El documento describe el síndrome antifosfolípido, una condición autoinmune caracterizada por trombosis y/o complicaciones gestacionales asociadas con anticuerpos antifosfolípidos. Las manifestaciones neurológicas incluyen cefalea, accidentes cerebrovasculares y trastornos del movimiento. El tratamiento actual se basa en anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, aunque también se están estudiando nuevos anticoagulantes orales.

1. Síndrome
antifosfolípido
Cuándo sospecharlo y
por qué solicitar estudio
inmunológico
Javier Camiña Muñiz
R2 Neurología Son Espases

10. Síndrome
antifosfolípido
Condición autoinmune adquirida
caracterizada clínicamente por
manifestaciones secundarias a
trombosis (venosa, arterial o
microvascular) y/o fracaso o
complicaciones gestacionales en
una* paciente con anticuerpos
antifosfolípidos persistentes en
pruebas inmunológicas.
Se considera secundario si se
asocia a otro trastorno
autoinmune y primario si no.

11. Síndrome antifosfolípido: manifestaciones clínicas
Las principales manifestaciones (trombosis y aborto) son comunes y en la
mayoría de casos no tienen una base autoinmune. No obstante, debemos
considerarlo una opción cuando se trate de patología recurrente.

12. Síndrome antifosfolípido: clínica neurológica
Las manifestaciones neurológicas suponen aproximadamente el 25% de la
clínica inicial del cuadro, y pueden ser tanto focales como difusas.

13. Síndrome antifosfolípido: clínica neurológica

14. Síndrome antifosfolípido
• La cefalea crónica es habitual.
• Pueden ser refractarias a tratamientos habituales.
• Suelen anteceder al diagnóstico del síndrome.
• La asociación es más estadística que patogénica: no hay estudios que
demuestren con claridad una relación entre los anticuerpos y la sintomatología.
• Patología neurológica más frecuente y grave.
• Contribuye no sólo como trombofilia (ej:
vegetaciones válvulas izquierdas).
• Mujeres jóvenes, aCL: factor riesgo indep.
• Síndrome de Sneddon: arteriopatía oclusiva
no inflamatoria. 41% aPL. aCL altos.
• Encefalopatía isquémica aguda.
• Moyamoya (volutas de humo)
Enfermedades cerebrovasculares
Cefalea y migraña

15. Síndrome antifosfolípido
!
• Corea: frecuentemente unilateral, de
instauración aguda y asociada a otras
manifestaciones.
• Parkinsonismo, distonía.
!
• Hipótesis: hipercoagulabilidad provoca
lesiones vasculares en ganglios basales.
• Fuerte asociación entre mielitis
transversa en lupus con aPL(+) [hasta
73%]: ¿etiología isquémica o autoinmune?
• EM-like: sospecha con antecedentes
obstétricos, inicio y resolución abrupta de
síntomas y otros síntomas neurológicos
(cefalea, epilepsia).
Trastornos del movimiento
Afectación medular

16. Síndrome antifosfolípido
• Pacientes AL(+) tienen peores memoria
verbal, flexibilidad cognitiva y velocidad
psicomotriz afectación subcortical
secundaria a vasculopatía.
!
• En pacientes con lupus, SAF, “lupus-
like” o Sneddon, aPL(+) se relaciona con
inicio precoz y más rápido de demencia.
• Varios fosfolípidos constituyentes de la
mielina podrían servir como
autoantígenos. ¿Autoanticuerpos son
causa o consecuencia de la
desmielinización?
• Sospechar aPL si SGB en paciente LES.
Deterioro cognitivo
Síndrome de Guillain-Barré

17. Síndrome antifosfolípido Etiopatogenia

18. Síndrome antifosfolípido: patogenia
Modelo “two hit” como desencadenante de trombosis
Una agresión inicial lesiona el endotelio y
una segunda agresión potencia la formación del trombo.
Alteraciones de la agregación plaquetaria y de inmunidad innata.

19. Síndrome antifosfolípido: patogenia
• Estrés oxidativo aumentado.
• Cambios conformacionales de β2-
glicoproteína.
• Actividad anormal de sintetasa endotelial
de óxido nítrico.
• Expresión aumentada de factor tisular.
• Activación mediada por anticuerpos del
complemento.
• Agregación plaquetaria y variaciones en
factor XI

20. Síndrome antifosfolípido: patogenia
• La presencia de β2-glicoproteína es imprescindible:
cuando es eliminada, desaparecen las propiedas
trombogénicas.
• Es diana del estrés oxidativo, que puede inducir
cambios conformacionales y up-regular la expresión o
interacción de moléculas proadhesivas y procoagulantes
(anexina A2, factor tisular, FvW, C’) formación de
complejos trombogénicos en superficie del endotelio.

21. Síndrome antifosfolípido
• Ictus en mujeres <50a: 17% AL(+)
• Incidencia anual ictus: 0,32%
• En mujeres jóvenes, OR de AL(+)
es 43.1 (hasta 87.0 si estrés
oxidativo concurrente inducido
por tabaquismo).
• 1er evento trombótico en
pacientes “triple (+)”: 5,3%/año.

23. Lupus y síndrome
antifosfolípido
• 30% pacientes con lupus
eritematoso tiene AL (+), y el 37%
autoAc anti β2-glicoproteína.
• La presencia de AL(+) en pacientes
con lupus se asocia con un riesgo
incrementado de trombosis (OR:
5,6).
• 40% pacientes con síndrome
antifosfolípido tiene también lupus
eritematoso sistémico.

24. Overlap entre síndrome antifosfolípido y lupus

25. Overlap entre síndrome antifosfolípido y lupus
Síntomas neurológicos

26. El criterio diagnóstico de labotarorio
exige la demostración persistente
de dichos anticuerpos.
De todas maneras, un cuadro clínico
sugerente con resultados negativos
de laboratorio podría sugerir un
síndrome antifosfolípido
negativo.
Síndrome
antifosfolípido y lupus Determinar si un resultado positivo es un
falso positivo [AC(+) / VDRL(+); interferencia
del factor reumatoide], un epifenómeno, si
explica causalidad en el proceso patológico o
forma parte de otra enfermedad sistémica,
tiene muy variables implicaciones
diagnósticas y terapéuticas.

27. Manifestaciones propias del síndrome antifosfolípido
forman parte de los criterios diagnósticos del lupus.
Síndrome antifosfolípido y lupus

29. Síndrome antifosfolípido
seronegativo
• Conjunto de manifestaciones
clínicas sugestivas de síndrome
antifosfolípido con
determinaciones de laboratorio
(aCL, AL, antiβ2-GP1)
persistentemente negativas.
• La mayoría de series que los
plantean reclutan con pacientes
que cumplen “criterios menores”
y proponen otros anticuerpos
dirigidos contra otros
fosfolípidos o cofactores de
proteínas (protrombina,
fosfatidiletanolamina, anexina V,
complejo vimentina/cardiolipina).

30. Síndrome antifosfolípido seronegativo
Otros síntomas: livedo
reticularis, trombocitopenia,
Raynaud, valvulopatía cardíaca.
Otros marcadores:
IgA antiβ2-GP1, IgG e IgM
antifosfatidilserina-protrombina
y antifosfatidiletanolamina.

31. Síndrome
antifosfolípido
seronegativo
Ausencia de técnicas de
laboratorio estandarizadas
para medir estos anticuerpos
son el principal inconveniente
de su cribado.
Isotipos IgA para aCL y antiβ2-
GP1: cuando marcadores
estándar son negativos.

32. Síndrome
antifosfolípido
seronegativo
Los hallazgos sugieren que tanto
fosfatidilserina como fosfatidilinositol
promueven la aterosclerosis y son, por
tanto, factores de riesgo de ictus.
En estos pacientes, es más frecuente
hallar ANA(+), sin poder concluir si la
relación implica causalidad.

34. Síndrome
antifosfolípido:
tratamiento
Las recomendaciones se
basan en estudios
retrospectivos.
Las actuales se basan en el
consenso de Galvestone
(2010).

35. Síndrome antifosfolípido
Tratamiento
Consenso de Galvestone

36. Síndrome antifosfolípido
Tratamiento
Consenso de Galvestone

37. Síndrome
antifosfolípido
• El INR (recomendado: 2-3) se
usa para monitorizar la actividad
anticoagulante del tratamiento
con antagonistas de vitamina K.
• El efecto del anticoagulante
lúpico en la medida del INR con
la mayoría de tromboplastinas
comerciales no es suficiente para
alterar sus valores si se usan
tromboplastinas insensibles
adecuadamente calibradas.
¿Es fiable la monitorización
del INR para seguimiento?

38. Síndrome
antifosfolípido
• En casos refractarios, se ha
planteado tratamiento con
HBPM durante >1año.
Respuesta completa o parcial
sin retrombosis (87%).
• También se han planteado
asociaciones con
antiagregación o con
hidrocloroquina, o el uso de
lepirudina.
¿Tratamiento con
otros anticoagulantes?

39. Síndrome
antifosfolípido
• Debido a sus diferentes
mecanismos de acción y a
la ausencia de necesidad
de monitorización, se han
planteado en ensayos
clínicos tratamientos con
dabigatrán, apixaban o
rivaroxaban (la mayoría
en fases III/IV).
¿Tratamiento con
nuevos anticoagulantes?

40. Síndrome antifosfolípido Conclusiones