Alergia al látex. Es posible la inmunoterapia? 2012 - Jornadas sobre prevención de la sensibilización y alergia al látex

1. LOGO
¿Es posible la desensibilización al látex con
inmunoterapia específica?
Dr. Juan Carlos Ivancevich
Prof. Adjunto de Inmunología, Fac. De Medicina,
Universidad del Salvador
I Jornada sobre la prevención de la sensibilización y
alergia al látex en pediatría
11 de Septiembre de 2012
Organizadas por el Servicio de Anestesiología del
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”

2. Inmunoterapia- Definición
“Es la administración de cantidades crecientes de un extracto
alergénico a pacientes alérgicos para mejorar los síntomas
asociados con la exposición de alergenos causales.” (EAACI)
“Es la administración repetida de alergenos específicos a
pacientes con afecciones mediadas por IgE con el objetivo de
proveer una protección de los síntomas alérgicos y de las
reacciones inflamatorias asociadas con la exposición natural a
dichos alergenos.” (AAAA&I)

3. Inmunoterapia antialérgica
SUBCUTÁNEA
Referente histórico
Eficacia reconocida
Múltiples inyecciones
SUBLINGUAL
 Alternativa aparecida hace
varios años
 Eficacia comparable a la de la
vía subcutánea
 Tolerancia excelente
 Reconocida en consensos

4. Posición de la OMS
La SCIT es un tratamiento seguro
y eficaz en el tratamiento de
la enfermedad alérgica
respiratoria, aunque con el
riesgo de aparición de
reacciones anafilácticas graves
Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J. WHO position
paper allergen immunotherapy: therapeutic vaccines
for allergic diseases. Allergy 1998; 53: supl.44:1-42

5. Utilizar vías de
administración
más seguras
 Oral
 Bronquial
 Intranasal
 Sublingual
Mejorar la calidad
de los extractos
 Estandarización
biológica vs unidad
de masa
Utilizar alergenos
con menor
potencial
anafiláctico
Bousquet J, Lockey RF, Malling H-J. WHO position paper allergen
immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy
1998; 53: supl.44:1-42
Posición de la OMS
Aumentar la seguridad de la Inmunoterapia

6. LA IT SUBCUTÁNEA (SCIT) ES UN TRATAMIENTO SEGURO Y
EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA
RESPIRATORIA (OMS)(1998), AUNQUE CON EL RIESGO DE
APARICIÓN DE REACCIONES ADVERSAS
MEJORAR LA CALIDAD DE
LOS EXTRACTOS
ALERGÉNICOS
(ESTANDARIZACIÓN en
mcg/ml)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN MÁS
SEGURAS
Canonica GW, Passalacqua G. JACI 2003;
111:437-49
ORAL
BRONQUIAL
NASAL
R ¿Segura?
¿Eficaz?
¿ Eficaz SCIT?
¿Mec. Acción?
¿Dosis óptima?
¿Efecto largo plazo?
¿Efecto preventivo?
¿Cumplimiento?
¿Costo/beneficio?
Posición de la OMS
Aumentar la seguridad de la Inmunoterapia

7. Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
SUBLINGUAL IMMUNOTHERAPY FOR ALLERGIC RHINITIS
Cochrane Review 2003
OBJETIVOS
ESTRATEGIA
 Búsqueda en 4 bases de datos: MEDLINE (1966-2002), EMBASE
(1974-2002), Scisearch y REGISTRO COCHRANE
 Pacientes con RA y alergeno identificado, en estudios con registro
de Síntomas y Medicación
 Selección de 22 estudios DBPC randomizados: 979 pacientes, niños
y adultos
 Meta-análisis realizado por el método de DIFERENCIA
ESTANDARIZADA DE MEDIAS (SMD). Técnica estadística que
permite comparar resultados considerando los diferentes métodos
empleados
Evaluar la eficacia de la SLIT, comparada con placebo, en la
rinitis alérgica, por reducción del score de síntomas y medicación
Eficacia de la IT sublingual

8. Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
La SLIT produjo una una reducción de los síntomas,
p<0,002
Eficacia de la IT sublingual

9. LA SLIT produjo una reducción del consumo de medicamentos,
p<0,0003
Eficacia de la IT sublingual
Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003

10. Wilson DR, Torres Lima M, Durham S. The Cochrane Library , Issue 2, 2003
 Significativa SCORE DE SÍNT. SMD: -0.34 (95% IC: -0.69 a -0.15)
p=0.002
 Significativa SCORE DE MED. SMD: -0.43 (95% CI: -0.63 a -0.23)
p=0.00003
EFECTOS ADVERSOS Ausencia de efectos secundarios sistémicos
 La SLIT es eficaz, comparada con placebo, para reducir los síntomas de
la rinitis alérgica y la necesidad de medicación
 La seguridad de la ITSL confirma su indicación como tratamiento
domiciliario
RESULTADOS
CONCLUSIONES
Eficacia de la IT sublingual

11. Eficacia de la IT sublingual

12. Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
Handling of trials identified through a search
of studies
Eficacia de la IT sublingual

13. Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
Outcome: asthma score
Eficacia de la IT sublingual

14. Penagos, M. et al. Chest 2008;133:599-609
Outcome: medication score
Eficacia de la IT sublingual

15. ¿POR QUÉ ADMINISTRAR SLIT?
Ventajas de la SLIT:
 Fácil administración (en
casa)
 Apropiada en niños
(miedo a las
inyecciones)
 Menos inconvenientes
que la IT subcutánea
 Mejor perfil de
seguridad (sin riesgo de
reacciones sistémicas
graves)
 Fase de inicio del
tratamiento más rápida

16. Mecanismo de Acción
Allergen Immunotherapy in Allergic Respiratory Diseases: From Mechanisms to Meta-analyses
Ravi K. Viswanathan, MD; William W. Busse, MD
CHEST. 2012,141(5):1303-1314

17. Mecanismo de Acción

18. Mecanismo de Acción
Mechanisms of allergen-specific immunotherapy
Cezmi A. Akdis, MD, , Mübeccel Akdis, MD, PhD
Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 127, Issue 1, January 2011, Pages 18–27

19. Revisiones
actualizadas
 Injection allergen immunotherapy
for asthma
Michael J Abramson, Robert M Puy, John M Weiner
August 2010
 Allergen injection immunotherapy
for seasonal allergic rhinitis
Moises A Calderon, Bernadette Alves, Mikila Jacobson,
Brian Hurwitz, Aziz Sheikh, Stephen Durham
January 2009
 Sublingual immunotherapy for
treating allergic conjunctivitis
Moises A Calderon, Martin Penagos, Aziz Sheikh,
Giorgio W Canonica, Stephen Durham
July 2011
 Sublingual immunotherapy for
allergic rhinitis
Suzana Radulovic, Moises A Calderon, Duncan Wilson,
Stephen Durham
February 2011
Protocolos
 Specific allergen immunotherapy for
the treatment of atopic eczema
Moises A Calderon, Robert J Boyle, Helen Nankervis,
Ignacio García Núñez, Hywel C Williams, Stephen
Durham
December 2011
 Specific immunotherapy for latex
allergy
Melina Makatsori, Stephen Durham, Moises A
Calderon
August 2011
 Allergen injection immunotherapy
for perennial allergic rhinitis
Moises A Calderon, Vicky A Carr, Mikila
Jacobson, Aziz Sheikh, Stephen Durham
January 2009

20. INMUNOTERAPIA CON
LÁTEX
¿Es posible la desensibilización al látex con inmunoterapia
específica?

21. Consideraciones especiales en
inmunoterapia en alergia al látex
 Ausencia de un extracto estandarizado que pueda ser utilizado
en todos los pacientes.
 No existen datos concluyentes acerca de que porcentaje de la
composición debe corresponder a los alérgenos responsables de
las manifestaciones respiratorias de la alergia y que porcentaje
a las manifestaciones cutáneas para que la fórmula permita
combatir eficazmente todos los síntomas de la alergia.
 Se sabe que en pacientes que sufren de rinitis o asma la vía de
sensibilización es mayoritariamente aérea y los antígenos más
relevantes son Hev b5 y Hev b6 (5).
 En pacientes multioperados, en los que la sensibilización se
produce por vía cutánea los alergenos más relevantes son Hev
b1, Hev b3 y Hev b7.

22. Preparaciones comerciales

25. Base lógica para la IT con látex
 La prevención (supresión total) es el mejor enfoque para
los pacientes con alergia al látex, pero es difícil de lograr.
 Los trabajadores del área de salud u otros trabajadores
no quieren cambiar de empleo.
 Podría considerarse a la inmunoterapia como un enfoque
terapéutico relevante.
 Revisamos los ensayos clínicos disponibles de
inmunoterapia con látex, ya sea subcutánea (SCIT) o
sublingual (SLIT).

26. La primera administración de SCIT
para látex
 Paciente: mujer de 31 años técnica
radióloga , que presentaba
síntomas por su exposición
profesional.
 Diagnóstico: CAP-RAST y SPT
 Extracto de látex de ALK-Abelló,
España.
 Se administraron dosis en
aumento, a partir de 0,3 ml de una
solución de 0,1 mg / ml de
proteínas de látex.
 Durante la fase de acumulación, la
inyección de 0,50 ml indujo una
reacción sistémica (urticaria,
eritema, congestión ocular,
disfonía, ronquera y disnea), que
cedió con tratamiento.
 Se continuó con una dosis menor
(0,35 ml) hasta una dosis de
mantenimiento de 0,40 ml.
 Durante la fase de mantenimiento,
sólo se registró 1 episodio de
reacción local inmediata.
 Los autores describen que la SCIT
fue altamente eficaz, porque en un
tratamiento de 5 meses (dosis
acumulativa, 7,19 mg de proteínas)
disminuyeron
 la respuesta cutánea
 los síntomas
 La respuesta a la provocación específica
Pereira C, Rico P, LourenÈo M, Lombardero M, Pinto-Mendes J, Chieira C. Specific immunotherapy for occupational
latex allergy. Allergy. 1999;54:291–293.

28. Estrategia de búsqueda
 Bases: PubMed, Embase, Google Scholar
 Palabras clave: látex [AND] inmunoterapia
 Selección del estudio: ensayos clínicos (abiertos o
controlados aleatorizados) para inmunoterapia con
extractos de látex mediante inyección subcutánea o
sublingual.
 Sólo artículos publicados en Inglés en revistas con
revisión por pares fueron considerados
 Calidad metodológica: aplicación de la escala de Jadad
 Se incluyeron 11 ensayos clínicos (3 con SCIT y 8 con
SLIT.

29. Características metodológicas de los
ensayos clínicos con SCIT

30. Variables y resultados de los
ensayos clínicos con SCIT para látex

31. Características metodológicas de los
ensayos de SLIT

32. Variables y resultados de los
ensayos clínicos con SLIT para látex

33. Resultados y Conclusiones
SCIT
 Dos de los tres ensayos
aleatorizados de SCIT
reportaron algún beneficio en
adultos, pero con una
ocurrencia notable de efectos
secundarios.
SLIT
 7 informaron resultados
positivos y el perfil de
seguridad fue en general
superior a la SCIT. La calidad
general de los estudios fue
moderada, y el número de
sujetos estudiados fue bajo.
Se identificaron 11 ensayos clínicos (3 con SCIT y 8 con SLIT)
Conclusión: Aunque las guías no consideran alergia al látex como una
indicación aceptada para la desensibilización, la SLIT podría realizarse en
pacientes seleccionados cuando la evitación no sea factible o eficaz.

34. Toma de posición de la SEAIC
 Los estudios publicados sobre inmunoterapia con
látex por vía parenteral o sublingual concluyen que
mientras que la sensibilidad clínica de los pacientes
se puede reducir, la incidencia de reacciones
adversas importantes es demasiado alta para
recomendar su uso habitual, salvo en
circunstancias muy controladas y en casos muy
especiales.
 Las indicaciones para la inmunoterapia específica
son limitadas.
 Se requieren más ensayos clínicos para definir
su utilidad clínica.
N Cabañes, JM Igea, B de la Hoz. On behalf of the Committee of Latex Allergy of the SEAIC. Latex Allergy:
Position Paper. J Investig Allergol Clin Immunol 2012; Vol. 22(5): 313-330

35. Intervention Protocol
Specific immunotherapy for latex allergy
 This is the protocol for a review and there is no abstract. The
objectives are as follows:
 To evaluate the efficacy of subcutaneous and
sublingual immunotherapy for type I latex allergy in
reducing allergen sensitivity following latex exposure.
 To evaluate the safety of subcutaneous and sublingual
immunotherapy for type I latex allergy.
Makatsori M, Durham S, Calderon MA. Specific immunotherapy for latex allergy (Protocol). Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD009240. DOI: 10.1002/14651858.CD009240.

36. Inmunoterapia mediante péptidos
 Péptidos sintéticos que mimetizan aquellos fragmentos del
alérgeno que son capaces de activar los linfocitos.
 Activación del linfocito T sin que este induzca la liberación
de IgE que provoca la anafilaxia para así inducir tolerancia
al alérgeno.
 Eficacia demostrada en el tratamiento de la alergia a los
gatos y la producida por veneno de himenópteros.
 Se han caracterizado las regiones que activan los
linfocitos T en los alérgenos Hev b1, Hev b3, Hev b5, Hev
b 6.01 y Hev b 6.03
 Aún no ha sido probada clínicamente.

37. Uso de Antígenos recombinantes
para la inmunoterapia.
 Antígenos diseñados y estructuralmente modificados que
permiten una mejor caracterización inmunológica.
 Antígenos específicos que permitan mejorar la seguridad
de la inmunoterapia.
 Útiles tanto para el diagnóstico como para el tratamiento
de la alergia.
 Se han patentado fórmulas hipoalergénicas de diversos
alérgenos del látex para su uso en el tratamiento de la
alergia al látex mediante inmunoterapia.
 Hasta la fecha esta teoría no ha sido corroborada mediante
ensayos clínicos.

38. LOGO
¿Es posible la desensibilización al látex con
inmunoterapia específica?
Dr. Juan Carlos Ivancevich
Prof. Adjunto de Inmunología, Fac. De Medicina,
Universidad del Salvador
I Jornada sobre la prevención de la sensibilización y
alergia al látex en pediatría
11 de Septiembre de 2012
Organizadas por el Servicio de Anestesiología del
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”