Breve descripcion de la enfermedad de alzheimer

1. Paola Serna Jiménez
Residente Psiquiatría

2. GENERALIDADES DE LAS DEMENCIAS
• Síndrome caracterizado por una declinación
progresiva en múltiples áreas de función cognitiva,
lo cual lleva a un déficit significativo en el
autocuidado y en el funcionamiento social y
laboral.
• Trastorno del envejecimiento que lleva a un
deterioro cerebral acelerado y anormal.
• Se pueden presentar en edades tempranas de la
vida.

3. GENERALIDADES DE LAS DEMENCIAS
•Un síndrome adquirido
•De múltiples causas
•Implica deterioro intelectual respecto a un nivel
previo
•Generalmente de curso crónico
•Hay un factor orgánico
•No existe alteración del estado de conciencia
•Las alteraciones tienen repercusión en la
funcionalidad, vida social y laboral

4. TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR
A. Evidencia de deterioro cognitivo significativo de un nivel de desempeño previo en uno o más dominios
cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, motor perceptual o cognición
social), basado en:
1. Preocupación de la persona, informante confiable o el médico sobre deterioro significativo en función ejecutiva; y
2. Alteración importante en el desempeño cognitivo, preferiblemente documentado por una prueba neuropsicológica
estandarizada o (en ausencia de esta), otra evaluación clínica cuantificada
B. El déficit cognitivo interfiere con la independencia en las actividades cotidianas (Ej: pagar las cuentas, manejo de
medicamentos)
C. Los déficits cognitivos no ocurre exclusivamente en el contexto de un delirium
D. Los déficits cognitivos no son mejor explicados por otro trastorno mental (TDM, SZ)
Especificar si se debe a EA, degeneración lobar frontotemporal, enf por cuerpos de Lewy, enfermedad vascular, TEC,
uso de sustancia/medicación, VIH, enf por priones, Enf de Parkinson, Enf de Huntington, otra condición médica,
etiologías múltiples o inespecificado.
CRITERIOS DSM 5

5. ▪Descrita por Alois Alzheimer en 1907 (caso
esporádico de inicio precoz)
▪Es la demencia más común en los ancianos
▪Trastorno degenerativo progresivo
▪Afecta principalmente las neuronas de la corteza
cerebral
▪Inicia en lóbulo temporal mesial en la corteza
entorrinal
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Cortezas de asociación heteromodales, límbica y
paralímbica están extensamente afectadas, mientras
que áreas sensitivas y motoras primarias, tálamo,
ganglios basales y cerebelo están relativamente
preservadas

6. ▪Cambios patológicos: ovillos neurofibrilares, placas
neuríticas y pérdida sináptica y neuronal
▪La acumulación de amiloide en el cerebro lleva a
formación de placas y muerte de células nerviosas
▪Pérdida de células en núcleos relacionados con los
NT, lleva a pérdida de estos, especialmente ↓ de
acetilcolina (contribuye al déficit cognitivo y cambios
de conducta en la EA)
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

7. ETIOPATOGENIA
▪Múltiples etiologías
▪Hipótesis genética reporte de centenar de casos
familiares.

8. ETIOPATOGENIA
DEGENERACION DEL SISTEMA COLINERGICO:
 Déficit de la enzima colina acetiltransferasa en la
corteza cerebral que no sucede en el envejecimiento normal.
 Perdida de neuronas colinérgicas en el hipocampo que se
relaciona con las alteraciones de la memoria que dominan
el cuadro inicial de la demencia.

9. ETIOPATOGENIA
CELULAS AFECTADAS:
 Células piramidales del hipocampo.
 Neuronas de las capas profundas de las regiones frontal y temporal.
 Núcleo basal de Meynert.
 Amígdala.
 Hipotálamo.

10. EPIDEMIOLOGíA
▪Cuarto problema se salud en países desarrollados
▪Después de los 65 años la prevalencia se duplica cada 5
años
▪El 60-70% de las demencias es enfermedad de Alzheimer

11. ▪Usualmente inicia luego de los 55 años, su principal
factor de riesgo es el aumento de la edad
▪Las mujeres tienen un riesgo ligeramente
aumentado de desarrollo de enf de Alzheimer
comparado con los hombres (1.2 a 1)
▪Factores genéticos también contribuyen al riesgo
de EA
EPIDEMIOLOGÍA

12. ▪Hermanos tienen el doble de riesgo, concordancia en gemelos MZ es mayor que en DZ
▪Las mutaciones de 3 genes producen las formas autosómicas dominantes de EA:
- Gen de la proteína precursora de amiloide (PPA) en CR21
- Presenilina 1 (PS1) en CR14: Mutación paisa
- Presenilina 2 (PS2) en CR1
▪Las mutaciones (raras: 2-3% de todos los casos de EA), son altamente penetrantes y
esencialmente todos los portadores desarrollan EA
EPIDEMIOLOGÍA-GENÉTICA

13. ▪Casi todos los pacientes con síndrome de Down desarrollan evidencia neuropatológica
de EA al momento de la muerte, y se ha encontrado exceso de síndrome de Down en
familias de pacientes con EA
▪Un polimorfismo del gen de la apolipoproteína
E (APOE) en el CR19 se ha identificado como un
marcador de susceptibilidad para EA
▪ APOE tiene 3 formas alélicas . El alelo E4 se correlaciona con un riesgo de EA de inicio
tardío de aproximadamente 15%, este riesgo aumenta a 30-50% con una copia y hasta 60-
90% con dos copias del alelo E4.
EPIDEMIOLOGÍA-GENÉTICA

14. ▪En algunas familias con EA de inicio tardío, cada alelo APOE-4
disminuye la edad de inicio.
▪La presencia de APOE-4 no es ni necesaria ni suficiente para
desarrollar EA y no todos los pacientes con EA portan el alelo E4.
▪Historia de TEC aumenta el riesgo de EA. La presencia de la variante
E4 de APOE combinada con TEC aumenta el riesgo de EA 8 veces.
EPIDEMIOLOGÍA-GENÉTICA

15. ▪Edad
▪Sexo femenino
▪Apolipoproteína E4
▪Historia familiar de demencia
▪Infarto cerebral
▪Obesidad
▪HTA
▪Dislipidemia
▪Diabetes mellitus
▪Educación
▪Ejercicio físico
▪Actividades sociales
▪Hobbies
▪Factores nutricionales:
▫Té verde
▫Dieta mediterránea
▫Omega 3
▫Vino tinto
FACTORES DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

16. ANATOMIA PATOLOGICA: disminución generalizada de neuronas de la corteza, placas seniles
(mas en hipocampo), degeneración neurofibrilar.
CAMBIOS MACROSCOPICOS: atrofia de los giros cerebrales con ampliación de los surcos
(mayor compromiso en lóbulos temporal y parietal), dilatación moderada de ventrículos laterales
y tercer ventrículo.
CAMBIOS MICROSCOPICOS: incremento de células gliales, simplificación de arborizaciones
dendríticas. Marcada perdida de neuronas en el núcleo basal de Meynert (depleción colinérgica)
y en el locus ceruleus.
NEUROPATOLOGÍA

17. Proteína precursora de
amiloide (PPA)  proteína
transmembrana de la cual se
deriva el ß péptido. Las
secretasas ß y ɤ 
responsables de generar los
fragmentos ß amiloide de la
PPA.
La carga patológica de la
enfermedad es mayor en
región temporal medial,
cíngulo posterior y unión
temporoparietal
Alteraciones en NT ↓
marcadas de colina
acetiltransferasa y
somatostatina así como ↓
menores de serotorina, GABA
y NA
NEUROPATOLOGÍA

18. ▪El depósito ↑ de amiloide parece ser central para la
enfermedad
▪La agregación de amiloide lleva a la formación de placas
neuríticas y muerte neuronal
▪Los ovillos neurofibrilares pueden estar relacionados con
toxicidad de amiloide o puede representar una lesión
patológica diferente. La agregación de amiloide en el
cerebro puede estar facilitada por la APOE-4
NEUROPATOLOGÍA
Las bases patológicas de los síntomas neuropsiquiátricos no se comprende
completamente. Los cambios en lóbulos temporales y parietales pueden
contribuír a la indiferencia del paciente, y la patología del lóbulo frontal y
corteza paralímbica pueden relacionarse con síntomas de desinhibición,
labilidad, agitación y depresión. Los delirios pueden reflejar alteraciones
temporoparietales y déficit colinérgico.

19. CLÍNICA
▪Principal motivo de consulta quejas de memoria.
▪Dirigir el interrogatorio al orden de aparición de los
síntomas.
Comenzó primero con
quejas de memoria?
Con desorientación en el
espacio?
Con cambios en el afecto?
Con trastornos del sueño?
Con cambios de
comportamiento?
oLos síntomas afectan al paciente en su
vida diaria?
oQué porcentaje de memoria calcula que
ha perdido?
oQué tipo de memoria está alterada, la
reciente o la remota?
oEl paciente es independiente en las
actividades de la vida diaria?
oLos síntomas son fluctuantes?

20. ▪Examen motor, sensitivo y sensorial normal en
fases iniciales, sólo se compromete en estados
avanzados.
▪Reflejos primitivos y signos clínicos de
alteraciones difusas del SNC: reflejo de prensión,
succión , glabelar, marinesco.
CLÍNICA

21. Se va instalando como un proceso de regresión de las habilidades adquiridas: las ultimas
funciones perdidas en el cuadro demencial corresponden a las primeras adquisiciones:
Reflejos primarios de supervivencia
Deglución
Adecuado ritmo respiratorio
Control de esfínteres
Las habilidades construccionales graficas que se adquieren tardíamente en el periodo
escolar se afectan rápidamente en el curso de la enfermedad.
CLÍNICA

22. ▪Alteración de la marcha y del tono muscular:
pérdida de agilidad de la marcha, en
mantenimiento de la postura y el equilibrio por
hipertonía de extremidades inferiores
▪Impersistencia motora: dificultad para mantener
una acción por más de 3-5 segundos
▪Perseveración de acciones motrices, verbales o
gráficas
▪Alteraciones en mirada y seguimiento ocular
▪Crisis convulsivas en 25-50% casos
CLÍNICA

23. CLÍNICAPrimerosestadíos
• (Fase de olvido): Olvido
de elementos recientes y
de palabras, alteración
en funciones práxicas
constructivas y gráficas.
Ansiedad o depresión
asociada a insomnio
• Hipertonía en MsIs que ↓
la plasticidad de la
marcha, desorientación
espacial, dificultad para
copiar dibujos sin
modelo, afección de
huellas de memoria
remotas,
empobrecimiento del
léxico (nombres propios
→ sustantivos →
verbos). Indiferencia o
anosognosia de su
deterioro. Pueden
desaparecer ansiedad y
depresión inicial
Fasefinal
• Hipertonía muscular se
generaliza, aparecen
reflejos patológicos de
liberación cortical,
puede aparecer rueda
dentada. Se alteran
praxias constructivas

24. CLÍNICA
▪Lenguaje
▪Sueño
▪Afecto
▪Comportamientos
▪Movimientos anormales
▪Marcha
▪Control de
esfínteres
▪Convulsiones
▪Reflejos arcaicos

25. Alteraciones del estado de ánimo
Precozmente: Depresión ≥ 15%de los
enfermos
Apatía, abulia, comportamiento pasivo
Tardíamente: Disforia
Ansiedad, irritabilidad
Pensamientos catastróficos
Síntomas maníacos
SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS
Síntomas Delirantes
40% de los pacientes, En etapas
iniciales y medias Simples,
inconsistentes, mal estructuradas,
congruentes con el humor
Alucinaciones
.

26. SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS
Trastornos conductuales
Vagabundeo, inquietud o agitación psicomotora, agresividad,
trastornos sexuales
Trastornos del ciclo sueño-vigilia
Trastornos de la alimentación

27. MINIMENTAL
30 y 27: Sin Deterioro.
26 y 25: Dudoso o Posible Deterioro.
24 y 10: Demencia Leve a Moderada.
9 y 6: Demencia Moderada a Severa.
< 6: Demencia Severa.

28. Etapa 1
Normales en adultos
No declive funcional
Etapa 2
Adulto mayor Normal
Autoconciencia de cierta disminución funcional.
Etapa 3
EA precoz
Déficits notables en situaciones exigentes de trabajo.
Etapa 4
EA leve
Requiere asistencia en tareas complicadas como el manejo de las finanzas, la planificación de fiestas,
etc
Etapa 5
EA Moderada
Requiere asistencia en la elección de vestimenta apropiada.
Etapa 6
EA moderada/ grave
Requiere ayuda para vestirse, bañarse e ir al baño.
Experimenta incontinencia urinaria y fecal.
Etapa 7
EA severa
Disminuye todas sus capacidades. Cerca de media docena de palabras ininteligibles.
Pérdida progresiva de la capacidad de caminar, sentarse, sonreír, y sostener la cabeza.
FAST

29. ESCALA DE DETERIORO GLOBAL
Estadio Severidad Características clínicas
1 Inexistente Normal
2 Muy leve Olvidos subjetivos, pero con exploración normal
3 Leve Dificultad en trabajo, en comunicación verbal o al recorrer lugares poco
familiares; sin alteración en actividades diarias
4 Moderado Disminución de la capacidad para viajar, para contar o para recordar
acontecimientos recientes.
5 Moderadamente grave Necesita ayuda para elegir la ropa; desorientación en tiempo o espacio;
recuerda peor nombres.
6 Grave Necesita supervisión para comida y aseo, posible incontinencia; desorientación
en tiempo, espacio y posiblemente en identidad
7 Muy Grave Pérdida importante de la capacidad verbal y deambulación, incontinencia y
rigidez motora

30. • TAC - RMN: atrofia del hipocampo y estructuras relacionadas en forma temprana
en la enfermedad. (↑ de la distancia interuncal > 30 mm, Presencia de fisura
parahipocampal, ↑ del diámetro del cuerno temporal, Atrofia hipocámpica y de la
región temporoparietal bilateral )
•PET: patrón característico de hipometabolismo
EXÁMENES
•En forma temprana en la enfermedad, cuando
la memoria tiene alteración leve y las otras
funciones cognitivas están intactas, la
utilización de glucosa está ↓ en lóbulos
parietales, los lóbulos frontales se afectan a
medida que la enfermedad progresa.

31. ▪EEG: Por lo general muestra enlentecimiento theta y delta a
medida que la enfermedad avanza.
▪Estudios EEG computarizado con mapeo cerebral demuestra
anomalías en regiones parietales de ambos hemisferios
EXÁMENES

32. ▪Pruebas neuropsicológicas pueden ayudar a diferenciar demencia de
envejecimiento normal y da detalles sobre patrones de alteraciones cognitivas
▪Punción lumbar: Se debe considerar si se sospecha infección SNC, neoplasia,
inflamación o desmielinización
EXÁMENES

33. •Cuadro hemático
•Electrolitos
•Glicemia
•BUN
•Pruebas tiroideas
•Niveles de vitamina B12 y acido fólico
•VIH - VDRL
•Cobre en orina de 24 horas cuando se sospecha enfermedad de Wilson
•Estudios moleculares en los pacientes con historia familiar de demencia
EXÁMENES

34. TRATAMIENTO
1. Modificación de los factores de
riesgo para demorar el
curso o corregir las causas
reversibles de demencia
2. Manejo de los síntomas
cognitivos
3. Control de síntomas asociados
y alteraciones conductuales

35. TRATAMIENTO
Solo dos tipos de medicamentos aprobados.
INHIBIDORES DE COLINESTERASA
DONEPEZILO
RIVASTIGMINA
GALANTAMINA
ANTAGONISTAS DE RECEPTOR
NMDA MEMANTINA

36. DETERIORO COGNITIVO ANTIOXIDANTES
▪Tacrina : Uso limitado porque
requiere múltiples dosis al día y Ef
secundarios
▪Donepezilo : Náuseas y diarrea
▪Rivastigmina : Náuseas, vómito,
pérdida de peso
▪Galantamina
▪Memantina: Antagonista receptor
NMDA
▪Vitamina E (2000UI/día)
▪Selegilina (10mg/día)
Retrasan desarrollo de alteraciones
cognitivas severas, disminución en
actividades de la vida diaria, muerte e
institucionalización
TRATAMIENTO

37. TRATAMIENTO
EFECTOS ADVERSOS:
▪ Principalmente gastrointestinales náuseas, vómito, diarrea.
▪ Tolerancia
▪ La presentación en parche de rivastigmina disminuye efectos adversos
gastrointestinales.
▪ Titulación lenta para disminuir efectos adversos.
Donepezilo Galantamina Rivastigmina

38. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
 Depresión asociada: antidepresivos ISRS,
duales
 Trastornos del sueño: sedantes suaves,
hipnóticos no barbitúricos.

40. Medicamento
Mecanismo de
acción
Leve
MMSE
20-30
ModeradoMM
SE
10-19
Severo
MMSE
< 10
Dosis
Donepezilo
Eranz®
AChEI + + - 5-10mg/ dia
Rivastigmina
Exelon®
AChEI
+ + - 3-6 mg/dos
veces al dia
Galantamina
Reminyl®
AChEI
+ + - 4.6-9.5
Parche c/24h
Memantina
Akatinol®
Ebixa®
Antagonista
NMDA - + +
5-20mg/dos
veces al dia

41. ENVEJECIMIENTO NORMAL ALTERACIÓN COGNITIVA LEVE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Puede recordar detalles de eventos Puede olvidarse de los detalles, recuerda
con pautas
Puede olvidar eventos completos
Puede utilizar las notas, recordatorios,
calendarios con eficacia
Se basa más en los recordatorios y obtiene
menos beneficio
No puede utilizar con eficacia los
recordatorios
En ocasiones, extravía objetos, búsquedas
de forma sistemática
Tiene problemas para encontrar las cosas Extravía artículos con frecuencia, no puede
encontrarlos; puede ponerlos en lugares
inusuales
Es totalmente orientado Pequeños errores de orientación Tiene problemas para mantener la fecha,
mes y año
A veces no puede encontrar una palabra Se queja de problemas para encontrar la
palabra
Tiene evidentes problemas de encontrar
palabras, puede sustituirlas
Sigue las conversaciones Tiene dificultad para seguir conversaciones
complejas
Problemas para participar o iniciar una
conversación
Tiene el juicio social intacto Juicio social intacto Se ha deteriorado el juicio social
Personalidad conservada Puede mostrar los cambios leves; como
irritabilidad, apatía
Menos motivados, socialmente retraído,
deprimido, irritable, impulsivo

42. REFERENCIAS
•Stuart C. Yudofsky, Robert E. Hales. The American Psychiatric Publishing textbook of neuropsychiatry and clinical
neurosciences. Fourth Edition.Washington. 2005; 673-96
•Uribe Uribe CS, Arana Chacón A, Lorenzana Pombo P. Fundamentos de Medicina. Neurología. Sexta edición. CIB.
Medellín. 2002; 306-28
▪Cohen D, Eisdorfer C, Gorelick P, Paveza G, Luchins DJ, Freels S, Ashford JW, Semla T, Levy P, Hirschman R.
Psychopathology associated with Alzheimer's disease and related disorders. J Gerontol. 1993 Nov;48(6):M255-60
▪Fuh JL, Wang SJ, Cummings JL. Neuropsychiatric profiles in patients with Alzheimer's disease and vascular
dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Oct;76(10):1337-41
▪Lavretsky H. Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer disease and related disorders: why do treatments work in
clinical practice but not in the randomized trials?. Am J Geriatr Psychiatry 2008 Jul;16(7):523-7
▪Vilalta-Franch J, López-Pousa S, Calvó-Perxas L, Garre-Olmo J. Psychosis of Alzheimer Disease: Prevalence,
Incidence, Persistence, Risk Factors, and Mortality. Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Feb 6. pii: S1064-7481(13)00056-
0. doi: 10.1016/j.jagp.2013.01.051.

43. 43
THANKS!