La anemia hemolítica congénita es un trastorno hereditario que causa la destrucción prematura de los glóbulos rojos. Existen dos tipos principales: membranopatías, que involucran defectos en las proteínas de la membrana celular de los eritrocitos, y enzimopatías, que involucran defectos enzimáticos en las vías metabólicas de los eritrocitos. Los síntomas incluyen anemia, ictericia y agrandamiento del bazo. El tratamiento de elección para las formas más graves es la es

1. ANEMIA HEMOLÍTICA
CONGÉNITA
Juan Carlos Idarraga Fernández
Leidy López ortega
Universidad de ciencias aplicadas y ambientales de Colombia
(U.D.C.A)
IX semestre
Electiva 4
Febrero del 2013

2. 1. MEMBRANOPATIAS
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
• Definición
Se conoce también con el nombre de Minkowsky
Chauffard. Es la anemia hemolítica más frecuente
en la raza blanca. En el 80% de los casos, se
transmite con carácter autosómico dominante. Se
caracteriza por su escasa expresividad clínica, la
cual consiste en anemia moderada con
esferocitosis y respuesta completa a la
esplenectomía.

3. FISIOPATOLOGÍA MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La causa es la deficiencia o anormalidad de • La sintomatología aparece durante las
una o más proteínas de la membrana del primeras décadas de la vida y rara vez en la
eritrocito, por lo que aparece: liberación de edad adulta. Las formas clínicas se clasifican
lípidos, menor área de superficie del eritrocito según la intensidad de la anemia, siendo la
y formación de esferocitos poco elásticos. más frecuente, la forma moderada la cual se
observa entre el 60 a 65% de casos.
• La mayoría de pacientes presenta una
• Esta forma moderada se caracteriza por
anemia discreta, ligera esplenomegalia e
deficiencia combinada de espectrina y
icterícia intermitente.
anquirina. En la deficiencia de espectrina se
pierde lípidos, pues la bicapa lipídica no tiene
el sostén del esqueleto.

4. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
• El diagnóstico de EH no siempre es fácil y se • El tratamiento de elección es la esplenectomia
basa sobretodo en la morfología eritrocitaria, pues el objetivo es eliminar el lugar donde se
estudio de fragilidad osmótica y estudio destruyen los eritrocitos.
familiar.
• En el hemograma se destaca la presencia de
microesferocitos cuyo porcentaje puede variar
desde 3% a 30%.
• Las constantes corpusculares muestran una
disminución del volumen corpuscular medio
(VCM) y un incremento significativo de la
CHCM mayor de 35 mg/ dl.

5. ELIPTOCITOSIS CONGÉNITA
• Definición
Es una membranopatía que tiene como patrón
característico la presencia de glóbulos rojos
ovalado o elipticos, hallazgo que hasta la fecha es
el principal criterio diagnóstico. Se transmite por
herencia autosómica dominante.
• La enfermedad tiene un notable polimorfismo
clínico y molecular. Las mutaciones causantes
del cuadro se pueden hallar en dos genes
diferentes: 1 espectrina, espectrina y
proteína.

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO
• La eliptocitosis congénita se puede clasificar • En el hemograma se encuentra la presencia de
en cuatro grupos: eliptocitos (eritrocitos con relación diámetro
a. Eliptocitosis congénita común. longitudinal/ transversal > 1) en porcentajes
b. Piropoiquilocitosis congénita. mayores al 12%.
c. Eliptocitosis congénita esferocítica.
d. Eliptocitosis congénita estomatocítica. • El diagnóstico definitivo se hace con el análisis
del ADN para identificar el tipo de mutación
TRATAMIENTO
• La esplenectomía sigue siendo el único
tratamiento eficaz aún cuando la respuesta no
es tan completa como en la esferocitosis
hereditaria

7. ESTOMATOCITOSIS CONGÉNITA
• Corresponde a un grupo heterogéneo de
trastornos de la membrana del glóbulo rojo,
cuya característica es un defecto de la
permeabilidad a los iones monovalentes (sodio
y potasio).
• En la actualidad se reconocen cinco síndromes
estomatocíticos congénitos con transmisión
hereditaria autosómica dominante: síndrome
Rh0, hidrocitosis congénita, xerocitosis
congénita, pseudo hiperpotasemia hereditaria
y ovaloestomatocitosis asiática. Todos ellos
presentan un cuadro clínico de anemia
hemolítica crónica de intensidad variable

8. 2. ENZIMOPATIAS
DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 CUADRO CLÍNICO
FOSFATO DESHIDROGENASA
• Consiste en la presencia de un síndrome
• Fue la primera en describirse como causas de hemolítico crónico de intensidad variable. Un
hemólisis enzimática. Esta enzima cataliza la cuadro clínico característico y frecuente es el
favismo (por consumo de habas), el cuál es un
primera reacción de la vía de las pentosas
episodio de hemólisis aguda.
fosfato y su función principal es proteger el
eritrocito de agentes oxidantes.
• El agente desencadenante es la divicina, el cual
es un derivado de las habas, que posee un
• Es un trastorno ligado a herencia sexual fuerte efecto oxidante. El cuadro hemolítico
(cromosoma X) y constituyéndose en la agudo consiste en una anemia hemolítica
alteración mejor conocida. intensa, de aparición brusca, acompañado de
coluria, cefalea, fiebre e ictericia

9. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
• Consiste en medir la actividad enzimática y • Luego de establecer el diagnóstico se debe
establecer el tipo de mutación. evitar el contacto con sustancias capaces de
desencadenar hemólisis.
• La esplenectomía solo se indicara en cuadros
hemolíticos que comprometan la vida del
paciente.

10. Deficiencia de Piruvato Kinasa (PK)
• Es la enzimopatía de la glucólisis anaeróbica Manifestaciones Clínicas
más frecuente. La piruvato kinasa es la última
• La deficiencia de PK cursa con anemia hemolítica
enzima de la glucólisis y cataliza la
de intensidad variable. El cuadro hemolítico se
transformación de fosfo-enol-piruvato a
puede presentar desde el periodo neonatal o en la
piruvato, proceso en que se produce una
primera década de la vida y sus características
molécula de ATP.
son parecidas a las del cuadro clínico de la
esferocitosis hereditaria, excepto por la presencia
de esferocitos circulantes y fragilidad osmótica
normal

11. Diagnóstico Tratamiento
• La deficiencia de PK requiere siempre de la • El tratamiento más efectivo sigue siendo la
esplenectomía, aunque su éxito es inferior al
medida de la actividad enzimática en el
observado en la esferocitosis hereditaria. Se
hemolisado. Se debe tomar la precaución de
recomienda el uso de ácido fólico para evitar el
eliminar por completo los leucocitos ya que agotamiento de las reservas y aparición de una
crisis megaloblástica.
estas células poseen una actividad PK normal y
podrían enmascarar la carencia de la PK en los
eritrocitos

12. HEMOGLOBINOPATÍAS
Las alteraciones congénitas de la hemoglobina se clasifican en dos grandes grupos:
• Defectos estructurales de la hemoglobina (hemoglobinopatía S)
• Disminución de la síntesis de hemoglobina (talasemias).

13. Anemia Drepanocitica (Hemoglobinopatía S)
Etiopatogenia Clínica
• Se debe a la sustitución del ácido glutámico en Existen dos formas clínicas de HbS:
posición 6 de la cadena beta por valina, con lo
• Homocigota (HbSS)
cual hay sustitución de adenina por timina en
el código ADN. Las moléculas de • Heterocigota (HbAS).
desoxihemoglobina S se agregan La más frecuente es la HbAS, llamada rasgo
ordenadamente, formando microtúbulos en drepanocítico.
forma helicoidal; debido a ésto surge la forma
de hoz del eritrocito.

14. Anemia falciforme (HbSS)
En esta entidad la intensidad de la hemólisis varía de un paciente a otro y su inicio, debido
al efecto protector de la hemoglobina fetal (HbF) es siempre después de los 4 a 6 meses
de vida.
En el desarrollo clínico se pueden considerara tres fases:
• Estacionaria
• De expresividad aguda
• De expresividad crónica

15. Fase Estacionaria: Fase de Expresividad Aguda:
• A partir de los 4 años con agravamiento de la
• Corresponde a los primeros años de vida (1-4
anemia (hemoglobina menor de 8 gr/ L). Las
años). Tiene manifestaciones clínicas de un
crisis vaso oclusivas afectan al pulmón, riñón y
cuadro hemolítico moderado o intenso:
tejido óseo; caracterizándose por dolor intenso
anemia, ictericia y retraso del crecimiento óseo
en los territorios afectados.
y gonadal.
• Es característica la presencia de crisis vaso Fase de Expresividad Crónica:
oclusivas que conducen a la pérdida de la • Se presenta en la adolescencia y en la edad
función esplénica o auto esplenectomia. adulta, afectando el crecimiento y el desarrollo
corporal así como el sistema nervioso central,
cardiovascular, pulmonar, gastro intestinal y
renal. Otra complicación relativamente
frecuente en esta fase es la presencia de
úlceras maleolares de evolución tórpida.

16. Rasgo Falciforme (HbAS) Diagnóstico
• Este rasgo corresponde a los portadores • Hemograma: El hemograma muestra una anemia normocítica o
heterocigotos del gen falciforme y se caracteriza ligeramente macrocítica con hemoglobina entre 7 y 9 gr/ dL,
por la ausencia de signos clínicos. La acompañada de reticulocitosis.
hemoglobinopatía se pone de manifiesto El frotis evidencia la presencia de drepanocitos y dianocitos
mediante pruebas de laboratorio (electroforesis
• Electroforesis de Hemoglobinas a pH alcalino: Es el
de hemoglobina). procedimiento diagnóstico más usado. Los individuos
• La enfermedad se manifiesta en situaciones de homocigotos HbSS muestran una fracción de hemoglobina que
estrés con disminución de la presión parcial de migra por detrás de la hemoglobina fetal (HbS) y ausencia total
oxígeno: altitud, submarinismo, anestesia o luego de hemoglobina A. Los sujetos heterocigotos HbAS, presentan
dos fracciones hemoglobinicas de intensidad similar que
de realizar un esfuerzo físico intenso. El cuadro
corresponden a la hemoglobina A y S. En ambas situaciones, la
clínico en estas personas se refiere a las crisis vaso
hemoglobina A2 es normal. Pueden existir doble heterocigotos,
oclusivas que comprometen sobretodo el bazo y
como por ejemplo rasgo falciforme asociado a rasgo talasémico
el riñón .
(HbAS + Talasemia) .

18. Tratamiento
Tratamiento preventivo: Hidratación adecuada: cuyo objetivo es evitar la
hiperviscosidad sanguínea, para lo cual se
• Evitar todas aquellas situaciones que recomienda cantidades que varíen entre 2 y 4 L/ m2
desencadenen las crisis vaso oclusivas: por día.
infecciones, acidosis, hipoxemia y exposición al
frío .
Analgésicos: de acuerdo a la intensidad del dolor.
Agentes antidrepanociticos: Hidroxiurea, cuyo
Tratamiento curativo: objetivo es incrementar la concentración de
hemoglobina fetal (HbF), disminuyendo por lo tanto
Folato: 1 - 5 mg/ día en forma permanente. la frecuencia de las crisis vaso oclusivas. Se
recomiendan dosis de 15 -20 mg/ Kg/ día .
Transfusiones sanguíneas: solo cuando sea
necesario, pues al aumentar la viscosidad Transplante de Médula Ósea: Este procedimiento se
sanguínea se incrementa el riesgo de hemólisis. debe reservar para los casos de mal pronóstico o
Los pacientes con anemia falciforme presentan incompatibles con una calidad de vida mínimamente
una gran adaptación a la anemia, llegando aceptables. Se debe realizar en pacientes menores de
inclusive a tolerar límites tan bajos como 5 gr/ dL. 16 años con donante compatible. Los datos
En caso de ser necesaria la transfusión, no se debe internacionales describen un éxito de hasta el 80%
exceder como objetivo 10 gr/ dL. (2,9,10).

19. TALASEMIAS
Las talasemias son entidades en las que existe una alteración
cuantitativa de las cadenas que forman la porción globina de la
hemoglobina. Pueden verse afectadas tanto las cadenas alfa como las
no alfa. Si bien las alfa talasemias son las más frecuentes, las beta
talasemias son las mejor estudiadas

20. Beta Talasemia Mayor
(Enfermedad de Cooley) Cuadro Clínico
• La forma más representativa es el estado
• La anemia se inicia a partir del sexto mes de
homocigoto ( °/ °), que se caracteriza por un nacimiento, siendo ésta de intensidad grave lo
predominio casi absoluto de hemoglobina fetal y que obliga a recurrir a transfusiones periódicas.
ausencia de hemoglobina A (el patrón Generalmente se acompaña de esplenomegalia
hemoglobinico no presenta cadenas ), la cual es que aparece al tercer año de vida y de una
debida a una mutación puntiforme; esto se expresa
hepatomegalia variable. También son hallazgos
como microcitosis e hipocromía. Su presentación es
característicos las alteraciones óseas,
mas frecuente en la raza negra y en la población
especialmente en el cráneo y la cara,
blanca del Mediterráneo. Dentro de sus variantes
tenemos el homocigoto ( +/ +) y los doble implantación anómala de dientes y alteraciones
heterocigotos ( °/ +). en la configuración normal del organismo .

21. Diagnóstico
• Hemograma: Se caracteriza por una anemia severa (hemoglobina < 7,0 gr/ dL) de carácter
microcitico e hipocrómico. El frotis periférico evidencia una marcada microcitosis, punteado
basófilo, dianocitos y presencia de glóbulos rojos nucleados (ortocromáticos). Se puede observar
leucocitosis y trombocitosis, sobre todo después de realizada la esplenectomía. Los reticulocitos se
hallan incrementados y su elevación guarda relación con el grado de anemia.
• Mielograma: Los depósitos de hierro se encuentran incrementados y la celularidad hematopoyética
se caracteriza por ser hiperplásica sobretodo en la serie eitroide.
• Electroforesis de Hemoglobinas: Evidencia un incremento de la hemoglobina fetal entre 60% y
98%. La hemoglobina A se halla ausente y la hemoglobina A2, se encuentra dentro de límites
normales .

22. Tratamiento
• Transfusiones sanguíneas: Tienen como objetivo mantener los niveles de hemoglobina alrededor
de 10,0 g/ dL para asegurar un desarrollo psico motriz normal y una mejor calidad de vida del
paciente. Es mejor transfundir glóbulos rojos recién extraídos (sangre fresca).
• Quelantes de Hierro: La deferoxamina es el más usado y menos tóxico. Este fármaco se
administra por vía subcutánea a dosis de 50 a 60 mg/ Kg.
Esplenectomía: Se recomienda en los pacientes con intensa esplenomegalia sobretodo si hay
compresión de órganos vecinos e hiperesplenismo. Muchas veces, esto contribuye a la disminución
del requerimiento transfusional.
• Transplante de Médula Ósea: El transplante medular alogénico se utiliza con mucho éxito desde
1982 y los mejores resultados los ha mostrado el grupo del Profesor Lucarelli de la Universidad de
Pesaro (superviviencia promedio libre de enfermedad a 5 años 90%)GG.

23. Beta Talasemia Menor
(Heterocigoto o Rasgo Talasémico)
Diagnóstico
• Corresponde a los estados heterocigotos para los • Hemograma: Se caracteriza por la presencia de
genes de la cadena beta, en donde una de ellas se anemia leve de tipo microcítica hipocrómica con
encuentra alterada mientras que la otra, es normal reticulocitosis. En el frotis periférico se puede
( +/ y °/ ). El cuadro clínico se caracteriza por la encontrar la presencia de dianocitos y punteado
presencia de anemia muy leve y en muy pocos basófilo.
casos se puede presentar esplenomegalia.
• Médula ósea: De manera semejante a lo descrito en
Beta Talasemia mayor, se suele encontrar aumento
Tratamiento de la hemosiderina y maduración megaloblástica
por consumo de folato, pero en menor intensidad
que lo descrito para el primer caso.
• Su objetivo es básicamente preventivo y se
consigue mediante la administración de ácido
fólico a dosis de 1 mg por día. No se debe • Electroforesis de Hemoglobina:
administrar suplementos de hierro por el riesgo de Característicamente se presenta un incremento de
hemocromatosis . la hemoglobina A2, mientras que la hemoglobina
fetal puede estar normal o discretamente elevada.