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ALTERACIONES
HIDROELECTROLITICAS
Cirugia
NA+
K+
CA+
MG+
Diana Marina Hidalgo Antonio
COMPARTIMIENTOS DE LÍQUIDOS
50-60%
0.5
Sed/ Diuresis: activan
osmorreceptores en hipotalamo
Estimulo en nucleo paraventricular y
supraoptico
Celulas Magnocelulares: vasopresina
Tubulo colector
(V2): dismuyendo
volumen urinario
0.6
El agua corporal total se divide en tres
compartimientos de líquidos funcionales: el plasma,
el líquido extracelular y el intracelular
ACT: Peso X
Electrolitos, no electrolitos y coloides.
Liquido transcélular
(LCR, sinovial,
peritoneal y pleural)
mol: peso de una sustancia en gramos
Nacl 23gr+35= 58 g
Osmorregulacion
Disminución de
osmolaridad: sed
Segundo
mecanismo:
barrrorreceptores
Aloia JF, Vaswani A, Flaster E, et al. Relationship of body water compartment to age, race and fat-free mass. J Lab Clin Med. 1998;132:483.
La pérdida más comun de perdida de volumen
en cirugía es a través del tracto gastrointestinal
Aloia JF, Vaswani A, Flaster E, et al. Relationship of body water compartment to age, race and fat-free mass. J Lab Clin Med. 1998;132:483.
Si el Na está disminuido tendremos sodio desplazado intracelular para mantener
homeostasis celular, si está aumentado saldrá al espacio extracelular
Si la glucosa está elecada el Na disminuye falsamente, si aumenta se forma hace ambiente
hipertónico que obliga a Na a salir, por esta razón el sodio se diluye
Cada 100mg de Glu por encima del valor normal disminuir Na 1.6
HIPONATREMIA
Sodio sérico <135 mEq/L
Exceso relativo de agua en relacion
con el sodio
Leve: 134-130
Moderada: 129-125
evera: <125
Mayor ingesta de agua
Mayor eliminacion de agua (Enfermedad
renal avanzada, eliminacion ADH)
PSEUDOHIPONATREMIA
• Capacidad osmótica: Estado
hiperosmolar no cetósico (glucosa
elevada)
• Pacientes que utilice manitol
• Sin capacidad osmótica: Pacientes
con >trigliceridos y colesterol
• >Proteinas totales
Son asintomáticas
Nauseas, vomito y malestar: 125-130 Meq
Disfunción neurológica (edema cerebral o respueta
adptativa de las celulas cerebrales a la adaptación
osmótica)
Cefalea, letargo, somnolencia, convulciones, coma y
oaro respiratorio 115- 120
Reversible o permanente
Al interrogatorio: fatiga, nauseas , mareo, trastornos
de la marcha, confusión, letargo y tetanias
OSMOLARIDAD
Si el paciente está
hiponatrémico la osmolaridad
tiende a bajar.
280- 310 o 290-320
Aloia JF, Vaswani A, Flaster E, et al. Relationship of body water compartment to age, race and fat-free mass. J Lab Clin Med. 1998;132:483.
HIPONATREMIA/HIPOSMOLAR
Disminuido/hipovolémico:
Deshidratacion, diarrea, vómito,
diuréticos, IECA.
Aumentado: ERC, insuficiencia
cardiaca congestiva, sx
nefrótico, cirrosis hepática
MANEJO:
Específico de la causa
Restringir agua 800 ml/día
Hipovolemia: Corregir SS 0.9%
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Corregir despacio hasta 0,5 mEq por hora o 12 en 34 horas. Solp 125 en primer día (mielinolisis
puntina)
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https://www.youtube.com/watch?v=Cfv5gE1BSQk
Calculo con ampolla (2)
10/2,27= 4.04 l EN 24 HORAS
Dividimos 10 entre 0,67=
0.5
0.6
ACT: Peso X
CALCULOS
Peso: 70 kg
Na: 118 mEq
Hipovolémico
Edad 60 años
ACT: Peso X
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total
0.5
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Def, Na: Na ideal - Na real (ACT)
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reponer cada 6, 8, 12, 24 horas
OSMOLARIDAD
Peso: 70 kg
Na: 118 mEq
Glucosa central: 180mg/dL
Edad 60 años
(2 X Na )+ (Glu /18)
233 + 10 = 246
280- 310 o 290-320 Peso: 70 kg
Na: 155 mEq
Glucosa central: 180mg/dL
Edad 60 años
ACT: 42
ACTr: (Na ideal /Na real) X ACT
Def. liqu: ACTr - ACT
= 36.5
= -5.5 L
Osmolaridad=
Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa
plasmática
por arriba del valor normal
debe disminuir el sodio plasmático 1.6 meq/L
HIPERNATREMIA
Na sérico >123 mEq Síntomas > 140- 145 mEq
Administración de solución salina
Ingesta de sal
Lesion hipotalamico (no ingesta de agua)
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• Hipovolémica: diuresis osmotica, diarrea, fiebre,
quemados, fistulas (gastrostimia gasto alto)
• Euvolémica: diabetes insipida, central,
nefrogena
• Hipervolémica: soluciones salinas, ingesta
(paciente dematizado p.ej ER, insuficiencia
cardiaca, hepatópata)
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Siempre es de OSM alta, ambiente hipertonico
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intraceluar
HIPERNATREMIA
El tratamiento es específico.
Si es hipovolémica usar SS 0.45% (baja el Na y se repone
volumen)
Si es duabetes insipida usar analogos de vasopresina
Corregir despacio hasta 0,5 mEq por hora o 12 en 34 horas. Solp
125 en primer día (mielinolisis puntina) El resultado es negativo, entonces significa que el Na dismunuirá
HIPOKALEMIA
<3,5 mEq Sintomas <3
mEq
Pérdida por orina
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Tracto Gi
Fuerza muscular
ECG (<2.5)
Problemas cardiacos
Digoxina
Infarto previo
K serico: 1.5
18 años, diarrea,
evacuaciones de 3 días de
evolución, debilidad muscular
ascendente
Inicialmente se pensó en
Guillian Barré
CAMBIOS
ELECTROCARDIOGRAFICOS
Normal: 3.5 - 5mEq
3 mEq: Depresion del ST,
baja amplitud de las
ondas T y U
2 mEq: La onda U se
observa mpa´s prominente
que la T
1 mEq: onda U más
prominente de la T en
amplitud > 1mm
¿En qué patología se
altera el ST?
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son asimétricas
REPOSICION
10 -20 mEq/100cc/hora vía periférica
80-20 mEq/100cc/hora vía CVC
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cardiacas
P.ej: si quiero reponer 40 mEq, utilizo
400cc para 4 horas.
No tenemos soluciones de
400cc, per es importante que sí
sea para 4 horas
HIPERKALEMIA
<5,5 mEq
Paresia muscular
(parestesias, debilidad
muscular, fatiga)
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ERC, jovenes con mucha
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(rabdomiolisis), diuréticos
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MEDIDAS ANTIKALÉMICAS
Antagonista del efecto
cardiaco
Gluconato de Ca 10- 30ml en 2- 5 min intravenoso.
Efecto: 5-10 min Duración: 30- 60 min
Desplazmaiento de K al interior de la célula
B-antagonista
salbutamol
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HC03
0-5 en 100 ml de SG 5% p/15
min 30 min
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10 UI IAR en dextrosa al 50%
30-60 min
6-8 horas
HC03 1-2mEq 250-500 cc
Kg IV
15 min
6-8 horas
10-20 mg IV (2-4cc)
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MEDIDAS ANTIKALÉMICAS
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Dialisis
Furosemida:
40- 200 mg IV
30 min Elimina el K del
organismo
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peritoneal
HIPOCALCEMIA
Ca serico <5.8 mg/dL
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dismunuciones de albumina
Parestesias en extremidades
(distal), region peribucal.
Debilidad
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CAMBIOS
ELECTROCARDIOGRAFICOS
MANEJO
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Medir PTH: disminida (para tiroidismo) Elevada
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Crónico: Corregir la causa
Incrementar Ca <9mg/dL para prevenir
hipercalciuria
Ca oral dosis 1000mg/ día
Agudo: Administrar Ca IV
Gluconato de Ca o cloruro de Ca al 10%. diluir
en 50ml glucosa 5%
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HIPERCALCEMIA
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MANEJO
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hueso
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reduciendo a 0.3 L/hora
*NO TIAZIDAS
MAGNESIO
Concentraciones normales:
1,7- 2.2 mg/dL
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Concentraciones:
Extracelular 1%
60% libre o ionizado
10% ligado a gases
30% ligado a proteinas
99% musculo, hueso y
otros tejidos
Requerimientos:
0,15-0,20 mml/kg
Hipomagnesemia
Desnutricion, diarrea, perdidas
renales, resecccion de intestino
Clínica
1,2
mg-
7dL
Se acompaña de hipopotasemia
e hipocalcemia
En el EKG los cambios son inespecíficos en onda T y U
Prolongacion QT
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Diagnóstico:
1. Medir excresión basal de Mg en orina
durante 24 horas
2. Administrar infusión de 7.5 gr de sulfato
de Mg durante 8 horas
3. Medir nuevamante su excreción en 24
horas
Si elpaciente excreta <70% de lo
administrado indica deficiencia funcional
de Mg
Cuantificar excesión de Mg en 4 horas, si
se obtiene >1mmol (24 mg) es pérdida
renal
Distinción
Manejo:
No grave >1mg/dL
Dieta en Mg
Cloruro de Mg o lactato de Mg via oral
Si tenemos creatinina >2 administrar
50% dosis
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  • 2. COMPARTIMIENTOS DE LÍQUIDOS 50-60% 0.5 Sed/ Diuresis: activan osmorreceptores en hipotalamo Estimulo en nucleo paraventricular y supraoptico Celulas Magnocelulares: vasopresina Tubulo colector (V2): dismuyendo volumen urinario 0.6 El agua corporal total se divide en tres compartimientos de líquidos funcionales: el plasma, el líquido extracelular y el intracelular ACT: Peso X Electrolitos, no electrolitos y coloides. Liquido transcélular (LCR, sinovial, peritoneal y pleural) mol: peso de una sustancia en gramos Nacl 23gr+35= 58 g Osmorregulacion Disminución de osmolaridad: sed Segundo mecanismo: barrrorreceptores Aloia JF, Vaswani A, Flaster E, et al. Relationship of body water compartment to age, race and fat-free mass. J Lab Clin Med. 1998;132:483.
  • 3. La pérdida más comun de perdida de volumen en cirugía es a través del tracto gastrointestinal Aloia JF, Vaswani A, Flaster E, et al. Relationship of body water compartment to age, race and fat-free mass. J Lab Clin Med. 1998;132:483.
  • 4. Si el Na está disminuido tendremos sodio desplazado intracelular para mantener homeostasis celular, si está aumentado saldrá al espacio extracelular Si la glucosa está elecada el Na disminuye falsamente, si aumenta se forma hace ambiente hipertónico que obliga a Na a salir, por esta razón el sodio se diluye Cada 100mg de Glu por encima del valor normal disminuir Na 1.6
  • 5. HIPONATREMIA Sodio sérico <135 mEq/L Exceso relativo de agua en relacion con el sodio Leve: 134-130 Moderada: 129-125 evera: <125 Mayor ingesta de agua Mayor eliminacion de agua (Enfermedad renal avanzada, eliminacion ADH) PSEUDOHIPONATREMIA • Capacidad osmótica: Estado hiperosmolar no cetósico (glucosa elevada) • Pacientes que utilice manitol • Sin capacidad osmótica: Pacientes con >trigliceridos y colesterol • >Proteinas totales Son asintomáticas Nauseas, vomito y malestar: 125-130 Meq Disfunción neurológica (edema cerebral o respueta adptativa de las celulas cerebrales a la adaptación osmótica) Cefalea, letargo, somnolencia, convulciones, coma y oaro respiratorio 115- 120 Reversible o permanente Al interrogatorio: fatiga, nauseas , mareo, trastornos de la marcha, confusión, letargo y tetanias OSMOLARIDAD Si el paciente está hiponatrémico la osmolaridad tiende a bajar. 280- 310 o 290-320 Aloia JF, Vaswani A, Flaster E, et al. Relationship of body water compartment to age, race and fat-free mass. J Lab Clin Med. 1998;132:483.
  • 6. HIPONATREMIA/HIPOSMOLAR Disminuido/hipovolémico: Deshidratacion, diarrea, vómito, diuréticos, IECA. Aumentado: ERC, insuficiencia cardiaca congestiva, sx nefrótico, cirrosis hepática MANEJO: Específico de la causa Restringir agua 800 ml/día Hipovolemia: Corregir SS 0.9% Edema: Diurético de asa SIADH: Antagonista del receptor ADG Corregir despacio hasta 0,5 mEq por hora o 12 en 34 horas. Solp 125 en primer día (mielinolisis puntina)
  • 7. Por cada litro de esta solucion se aportaan 0.77 mEq https://www.youtube.com/watch?v=Cfv5gE1BSQk Calculo con ampolla (2) 10/2,27= 4.04 l EN 24 HORAS Dividimos 10 entre 0,67= 0.5 0.6 ACT: Peso X CALCULOS Peso: 70 kg Na: 118 mEq Hipovolémico Edad 60 años ACT: Peso X ACT: Agua corporal total 0.5 0.6 =42 Def, Na: Na ideal - Na real (ACT) =714 mEq 135 mEq- 118 X 42 = 154 .Eq ¿Le pasarías 714 mEq de inmediato?
  • 8. Hiponatremia Hipernatremia Hipovolémica Euvolémica Hipervolémica Hiposmolar Isosomolar Hiperosmolar Cada caso es individual: reponer cada 6, 8, 12, 24 horas OSMOLARIDAD Peso: 70 kg Na: 118 mEq Glucosa central: 180mg/dL Edad 60 años (2 X Na )+ (Glu /18) 233 + 10 = 246 280- 310 o 290-320 Peso: 70 kg Na: 155 mEq Glucosa central: 180mg/dL Edad 60 años ACT: 42 ACTr: (Na ideal /Na real) X ACT Def. liqu: ACTr - ACT = 36.5 = -5.5 L Osmolaridad= Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa plasmática por arriba del valor normal debe disminuir el sodio plasmático 1.6 meq/L
  • 9. HIPERNATREMIA Na sérico >123 mEq Síntomas > 140- 145 mEq Administración de solución salina Ingesta de sal Lesion hipotalamico (no ingesta de agua) Pacientes postrados • Hipovolémica: diuresis osmotica, diarrea, fiebre, quemados, fistulas (gastrostimia gasto alto) • Euvolémica: diabetes insipida, central, nefrogena • Hipervolémica: soluciones salinas, ingesta (paciente dematizado p.ej ER, insuficiencia cardiaca, hepatópata) Pérdida de agua o ganancia de Na Siempre es de OSM alta, ambiente hipertonico El agua sale de la celula y ocasiona deshidratacion intraceluar
  • 10. HIPERNATREMIA El tratamiento es específico. Si es hipovolémica usar SS 0.45% (baja el Na y se repone volumen) Si es duabetes insipida usar analogos de vasopresina Corregir despacio hasta 0,5 mEq por hora o 12 en 34 horas. Solp 125 en primer día (mielinolisis puntina) El resultado es negativo, entonces significa que el Na dismunuirá
  • 11.
  • 12. HIPOKALEMIA <3,5 mEq Sintomas <3 mEq Pérdida por orina Sudor Tracto Gi Fuerza muscular ECG (<2.5) Problemas cardiacos Digoxina Infarto previo K serico: 1.5 18 años, diarrea, evacuaciones de 3 días de evolución, debilidad muscular ascendente Inicialmente se pensó en Guillian Barré CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS Normal: 3.5 - 5mEq 3 mEq: Depresion del ST, baja amplitud de las ondas T y U 2 mEq: La onda U se observa mpa´s prominente que la T 1 mEq: onda U más prominente de la T en amplitud > 1mm ¿En qué patología se altera el ST? Con los electrolitos las ondas son asimétricas REPOSICION 10 -20 mEq/100cc/hora vía periférica 80-20 mEq/100cc/hora vía CVC Puede ocasionar flebitis o arritmias cardiacas P.ej: si quiero reponer 40 mEq, utilizo 400cc para 4 horas. No tenemos soluciones de 400cc, per es importante que sí sea para 4 horas
  • 13. HIPERKALEMIA <5,5 mEq Paresia muscular (parestesias, debilidad muscular, fatiga) Arritmias cardiacas ERC, jovenes con mucha actividad fisica (rabdomiolisis), diuréticos CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS Alteraciones EKG debido a potasio elevado: Kalocitosis, siempre se encontrarán en las precordiales MEDIDAS ANTIKALÉMICAS Antagonista del efecto cardiaco Gluconato de Ca 10- 30ml en 2- 5 min intravenoso. Efecto: 5-10 min Duración: 30- 60 min Desplazmaiento de K al interior de la célula B-antagonista salbutamol Insulina+glucosa HC03 0-5 en 100 ml de SG 5% p/15 min 30 min 2-3 hras 10 UI IAR en dextrosa al 50% 30-60 min 6-8 horas HC03 1-2mEq 250-500 cc Kg IV 15 min 6-8 horas 10-20 mg IV (2-4cc) nebulizacion
  • 14. MEDIDAS ANTIKALÉMICAS Diuréticos de asa Dialisis Furosemida: 40- 200 mg IV 30 min Elimina el K del organismo Hemodialisis o dialisis peritoneal
  • 15. HIPOCALCEMIA Ca serico <5.8 mg/dL La causa más comun son dismunuciones de albumina Parestesias en extremidades (distal), region peribucal. Debilidad Aumento de presión intracraneal Convulsiones Ansiedad Dolor abdominal CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS MANEJO Verificar hipoalbuminemia: normal (facticia), disminuida (verdadera) Medir PTH: disminida (para tiroidismo) Elevada Medir 25-OH vit D: disminuido (deficit), elevado (pseudo paratiroidismo)
  • 16. Crónico: Corregir la causa Incrementar Ca <9mg/dL para prevenir hipercalciuria Ca oral dosis 1000mg/ día Agudo: Administrar Ca IV Gluconato de Ca o cloruro de Ca al 10%. diluir en 50ml glucosa 5% Posterior: Insusión de Ca 1-2mg/Kg/hra Monitorizacion cada 6 horas HIPERCALCEMIA Concentracion sérica de Ca total >10-5 mg/dL Central: ansiedad, depresion, disartria, convulsiones Poliuria Segmento ST disminuido Gastrointestinal: estreñimiento, nauseas, vómitos, pancreatitis CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
  • 17. MANEJO Reducidir aporte oral o parenteral de este elctrolito Aumentar la eliminacion renal y captación en el hueso Corregir deshidratación Aumentar excresion urinaria con Sol Nacl 0.9% Diruresis forzada con diuréticos de ASA Infusión de suero salino (0.5 - 1 L/hora) e ir reduciendo a 0.3 L/hora *NO TIAZIDAS
  • 18. MAGNESIO Concentraciones normales: 1,7- 2.2 mg/dL (.75-0.95 mmol o 1.5 – 1.9 mEq) Concentraciones: Extracelular 1% 60% libre o ionizado 10% ligado a gases 30% ligado a proteinas 99% musculo, hueso y otros tejidos Requerimientos: 0,15-0,20 mml/kg Hipomagnesemia Desnutricion, diarrea, perdidas renales, resecccion de intestino Clínica 1,2 mg- 7dL Se acompaña de hipopotasemia e hipocalcemia En el EKG los cambios son inespecíficos en onda T y U Prolongacion QT Extrasistoles ventriculares Arritmia
  • 19. Diagnóstico: 1. Medir excresión basal de Mg en orina durante 24 horas 2. Administrar infusión de 7.5 gr de sulfato de Mg durante 8 horas 3. Medir nuevamante su excreción en 24 horas Si elpaciente excreta <70% de lo administrado indica deficiencia funcional de Mg Cuantificar excesión de Mg en 4 horas, si se obtiene >1mmol (24 mg) es pérdida renal Distinción Manejo: No grave >1mg/dL Dieta en Mg Cloruro de Mg o lactato de Mg via oral Si tenemos creatinina >2 administrar 50% dosis
  • 20. Manejo Hipermagnesemia 10-20 ml de gluconato de calcio 10% Furosemida Iv Grave: Hemodialisis o dialisis peritoneal

Notas del editor

  1. 1.7.2013
  2. 1.7.2013
  3. 1.7.2013
  4. 1.7.2013
  5. 1.7.2013
  6. Los diuréticos tiazídicos han sido utilizados para el tratamiento médico de la litiasis cálcica hipercalciúrica, en base a su capacidad para reducir la excreción renal de calcio.
  7. Oliguaria, depresion de conciencia o arreflexia son signos de toxicidad y el antidoto es cloruro de calcio