica sanguínea
(glucosa, creatinina, urea, Na, K, Ca, P, albúmina y colesterol. FG estimado
mediante MDRD o CKD-EPI), bioquímica urinaria (muestra simple de orina de
primera hora de la mañana): CAC y sedimento de orina.
· En función de los resultados de la misma ajuste de medicaciones (evitar la
utilización de AINE y antidiabéticos orales de eliminación renal y contrastes
yodados), en caso de ERC de estadío 3 en adelante es indicación de AS previa
a cada consulta y vigilar posibles amenizaciones. (6)
Principalmente la derivación a nefrología se realiza teniendo en cuenta el estadío
de la ERC y progresión de dicha enfermedad renal. Todo ello evaluado en un
contexto de comorbilidades asociadas y estado basal funcional del paciente.
Por intentar generalizar de alguna forma debemos pensar en derivar a un
paciente al nefrólogo cuando estemos ante FG< 30 (excluyendo a mayores de
80 años progresión de alguna enfermedad renal ya existente). En este caso
(mayores de 80 años, si llegan a tener un FG menor de 20 es cuando es
aconsejable remitir a nefro para pactar el tratamiento. Hay que intentar prever en
la medida de lo posible la progresión renal, para intentar derivar antes de que
sea demasiado tarde para poner un tratamiento farmacológico y sea necesaria
diálisis.
Si tiene menos de 70 años con FG entre 30-45 se aconseja monitorización más
frecuente (cada tres o seis meses) y sólo remitir en caso de avance de la
enfermedad en dichos controles. Para derivar necesitarás ver alteración en dos
controles consecutivos o cociente CAC cercano a 300 mg/g. Según albuminuria:
cociente CAC > 300 mg/g, equivalente a proteinuria > 300 mg/24 horas.
Además de los comentados anteriormente, hay otros muchos criterios por los
que podrías plantear una derivación a nefrología:
- Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) en menos de un
mes, descartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por

15. diuréticos en tratamiento con IECA o ARA II, o inhibidores directos de la
renina).
- Pacientes que presenten progresión renal (> 5 ml/min/año) (ver definición
arriba).
- ERC e HTA refractaria al tratamiento (> 140/90 mmHg) con tres fármacos a
plena dosis, uno de ellos diurético.
- Alteraciones en el potasio (> 5,5 mEq/l o < 3,5 mEq/l sin recibir diuréticos).
- Anemia: hemoglobina [Hb] < 10,5 g/dl con ERC a pesar de corregir ferropenia
(índice de saturación de transferrina [IST] > 20 % y ferritina > 100).
- Presencia de signos de alarma:
o Hematuria no urológica asociada a proteinuria.
o Disminución del FGe > 25 % en menos de un mes o un
incremento de la creatinina plasmática > 25 % en menos de un
mes, descartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción
por diuréticos en tratamiento con IECA o ARA II, o inhibidores
directos de la renina).
9. FÁRMACOS CONTRAINDICADOS POR SU FG:
En este apartado vamos a mencionar los principales fármacos de los principales
grupos farmacológicos abordados desde AP. Recalcaremos principalmente las
medicaciones útiles incluso con filtrados muy bajos, con el objetivo de tener claro
cuáles son los principales fármacos que puedan ser de utilidad a pesar de ERC
avanzada. (8)
 ANTIDIABÉTICOS:: dentro de este apartado nos encontramos en una
situación complicada donde la diabetes favorece la ERC, y muchos de los
fármacos no son útiles en FG menores de 30. La necesidad de insulina
muestra un curso bifásico en los pacientes con ERC asociada a diabetes.
Antes de hablar de los ADO, comentaremos el uso de insulinoterapia. Al
inicio, debido a un aumento de la resistencia a la insulina por parte de los
pacientes, se necesitan altas dosis ya que se produce un deterioro muy rápido
del control glucémico. Por el contrario en estadíos más avanzados de la
enfermedad, cae radicalmente el aclarado de insulina por lo que obliga a
disminuir las dosis de su tratamiento o incluso de se puede llegar a retirar el
tratamiento farmacológico. En la ERC, el riesgo de hipoglucemia grave es del
doble que en población con función renal normal. El objetivo de HbA1c en
pacientes sin diálisis será igual al de la población general (entre 7-7,5%),
teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia y de comorbilidades, y siendo
en estos casos un objetivo menos estricto (7,5-8%). En general, se
recomienda un control glucémico menos intensivo salvo que se usen
fármacos sin riesgo de hipoglucemia. En pacientes en diálisis con
importantes comorbilidades asociadas, se recomienda un objetivo de HbA1C
de 7-8%. (9)

16. Llevándolo a la generalización la dosis de insulina que se debe de pautar a
un paciente ingresado es:
Sin embargo, la dosis calculada para un paciente de forma ambulatoria se realiza
igual, aunque sumándole un 20%. Una vez calculado es útil pensar en la regla
del 50/50, donde la mitad se paute de forma rápida y la otra mitad en bolus.
- La evidencia actual se centra en la
combinación de dos o más fármacos en
pacientes que presenten alto riesgo
cardiovascular, proteinuria o IC. En
pacientes diabéticos sin albuminuria no es
tan claro el beneficio de esta combinación.
Es recomendado comenzar con un aGLP-
1 en pacientes de alto riesgo
cardiovascular si se pueden beneficiar de
pérdida de peso.Sin embargo en otro perfil
de paciente donde prima la fragilidad o la
esperanza de vida corta, un iDPP-4 es lo
recomendado. Si necesitaramos de un
fármaco adicional, las metiglinidas a pesar
de la incomodidad en su posología, se
presenta como una buena alternativa. Las
glitazonas o sulfonilureas son peores para
el manejo de estos pacientes, quedarían
relegadas para casos especiales
sólamente.
Aquí una tabla donde se muestran las principales terapias antidiabéticas en
función de su FG:

17. · AINES: Se utlizarán con precaución si el FG 60-89mL/min y se deberán evitar
si el FG <60mL/min. Un uso incluso puntual puede ser nocivo y no se ha
definido ninguna recomendación segura.

18. Finalmente dejamos varias tablas donde repasamos los principales tratamientos
farmacológicos usados en AP:

20. 10. BIBLIOGRAFÍA
1. Gorostidi M, Sánchez Martínez M, Ruilope LM, Graciani A, De la Cruz JJ,
Santamaría R, et al. Prevalencia de enfermedad renal crónica en España:
impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular.
Nefrología. 2018;38(6):573-680. DOI: 10.1016/j.nefro.2018.04.004
2. García-Maset R, Bover J, Segura de la Morena J, Goicoechea
Diezhandino M, Cebollada del Hoyo J, Escalada San Martín J, et al.
Documento de información y consenso para la detección y manejo de la
enfermedad renal crónica. Nefrología 2022 [citado el 11 de enero de
2024];42(3):233–64.
3. Gaitonde DY, Cook DL, Rivera IM. Chronic kidney disease: Detection and
evaluation. 2017 [citado el 9 de enero de 2024];96(12):776–83.
4. Stevens PE, Levin A; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic
Kidney Disease Guideline Development Work Group Members.
Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the
kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice
guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30. doi: 10.7326/0003-
4819-158-11-201306040-00007.
5. Trujillo H, Caravaca-Fontán F, Caro J, Morales E, Praga M. The Forgotten
Antiproteinuric Properties of Diuretics. Am J Nephrol. 2021;52(6):435-49.
doi: 10.1159/000517020.
6. Pugh D, Gallacher PJ, Dhaun N. Management of Hypertension in Chronic
Kidney Disease. Drugs. 2019 Mar;79(4):365-79. doi: 10.1007/s40265-
019-1064-1.
7. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac
Societies Task Force Members. 2019 ESC/EAS guidelines for the
management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce
cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019;290:140-205. doi:
10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014.
8. García Montemayor V, Sanchez-Agesta Martínez M, Álvarez de Lara MA.
Ajuste de Fármacos en la Enfermedad Renal Crónica.En: Lorenzo V.,
López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606
9.. Arroyo D, Goicoechea Diezandino M. Fármacos antidiabéticos en la
Enfermedad Renal Crónica.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds).
Nefrología al día. ISSN: 2659-2606.
10. https://www.caib.es/sites/planificaciosanitaria/f/189042