Dr rosa Miña médico familiar de El Salvador nos educa sobre cómo abordar la obesidad por ciclos de vida

1. Abordaje Integral de la Obesidad en el Primer
Nivel de Atencion MINSAL
Presenta: Dr. Hector Alexander Rosa Mina.
Medico Familiar
Region de Salud Central.
Abril 2023.

2. "Los muy gruesos tienden a
morir antes que los
delgados"
- Hipócrates
- "Las personas obesas
fallecen más bien por
enfermedades agudas y
sofocaciones, y a menudo
mueren de muerte
repentina; lo que no
sucede casi nunca a las
personas delgadas"
- Cornelio Celso

3. EPIDEMIOLOGIA DE LA OBESIDAD
• El National Health and Nutrition Examination Survey(NHANES) ha realizado un
seguimiento y estimacion del sobrepeso y obesidad en USA desde 1960, las cifras de obesidad
aumentaron significativamente entre 1976 y 1994, la evalaucion mas reciente mostro incremento mayor
de la prevalencia de obesidad desde 1999 a 2008.
• Las mujeres estadounidenses de razas negra y las hispanas tienen cifras mas
elevadas de sobrepeso y obesidad.
• El NHANES tambien investigo la obesidad en los niños y adolescentes, el
16.9% de los niños con edades desde los 2 a los 19 años presentaron un IMC mayor o igual percentil 95
de 2007 a 2008(triplica la prevalencia desde 1980). Hay incremento significativo de la prevalencia en los
niños de 6 a 19 años desde 1999.

6. Definiciones
La Obesidad constituye un estado de adiposidad excesiva.
Se clasifica empleando el indice de masa corporal (IMC)
IMC: peso en Kilogramos/altura en metros cuadrados o Kg/m2, otra posibilidad seria, libras/pulgadas 2 X
703
En lo adultos se considera obesidad si el IMC es mayor o igual 30
En los niños, la obesidad es tener un IMC mayor o igual percentil 95 para sexo/edad en una curva de
crecimiento del IMC. La obesidad infsntil es un problema de salud publica, asociada a un gran riesgo de
complicaciones que incrementan la morbimortalidad en la niñez. Según MINSAL exceso de grasa corporal
o incremento del peso corporal en relacion a la talla por arriba de + 3 DE, con indice P/T de 2 a 5 años y
mas de 2 DE con el IMC desde los 5 a los 18 años.
Los adultos con una masa muscular significativa (deportistas, culturistas) pueden tener un IMC elevado sin
un exceso de grasa.

7. Clasificacion de la Obesidad
Se considera que presentan sobrepeso los adultos con un IMC entre 25 y 30, y en los niños con un IMC
en los percentiles 85 a 95.
La obesidad puede clasificarse en funcion de su intensidad y distribucion.
• Clase 1: IMC de 30 a 34.9
• Clase 2: IMC de 354 a 39.9
• Clase 3: IMC mayor o igual 40 (EXTREMA)
• OBESIDAD central o visceral- abdominal: perimetro abdominal mayor 102 cm en varones y mayor
88 cm en mujeres
• OBESIDAD GLUTEA-FEMORAL: La adiposidad se distribuye por los gluteos y la parte superior de
las piernas sin llegar al perimetro abdominal.
• OBESIDAD MORBIDA: este termino se ha empleado para describir pacientes con un IMC mayor o
igual 35 con una comorbilidad asociada, un IMC mayor o igula 40 y con un peso mayor 150Kg

8. Etiologia/fisiopatologia de la obesidad
Es el resultado de la interaccion entre el entorno, factores geneticos poligenicos y el comportamiento
de cada sujeto, esto da lugar a desequilibrio entre el aporte y el gasto energetico,o entre el consumo de
calorias/sintesis lipidica y oxidacion de las grasas. El exceso de energia calorica se almacena en forma
de triacilgliceroles en los adipositos.
• GENETICA: Gen de obesidad. Las mutaciones de la leptina, del receptor para la leptina, la
prohormona-convertasa 1, la proopiomelanocortina y el receptor y activado por el proliferador del
peroxisoma del tipo 2 originan transtornos sindromicos y tiene un patron de herencia recesiva. Se
observan en estudios genealogicos de consanguineos.
• El sindrome de Prader-Willi(SPW) se produce por la eliminacion del cromosoma 15q11-13 de origen
paterno, y produce hiperfagia a una edad temprana.
• OBESIDAD HIPOTALAMICA: Se produce por la alteracion de las regiones que transmiten
las señales de saciedad y hambre del hipotalamo, lo que provoca un apetito insaciable y la necesidad de
comer en exceso. Esto ocurre en ocasiones despues de la reseccion de un craneofaringioma.
• MEDICAMENTOS: Antipsicoticos, antidepresivos(paroxetina, triciclicos),
Neurolepticos(gabapentina, acido valproico) B-bloqueadores, Glucocorticoides, algunas sustancias
hipoglucemicas: insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas(TZD)

10. HIPOTALAMO RELACION CON LEPTINA Y OBESIDAD
• El hipotalamo vigila el deposito energetico a traves de las acciones de
la leptina, una hormona peptidica liberada desde los adipositos
• Si aumenta la cantidad de tejido adiposo (las señales traducen el exceso
de energia depositada), los adipositos sintetizan mas leptina que se
libera en sangre.
• La leptina al ocupar receptores en nucleos hipotalamicos indica al
cerebro que ya se ha depositado suficiente grasa y que debe dejar de
comer.
• Los seres humanos con mutaciones que imposibilitan la sintesis de
leptina por los adipositos o que producen receptores defectuosos
en el hipotalamo presentan una hiperfagia considerable y obesidad
patologica.
• Por eso se cree que la obesidad se asocia a una resistencia a la leptina.

13. ANTERIORMENTE SE CONSIDERABA QUE LAS
PERSONAS CON SOBREPESO Y OBESIDAD TENIAN
DE BUEN ESTADO DE SALUD, AHORA SE SABE
QUE SON LAS PROPENSAS A ENFERMEDADES
CRONICAS.
TRASTORNOS ASOCIADOS A OBESIDAD:
• Diabetes mellitus tipo 2, solo el 20% de las
personas obesas tienen DM2, mientras que el 80%
de los que tienen DM2 son obesos.
• Enfermedad arterial coronaria.
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Enfermedad cerebrovascular, hipertension
arterial, resistencia a la insulina/hiperinsulinemia,
dislipidemia
• Apnea obstructiva del sueño, sindrome de
hipoventilacion, tromboembolia venosa
• ERGE, calculos biliares, estatohepatitis no alcoholica
• Sindrome de ovarios poliquisticos
• Artrosis
• Aumento el riesgo de cancer colorectal, esofagico
renal, duodenal, tiroideo endometrial, vesicular y
mamario postmenopausico.

15. Mortalidad y Obesidad
La obesidad se asocia a un incremento de la mortalidad por todas
las causas en diversos estuidos retrospectivos y prospectivos
extensos
• La mortalidad aumenta un 30% por cada incremento de
5Kg/m2 en el IMC de 25
• Los hombres de mas de 50 años que nunca han
fumadoincrementan el doble y el triple el riesgo de muerte si el
IMC es mayor de 30
• La esperanza de vida se reduce a 7 años en todos aquellos
con 40 años y un IMC mayor de 30 comparados con los que
tienen un peso normal, y se reduce 14 años si
ademas son fumadores.

16. Recién Nacido Niñez Adolescencia Adultez Adultez may
EMBARAZO Lactante
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
OBESIDAD DIABETES
MELLITUS
EPO
C
HTA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL TRASTORNOS
MENTALES
CANC
ER
SEDENTARISMO
CONSUMO DE
SAL
CONSUMO DE
AZÚCAR
TABAQUISMO ALCOHOLISMO ESTRÉS GOLPE DE CALOR Y
DESHIDRATACIÓN AUTOMEDICACIÓ
N
CONDICIONES LABORALES
INSALUBRES
VIGILANCIA
SANITARIA Y
SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
PROMOCIÓN DE LA
SALUD Y
PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
AMBIENTES
LABORALES Y
COMUNITARIOS
PROTECTORES DE LA
SALUD
DETECCIÓN TEMPRANA,
TRATAMIENTO,
REHABILITACIÓN Y
CUIDADOS PALIATIVOS
DESARROLLO DE
COMPETENCIAS DEL
TALENTO HUMANO
PARA LA PREVENCIÓN
Y CONTROL
POLÍTICAS Y MARCO
REGULATORIO CON
INCIDENCIA EN LA ENTP
INVESTIGACIONES DE
ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES PRIORIZADAS
16
Como podemos abordar la obesidad en el primer nivel de
atencion?

17. Abordaje clinico del paciente con obesidad
Diagnostico.
• Presentacion clinica: el paciente no suele acudir mostrando quejas sobre su peso por lo quel
clinico deberia bordar el tema con mucha delicadeza, vinculando la necesidad de perder peso con los
temas medicos y sin mostrar desaprobacion ni culpa.
• Solo en escasas ocasiones es necesario descartar secundarias de obesidad.
• Cuando pensar en causas secundarias de obesidad? Aumento rapido de peso
sin causa atribuible y sintomas como astenia o cambios en el color de la piel, revisar ingesta de
medicamentos, ananmesis y exploracion fisica para plantear la sospecha clinica del sindrome de
cushing, una enfermedad tiroidea u obesidad hipotalamica.
• ANAMNESIS: Antecedentes familiares de obesidad, diabetes,trastornos de conducta alimentaria.
• Para evaluacion de la AOS preguntar por ronquidos y los episodios de apnea, asi como una excesiva
somnolencia duarnte el dia.
• Revision por sistemas en busca de hipotiroidismo o hipertiroidismo, enfermedad de cushing, artritis
gota, ERGE, enfermedad arterial periferica, incontinencia
• Aborde el tema del estilo de vida actual: dieta, nivel de actividad, si es fumador, si ha
dejado de fumar recientemente(puede provocar un aumento de peso significativo), consumo de
bebidas alcoholicas, consumo recreativo de drogas y factores de estrés.

18. Abordaje clinico del paciente con obesidad
Exploracion fisica:
• Ademas de una exploracion rutinaria, el examen fisico del paciente obeso deberia identificar
enfermedades asociadas y causas secundarias del aumento de peso
• Mediar altura y peso despues que se haya quitado los zapatos, el abrigo u otro accesorio,
proporcionara una medida precisa y comparable para visitas futuras.
• Medir perimetro abdominal empleando una cinta metrica, con el paceinte de pie y despues
de una espiracion relajada
• Emplee un manguito de tamaño adcuado para medir la tension arterial
• Detecte si existe una orofaringe estrecha o apilada, una circunferencia de cuello mayor 43
cm, crepitaciones pulmonares, datos de ICC derecha(ingurgitacion yugular, hepatoesplenomegalia,
edema de miembros inferiores), bocio, reflejos tendinosos profundos, temblor, pletora facial, estrias
abdominales de color purpura, equimosis piel fina, acantosis pigmentada, debilidad proximal, grasa
supraclavicular o dorsoclavicular, hirsutismo, acne, paniculitis, celulitis y candidiasis en los pliegues
cutaneos profundos.

20. POR QUE LA OBESIDAD SE ASOCIA A HIPERTENSION, QUIEN FUE PRIMERO?
1. Hay mayor liberacion de angiotensinogeno a partir de los adipositos como sustrato para el
sistema renina-angiotensina
2. Incremento del volumen sanguineo en relacion con el aumento de la masa corporal
3. El aumento de la viscosidad de la sangre deribada de la liberacion de profibrinogeno e
inhibidor tipo 1 del activador de plasminogeno a partir de los adipositos
4. El obeso tiene resistencia a la insulina como resultado las concentraciones de glucosa
aumentan, lo que estimula al pancreas para liberar insulina adicional
5. Las concentraciones elevadas de insulina pueden contribuir a la hipertension mediante una mayor
activacion simpatica o al promover hipertrofia de las celulas de musculo liso
vascular, lo que incremnta la resistencia vascular.

22. Pruebas diagnosticas en obesidad
• Pruebas de laboratorio habituales: Glucemia en ayunas, perfil lipidico en ayunas,
tirotropina(TSH) y perfil metabolico completo que incluya aminotransferasas y fosfatasa alcalina. Aunque
en la EHNA es frecuente la obesidad(85% en pacientes con IMC mayor de 40), hay que descartar otras
causas de disfuncion hepatica antes de adjudicar la elevacion de transaminasas a la obesidad.
• Pruebas de laboratorio adicionales para diagnosticar las presuntas causas secundarias
de obesidad y los trastornos asociados: Sindrome de cushing: debilidad en la porcion proximal
de los musculos, cara de luna llena, estrias hiperpigmentadas, cambios de humor. SOPQ: anovulacion,
hiperandrogenismo y USG que reporte ovarios poliquisticos.El cribado de las causas geneticas de
obesidad no es rentable o no se recomienda.
• Puebas de imagen: en la practica clinica no esta clara la funcion de la radioabsorciometria de doble
energia(DEXA), la TC ni la RM.
• Intervenciones diagnosticas: Si un paciente tiene sintomas de apnea del sueño (ronquidos,
somnolencia excesiva durante el dia, apneas observadas) deberia hacerse una polisomnografia.

23. TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
• Beneficios de la perdida de peso: Perdida de peso del 5% seguida de la modificacion
de estilos de vida pueden reducir la glucosa en ayunas y la necesidad de medicamentos para la
diabetes. Personas con prediabetes presentan una menor incidencia de progresion a la DMT2 con
una perdida de peso de tan solo 4kg, mejora los trigliceridos y el HDL. Por cada kilo que se pierde
las tensiones arteriales sistolica y diastolica dexcienden 1 mmHg. Las mujeres con un IMC arriba de
30 antes del embarazo deben ganar unicamente 4.98 a 9.07 Kg durante el embarazo
• Objetivos para la perdida de peso:Perdida de peso del 5 al 10% a un ritmo de 0.5-
1Kg/semana durante 6 meses, con un mantenimiento del peso durante toda la vida.La perdida de
peso de mas de 2% por semana aumenta el riesgo de colelitiasis y deberia evitarse despues de las
primeras semanas, cuando la perdida de peso es normsalmente mas rapida.
• Dieta: La perdida de peso a largo plazo por ejemplo mayor de 1 año es dificl de conseguir, las
dietas muy pobres el Kilocalorias (menos 800 Kcal/dia) pueden dar lugar a una perdida de peso del
20% en 4 meses, pero aumentan el riesgo de colelitiasis y no tienen ningun beneficio añadido la
perdida de peso a largo plazo.

24. Tratamiento de la Obesidad
DIETA POBRES EN GRASA O GLUCIDOS
• Una dieta baja en carbohidratos o dieta baja en glúcidos es un tipo de dieta que restringe la ingesta de
hidratos de carbono, por lo general para el control del peso o para el tratamiento de la obesidad y la
diabetes.
• La cantidad diaria recomendada es de 130 gramos de glucidos o carbohidratos
DIETA ORNISH:Entran dentro de la dieta los cereales y legumbres, por supuesto y, muy importante,
alimentos bajísimos en grasa. De hecho, una de las partes más importantes, según Ornish, es que el aporte
energé>co de las grasas sea menor del 10% (en comparación con el 15-20% recomendado por la OMS).
La dieta no se centra en la reducción calórica, sino en el 0po de alimentos que tomamos, por lo que se
considera una dieta restric>va en la que no se deben comer carnes, leche, aceites, grasas, alcohol,
derivados de los azúcares y azúcares libres o alimentos ultraprocesados, entre otras cosas. También se ha
comprobado que esta dieta ayuda a perder peso de manera moderada. Otros fenómenos asociados son
la prevención de la diabetes, la hipertensión y el tránsito intes>nal.

25. Tratamiento de la Obesidad
DIETA POBRES EN GRASA O GLUCIDOS
DIETA LEARN: Recomienda que mayor del 10% de las kilocalorias provengan de las grasas
saturadas, un 55-60% de los glucidos y la restriccion total de Kcal.
La dieta LEARN es una dieta desarrollada por el Dr. Kelly Brownell, de la Universidad de Yale,
experto en obesidad de investigación reconocido a nivel nacional. La dieta LEARN es baja en grasas,
alta en hidratos de carbono y se recomienda a menudo por los profesionales de la salud. APRENDER
es un acrónimo de los cinco componentes fundamentales del programa: Actitudes estilo de vida,
ejercicio, Relaciones y Nutrición.
Mitos y Realidades APRENDER Dieta LEARN:
Se cree comúnmente que los carbohidratos que una persona gorda. La verdad es que los carbohidratos
no son siempre malos para usted. De hecho, los carbohidratos son una parte necesaria de la dieta de
una persona. Usted sólo tendrá que aprender a diferenciar los carbohidratos buenos de los malos. Los
carbohidratos buenos son nutritivos y de relleno, pero no contienen grasas y azúcar.

26. Tratamiento de la Obesidad
Dietas pobres en grasa y/o pobres en glucidos en la Diabetes con obesidad.
• Actualmente la ADA recomienda una dieta pobre en grasa o pobre en glucidos menor 130 g/dia para
perder peso en los pacientes obesos o con sobrepeso con DMT2
• Dietas pobres en glucidos mostraron mejoras de la A1 c y los trilgoceridos en los pacientes diabeticos
comparados con dietas pobres en grasas.
• Pacientes con resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa 48 horas de restriccion calorica con una
dieta pobre en glucidos provoca una mayor disminucion del contenido de trigliceridos intrahepaticos, DE
la produccion de glucosa hepatica, dela glucosa en ayunas y de la resistencia a insulina en comparacion
con una dieta pobre en grasa.
• CONCLUSION: pacientes obesos o con sobrepeso sin diabetes, prediabetes ni dislipidemia, sera
beneficiosa cualquier dieta que cree un deficit energetico para inducir y mantener la perdida de peso.
• Pacientes obesos con diabetes un abordaje pobre en glucidos puede proporcionar un beneficio adicional
sobre los factores de riesgo cardiovascular y metabolico y pueden reducir el uso de medicamentos para
diabetes en comparacion con una dieta pobre en grasa.

28. Prescripcion de actividad fisica en obesidad
• Un incremento de actividad fisica sin restriccion calorica no provoca una perdida de peso
significativa ni perdudable.
• Antes que un paciente obeso con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular empice un programa
de actividad fisica de moderado aintenso, considerar una prueba de esfuerzo.
• La actividad fisica recomendada para perder peso es de 30-45 minutos
de actividad aerobica de una intensidad moderada 3-5 dias por semana y
despues un incremento gradual de la frecuencia y duracion
• Para mantener la perdida de peso a largo plazo, muchos estudios
demuestran que es necesaria una actividad de intensidad moderada
durante 60-75 min todos los dias

29. Programas de cambio de estilo de vida en pacientes con obesidad
• Hay que evaluar la buena dispòsicion y los deseos del paciente de hacer cambios en el modo de vida y
fijar objetivos realista para estimular un deficit energetico.
• Un primer paso es que el paciente disponga de un diario de comidas(papel y lapiz o bien
ordenador o pagina web) en el que anote todo lo que come o bebe duarnte al menos 3 dias, incluyendo
un dia del find e semana.
• Para fomentar un registro sincero es esencial que el medico no emita juicios cuando este
leyendo el diario de las comidas del paciente.
• Sera mas util para el medico y el paciente generar cambios concretos en las
comidas del paciente(por ejemplo limitar la comida rapida a una vez por semana, eliminar los
refrescos caloricos) y la actividad fisica(caminar durante 30 minutos, 3 veces por semana).
• Puede añadirse farmacoterapia a la modificacion del estilo de vida si el paciente es incapaz de loghrar
objetivos de perdida de peso
• El National Heart Lung and Blood Institute recomienda que solo se usen farmacos para
perder peso en pacientes con IMC mayor de 30 o mayor 27 con
enfermedad asociada.

30. PIRAMIDE DE LA ACTIVIDAD FISICA EN ADULTOS

32. Farmacos aprobados por la FDA para la obesidad
1. Simpaticomimeticos anorexigenos: aprobados para uso de corto plazo/12 semanas) por la posibilidad
De abuso o adiccion, no se recomiendan prara uso prolongado de perdida de peso prolongado y conllevan
efectos adversos cardiovasculares significativos
• FENTEREMINA 18.75-37.5 mg/dia antes del desayuno o dividido dos veces al dia
• FENDIMETRACINA: 105 mg via oral todos los dias antes del desayuno(capsula de liberacion lenta)
• DIETIL PROPION 75mg via oral todos los dias capsula de liberacion prolongada

33. Farmacos aprobados por la FDA para la obesidad
2. ORLISTAT: actua como un inhibidor de la lipasa de la luz intestinal, que disminuye la absorcion de
grasas ingeridas y por lo tanto incrementa el contenido de grasa en las heces
Es el unico medicamento aprobado para uso prolongado(4 años)
• Dosis de 120mg por via oral 3 veces al dia con cualquier comida que contenga grasa
• Produce una perdida de peso del 11% en un año.
• Reduce la conversion de prediabetes en diabetes en 4 años.
• Se absorbe menos del 1% del farmaco en el torrente sanguineo, la mayoria de efectos secundarios se
dan en el tubo digestivo inferior com heces grasas u oleosas, aumento en la defecacion en las primeras 4
semanas,
• Tambien bloquea la absorcion de vitaminas liposolubles por lo que hay que agregar un complemento
multivitaminico a diario 2 horsas sntes o despues de tomar orlistat.
• SIBUTRAMINA se retiro del mercado en el 2010 por que incremento
• el riesgo relativo del 16% de IM no mortal e ICTUS y
• solo perdia el 5% de peso el paciente.

34. OTROS FARMACOS PARA TRATAR LA OBESIDAD

37. Quienes son nuestros pacientes el primer Nivel de atencion?

38. Nuestros pacientes, Caso exitoso en USI Lourdes colon
Señorita Asley Nicolle Servellon Arias, 19 años, estudiante de ingles en academia
Europea, colon, La Libertad.
Octubre 2022
11 Abril 2023.

39. Muchas Gracias por su atencion
Cel. 71605990
Email drrouse77@yahoo.com