Sesión Académica del CRAIC "Enfermedad de Kawasaki".

Profesor asesor: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
Ponente: Dra. María del Rocío Salinas Díaz
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología Clínica
09 de febrero 2022
Enfermedad de
Kawasaki

Definición
Introducción
Vasculitis sistémica que afecta principalmente
a arterias de tamaño mediano.
Etiología desconocida.
Variabilidad clínica.
Principal causa de enfermedad cardíaca
adquirida en los niños.
Yale, S.H., Tekiner, H. & Yale, E.S. Tomisaku Kawasaki and Kawasaki disease. Childs Nerv Syst (2020). https://doi.org/10.1007/s00381-020-04784-3
Dra. Salinas
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Definición
Definición
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una enfermedad febril aguda y vasculitis sistémica
de etiología desconocida que afecta de forma predominante a niños menores de 5
años.
Es la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en niños en países
desarrollados.
Soni, Priya R., Magali Noval Rivas, and Moshe Arditi. "A comprehensive update on Kawasaki disease vasculitis and myocarditis." Current Rheumatology Reports 22.2 (2020): 6.
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Definición
Antecedentes históricos
• Fue descrita por primera vez en Japón en 1961 por el Dr. Tomisaku Kawasaki
¨Síndrome mucocutáneo febril agudo con afectación
linfoide y descamación específica de dedos de manos y
pies en niños ¨
Síndrome de los ganglios linfáticos mucocutáneos
1967
Primera publicación, una serie de casos de 50 niños con
fiebre, rash, conjuntivitis, linfadenopatía cervical, eritema
de palmas y plantas.
Pilania, R. K., & Singh, S. (2019). Kawasaki Disease. Periodic and Non-Periodic Fevers, 45–63. https://doi.org/10.1007/978-3-030-19055-2_4
1970
Afecta arterias coronarias
1990
Criterios clínicos
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Definición
Epidemiología
Es la causa más común
de enfermedad
cardíaca adquirida en
niños.
Segunda causa de
vasculitis en la infancia
Predominio masculino
(1.5:1)
El 85% de los casos
sucede en <5 años.
Máxima incidencia
entre los 18 y 24 meses
de vida
Es menos frecuente en
los <3 meses o >5 años
• Mayor riesgo de desarrollar
aneurismas de las arterias
coronarias.
McCrindle, B. W., Rowley, A. H., Newburger, J. W., Burns, J. C., Bolger, A. F., Gewitz, M., Baker, A. L., Jackson, M. A., Takahashi, M., Shah, P. B., Kobayashi, T., Wu, M. H., Saji, T. T., Pahl, E., & American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease
Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention (2017). Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of
Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927–e999. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000484
Asia e Islas del Pacífico
•30 por 100 mil niños
En Norteamérica
•Inicidencia de 17 por cada 100 mil niños
Población caucásica
•9 por cada 100 mil niños
Europa
•De 5 a 10 por 100 mil niños
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Etiología
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Definición
Etiología
No es clara, pero se ha visto asociación con varias causas que pueden unirse.
No se ha podido identificar un agente etiológico único.
• Como enfermedad inflamatoria
Respuesta inmune:
• Estreptocócicas, estafilocócicas y virales (sarampión, Epstein Barr)
Infecciones:
Factores genéticos
• Humedad, contaminación del aire por partículas finas, corrientes
de viento, estacional (Invierno y primavera en Japón)
Factores ambientales:
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Definición
Factores genéticos
Gen Población Mecanismos propuestos
BLK Japonés, taiwanés, coreano Aumento de la transmisión de señales del receptor de
células B
CASP3* Japoneses, taiwaneses, coreanos,
chinos, estadounidenses blancos
Reducción de la expresión génica con efectos sobre la
muerte celular.
CD40* Japonés, taiwanés, coreano Alelo de riesgo con expresión génica aumentada y,
posteriormente, activación inmunitaria aumentada
FCGR2A* Europeos, taiwaneses, coreanos,
chinos
Reducción de la afinidad de unión del receptor 2A de FCG
de baja afinidad con efectos del aclaramiento de
inmunocomplejos
HLA clase II Japonés, taiwanés, coreano Activación inmune a través de presentación de antígenos
IPTKC* Japoneses, taiwaneses, coreanos,
chinos, estadounidenses blancos
Regulador negativo de la vía de transmisión de señales
NFAT; transmisión de señales NFAT aumentada
*Genes asociados con la formación de lesiones de las arterias coronarias
Hedrich, C. M., Schnabel, A., & Hospach, T. (2018). Kawasaki Disease. Frontiers in pediatrics, 6, 198. https://doi.org/10.3389/fped.2018.00198
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Definición
Hipótesis más aceptada
“Causada por un agente infeccioso aún por identificar, que produce
enfermedad sólo en individuos genéticamente predispuestos
(particualrmente asiáticos). Su rareza en los primeros meses de vida
y en adultos sugiere un agente al que estos últimos son inmunes y
del cual los lactantes muy pequeños están protegidos por
anticuerpos maternos pasivos.”
Noval Rivas, M., & Arditi, M. (2020). Kawasaki disease: pathophysiology and insights from mouse models. Nature reviews. Rheumatology, 16(7), 391–405. https://doi.org/10.1038/s41584-020-0426-0
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Fisiopatología
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Definición
Fisiopatología
Antígeno
Desencadena
respuesta inmune
innata y adquirida
Células reconocen
el antígeno
Aumento de la
producción de
citocinas
Cascada
inflamatoria
Kumrah, R., Vignesh, P., Rawat, A., & Singh, S. (2020). Immunogenetics of Kawasaki disease. Clinical reviews in allergy & immunology, 59(1), 122–139. https://doi.org/10.1007/s12016-020-08783-9
McCrindle, B. W., Rowley, A. H., Newburger, J. W., Burns, J. C., Bolger, A. F., Gewitz, M., Baker,
A. L., Jackson, M. A., Takahashi, M., Shah, P. B., Kobayashi, T., Wu, M. H., Saji, T. T., Pahl, E., &
American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee
of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke
Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Epidemiology and
Prevention (2017). Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A
Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart
Association. Circulation, 135(17), e927–e999. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000484
Signos y
síntomas
Inflamación
sistémica
ITPKC
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Definición
Fisiopatología
Los macrófagos, linfocitos T y miofibroblastos secretan VEGF
y metaloproteinasas de matriz dentro de la pared arterial.
Las enzimas destruyen las fibras de colágeno y elastina.
Debilitan el soporte estructural de la pared arterial, lo que
conduce a formación de aneurismas.
La células de los vasos neoformados secretan E-selectina y
VCAM-1.
Potencian el infiltrado inflamatorio en la pared.
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Definición
Fisiopatología
Media
Monocito
Neutrófilo
Macrófago
Linfocito T CB8+
Miofibroblasto
Células plasmáticas IgA+
Células de músculo liso
Íntima Adventicia
Arteria coronaria normal Arteritis necrotizante
Arteritis crónica subaguda con
proliferación luminal de
miofibroblastos
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Cuadro clínico
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Definición
Fiebre
Cambios en las
extremidades (aguda)
Cambios en las
extremidades (subaguda)
Principales manifestaciones clínicas
De alto grado, inicio agudo,
persistente, sin respuesta a
tratamiento y puede asociarse
con irritabilidad extrema.
Eritema de palmas y plantas que
se asocia con edema sobre el
dorso de manos y pies.
La lámina periungueal, como la
descamación de la piel, signo
patognomónico, suele aparecer
entre la segunda y la tercera
semana.
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Definición
Erupción
Afectación
conjuntival
Cambios en labios
y cavidad oral
Adenopatías
cervicales
Principales manifestaciones clínicas
Exantema polimorfo
eritematoso difuso aparece
los primeros días de la
enfermedad
(>90%)
Inyección conjuntival no
exudativa bilateral con
preservación del limbo
(>85%)
Eritema con agrietamiento
vertical de los labios
(>95%)
Linfadenopatía cervical
unilateral ≥1.5 cm
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Definición
Otras manifestaciones clínicas
•Miocarditis,
pericarditis,
rejurgitación
valvular
•Anormalidades de
la arteria coronaria
Cardiovascular
•Infiltrados
peribronquial e
intersticial
•Nódulos
pulmonares
Respiratorio
•Artritis
•Artralgias
Musculoesquelético
•Diarrea, vómitos,
dolor abdominal
•Pancreatitis
•Ictericia , hepatitis
Gastrointestinal
•Irritabilidad
extrema
•Meningitis aséptica
•Parálisis del nervio
facial
Sistema nervioso
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Definición
Hallazgos cardiovasculares
Clínica:
• Taquicardia, acentuación de soplos
inocentes sistólicos y puede haber ritmo
de galope que sugiere una disfunción
diastólica.
• La disfunción valvular ocurre en 25% de
los pacientes, con mayor frecuencia se
afecta la válvula mitral.
Principales contribuyentes a la morbimortalidad
• 5% de los pacientes
• Presencia de trombocitopenia y
coagulopatía
• Mayor riesgo de resistencia a la IGIV
• Mayor riesgo de anomalías de
arterias coronarias y disfunción
miocárdica.
Colapso cardiovascular
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Definición
Fases clínicas
Agudo
1-2 semanas
Subagudo
4 semanas
Convalecencia
4-8 semanas
Fiebre
Plaquetas
Artritis
Cardiovascular
Piel
Labios y mucosas
Conjuntivitis
Adenopatía
cervical
Miocarditis Aneurismas
Eritema en palmas
y plantas
Descamación Cambios en las
uñas
Son, M. B., & Sundel, R. P. (2016). Kawasaki Disease. Textbook of Pediatric Rheumatology, 467–483.e6. https://doi.org/10.1016/B978-0-323-24145-8.00035-1
Kawasaki disease: guidelines of the Italian Society of Pediatrics, part I - definition, epidemiology, etiopathogenesis, clinical expression and management of the acute phase; Italian Journal of Pediatrics (2018) 44:102
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Definición
Variantes de presentación clínica
Típico o clásico
• Fiebre durante ≥5 días y ≥4 de
las características clínicas
principales:
• Conjuntivitis bilateral no
exudativa
• Eritema de labios y mucosa
oral
• Cambios en las extremidades
• Exantema cutáneo
• Linfadenopatía cervical
Incompleto
• Fiebre típica con ≤3 criterios
clínicos principales, con o sin
aneurismas.
Atípico
• Fiebre típica y manifestaciones
diferentes de las principales
características (inflamación
meníngea, convulsiones,
parálisis facial, abdomen
agudo, pancreatitis aguda,
ictericia colestásica, artritis,
lesión renal, etc.) con o sin
aneurismas.
Marchesi, A., Tarissi de Jacobis, I., Rigante, D., Rimini, A., Malorni, W., Corsello, G., Bossi, G., Buonuomo, S., Cardinale, F., Cortis, E., De Benedetti, F., De Zorzi, A., Duse, M., Del Principe, D., Dellepiane, R. M., D'Isanto, L., El Hachem, M., Esposito, S., Falcini, F.,
Giordano, U., … Villani, A. (2018). Kawasaki disease: guidelines of the Italian Society of Pediatrics, part I - definition, epidemiology, etiopathogenesis, clinical expression and management of the acute phase. Italian journal of pediatrics, 44(1), 102.
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Definición
Variantes de presentación clínica
Kawasaki
incompleto
Fiebre típica >5 días
≤3 criterios clínicos
Con o sin aneurismas
de la arteria coronaria
Kawasaki atípico
Fiebre típica >5 días
Signos y síntomas
diferentes a los
principales
Convulsiones,
meningitis, artritis,
daño renal, neumonía
etc. con o sin AAC
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Diagnóstico
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Definición
Criterios diagnósticos
Fiebre durante
al menos
5 días
+ al menos 4
de
características
principales:
Con ≥4 características clínicas principales, en particular enrojecimiento e hinchazón de manos y pies, el diagnóstico se puede
realizar en el día 4 de fiebre.
Criterios Descripción
1. Cambios en los labios y mucosa
oral
Eritema en mucosa oral y faríngea y/o eritema y
agrietamiento de los labios, característico "lengua
de fresa"
2. Conjuntivitis Inyección conjuntival bulbar bilateral sin exudado,
típicamente ”preservación límbica"
3. Rash o exantema Eritrodermia difusa, maculopapular o eritema
multiforme
4. Cambios en las extremidades Eritema y edema de manos y pies en fase aguda
y/o descamación periungueal en fase subaguda
5. Linfadenopatía Linfadenopatía cervical unilateral (>1.5 cm)
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Definición
Evaluación de sospecha de Enfermedad de Kawasaki Incompleta
Niño con fiebre de ≥5 días y 2 o 3 criterios clínicos compatibles o lactantes con fiebre ≥ 7
días sin otra explicación
Solicitar estudios de laboratorio
PCR <3 mg/dl o VSG <40 mm/h PCR >3 mg/dl o VSG >40 mm/h
Reevaluación clínica y de laboratorios
seriados si persiste la fiebre.
Ecocardiograma si desarrolla descamación
típica
3 o más hallazgos de laboratorio:
1. Anemia
2. Plaquetas ≥450 000 después del 7° día de
fiebre.
3. Albúmina ≤3 g/dl
4. ALT elevada
5. Leucocitos ≥15 000/mm3
6. Leucocitos en orina ≥10 por campo
O ecocardiograma positivo
Tratamiento
No
Si
McCrindle, B. W., Rowley, A. H., et al. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and
Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention (2017). Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927–e999.
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Definición
Factores de riesgo para aneurismas coronarios
Hematocrito <35%
Hemoglobina <11.6 g/dl
Leucocitosis >12,000
Plaquetas <350,000
Albúmina <3.5 g/dl
Sexo maculino
Edad <12 meses
PCR >3 mg/dl
ECOCARDIOGRAMA
• Se debe realizar ecocardiograma en cuanto se sospeche el
diagnóstico
• El inicio del tratamiento no debe retrarse
• Un ecocardiograma en la primera semana de la enfermedad
suele ser normal y no descarta el diagnóstico.
Clasificación Z-Score
• 1. Sin compromiso: <2 mm
• 2. Sólo dilatación: 2 a <2.5 mm
• 3.Aneurisma pequeño: ≥ 2.5 a <5 mm
• 4. Aneurisma medio: ≥ 5 a <10 y diametro absoluto <8 mm
• 5. Aneurisma grande o gigante: ≥10 o diametro absoluto ≥8 mm
El ecocardiograma debe repetirse a las 2 y 6-8
semanas después de la enfermedad
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Definición
Laboratorio
Leucocitos >15,000 por mm
3
(neutrófilos con formas inmaduras)
Hemoglobina Anemia normocítica normocrómica
Plaquetas >450,000 por mm
3
(picos en la tercera semana)
Velocidad de sedimentación >40 mm/h
PCR >3.0 g/dl
Albúmina <3.0 g/dl
Ferritina Elevación por encima del rango normal
Alanina aminotransferasa (ALT) Elevación por encima del rango normal
GGT Elevación por encima del rango normal
Leucocitos en orina >10 por campo de alta potencia
LCR Pleocitosis mononuclear sin hipoglucorraquia y/o proteínas
elevada
Rife, E., & Gedalia, A. (2020). Kawasaki Disease: an Update. Current rheumatology reports, 22(10), 75. https://doi.org/10.1007/s11926-020-00941-4
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Definición
Diagnóstico diferencial
Viral Sarampión
Adenovirus
Enterovirus
Virus de Epstein Barr
Bacteriano Escarlatina
Fiebre reumática aguda
Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas
Leptospirosis
Linfadenitis cervical
Mediada por toxinas Síndrome de piel escaldada estafilocócica
Síndrome de choque tóxico
Reacciones de hipersensibilidad Reacción de hipersensibilidad al fármaco
Síndrome de Steven-Johnson
Enfermedad reumática Artritis reumatoide juvenil idiopática
Poliarteritis nudosa
Artritis reactiva
Toxicidad Acrodinia (intoxicación por mercurio)
Otro Síndrome inflamatorio multisistémico en niños
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Tratamiento
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Definición
Tratamiento en fase aguda
• Reducir inflamación y daño arterial
• Prevenir trombosis
• Prevenir anomalías coronarias
Objetivo:
1 dosis alta de IGIV +
aspirina
Pilar del tratamiento para
Enfermedad de Kawasaki
completo e incompleto:
• Pacientes con diagnóstico <10 días
• Pacientes con diagnóstico >10 días
con persistencia de fiebre,
marcadores inflamatorios o con
diagnóstico de aneurisma coronario.
¿A quiénes
debo
tratar?
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Definición
Tratamiento
El mecanismo de acción de la IGIV en dosis altas : se cree que se relaciona con la neutralización del
agente etiológico y la reducción general de la producción de citocinas.
Inmunoglobulina
Intravenosa (IGIV)
a 2 g/kg
administrada
durante 10-12
horas dentro de los
primeros 10 días
de la enfermedad 30-100 mg/kg/día
Paciente afebril y se
resuelven signos
inflamatorios
3-5 mg/kg/día
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Definición
Tratamiento con aspirina
Funciones antiinflamatorias: dosis altas*
30 a 100 mg/kg/día
Funciones antiplaquetarias: dosis bajas
3 a 5 mg/Kg/día
*Durante la fase aguda, se
administra cada 6 horas, con una
dosis diaria total de 80-100
mg/Kg/día en Estados Unidos y de
30-50 mg/kg/día en Japón y Europa
Occidental
No hay consenso, pero se reduce la dosis de AAS después de 48 a 72 horas afebril.
La dosis baja se continúa hasta que no haya evidencia de cambios coronarios entre las 6
y 8 semanas. Kuo H. C. (2017). Preventing coronary artery lesions in Kawasaki disease. Biomedical journal, 40(3), 141–146
McCrindle, B. W., Rowley, A. H., et al. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery
and Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention (2017). Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation, 135(17), e927–e999.
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Definición
Inmunoglobulina intravenosa
Neutraliza superantígenos bacterianos y otros agentes
infecciosos
Inhibe de la producción de TNFα
Neutraliza autoanticuerpos
Suprime la producción de citocinas proinflamatorias
Inhibe la diferenciación de las células Th17
Disminuye la producción de NO por los neutrófilos
Mejora la función de las células T reguladoras
Agarwal, S., & Agrawal, D. K. (2017). Kawasaki disease: etiopathogenesis and novel treatment strategies. Expert review of clinical immunology, 13(3), 247–258.
Disminuye las anomalías
en las arterias coronarias
Efecto antiinflamatorio
generalizado
Reducción del riesgo coronario de un
30% a un 5%
Dosis: 2 gr/kg IV, en infusión de 10 a 12 horas
Efectos inmunológicos:
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Definición
Resistencia a la IGIV
10-20% de los pacientes desarrollan fiebre luego de 36 horas y <7 días después de finalizada la infusión de IGIV.
Se desconoce como se genera esta resistencia (teoría de polimorfismos de receptores Fc gamma)
Mayor riesgo de desarrollar anomalías de las arterias coronarias
Modelos de predicción de riesgo de población asiática no son precisos para ser usados en pacientes norteamericanos.
Edad <6 meses 1 punto
Días de enfermedad >4 1 punto
Conteo de plaquetas <300 x 109/L 1 punto
Proteína C reactiva >8 mg/dL 1 punto
Alanino
aminnotransferasa
>80 IU/L 2 puntos
Puntuación de riesgo Egami
Sodio < 133 mmol/L 2 puntos
Días de enfermedad
al inicio del
tratamiento
≤ 4 2 puntos
ALT ≥100 IU/L 2 puntos
% de neutrófilos ≥80% 2 puntos
PCR ≥10 mg/dL 1 punto
Edad ≤12 meses 1 punto
Conteo de plaquetas ≤300 x 109/L 1 punto
Puntuación riesgo de Kobayashi
Puntuación ≥ 5 mayor riesgo
Puntaje de corte de ≥3
para riesgo alto de
resistencia al tratamiento
Sensibilidad: 72%
Especificidad: 76%
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Definición
Enfermedad de Kawasaki refractaria
• Resurgimiento de la fiebre (>100.4 ° F o
38°C) dentro de las 36 a 72 horas
posteriores a la finalización de la IGIV
Enfermedad de
Kawasaki
refractaria
Administrar una segunda dosis
de IGIV a la misma
concentración y velocidad.
Infliximab: anticuerpo
monoclonal anti- TNFα
En un estudio retrospectivo a una dosis única
de 5 mg/kg IV durante 2 horas mostró una
mejoría en la curva de fiebre y disminuyó los
días de hospitalización
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Definición
Tratamiento complementario
Corticoesteroides
Uso controvertido en enfermedad de Kawasaki
De elección en otras vasculitis
Podría ser beneficiosa para prevenir anomalías de las
arterias coronarias en niños con mayor riesgo de
resistencia a la IGIV inicial.
✓Tratados con prednisolona y terapia
estándar con IGIV durante 4-5 semanas
✓ Disminuyó los días de fiebre y condujo
a una mayor reducción de las
puntuaciones Z de las arterias
coronarias en ecocardiografía.
•30 mg/kg/día en infusión de 3 horas por 3 días.
Dosis de
metilprednisolona:
•2 mg/kg/día cada 8 horas hasta que el paciente
se encuentre afebril o se normalice la PCR.
Dosis de prednisona:
Miyata, K., Kaneko, T., Morikawa, Y., Sakakibara, H., Matsushima, T., Misawa, M., Takahashi, T., Nakazawa, M., Tamame, T., Tsuchihashi, T., Yamashita, Y., Obonai, T., Chiga, M., Hori, N., Komiyama, O., Yamagishi, H., Miura, M., & Post RAISE group (2018). Efficacy and
safety of intravenous immunoglobulin plus prednisolone therapy in patients with Kawasaki disease (Post RAISE): a multicentre, prospective cohort study. The Lancet. Child & adolescent health, 2(12), 855–862. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(18)30293-1
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Definición
Infliximab
Infliximab también se exploró como alternativa terapéutica primaria junto con
inmunoglobulina intravenosa (IGIV).
Anticuerpo monoclonal quimérico anti-TNF𝛂
Menos días de
fiebre
Disminución
rápida de la PCR
Reducción más
rapida de la
puntuación Z de
arterias coronarias
✓ Es seguro
✓ Bien tolerado en niños menores de 1 año
La adición de infliximab a la IGIV como
tratamiento primario no disminuyó la
resistencia a la IGIV.
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Definición
Resistencia a la IGIV
Medicamento Dosis Mecanismo de acción
Metilprednisolona 20-30 mg/kg, máximo 1 g/día (vía oral) Bloqueo de citocinas inflamatorias: efecto inmunosupresor
Prednisona/
prednisolona
1-2 mg/kg/día (IV, después de alivio de
los síntomas vía oral)
Inhibe la transcripción de citocinas inflamatorias y promueve la transcripción
de citocinas y proteínas antiinflamatorias.
Infliximab 5 mg/kg (vía intravenosa) Inhibe TNF-α, impide la liberación de citoquinas e interleucinas
proinflamatorias
Anakinra 2-6 mg/kg/día (vía oral) Regula de forma negativa respuestas inflamatorias mediadas por IL-1ß y,
como antagonista del receptor, inhibe de forma competitiva la unión entre
IL-1 y el receptor.
Canakinumab 4 mg/kg (peso <40 kg) (vía oral) Suprime la inflamación mediante la neutralización de IL-1β
Plasmaféresis - Reemplaza el plasma que alberga las citocinas inflamatorias por otro coloide
que incluya plasma o albúmina del donante.
Ciclosporina 4-8 mg/kg/día (vía IV o vía oral) Inhibe la vía de señalización de calcineurina-NFAT y aumenta la actividad de
las células T
Metotrexato 10 mg/m
2
/semana (vía oral) Inhibe la proliferación de linfocitos
Zhang, R. L., Lo, H. H., Lei, C., Ip, N., Chen, J., & Law, B. Y. (2020). Current pharmacological intervention and development of targeting IVIG resistance in Kawasaki disease. Current opinion in pharmacology, 54, 72–81.
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Definición
Algoritmo de tratamiento para pacientes de bajo riesgo de resistencia a IGIV
Paciente de bajo riesgo
Primer bolo de IgIV (2 g/kg) + AAS (30-50 mg/Kg/día)
Segundo bolo de IgIV (2 g/kg)
Metilprednisolona (30 mg/kg/día) por 3 días
Biológicos
• Infliximab DU 5 mg/kg IV
• Anakinra 4-8 mg/kg/día SC por 15 días desde el
inicio de la enfermedad
• Canakinumab 4 mg/kg DU SC peso ≤40 kg
Fiebre
persistente
Marchesi, A., Tarissi de Jacobis, I., Rigante, D., Rimini, A., Malorni, W., Corsello, G., Bossi, G., Buonuomo, S., Cardinale, F., Cortis, E., De Benedetti, F., De Zorzi, A., Duse, M., Del Principe, D., Dellepiane, R. M., D'Isanto, L., El Hachem, M., Esposito, S., Falcini, F., Giordano, U.,
Villani, A. (2018). Kawasaki disease: guidelines of Italian Society of Pediatrics, part II - treatment of resistant forms and cardiovascular complications, follow-up, lifestyle and prevention of cardiovascular risks. Italian journal of pediatrics, 44(1), 103
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Definición
Paciente con EK de alto riesgo
Primer bolo IgIV (2 g/kg) + AAS (30-50 mg/kg/día) + corticosteroides
(1 pulso de metilprednisolona DU o prednisona IV 2 mg/kg/día después oral)
Segundo bolo IgIV (2 g/kg) + AAS (30-50 mg/kg/día) + 3 pulsos de
metilprednisolona seguido de prednisona 2 mg/kg/día con reducción gradual
hasta resolución de síntomas y normalización de PCR
Biológicos
• Infliximab DU 5 mg/kg IV
• Anakinra 4-8 mg/kg/día SC por 15 días
desde el inicio de la enfermedad
• Canakinumab 4 mg/kg DU SC peso ≤40 kg
Fiebre
persistente
Marchesi, A., Tarissi de Jacobis, I., Rigante, D., Rimini, A., Malorni, W., Corsello, G., Bossi, G., Buonuomo, S., Cardinale, F., Cortis, E., De Benedetti, F., De Zorzi, A., Duse, M., Del Principe, D., Dellepiane, R. M., D'Isanto, L., El Hachem, M., Esposito, S., Falcini, F., Giordano, U.,
Villani, A. (2018). Kawasaki disease: guidelines of Italian Society of Pediatrics, part II - treatment of resistant forms and cardiovascular complications, follow-up, lifestyle and prevention of cardiovascular risks. Italian journal of pediatrics, 44(1), 103
Algoritmo de tratamiento para pacientes de alto riesgo de resistencia a IGIV
Edad <12 meses PCR elevada
ALT elevada Hipoalbuminemia
Anemia grave
Aneurisma en
coronaria
Choque o
síndrome de
activación de
macrófagos
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Definición
Tratamiento a largo plazo
Inicia al final de la enfermedad aguda (4 a 6 semanas después del inicio de la fiebre),
cuando los sígnos y síntomas se han resuelto y el compromiso de las arterias coronarias
ha alcanzado su máxima extensión y dimensiones luminales.
• Prevenir trombosis, isquemia miocárdica y estenosis
• Mantenimiento de una salud cardiovascular óptima
• Algunos pacientes requerirán cateterismo, cirugía
de derivación coronaria y rara vez transplante
Objetivo:
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Complicaciones
y pronóstico
Dra. Salinas
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Definición
Complicaciones y seguimiento a largo plazo
La Enfermedad de Kawasaki es la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida entre los niños
en los Estados Unidos y los países desarrollados.
Contractilidad
del miocardio
Aneurismas
de arterias
coronarias
Oclusión
arterial
periférica
Arritmias
• En la fase aguda presentan
miocarditis subclínica
• Galope en un 13% en
los primeros 20 días de
la enfermedad
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Definición
Complicaciones cardiovasculares
Aneurismas de las arterias coronarias (AAC)
Estenosis de las arterias coronarias
Infarto de miocardio
Arritmias ventriculares
Muerte súbita
Se requiere el uso crónico de aspirina
en dosis bajas (3-5 mg/kg/día) en
pacientes con AAC persistentes.
✓ La trombosis coronaria y el síndrome coronario
agudo son más probables en pacientes con
aneurismas de tamaño mediano y aneurismas
gigantes.
Dra. Salinas
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Definición
Vacunación en la población pediátrica
Aplicar vacuna del sarampión a un intervalo de 11 meses o más
después de IGIV, según la Asociación Americana de Pediatría.
En Japón 6-7 meses después de IGIV
Vacunas inactivadas y vacunas vivas orales, todas pueden
administrarse en cualquier momento después de dosis altas de IGIV
La vacuna inactivada contra la influenza debe administrarse a todos
los pacientes con antecedente de EK que reciben terapia con
aspirina por el riesgo de Síndrome de Reye
Dra. Salinas
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Definición
Pronóstico
Edad más temprana
(<1 año) mayor
gravedad de
dilatación de las
arterias coronarias
Bebés <6 meses;
hasta un 68% de
incidencia de
aneurismas
coronarios
Bebés <6 meses
mayor prevalencia
de EK incompleta
Casi 20% tenían un
aneurisma o un
aneurisma gigante
en comparación con
el 5% de los casos
que tenían ≥ 6
meses de edad
Un 25% de los lactantes <6 meses con un
ecocardiograma inicial normal acaban por
desarrollar arterias coronarias dilatadas o
aneurismáticas a las 2 semanas de tratamiento.
Dra. Salinas
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Definición
Pronóstico
Existe un mayor riesgo de secuelas de
las arterias coronarias con episodios
recurrentes
Tasa de letalidad en Estados Unidos y Japón es <0.2% y la
principal causa de muerte es el infarto de miocardio resultante
de la oclusión de la arteria coronaria.
Pico de mortalidad entre los 15-45 días después del inicio de la
fiebre, y a largo plazo, incluso en la edad adulta.
<3% en Japón
1.7% en los Estados
Unidos
3.5% en estadounidenses
con ascendencia asiática
y de las islas del Pacífico
Recurrencia:
Dra. Salinas
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Definición
Seguimiento
Pacientes con aneurismas coronarios, tienen riesgo de por vida de
trombosis, estenosis coronaria y síndromes coronarios agudos.
El riesgo de por vida de una persona está relacionado con la
gravedad de la patología cardíaca residual
Todo niño o adulto que haya tenido aneurismas de las arterias
coronarias (AAC), requiere seguimiento de por vida por parte de un
equipo de cardiología.
La transición de la atención de un servicio pediátrico a un servicio
para adultos debe planificarse con anticipación y estar bien
coordinada.
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Síndrome inflamatorio
multisistémico
asociado a COVID-19
(SIM-C)
Dra. Salinas
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Definición
Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19
Amplia gama de manifestaciones, sin hallazgos patognomónicos.
Afecta con mayor frecuencia a adolescentes y >5 años.
Fiebre, marcadores inflamatorios, choque cardiogénico, compromiso
multisistémico
Mayor compromiso cardiovascular y gastrointestinal
La infección por SARS-CoV-2 suele ser leve en niños, pero en pacientes
con SIM-C llegan a requerir cuidados intensivos.
Soma, V. L., Shust, G. F., & Ratner, A. J. (2021). Multisystem inflammatory syndrome in children. Current opinion in pediatrics, 33(1), 152–158. https://doi.org/10.1097/MOP.0000000000000974
Desde abril 2020 se identificó un fenómeno o fenotipo parecido a la enfermedad de Kawasaki.
Dra. Salinas
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Definición
Incidencia actual conocida de 2 por cada 100,000 casos
Mayores de 5 años y adolescentes
Más común en hombres
Mas frecuentes en hispanos y latinos (condiciones
socioeconómicas)
Desarrollo después de la infección aguda de COVID-19 (4 a 6
semanas después)
70% de los afectados previamente sanos
Feldstein, L. R., Rose, E. B., Horwitz, S. M., Collins, J. P., Newhams, M. M., Son, M., Newburger, J. W., Kleinman, L. C., Heidemann, S. M., Martin, A. A., Singh, A. R., Li, S., Tarquinio, K. M., Jaggi, P., Oster, M. E., Zackai, S. P., Gillen, J., Ratner, A. J., Walsh, R. F., Fitzgerald, J. C., … CDC
COVID-19 Response Team (2020). Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. The New England journal of medicine, 383(4), 334–346. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021680
Kawasaki
• Citocinas proinflamatorias
• Desencadenantes
• Predisposición genética
MIS-C
• Tormenta de citocinas
• Desencadenante: Covid-19
• Predisposición genética
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Definición
Individuo
genéticamente
susceptible CPA presenta los
antígenos virales a
células T CD4
Producción de
anticuerpos por
células B
-Anticuerpos anti-
SARS-CoV-2
-Autoanticuerpos?
Los
anticuerpos se
unen a los
receptores Fc𝜸
y secretan
citocinas
Fiebre >4días
Inyección conjuntival
Labios rojos y agrietados
Rash maculopapular eritematoso
Edema de pies y manos
Descamación periungueal
Cefalea
Meningismo
Alteración conciencia
Disfunción miocárdica
Inestabilidad hemodinámica e
hipoperfusión
Efusión pericárdica
Regurgitación valvular
Anormalidades de la
conducción
Tos
Dificultad respiratoria
Serositis
Dolor abdominal
Vómito
Diarrea
Linfadenopatía
Desarrollo de síndrome
multisistémico
inflamatorio (SIM-C)
Kabeerdoss, J., Pilania, R. K., Karkhele, R., Kumar, T. S., Danda, D., & Singh, S. (2021). Severe COVID-19, multisystem inflammatory syndrome in children, and Kawasaki disease: immunological mechanisms, clinical manifestations and management. Rheumatology
international, 41(1), 19–32. https://doi.org/10.1007/s00296-020-04749-4
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Definición
Edad 0-19
Fiebre Fiebre ≥3 días
Hallazgos clínicos ≥2 de los siguientes:
1. Exantema o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación
mucocutánea (oral, manos o pies)
2. Hipotensión o choque
3. Cardíaco (disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías
coronarias (en ECG o troponina /NT-proBNP ↑))
4. Coagulopatía (PT, TTPA, dímero D ↑)
5. Gastrointestinal agudo (diarrea, vómito o dolor)
Evidencia de infección por COVID Evidencia de COVID-19 (PCR, prueba de antígeno o serología positiva) o
probable contacto con pacientes con COVID-19.
Evidencia de inflamación Marcadores elevados de inflamación como VSG, PCR o procalcitonina.
Organización Mundial de la Salud. (2020). Síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes con COVID-19: informe científico, 15 de mayo de 2020. Organización Mundial de la Salud. https://apps.who.int/iris/handle/10665/332191. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Definición
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda de la infancia que conduce a aneurismas de las arterias coronarias en
≈25% de los casos no tratados.
Es la principal causa de enfermedad cardíaca adquirida en niños.
La inmunoglobulina intravenosa es el pilar del tratamiento inicial.
Muchos niños pueden tener formas incompletas o atípicas y el diagnóstico puede ser difícil, especialmente en bebés y
niños pequeños.
El manejo inicial cuidadoso de las anomalías de las arterias coronarias en evolución es esencial, lo que requiere una mayor
frecuencia de evaluaciones y una intensificación de la tromboprofilaxis.
El síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado con el SARS-CoV-2 conduce a una enfermedad grave y
potencialmente mortal en niños y adolescentes previamente sanos.
Conclusiones personales
Dra. Salinas
CRAIC Mty

Sesión Académica del CRAIC "Enfermedad de Kawasaki".

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