Este documento resume la inmunoterapia sublingual para el tratamiento de enfermedades alérgicas. Explica que representa una opción segura y eficaz para tratar la rinitis y asma alérgicas a largo plazo mediante la modulación de la respuesta inmune. Describe los mecanismos de acción, evidencia de eficacia y seguridad, y proporciona consideraciones para la selección de pacientes y comparación con la inmunoterapia subcutánea convencional.

2. Inmunoterapia sublingual
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dr. Alfredo Arias Cruz

3. Introducción
Los padecimientos alérgicos representan una gran•
carga
Epidemiológica•
Económica•
Aumento• en su prevalencia mundial
Rinitis• 20 – 35%
Asma• 10 – 20%
Int Arch Allergy Immunol 2013;160:346–349
Enfermedades alérgicas
Dr. Cantú
CRAIC Mty

4. Introducción
Rinitis y asma a• menudo coexisten e involucran el
mismo mecanismo inmunológico
Cronicidad• de los padecimientos
Requieren tratamiento a largo• plazo
Inmunoterapia específica con alérgenos•
Int Arch Allergy Immunol 2013;160:346–349
Enfermedades alérgicas
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5. Introducción
Modalidad única para el tratamiento de alergia•
respiratoria
Único tratamiento que modifica la respuesta•
inmunológica
Persistencia del efecto clínico años tras descontinuar•
el tratamiento y disminuye el riesgo de padecer
asma
Int Arch Allergy Immunol 2013;160:346–349
Inmunoterapia específica con alérgenos
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6. Antecedentes históricos
1911• – Leonard Noon y John Freeman
Médicos británicos•
Establecieron los principios de la base de la•
inmunoterapia específica
Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet. 2011;1572-3
Con
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7. Canonica•GW,etal.WorldAllergyOrganizationJournal,
2009;2(11):233-281
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8. Antecedentes históricos
1986• – Scadding y Brostoff
Primer ensayo doble ciego controlado de ITSL•
1998• – OMS
Alternativa para ITSC en Position• Paper
• >80 ensayos doble ciego controlado con placebo
2009• … - metaanálisis, efectividad, seguridad,
esquemas, etc. Canonica GW, et al. Sublingual Immunotherapy: World Allergy
Organization Position Paper 2009. World Allergy Organization
Journal, 2009; 2(11):233-281
Inmunoterapia sublingual
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9. Generalidades
El tratamiento• más efectivo para enfermedades
alérgicas
Efecto sintomático•
Efecto modulador de respuesta inmunológica•
Induce tolerancia clínica por tiempo prolongado•
En busca de tratamientos• más seguros inició el uso
de la inmunoterapia sublingual
Ozdemir et al. Mechanisms of Aeroallergen Immunotherapy Subcutaneous
Immunotherapy and Sublingual Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 71–8
Inmunoterapia específica
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10. Generalidades
Tabletas•
Disolución rápida•
1• tableta al día
4• aprobadas por FDA (1 para acaro, 3
para polen de pasto)
Preparados líquidos•
Acuoso o• glicerinado
Mayor uso en Europa y Sudamérica•
Ozdemir et al. Mechanisms of Aeroallergen Immunotherapy Subcutaneous
Immunotherapy and Sublingual Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 71–8
Inmunoterapia sublingual
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11. Mecanismo de acción
La mucosa oral se considera un ambiente natural de•
tolerancia inmunológica
Red sofisticada de células epiteliales, de Langerhans•
y dendríticas capaces de producir IL-10, TGF-B, IFN-g
e IgA secretora
Facilita la presentación del alérgeno a células T•
Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its
relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311
Inmunoterapia sublingual
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12. Mecanismo de acción
Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its
relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311
Inmunoterapia sublingual
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13. Mecanismo de acción
Aumento de• IgE específica durante las primeras
semanas de tratamiento
Estancamiento de• IgE estacional
Aumento de• IgG/IgG4 específica
Progresivo y dependiente de tiempo y dosis de•
alérgeno*
Inmunoterapia sublingual
Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its
relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311
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14. Mecanismo de acción
Disminución de• eosinófilos, neutrófilos y molécula de
adhesión intracelular 1 (ICAM-1) en órganos de
choque
Aumento de IL• -10 de células T periféricas
Aumento temprano (• 4 a 12 semanas) de células
Treg y tardío (12 meses) de desviación a Th1
Inmunoterapia sublingual
Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its
relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311
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15. Mecanismo de acción
Ambient
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16. Mecanismo de acción
Disminuye proporción de células TH• 2 productoras de
IL-4, IL-5 e IL-13
Aumento de células• Treg específicas productoras de
IL-10 y TGF-B
Correlación significativa entre mejoría clínica y el•
numero de células Treg inducibles durante ITSL
Tolerancia de células T
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relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311
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17. Mecanismo de acción
Células• Breg (CD73- CD25+ CD71+)
Función supresora en células T CD• 4+
Sobreexpresión de IL• -10 en presencia de IL-4
produce IgG4 específica
• IL-4 sola induce producción de IgE
Tolerancia de células B
Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its
relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311
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18. Eficacia
La evaluación de la eficacia clínica se basa en la•
valoración de
Gravedad de los síntomas•
Uso de medicamentos•
Ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado•
con placebo
2017• - >80 ensayos, 8 metaanálisis
Eficacia relativa contra placebo entre• 20 y 40%
Inmunoterapia sublingual
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper
2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
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19. Eficacia
Duración entre• 4 meses y
4 años
Dosis entre• 5 y 375 veces
la usada en ITSC
Pocos evaluaron asma•
Ensayos SLIT
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper
2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
En la mayoría de los ensayos se encontraron•
resultados positivos
8• encontraron resultados parciales o sin eficacia
• 5 encontraron resultados negativos
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20. Eficacia
Radulovic• et al.
Meta análisis SLIT
Radulovic S, Wilson D, Calderon M, Durham S. Systematic reviews of
sublingual immunotherapy (SLIT).Allergy 2011;66: 740–752.
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21. Seguridad
Menos reacciones adversas y menor gravedad que IT• SC
Permite su administración segura sin supervisión médica•
Heterogeneidad en resultados de reacciones adversas•
WAO• Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction
Grading System
Inmunoterapia sublingual
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper
2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
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22. Seguridad Reacciones sistémicas SLIT
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization
position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
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23. Seguridad
Reacciones locales SLIT
Passalacqua G, et al. Local Side Effects of Sublingual and Oral Immunotherapy. J Allergy
Clin Immunol Pract 2017;5:13-21
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24. Seguridad
Hasta• 75% de los pacientes reportaron reacciones
locales en la mucosa oral; la mayoría en la fase de
incremento
0.056• % de las dosis administradas se clasificaron
como reacciones sistémicas
Gastrointestinales,• rinoconjuntivitis y urticaria
Inmunoterapia sublingual
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper
2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
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25. Seguridad
No hay defunciones•
4• casos de anafilaxia
3• en fase de incremento con extractos
multialergénicos
14• eventos adversos graves en 1 millón de dosis
Crisis asmática•
Dolor abdominal y• vómito
Urticaria•
Eventos adversos graves
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization
position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
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26. Seguridad
Temporada de polen•
Antecedente de reacciones adversas•
Dosis administrada o esquemas acelerados•
Antecedente de asma•
Factores de riesgo para reacción adversa
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper
2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
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27. Seguridad
Se puede considerar para pacientes con•
inmunodeficiencia y trastornos autoinmunes
No se recomienda iniciar en embarazadas; se•
puede continuar sin aumento de la dosis
Instrucciones para el manejo de reacciones•
adversas, interrupción del tratamiento y cuando se
debe suspender
Consideraciones especiales
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper
2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
Dr. Cantú
CRAIC Mty

28. Seguridad
Epinefrina• autoinyectable
USA vs Europa•
En caso de inflamación oral (ulceras, liquen plano,•
extracción dental, etc.)
Descontinuar ITSL hasta que la mucosa oral sane•
completamente
Disminuir dosis si el tratamiento es descontinuado•
por más de 7 días
Consideraciones especiales
Greenhawt M, et al. Sublingual immunotherapy A focused allergen immunotherapy
practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017)
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29. Impacto en la historia natural de alergia
respiratoria
Habilidad de modificar el curso de la enfermedad•
Efectivo para reducción de síntomas, uso de•
medicamentos y mejoría en calidad de vida
Disminución de nuevas sensibilizaciones y progresión•
a asma
Persistencia de beneficio clínico• 1 a 2 años después
de descontinuar SLIT
Valovirta E, et al. Results from the 5-year SQ grass SLIT-tablet asthma prevention (GAP) trial
in children with grass pollen allergy, Journal of Allergy and Clinical Immunology (2017)
Dr. Cantú
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30. Selección de pacientes
Historia clínica y pruebas de• IgE específica
Rinitis alérgica•
Asma alérgica• - Evidencia de moderada o baja
calidad
Dermatitis atópica• - Evidencia de moderada o baja
calidad
Indicaciones
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper
2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
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31. Selección de pacientes
Asma grave, inestable o no controlada•
Antecedente de reacción sistémica con cualquier•
tipo de inmunoterapia
Antecedente de reacción local grave con ITSL•
Antecedente de esofagitis• eosinofílica
Contraindicaciones
Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper
2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
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CRAIC Mty

32. Comparación
Gold standard• - Ensayo doble ciego, doble simulación
Eficacia clínica equivalente a ITSC•
Disminución de síntomas y medicamentos•
½ de pacientes con ITSC;• 6 reacciones adversas
graves
• 1/3 de pacientes con ITSL; ninguna reacción
adversa grave
ITSC vs. ITSL
Khinchi S, et al. Clinical efficacy of sublingual swallow and subcutaneous immunotherapy
in patients with allergic rhinoconjunctivitis due to birch pollen. A double-blind double-
dummy placebo-controlled study. Allergy 2004;59:45–53.
Dr. Cantú
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33. Comparación
Gold•
Eficacia y seguridad de inducción con ITSC y•
mantenimiento con ITSL
El esquema en conjunto tuvo mejores resultados•
que separados y fue mas seguro que ITSC; ligera
ventaja de ITSC sola
ITSC vs. ITSL
Keles S, Karakoc-Aydiner E, Ozen A, Izgi AG, Tevetoglu A, Akkoc T, Bahceciler NN, Barlan I:
A novel approach in allergen-specific immunotherapy: combination of sublingual and
subcutaneous routes. J Allergy Clin Immunol 2011, 128:808–815. e807.
Dr. Cantú
CRAIC Mty

34. Guía Mexicana de practica clínica de
inmunoterapia 2011
Opción terapéutica en pacientes con síntomas de•
enfermedad alérgica en quienes se demuestre la
existencia de sensibilización a alérgenos
clínicamente relevantes
Indicación en rinitis alérgica y asma en niños y•
adultos Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Inmunoterapia específica con
alérgenos por vía sublingual (ITSL)
Dr. Cantú
CRAIC Mty

35. Guía Mexicana de practica clínica de
inmunoterapia 2011
Usar aplicaciones diarias•
Al menos el equivalente a• 5 mcg diarios de
alérgeno mayor como dosis de mantenimiento
Alérgenos no estandarizados• – dosis diaria de
mantenimiento similar a dosis mensual de ITSC
15• mcg/día del alérgeno mayor (450 mcg
mensuales) como mantenimiento
Dosis
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
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36. Guía Mexicana de practica clínica de
inmunoterapia 2011
Heterogeneidad de los estudios•
Seguimiento a largo plazo•
Tratamiento de cuatro años tiene efecto•
prolongado de eficacia clínica de hasta 8 años
Se recomienda no utilizar por un periodo menor de• 3
años
Duración de tratamiento
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
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37. Guía Mexicana de practica clínica de
inmunoterapia 2011
Administrar primera dosis en consultorio bajo•
supervisión medica
Esperar• 30 minutos después de la administración
Dosis subsecuentes en el domicilio del paciente•
Proporcionar información precisa sobre cuidados y•
precauciones
Lugar de administración
Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
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38. Conclusiones
Tratamiento efectivo y comparable a SCIT•
Mejor perfil de seguridad•
Facilidad de uso y apego•
Algunos aspectos requieren• más estudios como la
dosis y esquemas ideales, así como la selección
ideal de pacientes
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39. Bibliografía
Canonica• GW, et al. 100 Years of Immunotherapy: The Monaco Charter. Int
Arch Allergy Immunol 2013;160:346–349
Fitzhugh• , DJ. History of Immunotherapy: The First 100 Years. Immunol Allergy
Clin N Am 31 (2011) 149–157
Canonica• GW, et al. Sublingual Immunotherapy: World Allergy Organization
Position Paper 2009. World Allergy Organization Journal, 2009; 2(11):233-281
Canonica• et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization
position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6
Calderon• MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and
its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311
Larenas• -Linnemann D. et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de
Inmunoterapia 2011 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011
Dr. Cantú
CRAIC Mty

40. Bibliografía
Passalacqua• G, et al. Local Side Effects of Sublingual and Oral Immunotherapy. J Allergy Clin Immunol
Pract 2017;5:13-21
Valovirta• E, et al. Results from the 5-year SQ grass SLIT-tablet asthma prevention (GAP) trial in children
with grass pollen allergy, Journal of Allergy and Clinical Immunology (2017)
Ozdemir• et al. Mechanisms of Aeroallergen Immunotherapy Subcutaneous Immunotherapy and
Sublingual Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 71–86
Greenhawt• M, et al. Sublingual immunotherapy A focused allergen immunotherapy practice parameter
update. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017)
Jutel• M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2015
Quirino• T, Iemoli E, Siciliani E, Parmiani S, Milazzo F. Sub- lingual vs injective immunotherapy in grass pollen
allergic pa- tients: a double-blind double-dummy study. Clin Exp Allergy 1996;26:1253–1261.
Khinchi• S, et al. Clinical efficacy of sublingual swallow and subcutaneous immunotherapy in patients
with allergic rhinoconjunctivitis due to birch pollen. A double-blind double-dummy placebo-controlled
study. Allergy 2004;59:45–53.
Keles• S, Karakoc-Aydiner E, Ozen A, Izgi AG, Tevetoglu A, Akkoc T, Bahceciler NN, Barlan I: A novel
approach in allergen-specific immunotherapy: combination of sublingual and subcutaneous routes. J
Allergy Clin Immunol 2011, 128:808–815. e807.
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41. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)