Aproximación al análisis y pregunta para Medicina Basada en Evidencia.

2. El primer paso:
La pregunta clínica
Dr. Jaime Mendoza
Centro Atención Cerrada

3. OBJETIVOS
• Diferenciar los dos tipos generales de pregunta
• Reconocer los diferentes ámbitos de pregunta
clínica
• Conocer los componentes principales de una
pregunta de acción
• Aprender a formular preguntas adecuadas
para diferentes situaciones clínicas

4. El proceso de la MBE
•
•Aplicación de la evidencia
• Análisis Crítico
•
Paciente
• Identificación del Problema
• Pregunta Clínica
Búsqueda de Información

5. PARA EMPEZAR…
• Qué es una pregunta bien formulada?

6. PARA EMPEZAR…
• Qué es una pregunta bien formulada?
– Permite encontrar la respuesta buscada
• Tiempo adecuado
• Eficacia!
• Sin embargo…
– Pregunta “buscable”
– Requiere cierta “estrategia de búsqueda”
– No todas las preguntas son “iguales”…

7. TIPOS DE PREGUNTA
ACCIÓN
ACCIÓN
PREPARACIÓN
t

8. TIPOS DE PREGUNTA
ACCIÓN
ACCIÓN
PREPARACIÓN
t

9. DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN…
• Ámbito de pregunta
– Terapia
– Diagnóstico
– Pronóstico
– Riesgo o Daño (Harm)

10. DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN…
• Componentes de la pregunta

11. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA
• P de pacientes
- Se refiere a la población, paciente o
problema en estudio
- Importante definir sus características
relevantes
- Ser realista
- Simple vs preciso
- Criterio clínico…
(1)

12. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE TERAPIA)
• I de intervención
– Se refiere a la intervención que se
busca comparar activamente
– Puede ser una terapia médica,
quirúrgica, o preventiva

13. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DIAGNÓSTICO)
• A (I) de acción
– La acción que se está llevando a cabo
en el proceso diagnóstico, ya sea:
• Evaluar los posibles diagnósticos
diferenciales de algún cuadro clínico,
• Evaluar la utilidad de cualquier
procedimiento diagnóstico (ya sea clínico,
de laboratorio, radiológico, o RPC)
comparándola contra el gold standard, o
• Evaluar su rendimiento comparándola
con otro test diagnóstico

14. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE PRONÓSTICO)
• E (I) de evaluación
– En estudios de pronóstico se refiere a:
• La evolución de cierta condición clínica en
el tiempo (la exposición en el tiempo sería
la acción), o
• La evaluación del rendimiento o utilidad
de una serie de predictores clínicos, ya
sea por separado o combinados en una
regla de predicción clínica (RPC)

15. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DAÑO)
• I/E de intervención (o exposición)
– Se refiere a la intervención o exposición que
se está evaluando

16. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA
• (
(6)
C de comparación)
– En estudios de terapia se compara contra
un tratamiento alternativo o standard

17. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA
(7)
• O de outcome (objetivo)
– Lo que se observa o mide de un estudio
– En estudios de terapia, se refiere a los eventos o
“desenlaces” clínicos que se derivan de la enfermedad o
condición del paciente.
– En estudios de diagnóstico, la eventualidad de un
diagnóstico determinado o un evento clínico definido.
– En estudios de pronóstico, el efecto que tienen los
predictores en determinada condición clínica
– En daño, el desenlace determinado por la exposición o
intervención a la que se someten los pacientes

18. UNA ÚLTIMA COSA…
• “El quinto elemento”…
El
Tipo de estudio
• Daño  Cohorte, caso y control
• Pronóstico  Cohorte única, caso y control
• Diagnóstico  Estudio con Gold Standard,
ensayo clínico randomizado (ECR) y revisión
sistemática (RS) de ECR
• Terapia (intervención)  ECR y RS de ECR

19. PREGUNTA DE TERAPIA
ANATOMÍA DE
LA PREGUNTA
PACIENTE
Características del
paciente
y estado de salud
INTERVENCIÓN
Terapia médica,
quirúrgica,
preventiva, o
acción
educacional
COMPARACIÓN
OUTCOME
Comparado con
tratamiento
alternativo
o standard
Evento de interés
para el paciente
(a sí mismo
o a su condición)

20. PREGUNTA DE TERAPIA
Elemento
Ejemplo
P
I
C
O
En pacientes
con
influenza
AH1N1…
… el uso de
oseltamivir
junto con
manejo
sintomático…
…
comparado
con manejo
sintomático
solamente
…
… acorta
el periodo
de
contagiosidad?
En pacientes
DM2 en
tratamiento
con
hipoglicemiantes
orales…
… una
intervención
educativa
multidisciplinaria…
…
comparado
con manejo
habitual…
… tiene
efectos
sobre la
hemoglobina
glicosilada?

21. PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO
ANATOMÍA DE
LA PREGUNTA
PACIENTE
Características del
paciente
y estado de salud
ACCIÓN
COMPARACIÓN
OUTCOME
Procedimientos
diagnósticos, por
separado o
conformando
una RPC
Comparado con
evaluación
alternativa
o standard
Medidas de
probabilidades
o impacto clínico

22. PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO
Elemento
P
A (I)
C
Ejemplo
Dg
diferencial
En pacientes
adultos mayores…
… que se
presentan
con un
cuadro de
cólico
renal y
criterios
de
sepsis…
(no se aplica)
Ejemplo
Rendimiento
(de un test)
En pacientes
adultos mayores,
diabéticos,
cardiópatas
coronarios y con
cuadro de cólico
renal…
… el uso
de un
pieloTAC…
… comparado
con la
evaluación
clínica…
Ejemplo
Utilidad (de
un test)
En pacientes
adultos jóvenes,
con cuadro de
abdomen agudo…
… el uso
de TAC de
abdomen
…
… comparado
con ecografía
abdominal…
O
… cuáles son los
posibles
diagnósticos
diferenciales?
… identifica
correctamente
la urolitiasis?
… disminuye la
tasa de
laparotomías en
blanco?

23. PREGUNTA DE PRONÓSTICO
P
E (I)
Ejemplo
Eventualidad
(likelihood)
En pacientes
que se
presentan con
insuficiencia
respiratoria
aguda…
… durante la
hospitalización…
(no se aplica)
Ejemplo
Rendimiento
(de un
predictor)
En pacientes
que se
presentan con
insuficiencia
respiratoria
aguda…
… el uso del
score de Wells…
(no se aplica)
Ejemplo
Utilidad (de
un
predictor)
En pacientes
que se
presentan con
insuficiencia
respiratoria
aguda y TVP
…
… el manejo de
aquellos
categorizados
como de alta
probabilidad de
TEP por el score
de Wells…
Elemento
C
O
… cuál es la
mortalidad?
… identifica
correctamente a
los pacientes de
alto riesgo de
TEP?
… comparado
con la
evaluación y
manejo
standard…
… acorta el
número de días
de
hospitalización?

24. PREGUNTA DE DAÑO
C
O
En pacientes … el uso de
Ejemplo
un UroTAC
(accidental) que se
… comparado
con un
pieloTAC (sin
medio de
contraste)…
… aumenta
la
probabilidad
de
desarrollar
insuficiencia
renal aguda?
Ejemplo
(incidental)
… comparado … aumenta
con un
la
control…
probabilidad
de
desarrollar
uropatía
obstructiva?
Elemento
P
I/E
presentan
con cuadro
de uropatía
obstructiva…
(con medio
de
contraste)…
En pacientes
con
insuficiencia
cardiaca e
insuficiencia
renal…
… la baja
ingesta de
líquidos…

25. UNA VISIÓN GENERAL…
T
erapia
Diagnóstico
Pronóstico
Daño
P
Paciente o
población
Paciente o población
(sintomático o
asintomático)
Paciente o población
Paciente o población
I
T
erapia
médica, quirúrg
ica o preventiva
- Conjunto de signos y
síntomas
-T
est diagnóstico
- Predictor(es)
-Tiempo de observación
- Predictor(es) o regla de
Intervención o exposición
C
Tratamiento
alternativo o
standard o
placebo
Evaluación standard
No se aplica
O
Outcome clínico
- Diagnósticos
diferenciales
- Rendimiento de un test
- Outcome clínico
- Probabilidad de un
evento
- Asociación de un
predictor a un outcome
- Outcome clínico
Outcome clínico
T
ECR o RS de
ECR
- Estudios descriptivos
- Cohorte (Comparación
con gold standard)
-ECR y RS de ECR
-Cohorte única
-Casos y controles
predicción clínica
Intervención o exposición
alternativas o no
intervención o no exposición
-Cohorte
-ECR
-RS de ECR

26. PARA CONCLUIR…
• A la hora de formular una pregunta
clínica:
–P
–I
–C
–O
aciente
ntervención
omparación (si procede)
utcome
– T ipo de estudio

28. http://www.epistemonikos.org/

29. Análisis Crítico y Riesgo de
Sesgo
Dr. Jaime Mendoza
Centro de Atención Cerrada.

30. Contexto:
Salud Basada en Evidencia (SBE)
DEFINICION
Uso explícito, racional y juicioso de la
mejor evidencia disponible, en la toma
de decisiones clínicas, incorporando las
preferencias de los pacientes.
¿Cual es la mejor evidencia?

31. JERARQUIA DE LA EVIDENCIA
según riesgo de sesgo
Revisión sistemática de ECR
Sesgo +
Estudios Randomizados (ECR)
Sesgo +
Estudios Observacionales
Sesgo +++ o ++
Experiencia Clínica o reporte de casos
Sesgo ++++

32. Niveles de Evidencia



Muchos sistemas de calificar la evidencia.
Todos basados en el riesgo de sesgo.
Ejemplo: Sistema de Oxford
1 A Systematic review (with homogeneity*) of randomised trials
1 B Individual randomised controlled trial (with narrow CI)
1 C All or none
2 A Systematic review (with homogeneity) of cohort studies
2 B Individual cohort study (including low-quality randomised controlled trial [e.g. <
80% follow-up])
3 A Systematic review (with homogeneity*) of case–control studies
3 B Individual case–control study
4 Case series (and poor-quality cohort and case–control studies)
5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench
research or „first principles‟
Modified from http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp

33. JERARQUIA DE EVIDENCIA
• Experiencia Clínica
• Alto riesgo de sesgo:
• conexiones causales no reales
• “Sesgo de memoria”
• muestras pequeñas
• POCO SISTEMATICO

34. JERARQUIA DE EVIDENCIA
Investigación clínica:
– Estudios observacionales
– Ensayo clínico randomizado (ECR o RCT)
– Revisión sistemática de ECR (con/sin meta-análisis).

35. El proceso de SBE
Análisis crítico
.
.
ESCENARIO
CLÍNICO
P
.
.
I
.
APLICACIÓN
PREGUNTA
SBE
O
BÚSQUEDA
VALUACIÓN
E
SELECCIÓN
C
.

37. • ¿Por que evaluar críticamente los estudios de
investigación?
• EJ.- Hacer screening de cáncer de próstata,
¿reduce la mortalidad?

38. Como nos informamos…
– La mayoría se queda con la conclusión…..
– Para decidir que hacer:
• Es importante reconocer el diseño del estudio.
• Aplicar criterios propios de cada diseño.

39. NO SE QUEDE SOLO CON LA
CONCLUSION!!
ANÁLISIS CRÍTICO:
Consta de 3 partes igualmente importantes:
1. Evaluar el riesgo de sesgo o validez
(validez interna)
2. Interpretar los resultados
3. Decidir sobre la aplicabilidad
(validez externa)

40. ANÁLISIS CRÍTICO
1.-
Validez o Riesgo de sesgo:
– ¿Le creo a los resultados del estudio?
• Depende de si el diseño utilizado usó los métodos
necesarios para disminuir la posibilidad de sesgo o
error sistemático.
– Los criterios de evaluación de riesgo de sesgo
dependen del diseño.
• A < riesgo de sesgo > validez del estudio.
• Criterios establecidos para determinar el
riesgo de sesgo de cada diseño.

41. DISEÑOS Y SESGOS
• SESGO:
– Es el error sistemático
– Tiene una dirección
• Cada diseño tiene sus propios sesgos

42. ANÁLISIS CRÍTICO
1. VALIDEZ del estudio = Riesgo de sesgo
¿Los métodos usados minimizan el sesgo?
Debe evaluar si usa profilaxis antibiótica para la extracción del 3er molar. El
investigador decide darle antibióticos a todos los que vienen en forma
electiva y no darle a todos los que vienen de urgencia.
Que le parece este estudio?
En estudios de tratamientos o prevenciones:
• Interesa tener 2 grupos iguales en todo excepto en la intervención
que se va a estudiar.
• Evaluar la presencia de mecanismos tendientes a lograr este
objetivo.

43. Anatomía de un ECR
Outcome
Ocurre
Intervención A
No ocurre
poblacion
R
Ocurre
Intervención B
No ocurre
Tiempo

44. ANÁLISIS CRÍTICO
1. Riesgo de sesgo del estudio
Estudios de tratamientos (ECR):
•
•
•
•
•
•
•
Aleatorización adecuada
Ocultamiento de secuencia
Quienes fueron ciegos
Fueron los grupos similares
Se analizó por intención de tratar
Seguimiento completo
Hubo detención precoz

45. ANÁLISIS CRÍTICO
1. VALIDEZ del estudio = Riesgo de sesgo
¿Los métodos usados minimizan el sesgo?
Otro diseño… otros criterios de evaluación
En Revisiones Sistemáticas:
•
•
•
•
•
•
Pregunta lógica
Búsqueda amplia
Criterios de inclusión apropiados
Evaluación calidad estudios
Dos revisores independientes
Evaluación de heterogeneidad

46. ANALISIS CRITICO
Hay sesgo…y
que??
Evidencia del
impacto de
dichos criterios
en el sesgo de los
resultados.
Hartling, L. et al. BMJ 2009;339:b4012
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

47. En resumen
Que no le pasen gato X liebre