exposicion sobre abdomen agudo en medicina y cirugia.

1. Abdomen Agudo
Angel Villafranca

2. Datos Generales:
 Nombre: Miguel A. C
 Edad: 29 Años Sexo: Hombre
 Estado Civil: Unión Libre
 Raza: Mestiza Religión: Católico
 Escolaridad: Primaria Completa
 Ocupación: Conserje en Taller de Mecánica.
 Lugar de Nacimiento: San Marcos de Colon
 Lugar de Residencia: Ciudad Mateo, Tegucigalpa.
 Exp: 2671610
 Sala: Cirugia A de Hombres, Cama 7
 Ingreso: Martes 22/9/2015

3. Historia de la Enfermedad Actual.
 Paciente masculino de 29 años de edad con historia de dolor abdominal de 2
días de evolución que inicio de manera súbita el día domingo 20/9/2015 en
horas de la mañana, ubicado en mesogastrio, moderadamente intenso, por
lo cual el paciente asiste a consulta privada en su colonia de residencia y se
le dan analgésicos intravenosos para el dolor con los cuales se atenuó, el día
lunes vuelve a intensificarse al grado de ser insoportable y se traslada a fosa
iliaca derecha, de tipo pulsátil, con irradiación en toda la región abdominal,
acompañado de vómitos con la ingesta, diaforesis profusa, palidez y fiebre
con escalofríos no cuantificada, subjetivamente alta, sin predominio de
Horario, para lo cual el paciente ingirió ibuprofeno sin resultados, el dolor
no se atenúa con cambios de postura o medicamentos, el cuadro continuo
todo el día Lunes, el paciente se presente a la Emergencia el día martes
22/9/2015 donde es atendido.

4. FOG
Funcion Antes Durante Relacion
Apetito 3 veces O veces Disminuida
Sed 7 Vasos 10 Vasos Aumento
Defecacion 1 ves cada 2
dias
0 Veces Disminuida
Miccion 10 Veces 4 Veces Disminuida
Sueño 8 Hrs 4 Hrs Disminuida

5. IOAS
 SNC
 Afirma: Mareos, Temblores.
 Gastrointestinal:
 Afirma: Estreñimiento de toda la vida, con tratamiento a base de dieta y
medicamentos naturales que desconoce el nombre desde hace 1 año..
 Osteomuscular:
 Afirma: Artralgias, Mialgias y Rigidez de Manos

6. Antecedentes Personales no Patologicos
 Hábitos: Tabaquismo de 7 años de evolución de 1 cigarro
cada 4 dias, consumidor social de Alcohol cada 6 meses.
 Refiere antecedentes de estreñimiento crónico, para el
cual hace un año visito medico de su localidad que le
indico dieta que no ha seguido y medicamentos
naturales que no recuerda el nombre.

7. Dieta
 Desayuno: Frijoles fritos, Plátano Frito, huevo Frito,
queso y 4 tortilas.
 Almuerzo: Pollo, Arroz, Ensalada y 4 tortillas.
 Cena: Frijoles Fritos, Mantequilla, huevo, 2 tortillas o
no cena a veces.

8. Examen Fisico
 Signos Vitales:
 P/A: 120/80
 Pulso: 72
 F.C: 72
 T: 37°
 F.R: 20X’

9. Abdomen
 Abdomen: simétrico, con cicatriz de herida quirúrgica reciente en fosa Iliaca
Derecha, ruidos intestinales presentes 4 por minuto, abdomen blando
depresible, con timpanismo a la percusión, y presencia de gases a la
palpación.
 # En examen realizado al momento del Ingreso se encontró signo de rebote
positivo en punto del apéndice, acompañado de contractura involuntaria de
los músculos abdominales.
 No se le realizaron exámenes complementarios al ingreso.

10. Examen Neurologico
 Escala de Glasgow 15/15
Sesibilidad:
++ ++
++ ++
Fuerza Muscular:
5/5 5/5
5/5 5/5

11. Examen Neurologico
 I: olfato No valorado.
 II: agudeza visual normal, campos visuales sin ceguera, fondo
de ojo normal, con relación arteria vena adecuada.
 III: Reflejo fotomotor presente, reflejo consensual normal.
 III, IV, VI: Movimientos oculares normales sigue el dedo al
moverse.
 V: Sensacion facial normal, movimientos mandibuilares
normales.

12.  VII: Movimientos de la mímica facial presentes y normales.
 VIII: Paciente escucha bien, no hay sordera o pérdida del
equilibrio.
 IX, X: Elevación del velo del paladar normal, reflejo de
deglución normal.
 XI: Movimiento de cuello y hombros normales.
 XII: simetría lingual, posición adecuada de la lengua con
movimientos a la petición normales.

13. Marcha Diagnostica
 Punto de Partida: Dolor en Fosa iliaca Derecha
 Confirmación: Anamnesis y Examen Fisico.
 Características Punto de Partida: Intenso, con irradiación en
todo el abdomen, tipo pulsátil.
Ubicación:
 Planos: Profundo.
 Topográfica: Fosa iliaca Derecha.
 Anatómica: Apéndice, Ciego, parte de colon ascendente,

14.  Acompañantes: Diaforesis, fiebre, Vomitos, Cefalea.
 Etiologia: Probablemente inflamatoria
 Impresión Diagnostica: Apendicitis Aguda.
Diagnósticos Diferenciales:
 Colecistitis Aguda.
 Colico Biliar
 Diverticulitis.
 Volvulo intestinal.