Este documento describe diferentes aspectos de las anemias carenciales. En primer lugar, define las anemias carenciales y los valores normales de hemoglobina. Luego, detalla los mecanismos de absorción, almacenamiento y distribución del hierro en el cuerpo. Por último, explica las características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la anemia ferropénica, la más común de las anemias carenciales.

1. Anemias carenciales
Mario Arel Aranda

2. Es la disminución de la concentración de la Hb por
debajo de los valores normales para la edad y sexo.
Hombres
< 14 g/dL Mujeres
< 12 g/dL

3. Índices eritrocíticos
VCM
90± 8 fl
HCM
30 ± 3pg
CCMH
33 ± 2 %
Edad y sexo Hb g/100 mL HTC %
Adolescente 13 40
Varón adulto 16 ±2 47±6
Mujer adulta (m) 13±2 40±6
M. Adulta (pm) 14±2 42±2
Embarazo 12±2 37±6
 Microcitosis= VCM < 80
 Macrocitosis= VCM > 100

4. ANEMIA
HEMOLITICA
EXTRACORPUSCULAR
ES
ANEMIA HEMOLÍTICA
AUTOINMUNE
ANEMIA HEMOLÍTICA
MICROANGIOPATICA
ANEMIA HEMOLÍTICA
MECÁNICA,
TOXICAS O
INFECCIOSAS
CORPUSPULARE
S
HEMOGLOBINOPATIAS
MEMBRANOPATIAS
ENZIMOPATIAS

5. Diagnosticodiferencial deAnemias
Anemia con exceso
De producción
Reticulocitos > 2 %
Signos de
pérdida
de sangre
Hemorragia
Signos de
hemólisis
Test de Coombs
(+)
Incompatibilidad
ABO
Incompatibilidad
Rh
Anemia hemolítica
autoinmune
Lupus eritematoso
sistémico
Test de Coombs
(--)
Electroforesis
Detección de G6PD
Prueba de fragilidad osmótica
Anemia
drepanocitica
Talasemia
Anemia hemolítica
microangiopática
Deficit de G6PD
Esferocitosis
Eliptocitosis

6. Inflamación
aguda y
crónica
Lesión
medular
Ferropénica

8. Captacióndel Hierro

9. Absorción del Hierro
a) absorción espontánea de Fe 2+: presencia de las
llamadas sustancias facilitadoras presentes en los
alimentos constituyen la llamada actividad reductora
exógena, que permite la reducción espontánea del
Fe3+ a Fe 2+. Mediante la acción de la proteína
trasnportadora de metales divalentes (DMT1) puede
ingresar
b) Absorción facilitada del Fe 2+: Existe un citocromo de
extraordinaria expresión en las vellocidades del
intestino delgado, con actividad ferrorreductasa

10. c) Absorción del Fe hemínico: los grupos hemínicos son
específicamente transportados hacia el interior del
enterocito por una proteína altamente especializada en
el transporte del HEM, conocida como HCP1
(HEMcarrier protein-1). Una vez ingresado al
enterocito, el grupo HEM es degradado por la HEM-
oxigenasa y el Fe es liberado como Fe2+, para sumarse
al pool de Fe lábil
d) Absorción (directa) del Fe3+ : el macrocomplejo Muscina-
Fe3+-Mobilferrina-β2-integrina es internalizado dentro del
enterocito
Los cuatro mecanismos descriptos terminan generando
un pool de Fe 2+, o hierro lábil, listo para ser
transportado hacia el plasma por acción de la ferroportina.

13. Regulación de la absorción

14.  CICLO DEL HIERRO  Circula en el plasma unido a la
transferrina.
Su semieliminación dura 60 –
90 min. En ferropenia de 10 – 15
min y en suspensión de médula
eritroide, varias horas.
Concentración plasmática de Fe
de 80 – 100 pg/ 100 ml = 20- 24
mg/día.
El complejo Fe – transferrina
circula en el plasma hasta que
reacciona con los RT en los
eritrocitos
Este nuevo complejo se
endocita por las fositas de clatrina
y adentro, por un pH ácido, es
liberado el hierro

15. 1ug/l de ferritina en plasma = 10 mg de Fe de reserva
Valores inferiores a 12 ug/l son indicativos de deficiencia de Fe, en tanto
que valores superiores a 500 ug/l se observan en cuadros de
hemocromatosis o hemosiderosis.
La pérdida de sangre mensual promedio es aproximadamente de 26-30 ml
y equivale a 12-15 mg de Fe
Las pérdidas menstrualesaumentan luego del embarazo, pero disminuyen
con los anticonceptivos orales. Sin embargo, el uso de los dispositivos
intrauterinos incrementan las pérdidas.

17. Almacenamientoy distribución
Cuando el Fe es transportado por la transferrina de la circulación, una parte
importante (90%) es transferida en la médula ósea hacia las células de la línea
formadora de eritrocitos, especialmente los normoblastos y reticulocitos. Una
vez dentro de las células, una parte va hacia las mitocondrias para la síntesis
del HEM y la Hb, y otra cantidad menor se almacena como ferritina. El resto del
Fe absorbido es almacenado en parte en el hígado y en el bazo. Otra fracción
se destina a la reproducción celular.
El Fe unido a la transferrina circulante proviene tanto del Fe absorbido en el
tracto gastrointestinal como en el aportado por la destrucción principalmente
esplénica de los glóbulos rojos envejecidos (o alterados). Otra fuente de Fe es
la de los depósitos: el nivel de aporte de este compartimento resulta más
importante a medida que las pérdidas son mayores que la absorción, hasta
agotar dichos depósitos. Así, el intercambio de Fe entre los diferentes
compartimentos es constante, dinámico, cambiante y muy activo.

19. La ferritina se caracteriza por ser una carcasa proteica que rodea (cubre)
un “corazón de hierro”. Y, como buena protagonista de una novela épica
(de título acorde), la ferritina romperá su corazón ante la adversidad de la
sobrecarga y se desnaturalizará en los lisosomas secundarios a la forma
de hemosiderina, como último capítulo del camino hacia el responso final,
en el depósito intracelular

20. Sangre
Hb
Hto
Balance
Negativo
de hierro
Eritropoyesis
ferropenica
Anemia
ferropenica
Hemorragia
Embarazo.
Crecimiento
acelerado
Bajo aporte
Fe
Deposito
de Hierro
Sistema RE
Hierro Serico
Capacidad Total de
fijación de hierro.
Protoporfirina
eritrocitaria
Normales
Ferritina
Ferritina
< 15 µg/dl
Hierro Serico
Capacidad Total de
fijación de hierro.
Protoporfirina
eritrocitaria
Saturación
transferrina
20 a 25%
Síntesis
Hb
Saturación
transferrina
10 a 15%Microcitosis
Hipocromía
FASES DE LA ANEMIA FERROPÉNICA

21. El hierro participa en la síntesis del hemo mientras que
el complejo ferritina – receptor se recicla.
En el interior de la célula, el Fe se une a la apoferritina
y forma ferritina
El Fe incorporado con la Hb entra en la circulación
cuando los nuevos eritrocitos se liberan de la M.O
Cuando muere el eritrocito, la hemoglobina se
degrada, la globina y otras proteínas son reservas de
aminoácidos y el hierro se devuelve a la superficie de la
célula RE que lo presenta a la transferrina circulante
 Se necesitan de 16 – 20 mg/ día para sustituir los
eritrocitos perdidos por envejecimiento.

22. La única forma de excreción del hierro es por pérdida
sanguínea y por descamación de células
 Ingresa por ingesta de alimentos o medicinas
 El hierro en forma de hemo (carnes rojas) se absorbe
con facilidad
 Hombre ingiere 15 mg/ día de Fe y absorbe 6%, Mujer:
11 mg y absorbe 12 %
 Los alimentos que contienen fitatos y fosfatos reducen
la absorción de Fe hasta un 50 %
En el último trimestre del embarazo las necesidades de
Fe aumentan de 5 a 6 mg.

23. Hematología
En la mayoría de los casos se desarrolla una anemia
microcítica hipocrómica con un VCM <81 fl.
En casos de anemias bien establecidas, el VCM llega a
niveles de aproximadamente 70 fl. El uso de
contadores hematológicos automáticos (con
hematocritos calculados) se hace más confiable el
valor de la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM)
que el de la Concentración de Hb Corpuscular Media
(CHCM).
Una anemia microcítica con RDW aumentado sería
indicativo de anemia ferropénica
En tanto que un RDW normal sería más
correlacionado con Betta talasemia minor

24. Diagnosticode laboratorio
La presencia de transferrinas elevadas, y por ende, un
porcentaje de saturación bajo, son parámetros que se
correlacionan con este diagnóstico.
Quizás el elemento diagnóstico que mejor permite
definir una anemia por deficiencia de Fe es la ferritina
baja (<12 ug/l). El valor de corte puede variar
(incrementarse) en ancianos.
Una vez certificada la narutaleza carencial de la
anemia, se debe investigar la etiología de dicha
deficiencia.

25. Deficiencia de Fe severa
Deficiencia de Fe intermedia

26. RBC: 3.85 M/µL
HGB: 7.4 g/dL
HCT: 24.3 %
MCV: 63 fL
MCH: 19.2 pg
MCHC: 30.5
g/dL
RDW: 21.5%
RBC: 4.24 M/µL
HGB: 10.5 g/dL
HCT: 32.6 %
MCV: 77 fL
MCH: 24.8 pg
MCHC: 32.2 g/dL
RDW: 17.7%

27. Clínicade la Ferropenia
a) Glositis (lengua lisa, roja y brillante con ardor y/o dolor)
b) Fisuras en los ángulos de la boca
c) Clorosis (palidez con cierto tono verdoso de la piel)
d) Fragilidad de uñas con estrías longitudinales y, en
casos más severos, aplanamiento o coiloniquia (forma
de cuchara)
e) Piel seca y descamada
f) Fragilidad y caída del cabello
h) Anorexia
i) Síndrome de PICA. Este es un cuadro muy característico
en casos severos : geofagia (tierra), pagofagia (hielo), piedritas,
cal deparedes, granos de café, almidón, zanahorias

28. Palidez
Queilosis
Coiloniquia
Fatiga

29. Aumento de la demanda
de Fe y/ o hematopoyesis
Crecimiento rápido en la
lactancia o adolescencia
Embarazo
Tratamiento con EPO
Aumento de las pérdidas
de FE
Hemorragia aguda/
crónica
Menstruación
Donación de sangre
Disminución de la abs. o
ingestión de Fe
Alimentación deficiente
Malabsorción por
patología o cirugía
Inflamación aguda o
crónica

30. Diagnóstico
diferencial
Talasemia
Enfermedad
inflamatoria
crónica
Sd.
mielodisplásico

32. Transfusión de eritrocitos Tx. Con hierro por vía oral
Tx. Parenteral con hierro
Peso corporal (Kg) x 23 x (15
–Hb del pcte g/ 100 mi + 500
o 1000 mg
TRATAMIENTO

33. Pruebas Ferropenia Inflamación Nefropatía Hipometabo
lismo
Anemia Leve a
intensa
Leve Leve a
intensa
Leve
MCV (fl) 60 - 90 80 - 90 90 90
Morfología Normomicro
cítica
Normocítica Normocítica Normocítica
Sideremia < 30 < 50 Normal Normal
TIBC > 360 < 300 Normal Normal
Saturación (%) < 10 10 - 20 Normal Normal
Ferritina sérica
(pg/ l)
< 15 30 - 200 115 - 150 Normal
Depósitos de Fe 0 2 – 4 + 1 – 4 + Normal

34. Transfusiones
• Pacientes sin trastornos
cardiacos pueden
soportar hasta 8 mg/ 100
mi
• En situaciones graves se
mantiene por encima de
11 mg/ 100 mi
• ! Unidad de concentrado
de eritrocitos aumenta
1g la concentración de
Hb
Eritropoyetina
• En IRC 50 – 150 U/ kg 3
veces x semana iv
• Reponer Fe para que
haga efecto. Se puede
recuperar hasta 12 g en 4
– 6 semanas
• Caída de Hb durante tx
= infección ó déficit de
Fe

36. Grupo de trastornos
con morfología
distintiva en los
eritrocitos en
desarrollo
Deficiencia de
cobalamina o folatos
COBALAMINA
- Fuentes alimenticias: carne,
pescado, lácteos.
- Alimentación usual ofrece
entre 5 y 30 ug y elimina entre
1 y 3 ug/ día
- Requerimientos de 1ª 3 ug. as
reservas sirven hasta 3 o 4
años si se suspende el aporte.
Absorción: activa por el FI
gástrico y pasiva en mucosa
bucal, duodena e ileon.
-Transporte: haptocorrina TC
I y TC II

38.  La cobalamina es liberada por enzimas del estómago,
duodeno y yeyuno, se combina con la haptocorrina. En
el intestino la HC es digerida por la tripsina
pancreática, así que la cobalamina vuelve al FI.
 El FI es producido en las células del fondo y cuerpo
gástricos.
 El complejo IF – cobalamina pasa al ileon donde el IF
se adhiere a la cubilina de los enterocitos.
 El complejo penetra en la célula ileal y ahí se destruye
al IF.
 Después de 6h la cobalamina aparece en la sangre de la
vena porta unida a la transcobalamina

39.  Definición: aquellas anemias causadas por una alteración en
la maduración de los precursores de la serie roja , debido a
anomalía en síntesis de ADN.
 Etiopatogenia
DEFICIT DE ACIDO
FÓLICO
DEFICIT DE VITAMINA
B 12
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

40. En adultos es una enfermedad de origen autoinmune.
En un 90% de los casos se asocia a la presencia de
anti cuerpos anti-células parietales (productoras del
FI). Existe atrofia gástrica lo que origina un descenso
de producción de acido y FI con una posterior
alteración en la absorción de la vitamina B12. En un
50% de casos se asocia a anticuerpos anti FI.
Existe una posible predisposición genética. Tipicamen-
te existe una atrofia de la mucosa gástrica que respec-
ta al antro. Existe una anemia megaloblastica juvenil que
aparece en menores de 10 años en los que el FI no es
activo y no se observan anticuerpos.

41. Vitamina B12 (Cianocobalamina)
 Absorción en ileon
 Requiere Factor Intrínseco (glicoproteína) producido por
células parietales del estómago (paralela al ácido
clorhídrico)
 Transporte en plasma unido a transcobalamina II que la
entrega a tejidos
 Depósitos en hígado: 2 a 7 mg (adulto)
 Circulación éntero-hepática 1 μg/d

42.  Interviene en la síntesis de ADN, ARN y proteínas
 Interviene en la formación de glóbulos rojos.
 Mantiene la vaina de mielina de las células nerviosas
 Participa en la síntesis de neurotransmisores
 Es necesaria en la transformación de los acidos grasos en
energía
 Ayuda a mantener la reserva energética de los músculos
 Interviene en el buen funcionamiento del sistema inmune
 Necesaria para el metabolismo del ácido folico.

43. Acido Fólico (Pteroilglutámico)
 Absorción en intestino delgado proximal
 Depende de hidrólisis de los poliglutamatos a los
monoglutamatos metiltetrahidrofolato por la
carboxipeptidasa y dihidrofolatoreductasa de células
intestinales
 Metiltetrahidrofolato es transportada por varias proteínas a
los tejidos para síntesis de purinas, pirimidinas y DNA
 Excreción por bilis y reabsorción en intestino (ciclo éntero-
hepático)

44.  Depósitos en hígado: 5 a 20 mg (según aporte)
 Aporte en hígado, riñón, vegetales verdes frescos
 Cocción altera absorción en 70 a 100%
 Requerimiento diario 3 a 5 μg/d
 Reservas duran 4 meses

45. Vías metabólicas de ácido fólico y
vitamina B 12

46. Cuadro hematológico
 Alteraciones en morfología eritrocitaria: macrocitos, anisocitosis, punteado
basófilo.
 Volumen corpuscular medio superior a 95 fl hasta 140 fl.
 Cifra de reticulocitos baja.
 PMN polisegmentados, con cierta frecuencia leucopenia y/o trombocitopenia.
Alteraciones bioquímicas
 Eritripoyesis ineficaz y hemólisis intramedular.
Alteraciones de médula ósea
 Maduración megaloblástica, hiperplasia de la serie roja
(proeritoblastos y eritoblastos basófilos) con alteraciones (gigantismo, cromatina
reticulada, asincronía madurativa nucleocitoplasmática). Anomalías en la serie
blanca.
Aumento de la bilirrubina y del LDH
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: HALLAZGOS

49. RBC: 2.94 M/µL
HGB: 10.2 g/dL
HCT: 31.8 %
MCV: 108 fL
MCH: 34.7 pg
MCHC: 32.1 g/dL
RDW: 22.8 %

50. Anemia Megaloblástica: Laboratorio
 Niveles de B12 ( VN 200-500 pg/ml, dg<100)
 Niveles de folatos (VN 5 a 30 ng/ml, dg<4)
 LDH, bilirrubina

51. Alteraciones digestivas
Glositis con lengua lisa y brillante
Flatulencias y digestión pesada
Diarrea
Alteraciones neurológicas
Parestesias de inicio distal
Ataxia y trastornos motores de miembros
inferiores
De sensibilidad vibratoria en miembros
inferiores
Alteraciones Psiquiátricas Falta de concentración hasta demencia
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS: CUADRO CLÍNICO

54. Macrocitosis
• Aumento del
número de
células
multinucleadas
y moribundas
Complicaci
ones
embarazo
Defectos
en tubo
neural
Enfermedade
s
cardiovascul
ares
• Valvulopatía
• Enfermedad
vascular cerebral
• Embolia
pulmonar
Neoplasias
malignas
Afecciones
neurológicas

55. Sangre
periférica
• Macrocitos
ovalados
• Anisocitois y
poiquilocitosi
s
• Mcv > 100 fl
Médula ósea
• Hipercelularidad
, cambios
intermedios,
leves,
incipientes
Cromosomas
• Constricciones
cromosómicas
• Roturas
fortuitas
Hematopoyes
is ineficaz
• Bilirrubina no
conjugada en
plasma
• Urobilinógeno
urinario

56. Aporte
insuficiente
en la
alimentación

57. Anemia
perniciosa
• Secreción de ac. Clorhídrico, pepsina y FI disminuye
• Concentración sérica de gastrina se eleva y pepsinógeno I disminuye
• Biopsia: atrofia de todas las capas de cuerpo y fondo del estómago, pérdida de elementos glandulares,
células parietales y principales, en ocasiones metaplasia intestinal
• Anticuerpos séricos: dos anticuerpos de IgG contra FI
Gastrectomía
• La deficiencia de cobalamina es muy común
• Iniciar tratamiento con vitamina después de la cirugía
Absorción
deficiente de
cobalamina
• Falta de liberación de cobalamina de las proteínas fijadoras
• Más común en ancianos
Causas
intestinales
• Sx del asas intestinal con estancamiento, resección ileal, síndrome de Imerslund esprue tropical,
enteropatía por gluten, pancreatitis crónica, Zollinger- Ellinson

58. Anormalidades
adquiridas del
metabolismo de la
Cobalamina:
inhalación de
óxido nitroso

59. Nutricional
Kwashiorkor, escorbuto,
alimentación con leche
de cabra
Absorción deficiente
Esprue tropical,
enteropatía por gluten
Consumo excesivo
Embarazo
Trastornos
hematológicos
Anemia hemolítica
crónica, anemia
drepanocítica
Trastornos inflamatorios
Tb, AR, enfermedad de
Crohn,
Homocistinuria
• Trastorno de ocnversión de
homocisteína a cistationina
Diálisis prolongada
ICC y hepatopatías
• Algunos pacientes eliminan más
de 100 pg en la orina
Fármacos antifolatos Anomalías congénitas

60.  Cobalamina sérica: entre 160 – 200 ng/L hasta 1000 ng/l
normal. < 100 ng/l
 Metilmalonato y homocisteína en suero: 350 ng/l normal .
Homocisteína sérica se eleva en las primeras etapas de
deficiencia de cobalamina y folato.
Absorción de ocbalamina: cianocobalamina radioactiva v.o. 2
horas después cianocobalamina IM. Obtención de orina de 24
horas.
 Folato sérico: se mide por ELISA. Valor normal 2 - 15 pg/l
 Folato eritrocítico: 160 – 640 pg/l

61.  Deficiencia de cobalamina:
6 inyecciones hidroxicobalamina IM de 1000 ug con
intervalos de 3 a 7 días. Mantenimiento: 1000 ug c/ 3
meses
 Deficiencia de folato:
Acido fólico: 5 -15 mg/ día x 4 meses
Acido folínico,
ácido fólico profiláctico: embarazo 400 pg/ día antes y
durante el embarazo