Anemias cecil

158. APROXIMACIÓN A LAS ANEMIAS 1059
©Elsevier.Fotocopiarsinautorizaciónesundelito.
La leucemia mielomonocítica crónica se caracteriza por un aumento de los mono-
citos, algunos de ellos inmaduros, con discretas características displásicas y escasos
precursores de granulocitos.
La leucemia linfocítica crónica también tiene un frotis de sangre muy caracterís-
tico, con un aumento de linfocitos pequeños y maduros de aspecto más bien uni-
forme. La cromatina suele estar irregularmente compactada, creando un efecto de
mosaico (fig. 157-27). Las manchas o sombras de Gümprecht casi siempre aparecen
en mayor número, pero no son patognomónicas.
Ellinfomaenfaseleucémicaamenudotienecaracterísticascitológicasqueayudan
al diagnóstico. El linfoma folicular, el linfoma de Burkitt y el linfoma esplénico de la
zona marginal pueden tener características distintivas.
DETECCIÓN CASUAL DE ANOMALÍAS
SIGNIFICATIVAS DESDE EL PUNTO DE VISTA
CLÍNICO
A veces, el estudio de un frotis de sangre revela información inesperada, pero con
relevancia clínica. Se muestran algunos ejemplos en la tabla 157-4. La detección
de microorganismos es especialmente probable en los pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida), los casos de hipoesplenismo9
y los pacientes
con sepsis, pero a veces se detectan en pacientes sin anomalías inmunológicas que
solo tienen síntomas triviales. Se debería señalar que los microorganismos en los
frotis de sangre a veces representan contaminantes, sobre todo si las muestras se han
obtenido por punción de la piel o del cordón umbilical y si ha habido un retraso en
la realización del frotis.
CONCLUSIÓN
A pesar de los avances significativos en otros métodos de diagnóstico, el frotis de
sangre sigue siendo muy útil en el diagnóstico hematológico. A veces es fundamen-
tal, ya sea porque ofrece un diagnóstico muy rápidamente o porque proporciona
información que no está disponible de otra forma.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
158
APROXIMACIÓN A LAS ANEMIAS
H. FRANKLIN BUNN
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
La anemia se define como una reducción significativa en la masa de eritrocitos
circulantes. Como resultado, la capacidad de unión del oxígeno de la sangre dis-
minuye. Debido a que el volumen de sangre se mantiene normalmente a un nivel
casi constante, los pacientes anémicos tienen una disminución de la concentración
de eritrocitos o de la hemoglobina en la sangre periférica. Como se muestra en la
tabla 158-1, los niveles de hemoglobina y de hematocrito varían con la edad y, en los
adultos, con el sexo. Los valores de las mujeres en edad fértil son un 10% inferiores
a los de los hombres. En zonas de altitud se observan los valores más elevados, con
un incremento aproximadamente proporcional respecto a la elevación sobre el
nivel del mar. Los valores de los pacientes con anemia están más de una desviación
estándar por debajo de los valores medios para su sexo. Sin embargo, debido a la
amplia gama de niveles normales de hemoglobina y de hematocrito, a menudo es
difícil documentar la existencia de una anemia leve. La anemia afecta a una cuarta
parte de la población mundial con una prevalencia más elevada en los grupos de bajo
nivel socioeconómico.1
En ocasiones, el diagnóstico de la anemia se confunde por un cambio simultáneo
del volumen plasmático. Por ejemplo, si un paciente con una masa baja de eritrocitos
sufre una pérdida de volumen plasmático por deshidratación, diarrea, vómitos o
quemaduras graves, la hemoglobina sanguínea y el hematocrito se incrementarán y
pueden estar incluso en el rango normal. Otro ejemplo destacado, que se describe
en detalle más adelante en este capítulo, es la hemorragia aguda, en la que la pérdida
tanto de eritrocitos como de plasma produce una elevación falsa de la hemoglobina y
elhematocrito.Porelcontrario,losvaloresdehemoglobinaydehematocritopueden
ser falsamente bajos en los pacientes con una expansión del volumen plasmático,
como en el embarazo o en la insuficiencia cardíaca congestiva.
FIGURA 157-26. Leucemia mielógena crónica. En esta imagen se observan mieloblas-
tos, un mielocito, un basófilo y un neutrófilo segmentado (×1.000).
FIGURA 157-27. Leucemia linfocítica crónica. Se observa una gran cantidad de
linfocitos pequeños maduros bastante monótonos con agrupamiento de la cromatina.
Las manchas o sombras de Gümprecht, que reflejan la fragilidad mecánica de las células,
son características, pero no se observan en esta microfotografía (×1.000).
OBSERVACIONES DEL FROTIS DE SANGRE ACCIDENTALES
PERO CON RELEVANCIA CLÍNICA
OBSERVACIÓN POSIBLE RELEVANCIA
Acantocitos Abetalipoproteinemia, neuroacantocitosis
(incluye la coreoacantocitosis, el fenotipo
de McLeod, la enfermedad parecida a la
de Huntington 2 y la neurodegeneración
asociada a la pantotenato cinasa)
Cuerpos de Howell-Jolly, células en diana
y acantocitos
Hipoesplenismo (congénito, esplenectomía
previa, enfermedad celíaca, amiloidosis)
Crioglobulina Hepatitis C, mieloma múltiple,
macroglobulinemia de Waldenström
Linfocitos vacuolados Enfermedades metabólicas hereditarias
Parásitos (p. ej., parásitos del paludismo,
Babesia, microfilaria, tripanosomas,
Leishmania)
Infección parasitaria
Hongos (Candida spp., Histoplasma
capsulatum, Penicillium marneffei,
Cryptococcus neoformans, Malassezia
furfur)
Infección fúngica diseminada o, en el caso
de Candida, colonización de una vía
intravenosa permanente
Bacterias (p. ej., neumococos,
meningococos, Capnocytophaga
canimorsus, Borrelia, Ehrlichia,
Anaplasma, Yersinia pestis)
Infección bacteriana
Frotis de sangre leucoeritroblástico Infiltración de la médula ósea (p. ej.,
neoplasia maligna metastásica)
TABLA 157-4
Descargado para Mauricio Parada (mparadavalenzuela@gmail.com) en University of Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 25, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

158. APROXIMACIÓN A LAS ANEMIAS1060
BIOPATOLOGÍA
Impacto de la anemia sobre el transporte de oxígeno
En cualquier órgano o región del organismo, el transporte de oxígeno es un producto
de tres variables independientes expresadas en la ecuación de Fick (fig. 158-1).
La variable intermedia (capacidad de transporte de oxígeno de la sangre) es, por
definición, baja en los pacientes anémicos. Las otras dos variables de la ecuación de
Fick sufren cambios compensatorios que, como se explica más adelante, mejoran en
gran medida el transporte de oxígeno.2
Flujo sanguíneo
Laanemiatieneunmarcadoimpactosobreelflujosanguíneo(variabledelaizquierda
en la ecuación de Fick). En todos los pacientes anémicos, aumenta el flujo a los
órganos vitales, incluidos el corazón, el cerebro, el hígado y los riñones, a expensas de
los órganos no vitales. Los pacientes anémicos presentan palidez, porque la sangre se
desvía de la piel y las mucosas para conservar el suministro de oxígeno a los órganos
fundamentales. El gasto cardíaco en reposo es normal en pacientes con anemia leve
o moderada, pero con el ejercicio, se incrementa más que el de una persona sana.
En la anemia grave, el gasto cardíaco en reposo es mayor, lo que conlleva un riesgo
de desarrollar una insuficiencia cardíaca de alto gasto para los pacientes, sobre todo
para aquellos con insuficiencia coronaria u otros tipos de cardiopatía preexistente.
Unión del oxígeno a la hemoglobina
La variable de la derecha de la ecuación de Fick es la diferencia en la oxigenación
fraccionada entre la sangre arterial y venosa. Esta diferencia en la saturación de
oxígeno se determina por la curva de unión del oxígeno a la hemoglobina. En la
figura 158-2 se muestra una comparación entre una persona sana y un paciente
anémico. Como se observa en la parte A, la curva se desplaza a la derecha en un
paciente anémico. Para cualquier presión de oxígeno (Po2) dada, la saturación de
oxígeno de la hemoglobina es menor. De este modo, los eritrocitos de los pacientes
anémicos tienen una menor afinidad por el oxígeno. Esta modificación se debe por
completo a los elevados niveles de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) en los eritrocitos.
Estemetabolitointermedioglucolíticoeselprincipaldeterminantedelaafinidadpor
el oxígeno en los eritrocitos humanos. La Po2 en la sangre arterial es normalmente de
alrededor de 95 mmHg, lo que hace que la saturación de oxígeno sea de casi el 100%.
Durante el tránsito de los eritrocitos desde una arteria a través de su lecho capilar
hasta la vena, el oxígeno se libera a las células para su respiración. En las personas
sanas, a una Po2 venosa normal de alrededor de 40 mmHg, la saturación de oxígeno
es de alrededor del 80%. Por tanto, como se muestra en la figura 158-2A, se libera el
20% del oxígeno sanguíneo. Por el contrario, en pacientes con anemia y unos niveles
elevados de 2,3-DPG, la menor afinidad de sus eritrocitos por el oxígeno permite que
selibereunafracciónmuchomayordeloxígeno(hastadel35%).Enlafigura 158-2B,
se muestran las curvas de unión del oxígeno con la fracción de volumen de oxígeno
representada en el eje y. Un gramo de hemoglobina se une hasta con 1,34 ml de
oxígenoencondicionesestándardetemperaturaypresión.Portanto,enunapersona
sana que tenga una concentración de hemoglobina de 15 g/dl, la capacidad de trans-
porte de oxígeno de la sangre es de 15 × 1,34, o 20 ml O2/dl. Como se mencionó
anteriormente, el 20% de este oxígeno se libera, es decir, 4 ml O2/100 ml de sangre
durante el tránsito arteriovenoso. Por el contrario, un paciente anémico con una
hemoglobina de 7,5 g/dl tiene una capacidad de unión de oxígeno que es la mitad
de lo normal, es decir, 10 ml O2/dl. Si los eritrocitos de este paciente tuviesen una
afinidad normal por el oxígeno, se liberaría el 20% (solo 2 ml de oxígeno) por cada
100 ml de sangre. Sin embargo, debido a que los eritrocitos del paciente tienen una
afinidad menor por el oxígeno, se liberan 3,5 ml, una cifra casi igual a la normal. Por
tanto, la disminución de la afinidad por el oxígeno es un mecanismo esencial por el
que los pacientes anémicos compensan el déficit de la masa de eritrocitos.
Metahemoglobinemia
Para que la hemoglobina se una reversiblemente al oxígeno, el átomo de hierro del
hemo debe estar en estado de valencia reducida (Fe2+
). A medida que los eritrocitos
circulan,elhierrohemopocoapocoseautooxidaaFe3+
,formandometahemoglobina,
queesincapazdeunirsealoxígeno.Loseritrocitosnormalesestán dotados de una vía
VALORES NORMALES DE LOS PARÁMETROS ERITROCÍTICOS
PARÁMETRO UNIDADES
RANGO DE REFERENCIA
(APROXIMADO)*
Hemoglobina g/dl Hombres: 13,5-17,5
Mujeres: 12-16
Hematocrito % Hombres: 40-52
Mujeres: 36-48
Recuento de eritrocitos ×106
/ml de
sangre
Hombres: 4,5-6
Mujeres: 4-5,4
Volumen corpuscular medio (VCM) fl 81-99
Hemoglobina corpuscular media (HCM) pg 30-34
Concentración de hemoglobina
corpuscular media (CHCM)
g/dl 30-36
Anchura de distribución eritrocítica
CV-RDW†
DE-RDW†
%
fl
12-15
37-47
Recuento de reticulocitos (número
absoluto)
N.°/ml de
sangre
20.000-100.000
Porcentaje de reticulocitos % de eritrocitos 0,5-1,5
*Los rangos de referencia reales de muchos de estos valores puede variar ligeramente, dependiendo
de factores como la localización y el tipo de instrumentos de laboratorio utilizados, la altitud sobre el
nivel del mar y la edad del paciente.
†
Según el sistema de análisis empleado, es posible informar de la RDW (anchura de distribución
eritrocítica) como coeficiente de variación (CV) y/o desviación estándar (DE), CV-RDW y/o
DE-RDW, respectivamente.
TABLA 158-1
FIGURA 158-1. La ecuación de Fick expresa las tres variables independientes que
determinan el transporte del oxígeno a un órgano o tejido concreto. El impacto de la
anemia sobre cada una de estas variables se muestra bajo la ecuación. Asat = saturación
de oxígeno de la sangre arterial (oxihemoglobina/oxihemoglobina + desoxihemoglobina);
2,3-DPG = 2,3-difosfoglicerato (2,3-bisfosfoglicerato); Hb = hemoglobina;Vsat = saturación
de oxígeno de la sangre venosa.
FIGURA 158-2. Curvas de unión del oxígeno a la hemoglobina de una persona sana y de un paciente con anemia. A. Gráfica convencional del porcentaje de saturación de oxígeno
(O2) frente a la presión de oxígeno (Po2). B. El eje Y muestra el volumen de oxígeno en mililitros por 100 ml de sangre. DPG = difosfoglicerato.

enzimáticamuyeficaz,compuestaporcitocromob5,citocromob5 reductasayNADH
quereducerápidamenteelhierrodelametahemoglobinadenuevoasuformafuncio-
nal Fe2+
. Gracias a ello, los eritrocitos normales contienen menos del 0,5% de meta-
hemoglobina.Sinembargo,unadeficienciahereditariadecitocromo b5 reductasaola
exposición a un fármaco o una toxina oxidante puede causar metahemoglobinemia.3
Las muestras de laboratorio de sangre que contiene metahemoglobina son de color
marrón oscuro, mientras que los pacientes con una metahemoglobinemia superior
al 10% tienen cianosis, una coloración azulada de la piel indistinguible de la que
se suele observar en pacientes con hemoglobina normal, pero con una saturación
de oxígeno baja debida a una enfermedad pulmonar o cardíaca. En muchos hos-
pitales y laboratorios clínicos grandes, el instrumento que mide la saturación de
oxígeno en muestras de sangre también proporciona una determinación precisa de
la metahemoglobina.
Los pacientes con metahemoglobinemia congénita heredan una deficiencia
autosómica recesiva de citocromo b5 reductasa. Los familiares heterocigotos tienen
niveles de metahemoglobina bajos o indetectables, mientras que las personas afec-
tadas (homocigotos y heterocigotos compuestos) suelen tener cifras de metahemo-
globina del 10-35%. Estas personas generalmente están asintomáticas, debido a que
la metahemoglobina se distribuye sobre todo en la población de eritrocitos más
envejecidos. Sin embargo, muchas personas afectadas tienen problemas estéticos.
El tratamiento oral con ácido ascórbico o riboflavina es eficaz para reducir el nivel
de metahemoglobina por debajo del umbral de cianosis detectable.
Varios fármacos pueden causar metahemoglobinemia, como el paracetamol,
la dapsona, el nitroprusiato, el nitrato de amilo, las sustancias de la familia de la
procaína utilizadas para la anestesia local4
y drogas de abuso (nitritos volátiles lla-
mados «poppers» y cocaína). No está claro por qué solo una fracción muy pequeña
de los pacientes que utilizan estos fármacos desarrolla esta complicación, pero
algunas personas afectadas han demostrado ser heterocigotas para la deficiencia de
citocromo b5 reductasa. Cuando estos fármacos se toman en las dosis prescritas, la
metahemoglobinemia pocas veces alcanza niveles lo bastante altos como para causar
problemas clínicos.
Por el contrario, las personas expuestas a las toxinas industriales, tales como
nitrito, nitrato o anilina, pueden desarrollar unos niveles de metahemoglobina
potencialmente mortales. El umbral al que ocurren los síntomas es muy variable. La
inducción aguda de una metahemoglobina del 20% puede causar fatiga; una cifra
del 30% suele producir taquicardia. Cuando la metahemoglobina supera el 50%, los
pacientes presentan debilidad, disnea y confusión. Con valores del 70-80%, se puede
producir coma y el fallecimiento. La toxicidad de la metahemoglobinemia no se debe
solo a la incapacidad de los grupos hemo oxidados de unirse al oxígeno; los restantes
grupos hemo funcionales (Fe2+
) del tetrámero de hemoglobina tienen una afinidad
mayor por el oxígeno y, por tanto, como se sugiere en la figura 158-2, son mucho
menos eficaces para liberar oxígeno a los tejidos. Los pacientes con metahemo-
globinemia tóxica se pueden tratar eficazmente con una infusión intravenosa de azul
de metileno (1-2 mg/kg).
Regulación de la eritropoyesis por la eritropoyetina
LaanemiatambiénafectaalcomponentemediodelaecuacióndeFick(v.fig. 158-1).
Como se mencionó anteriormente, los niveles de hemoglobina son, por definición,
bajos en los pacientes anémicos. El descenso resultante de la capacidad de transporte
de oxígeno de la sangre provoca hipoxia celular. En todas las células del cuerpo, un
sensormoleculardetectagradosinclusomodestosdebajapresióndeoxígenoeinduce
unfactordetranscripcióninducibleporhipoxiadenominadoHIF.ElHIFincrementa
la expresión de la hormona eritropoyetina en el riñón y, en menor medida, en el
hígado. La eritropoyetina (cap. 156) se une a un receptor específico que se expresa
abundantemente en las células progenitoras eritroides en la médula ósea y las rescata
de la apoptosis, lo que incrementa la producción de eritrocitos. Las personas sanas
mantienen unos niveles casi constantes de eritrocitos circulantes por una regulación
estrechamente ajustada de la producción de eritropoyetina. En los pacientes con
anemia,laseñalhipóxicaenlosriñonesy,enmenormedida,enelhígadoproduceuna
inducción intensa de la expresión de la eritropoyetina. A medida que el hematocrito
disminuye, el nivel plasmático de eritropoyetina aumenta notablemente; en pacien-
tes con anemia grave, puede ser 1.000 veces mayor de lo normal (fig. 158-3). En los
pacientes con anemia por alteración de la producción de eritrocitos, los progenitores
eritroides no responden a los altos niveles plasmáticos de eritropoyetina. Por el con-
trario,enpacientesconanemiaporhemólisisopérdidadesangre,losniveleselevados
de eritropoyetina maximizan la producción de eritrocitos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La figura 158-4 es una pintura del siglo xvii de una mujer joven y pálida que se lleva
la mano al tórax, al parecer, debido a palpitaciones. Su médico le palpa el pulso y
observa unos latidos cardíacos rápidos y vigorosos. Estos signos y síntomas, que son
comunes en los pacientes con niveles de hemoglobina muy bajos, pueden explicarse
con facilidad por los ajustes cardiovasculares descritos en la sección previa. Estos
hallazgos clínicos se deben a la anemia per se, con independencia de la causa, y
dependen de su gravedad y cronicidad. La anamnesis y la exploración física pueden
mostrar signos adicionales propios de las causas específicas de la anemia o de otras
enfermedades concurrentes. El grado de la sintomatología en un paciente anémico
depende de varios factores contribuyentes. Si la anemia se ha desarrollado rápida-
mente, puede que no haya habido el tiempo suficiente para que se lleven a cabo los
ajustes compensatorios, y el paciente puede tener síntomas más marcados que si una
anemia de gravedad equivalente se hubiese desarrollado de forma lenta. Además, los
síntomas del paciente pueden depender de la presencia de la enfermedad vascular
local. Por ejemplo, los síntomas debidos a la isquemia en pacientes con angina de
pecho, claudicación intermitente o accidentes cerebrales transitorios pueden ser
desencadenados por el desarrollo de la anemia.
Síntomas
Muchospacientesconanemialevenotienenningúnsíntomaynosonconscientesdelo
quelespasa.Otrosrefierenasteniaocansancio,asícomodisneaypalpitaciones,sobre
todo después del ejercicio. Los pacientes con anemia grave suelen tener síntomas en
reposoysonincapacesdetolerarunesfuerzosignificativo.Silaconcentracióndehemo-
globina disminuye por debajo de 7,5 g/dl, es probable que aumente el gasto cardíaco
enreposo,conunincrementotantodelvolumensistólicocomodelritmocardíaco.El
paciente puede advertir este estado hiperdinámico y refiere una sensación de latidos
FIGURA 158-3. Niveles de eritropoyetina (Epo) plasmática en pacientes con distintos
gradosdeanemia.Elsubgrupodepacientesanémicosconenfermedadrenalcrónica(indi-
cado como «Uremia») tiene unos niveles mucho menores de eritropoyetina que los que
presentan otros tipos de anemia. También se muestran los niveles de las personas sanas.
FIGURA 158-4. «The sick lady» (La mujer enferma), cuadro del siglo xvii atribuido a
Caspar Netscher, de la Royal Collection, Buckingham Palace.

rápidosyvigorososenlaregiónprecordial.Lospacientesconcompromiso delareserva
miocárdica pueden presentar síntomas debido a la insuficiencia cardíaca.
Los síntomas de la anemia grave a menudo se extienden más allá del sistema
cardíaco o circulatorio. Los pacientes en ocasiones experimentan mareos y cefalea y,
con menos frecuencia, síncope, acúfenos o vértigo. Muchos están irritables y tienen
dificultad para dormir o concentrarse. Debido a que el flujo de sangre se deriva de la
piel, los pacientes pueden referir una mayor sensibilidad al frío. De la misma manera,
los síntomas gastrointestinales tales como indigestión, anorexia o incluso náuseas se
pueden atribuir a la derivación de la sangre desde el lecho esplácnico. Las mujeres
suelen desarrollar dismenorrea, ya sea con amenorrea o menorragias. Los hombres
pueden tener impotencia o pérdida de la libido.
Signos físicos
La palidez es el signo físico más frecuente en pacientes con anemia. Como se men-
cionó anteriormente, este signo se debe a la derivación de la sangre de la piel y otros
tejidos periféricos, permitiendo que aumente el flujo sanguíneo a los órganos vitales.
Lautilidad delapalidezcomosignofísico estálimitada porotrosfactoresqueafectan
al aspecto cutáneo. El flujo de sangre a la piel puede sufrir grandes fluctuaciones.
Además, el grosor y la textura de la piel varían ampliamente entre las personas.
Aquellas con una tez clara pueden tener un aspecto pálido sin ser anémicas, mientras
que la palidez es difícil de detectar en las personas muy pigmentadas. La cantidad de
melanina en la epidermis es un determinante significativo del color de la piel. La pali-
dez puede ser difícil de detectar en los pacientes que tienen una mayor pigmentación
de melanina, debido a enfermedad de Addison o a hemocromatosis. Sin embargo,
incluso en personas de raza negra, la presencia de anemia se puede sospechar por el
color de las palmas de las manos o de los tejidos no cutáneos, tales como las mucosas
orales, los lechos ungueales y las conjuntivas palpebrales. Cuando los pliegues de la
palma están tan pálidos como la piel circundante, el paciente suele tener un nivel de
hemoglobina inferior a 7 g/dl.
Además de la taquicardia, el aumento de la presión diferencial y la hiperdinamia
precordial, se suele auscultar un soplo sistólico de eyección en la región precordial,
sobre todo en el área pulmonar. Además, se puede detectar un murmullo veno-
so sobre los vasos del cuello. Estos signos desaparecen cuando se corrige la anemia.
DIAGNÓSTICO
Pruebas de laboratorio en pacientes con anemia
En la evaluación clínica del paciente anémico, se debe proceder de manera sis-
temática para que el diagnóstico se pueda establecer con un mínimo de pruebas y
procedimientos de laboratorio. Una anamnesis detallada y una exploración física
cuidadosa son esenciales en la evaluación inicial de estos pacientes. Por ejemplo, los
antecedentes familiares que revelen un patrón de herencia dominante reforzarían el
diagnóstico provisional de esferocitosis hereditaria. La presencia de fiebre, un soplo
cardíaco de origen reciente y la esplenomegalia en un paciente anémico sugieren una
endocarditis bacteriana subaguda.
Al evaluar a los pacientes anémicos, el clínico debe preguntarse primero si la
anemia se debe a una menor producción de eritrocitos o a la pérdida de células
sanguíneas debido a hemorragia o hemólisis (tabla 158-2). La pérdida de sangre
puede ser la única causa de la anemia o un factor contribuyente significativo. Por
tanto, el estudio de sangre oculta en heces es una parte indispensable de la evaluación
de todos los pacientes anémicos.
Las pruebas de laboratorio para el seguimiento de la anemia consisten en un
hemograma completo, índices eritrocíticos, recuento de reticulocitos y examen
microscópicodelfrotisdesangre.Además,enmuchoscasos,unexamendelamédula
ósea es un componente esencial de la evaluación inicial de laboratorio.
Hemograma completo
La mayoría de los hospitales y laboratorios clínicos utilizan equipos que ofrecen
análisis de alto rendimiento de los eritrocitos, las plaquetas y los leucocitos, así como
la fórmula leucocítica, junto con las mediciones del tamaño celular. El volumen
corpuscular medio (VCM) es normalmente de 81-99 fl. Estos instrumentos también
proporcionan determinaciones precisas de la concentración de hemoglobina. El
hematocrito, o fracción de los eritrocitos respecto al volumen de sangre total, se
determina indirectamente a partir del recuento de eritrocitos y el VCM. La concen-
tracióndehemoglobinacorpuscularmedia(CHCM)enlapoblacióndeeritrocitoses
elcocientedelahemoglobinadivididaentreelhematocrito.ElVCMesespecialmente
útil en la clasificación de las anemias causadas por disminución de la producción
de eritrocitos. Las anemias microcíticas tienen valores bajos de VCM y a menudo
una CHCM baja. El examen microscópico muestra con frecuencia unos eritrocitos
pequeños y pálidos. El VCM en las anemias macrocíticas está incrementado, y se
observan células grandes de forma ovalada (macroovalocitos). A diferencia de las
anemiasporinfraproducción,lasanemiashemolíticassonnormocíticasoligeramente
macrocíticas debido al predominio de eritrocitos jóvenes que son relativamen-
te grandes. Las formas graves de talasemia (cap. 162) son una excepción; en estas,
los eritrocitos microcíticos pueden acompañarse de hemólisis intensa.
Recuento de reticulocitos
Esta prueba sencilla y rentable es muy útil para distinguir las anemias secundarias a
la disminución de la producción de eritrocitos de las causadas por hemólisis. Con la
aplicacióndeunatinciónsupravitalapropiada,loseritrocitosde1-2díasdevidadela
sangreperiféricamuestranunareddefilamentosdecolorpúrpura,quesonagregados
de ribosomas. El recuento de reticulocitos en personas sanas es de alrededor del 1%,
lo que concuerda con un vida media de los eritrocitos de unos 120 días. Un recuento
de reticulocitos elevado refleja la liberación de un mayor número de células jóvenes
de la médula ósea. La tasa de producción de eritrocitos puede evaluarse de forma
más cuantitativa mediante la determinación del recuento absoluto de reticulocitos,
que es el producto del porcentaje de reticulocitos por el recuento de eritrocitos. Por
tanto, la sangre normal contiene unos 50.000 reticulocitos/mm3
. Al interpretar esta
prueba, se debe considerar la distribución de los reticulocitos entre la médula ósea
y la sangre periférica. Cuando la eritropoyesis es intensa, los reticulocitos medulares
entran en la circulación antes de tiempo. En esta «desviación reticulocítica», los
reticulocitos son más grandes que la media en un frotis de sangre rutinario (teñido
con Wright) y tienen una tonalidad lavanda, denominada policromatofilia. Debido a
quelacirculacióndelosreticulocitosencasodedesviaciónreticulocíticaenlasangre
periférica es más prolongada, el recuento de reticulocitos se debe dividir entre dos.
Esta corrección debe hacerse siempre si se encuentran normoblastos en la sangre
periférica, debido a que este hallazgo indica una liberación prematura de eritrocitos
recién producidos a la circulación.
La falta de producción de eritrocitos se refleja en un recuento de reticulocitos ina-
propiadamente bajo. Por el contrario, una elevación significativa de reticulocitos es
sugerente de hemólisis. Las excepciones incluyen lo siguiente:
• La intensa respuesta de reticulocitos que se observa en pacientes con hemorragia.
• La reticulocitosis observada en pacientes que se recuperan de una alteración de
la eritropoyesis (p. ej., una persona con anemia perniciosa que haya recibido una
inyección de cobalamina hace 1 semana).
• Las elevaciones leves o moderadas de los reticulocitos (3-7%) observadas en la
anemia mieloptísica (cap. 157), en la que la liberación ordenada de células se ve
afectadaporalteracionesdelestromadelamédulaóseadebidasatumores,fibrosis
o granulomas.
Estas excepciones suelen detectarse en la evaluación inicial del paciente.
Varios de los análisis de laboratorio complementarios que se describen más
adelante en el apartado de Anemias hemolíticas son útiles para determinar la causa
y la magnitud de la hemólisis.
Estudio del frotis de sangre
En la evaluación de cualquier paciente con anemia inexplicada, el médico debe
dedicartiempoparaexaminarunfrotisdesangreperiféricaconunatinciónadecuada
(cap. 157). Muchos aspectos sutiles escapan a la atención del técnico de laborato-
rio, cuyo principal objetivo es confirmar o perfeccionar la fórmula diferencial de
leucocitos proporcionada por los contadores celulares automatizados. El médico
debe estudiar la muestra después de haber pensado en los posibles diagnósticos
y puede evaluarla para detectar anomalías específicas. El estudio del frotis de sangre
puede confirmar el tamaño y el color de los eritrocitos estimados por los índices
eritrocíticos. A diferencia de los valores medios estadísticos proporcionados por
los contadores celulares automáticos, el examen microscópico puede revelar varia-
ciones del tamaño (anisocitosis) o la forma (poiquilocitosis) de los eritrocitos,
anomalías que son útiles en el diagnóstico de las anemias específicas. El estudio
del frotis de sangre es fundamental en los pacientes con hemólisis. Muchos tipos
de anemia hemolítica tienen anomalías características de la morfología eritrocítica.
EVALUACIÓN INICIAL DE LA ANEMIA
Disminución de la producción de eritrocitos
Por lo general adquirida
Inicio insidioso
Recuento de reticulocitos inapropiadamente bajo
Índices eritrocíticos (VCM, CHCM) informativos
Suele requerirse un examen de la médula ósea para el diagnóstico
Aumento de la destrucción de eritrocitos (hemólisis)
Suele ser hereditaria
El inicio puede ser abrupto o insidioso
Recuento de reticulocitos aumentado
La morfología de los eritrocitos en el frotis de sangre periférica suele ser informativa
El examen de la médula ósea no suele estar indicado
Pérdida de sangre (debe descartarse en todos los pacientes con anemia)
CHCM = concentración de hemoglobina corpuscular media; VCM = volumen corpuscular medio.
TABLA 158-2

La presencia de leucocitos anómalos puede ser el primer indicio de un trastorno
linfoproliferativo o primario de la médula ósea.
Examen de la médula ósea
El examen microscópico de la médula ósea (aspiración con o sin biopsia con aguja
gruesa) suele ser útil y puede ser fundamental en el estudio de cualquier anemia
inexplicada. El estudio de la médula ósea aporta información para el diagnóstico de
las anemias por baja producción, en especial las que se acompañan de alteraciones
de los leucocitos y/o las plaquetas, loque sugiere una alteración de lahematopoyesis.
Cuanto más grave es la anemia, más probable es que el procedimiento proporcione
información. Una evaluación de la cantidad y calidad de los precursores de los eri-
trocitospuedeidentificarundefectodelaproduccióndecélulas,bienporhipoplasiao
bienporeritropoyesisineficaz.Unabiopsiademédulaesnecesariaparalaestimación
de la celularidad global. La proporción entre precursores mieloides (M) y eritroides
(E) suele ser de alrededor de 2:1, pero puede estar aumentada debido a artefactos
por la inclusión de leucocitos circulantes. La proporción es mayor en pacientes con
infección, reacción leucemoide o proliferación neoplásica de las células mieloides.
En raras ocasiones, una proporción M/E elevada se debe a la aplasia selectiva de los
precursores eritrocíticos. Una disminución de la proporción M/E indica una hiper-
plasia eritroide. La maduración eritroide es normal en la hemólisis y la hemorragia,
pero está alterada cuando la eritropoyesis es ineficaz, como en las anemias megalo-
blásticaysideroblástica,asícomoenlab-talasemiamayorointermedia.Elexamende
lamédulaóseatambiénesesencialparademostrarlapresenciadeinfiltradoscelulares,
comolosqueseobservanenlaleucemia,ellinfomaoelmielomamúltiple.Lademos-
tración de un tumor, fibrosis o granuloma por lo general requiere una biopsia de
médula ósea, que aporta información que no se obtiene con la aspiración de médula
ósea. Una porción de la muestra de médula debe teñirse con azul de Prusia. Además
de proporcionar una evaluación de los depósitos de hierro, esta tinción férrica es
necesaria para la identificación de sideroblastos eritroides.
ANEMIA POR PÉRDIDA DE SANGRE
La presentación clínica de la anemia debida a pérdida de sangre varía considera-
blemente, dependiendo del sitio, la gravedad y la rapidez de la hemorragia. En los
extremos opuestos se encuentran la hemorragia fulminante aguda que produce un
shock hipovolémico y la pérdida crónica de sangre oculta que causa una anemia
ferropénica.
Pérdida aguda de sangre
Los pacientes que han tenido una hemorragia repentina presentan signos clínicos
secundarios a la hipovolemia y la hipoxia. Los signos y síntomas dependen de la
gravedad del proceso. El paciente puede experimentar debilidad, fatiga, sensación de
mareo o estupor y puede tener un aspecto pálido, diaforético e irritable. Los signos
vitales reflejan la compensación cardiovascular por la pérdida aguda de sangre. El
grado de hipotensión y taquicardia depende de la cuantía de la hemorragia. La
provocación de los signos posturales es útil en la evaluación inicial de un paciente
con pérdida aguda de sangre. Cuando un paciente se levanta del decúbito supino a
la sedestación, un aumento del pulso del 25% o más o una reducción de la presión
arterial sistólica de 20 mmHg o más indica una hipovolemia significativa (pérdida
de sangre 1.000 ml). La pérdida aguda de sangre superior a 1.500 ml suele causar
un colapso cardiovascular.
Después de una hemorragia aguda, la masa de eritrocitos y el volumen plasmático
se contraen en paralelo, por lo que no suele haber una disminución significativa del
nivel de hemoglobina o del hematocrito inicialmente. Este estrés induce una leucoci-
tosismoderadayuna«desviaciónizquierda»enlafórmuladiferencial leucocítica.En
la pérdida de sangre aguda y crónica, el recuento de plaquetas suele estar aumentado,
sobre todo si el paciente ya tenía deficiencia de hierro. Durante los primeros días des-
pués de la pérdida aguda de sangre, por lo general hay un aumento de reticulocitos.
Lahipoxiaintensapuededesencadenarlaliberacióndeeritrocitosnucleadosdesde la
médula ósea hacia la sangre periférica. Debido a que los eritrocitos jóvenes son
más grandes que los antiguos, el VCM se suele elevar ligeramente. Si continúa una
pérdida de sangre significativa, la reticulocitosis persistirá hasta que las reservas de
hierro se hayan agotado. La hemorragia interna suele acompañarse de un aumento
de la bilirrubina no conjugada, lo que refleja un incremento del catabolismo del
hemo procedente de los eritrocitos extravasados. Los pacientes con pérdida aguda
de sangre en el aparato digestivo a veces tienen una elevación del nitrógeno ureico
sanguíneo, debido a la alteración del flujo sanguíneo renal y tal vez a la absorción de
las proteínas de la sangre digerida.
Estos pacientes deben ser evaluados con prontitud, y el tratamiento debe iniciar-
se sin demora. Los pacientes con una pérdida aguda intensa de sangre requieren
transfusión de concentrados de eritrocitos, con monitorización central de que la
reposición de volumen es adecuada. El sitio o los sitios de hemorragia se deben
identificary controlarde formaurgente. Además, se deberealizar unperfildehemos-
tasia urgente. El estudio de los pacientes en estado de shock se describe en detalle
en el capítulo 106.
Pérdida crónica de sangre
Lapérdidacrónicadesangresueledebersealesionesenelaparatodigestivooelútero.
El análisis de muestras de heces para detectar sangre oculta es una parte esencial de
la evaluación de la anemia, pero con frecuencia se pasa por alto. A veces es necesario
examinar muestras seriadas durante un período prolongado, porque la hemorragia
digestiva puede ser intermitente. Las manifestaciones hematológicas de la pérdida
crónica de sangre corresponden a una anemia ferropénica, que se describe en detalle
en el capítulo 159.
ANEMIAS DEBIDAS A UNA REDUCCIÓN
DE LA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS
En la tabla 158-3 se muestra una clasificación de las anemias debidas a la reducción
de la producción de eritrocitos según el tamaño celular: microcíticas, macrocíticas
y normocíticas.
Anemias microcíticas
La presencia de eritrocitos pequeños (VCM 77 fl) indica un defecto de la pro-
ducción de hemoglobina.5
Como se muestra en la figura 158-5, la hemoglobina se
compone de subunidades de globina en las que se acopla el grupo hemo. El hemo
se produce por la inserción de un átomo de hierro en la porfirina (protoporfirina
IX). Un defecto en cualquiera de estos tres componentes clave puede causar anemia
microcítica. La mayoría de las personas con microcitosis tienen anemia ferropénica
(cap. 159) o talasemia (cap. 162). Una alteración congénita o, más frecuentemente,
adquirida de la síntesis de la porfirina puede causar una acumulación de hierro en
exceso en las células eritroides, lo que da lugar a la entidad morfológica de sidero-
blastos en anillo, que se identifican en los precursores eritroides en la médula ósea
(cap. 159). La mayoría de los pacientes con anemia sideroblástica adquirida en
realidad tienen un VCM normal o algo elevado pero con una distribución amplia
del tamaño de los eritrocitos, incluida una población de microcitos (debido a esta
ambigüedad, la anemia sideroblástica aparece entre paréntesis en la tabla 158-3). La
anemia ferropénica, las talasemias y la anemia sideroblástica implican algún grado
de eritropoyesis ineficaz.
Las anemias de la inflamación crónica y de las neoplasias malignas, que se des-
criben en detalle más adelante, pueden ser ligeramente microcíticas debido a un
defectodeladisponibilidaddehierro.Sinembargo,estostrastornossonnormocíticos
en la mayoría de los casos. La medición del hierro sérico y de la capacidad de unión al

FIGURA 158-5. Componentes de la hemoglobina que son deficitarios en las anemias
microcíticas.
ANEMIAS DEBIDAS A LA REDUCCIÓN DE LA PRODUCCIÓN
DE ERITROCITOS
Microcítica
Ferropenia
Talasemias
(Anemia sideroblástica)
Macrocítica
Megaloblástica
Deficiencia de cobalamina
Deficiencia de ácido fólico
Otras: hemólisis, pérdida aguda de sangre, aplasia, etanol
Maduración eritroide
anómala
Normocítica
Insuficiencia primaria de la médula ósea
Aplasia
Mieloptisis
Secundaria a una enfermedad crónica
Reducción de
los progenitores
eritroides
TABLA 158-3

hierro(fig. 158-6A),asícomolaferritinasérica(fig. 158-6B)sonespecialmenteútiles
para distinguir entre la deficiencia de hierro y la anemia de la inflamación crónica.
Anemias macrocíticas
Hay diversas afecciones en las que se observa un modesto incremento del tamaño
de los eritrocitos, como las hepatopatías, el hipotiroidismo, la pérdida aguda de
sangre, la anemia hemolítica, la anemia aplásica y el alcoholismo. La macrocitosis
es tan frecuente en el alcoholismo que se puede utilizar el VCM como herramienta
clínica para valorar la abstinencia alcohólica. Incluso en los pacientes no alcohólicos,
el consumo de alcohol puede elevar el VCM. Los macrocitos en la hepatopatía y el
hipotiroidismo pueden estar relacionados con un aumento del depósito de lípidos
en la membrana de los eritrocitos. Si el VCM es superior a unos 105 fl, el paciente
es propenso a tener deficiencia de cobalamina (vitamina B12) o de ácido fólico. La
médula ósea muestra una morfología megaloblástica, lo que refleja una alteración de
lareplicacióndelADN.Debidoaquelamaduraciónnuclearesposterioraldesarrollo
del citoplasma, se tienden a producir eritrocitos de gran tamaño en la médula ósea.
Las anemias megaloblásticas se describen en detalle en el capítulo 164. Al igual que
las anemias microcíticas, estos trastornos son defectos de maduración asociados con
una eritropoyesis ineficaz.
Anemias normocíticas
Las anemias normocíticas por hipoproducción son un grupo heterogéneo. Pueden
dividirse en dos categorías: las debidas a enfermedades intrínsecas de la médula ósea
y las secundarias a otra enfermedad subyacente.
TRASTORNOS PRIMARIOS DE LA MÉDULA ÓSEA
Los trastornos primarios de la médula ósea, como las leucemias (caps. 183 y 184),
la mielodisplasia (cap. 182), la anemia aplásica (cap. 165) y la mieloptisis se evalúan
mejor mediante el examen microscópico de un aspirado y una biopsia de médula.
Este grupo de anemias suele asociarse a leucopenia y trombocitopenia. Un grado
menor de pancitopenia también puede observarse en el hiperesplenismo y en las
anemias megaloblásticas.
ANEMIAS DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
Entre las anemias más comunes y las más prevalentes en los pacientes hospitalizados
en un servicio médico se encuentran las secundarias a una enfermedad crónica sub-
yacente. El diagnóstico suele ser bastante sencillo. Sin embargo, en algunos pacientes
la enfermedad predisponente puede no ser tan obvia. Por tanto, la presencia de
una anemia normocítica inexplicada debe motivar la búsqueda de los trastornos
enumerados en la tabla 158-4. Aunque se haya establecido la presencia de una
enfermedad subyacente, el médico debe investigar si otros factores tales como la
pérdida de sangre o una deficiencia nutricional también contribuyen a la anemia del
paciente. Por lo general, las anemias debidas a inflamación crónica, endocrinopatías
o hepatopatías solo tienen una intensidad moderada. Por el contrario, la anemia de
la uremia suele ser grave.
ANEMIA DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA
Si una enfermedad inflamatoria sistémica persiste durante más de unas semanas,
casi siempre se acompaña de anemia. Como se muestra en la tabla 158-4, las causas
más comunes de inflamación crónica son la infección, un tumor o un trastorno del
tejido conectivo. Muchas infecciones crónicas pueden causar esta anemia, como la
tuberculosis, el absceso pulmonar, la endocarditis bacteriana subaguda, la pielone-
fritis y la osteomielitis. La patogenia es más compleja en algunos tipos de infecciones
crónicas. Por ejemplo, en el sida (cap. 393), el virus de la inmunodeficiencia humana
puedeatacardirectamentelascélulashematopoyéticasysuprimirlaeritropoyesis.En
el paludismo y la babesiosis, el parásito entra en los eritrocitos circulantes y provoca
su destrucción.
La capacidad de los tumores para evocar una respuesta inflamatoria es muy
variable. Muchas neoplasias expresan citocinas inflamatorias como parte de su
perfil de expresión génica anómala. En algunos casos, la alteración del suministro
de oxígeno o nutrientes al interior de la masa tumoral puede causar necrosis y una
respuesta inflamatoria. La producción de eritrocitos puede verse aún más com-
prometida por la invasión de la médula ósea por una leucemia, un linfoma o un
tumor metastásico.
La anemia también se observa en una amplia gama de afecciones inflamatorias
que no se asocian con infección ni cáncer. En algunos de estos trastornos, el ataque
autoinmunitario contra las células y los tejidos del paciente se acompaña de una
respuesta inflamatoria intensa. La artritis reumatoide (cap. 264) es el trastorno más
frecuentedeltejidoconectivoydalugaralaanemiaprototípicadelainflamacióncró-
nica.Enlapolimialgiareumáticaylaarteritisdelatemporal(cap. 271),lainflamación
es aún más intensa y, por tanto, se observa una anemia más grave. En los pacientes
con lupus eritematoso sistémico (cap. 266), la anemia de la inflamación crónica se
complica a menudo con hemólisis autoinmunitaria (cap. 160) o insuficiencia renal
(v. más adelante).
FIGURA 158-6. A. Hierro sérico y saturación de transferrina en distintas afecciones. B. Ferritina sérica en distintas afecciones. Obsérvese que el eje y en la parte B está en escala
logarítmica. El rango normal (10-200 ng/ml) se muestra en el área sombreada en naranja.
ANEMIAS SECUNDARIAS A ENFERMEDADES CRÓNICAS
Inflamación
Infecciones crónicas
Cáncer
Enfermedades del tejido conectivo
Insuficiencia renal
Enfermedades endocrinas
Hipotiroidismo
Hiposuprarrenalismo
Hipopituitarismo
Hipogonadismo masculino
Hepatopatía
Envejecimiento
TABLA 158-4

BIOPATOLOGÍA
Recientemente, se ha aclarado el mecanismo que subyace a la anemia de la
inflamación crónica por el descubrimiento de que los niveles plasmáticos de
hepcidina aumentan notablemente como resultado de la inducción por citocinas
inflamatorias. Como se muestra en la figura 158-7, la hepcidina bloquea tanto la
absorción de hierro por el intestino como la salida del hierro de los macrófagos,
lo que explica tanto la reducción de los niveles séricos de hierro como el aumento
de sus depósitos.
DIAGNÓSTICO
La anemia de la inflamación crónica se asocia con trastornos de la homeostasis del
hierro. El aumento del almacenamiento de hierro en los macrófagos de la médula
ósea, el hígado y el bazo aumenta los niveles de ferritina sérica (v. fig. 158-6B).
Sin embargo, debido a un bloqueo en la transferencia de este exceso de hierro en
el plasma, el hierro sérico es bajo (v. fig. 158-6A). El nivel de transferrina total en
el suero también está bajo por razones poco claras. Con el reciente desarrollo de
una prueba fiable para la hepcidina, los niveles séricos elevados de este «regulador
maestro» de la homeostasis del hierro deben ser útiles en el diagnóstico de la anemia
de la inflamación crónica. Debido a la alteración de la disponibilidad de hierro, la
eritropoyesistieneunacierta«deficienciadehierro».Lacantidaddehierrocitoplás-
mico se encuentra disminuida en los precursores eritroides en la médula ósea y los
eritrocitos que entran en la circulación son ligeramente microcíticos. Esta supresión
de la producción de eritrocitos se detecta por un índice bajo de reticulocitos. Debido
a que este bloqueo de la utilización del hierro es sutil, el grado de anemia pocas
veces es grave en pacientes con enfermedades inflamatorias. Si la hemoglobina es
inferior a 8 g/dl, es necesario buscar factores contribuyentes adicionales tales como
hemólisis o hemorragia.
TRATAMIENTO
Debido a que la anemia de la inflamación crónica no es muy intensa, los
pacientes pocas veces requieren transfusiones de eritrocitos. En algunos pacien-
tes, el tratamiento con eritropoyetina recombinante puede ser beneficioso. Sin
embargo, la anemia no se corrige por completo a menos que la enfermedad
subyacente se trate eficazmente.
Tto
ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL
La uremia casi siempre se asocia a una anemia normocítica (cap. 130). Aunque el
nivel de hemoglobina es muy variable, la gravedad de la anemia es aproximadamente
proporcional al grado de insuficiencia renal. La causa de la insuficiencia renal suele
influirpocoenelgradodelaanemia.Sinembargo,paracualquiernivelséricodecrea-
tinina, los pacientes con enfermedad poliquística tienden a tener menos anemia que
aquellos con otros tipos de enfermedad renal. A diferencia de las anemias asociadas
a otros trastornos crónicos, la anemia de la uremia puede ser muy grave, con niveles
de hemoglobina de tan solo 4 g/dl.
El examen de la médula ósea pocas veces muestra anomalías. La morfología de
los eritrocitos suele ser normal. En una minoría de pacientes, el frotis de sangre
periférica pone de manifiesto las denominadas células espinosas (acantocitos) que
se caracterizan por un borde con un festoneado uniforme. Ni el grado de anemia
ni la vida media de los eritrocitos se ven influidos por la presencia de acantocitos.
En la mayoría de los pacientes, el recuento de reticulocitos corregido es bajo, y la
supervivencia de los eritrocitos se reduce solo ligeramente. Así, la presencia de una
masa reducida de eritrocitos se debe a la disminución de su producción.
BIOPATOLOGÍA
La causa principal de la anemia es la incapacidad de los riñones enfermos de secretar
lascantidadesadecuadasdeeritropoyetina.Losnivelesplasmáticosdeeritropoyetina
son menores que los de los pacientes no urémicos con un grado comparable de
anemia (v. fig. 158-3). La eritropoyesis disminuye aún más, pero no se anula en los
pacientes que han sido sometidos a nefrectomía bilateral. Además, la producción de
eritrocitos puede suprimirse por la acumulación de sustancias que normalmente se
eliminan por los riñones.
Otros factores pueden agravar la anemia de la enfermedad renal. Los pacientes
urémicostienenunapropensiónalahemorragia,debidoaundefectocualitativodela
función de las plaquetas. Al igual que en otros pacientes, la pérdida digestiva crónica
de sangre causa una deficiencia de hierro. También puede producirse una deficiencia
de ácido fólico, debido a la mala nutrición de muchos pacientes o a la pérdida de
esta vitamina durante la diálisis. Los pacientes cuya insuficiencia renal se debe a una
púrpura trombocitopénica trombótica o al síndrome urémico hemolítico (cap. 172)
tienen una forma grave de anemia hemolítica microangiopática, con alteraciones
características de la morfología de los eritrocitos (cap. 157).
TRATAMIENTO
El tratamiento de la anemia de la uremia se centra en primer lugar en revertir
la insuficiencia renal. Después de un trasplante renal, se produce una corrección
rápida y drástica de la anemia. En ocasiones, se puede observar una policitemia
tras el prendimiento del injerto renal y puede presagiar un rechazo inminente.
En los pacientes que no son candidatos a trasplante renal, el tratamiento
de la anemia de la uremia se ha visto revolucionado por la administración de
eritropoyetina humana recombinante (EPOHur). Las respuestas rápidas y com-
pletas que se producen ponen de relieve la relevancia de la eritropoyetina en
la patogenia de la anemia. La figura 158-8 muestra la respuesta hematológica
de uno de los primeros pacientes tratados con EPOHur. A los pocos días de
iniciar el tratamiento con EPOHur, el hematocrito se acercó a la normalidad, lo
que requirió una reducción de la dosis. Antes del tratamiento con EPOHur, este
paciente tenía una sobrecarga de hierro, según se documentó por la elevación
de la ferritina sérica y la saturación casi completa de transferrina sérica. A medida
que la masa de eritrocitos aumentó rápidamente después del tratamiento,
Tto
FIGURA 158-7. Patogenia del bloqueo de la disponibilidad del hierro en la anemia
de la inflamación crónica. Las fuentes principales de hierro en el plasma proceden de la
degradación de los eritrocitos envejecidos en los macrófagos y de la absorción duodenal.
A. En presencia de niveles plasmáticos fisiológicamente bajos de hepcidina, existe una
liberación eficaz de hierro a partir del enterocito duodenal y de los macrófagos a través
de la ferroportina. B. En los pacientes con inflamación, la inducción de la hepcidina plas-
mática por la interleucina 6 y otras citocinas inactiva la ferroportina y anula la salida de
hierro desde el enterocito duodenal y desde el macrófago.

ANEMIA DE LA HIPOFUNCIÓN ENDOCRINA
Diversashormonasestimulanlaproliferación invitrodelascélulaseritroides,comola
tiroxina,losglucocorticoides,latestosteronaylahormonadelcrecimiento.Portanto,
noesdeextrañarqueunaanemianormocíticaleveomoderadasuelaacompañaralos
estadosdedeficienciaendocrina,comoelhipotiroidismo,laenfermedaddeAddison,
el hipogonadismo y el panhipopituitarismo.
En la anemia del hipotiroidismo, la eritropoyesis se suprime y la vida media de
los eritrocitos es normal. Una minoría de pacientes tiene eritrocitos macrocíticos,
a veces debido a la deficiencia de cobalamina. Los pacientes con hipotiroidismo
tienen una mayor incidencia de anemia perniciosa. Algunos pacientes, sobre todo
las mujeres con menorragia, desarrollan deficiencia de hierro y anemia microcítica.
La anemia del hipotiroidismo puede quedar enmascarada por una reducción del
volumen plasmático. Debido a que los signos y síntomas del hipotiroidismo a veces
son difíciles de detectar (cap. 226), este diagnóstico debe considerarse en cualquier
paciente con anemia inexplicada.
La anemia de la insuficiencia suprarrenal, incluida la enfermedad de Addison,
también puede estar enmascarada por una disminución del volumen plasmático. Los
pacientesnotratadostienenunnivelpromediodehemoglobinadealrededorde13 g/
dl. Con la sustitución hormonal, el volumen plasmático se reconstituye enseguida
y el nivel de hemoglobina se reduce al 80% de su valor previo al tratamiento. Con el
tratamiento continuado, la masa de eritrocitos se normaliza.
La testosterona influye en la eritropoyesis de una manera fisiológica. En los
hombres, la cifra media de hemoglobina se incrementa de 13 a 15 g/dl durante la
transición desde la pubertad hasta la edad adulta. Los hombres eunucoides suelen
tener una anemia leve (hemoglobina ≈ 13 g/dl). La disfunción o la ablación de la
hipófisis también se asocian con una anemia leve.
Lasanemiassecundariasalainsuficienciaendocrinasonfácilesdecorregircuando
se administra un tratamiento hormonal sustitutivo adecuado.
ANEMIA DE LA HEPATOPATÍA CRÓNICA
La hepatopatía crónica, con independencia de la causa (cap. 146), suele acompa-
ñarse de anemia leve o moderada que es normocítica o ligeramente macrocítica.
Un aumento del volumen plasmático puede reducir artificialmente el hematocrito,
por lo que la anemia parece peor de lo que es. La morfología eritrocítica es normal,
excepto por la presencia de las células en diana (v. fig. 157-6) y los estomatocitos
ocasionales que tienen un área en forma de hendidura en lugar de circular de palidez
central. Estas características morfológicas reflejan un aumento de la superficie de la
membrana eritrocítica debido al incremento de los depósitos de colesterol y fos-
folípidos. La médula ósea suele ser normal. La eritropoyesis no logra compensar un
acortamiento modesto de la vida media del eritrocito. El mecanismo que subyace a
la anemia de la hepatopatía crónica no se comprende. La anemia suele corregirse si
la función hepática del paciente se normaliza.
En los pacientes con hepatopatía alcohólica (caps. 152 y 153), la situación es
mucho más compleja. Muchos factores pueden contribuir al desarrollo de la anemia.
El alcohol en dosis altas no solo suprime la eritropoyesis, sino también la producción
de neutrófilos y plaquetas. En los alcohólicos que continúan bebiendo hasta el
momentodelaevaluaciónclínica,seobservanamenudovacuolasenelcitoplasmade
los precursores de los eritrocitos y leucocitos en la médula ósea. Además, se pueden
observar sideroblastos en anillo, especialmente si hay una malnutrición asociada. La
deficienciadeácidofólicoescomúnenlosalcohólicos,debidoaunadietasubóptima
yaunautilizacióninadecuadadelácidofólico.Asimismo,laanemiaenlosalcohólicos
amenudoseagravaporunahemorragiadigestivadebidaaerosionesgástricas,úlceras
duodenalesováricesesofágicas.Elriesgodepérdidadesangreseincrementaaúnmás
por la presencia de trombocitopenia y/o deficiencias de los factores de coagulación
solubles. Aunque los alcohólicos suelen tener unas reservas de hierro aumentadas,
pueden presentar una deficiencia de hierro después de una hemorragia digestiva
prolongada. En pocas ocasiones, los pacientes con cirrosis alcohólica desarrollan
una anemia hemolítica grave asociada a la aparición de eritrocitos rígidos con bordes
irregulares denominados acantocitos o células con «espinas».
ANEMIA DEL ANCIANO
Elenvejecimientoseasociaaundescensoligeroygradualdelosnivelesdehemoglobina
y de hematocrito. Los ancianos cuyos valores se encuentran por debajo de dos des-
viacionesestándardelonormaltienenunamorbimortalidadsignificativamentemayor.
Amedidaqueseenvejece,tambiénhayunamayorincidenciadecáncer,mielodisplasia,
insuficienciarenalyenfermedadesinflamatoriascrónicas,todolocualpuedesuprimirla
produccióndeeritrocitos.Debidoalaaltaprobabilidaddeenfermedadesconcurrentes
entre los ancianos,6
no es posible afirmar con certeza si el envejecimiento per se es una
de las causas de la anemia. Sin embargo, un descenso de la hemoglobina en cualquier
paciente, viejo o joven, debe motivar que se estudie la posible presencia de uno de
estos trastornos subyacentes. Se necesitan más estudios para determinar la patogenia
molecular de la anemia en ancianos y también las concentraciones de hemoglobina
adecuadas en los ancianos en función de la edad, el sexo, la raza y las comorbilidades.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Conlaexcepcióndeladrepanocitosis(cap. 163),lasanemiashemolíticassonmucho
menos frecuentes que las causadas por una disminución de la producción de eri-
trocitos. A pesar de ser un grupo diverso, las anemias hemolíticas comparten varias
características clínicas y de laboratorio. Los pacientes con hemólisis moderada o
gravepuedenpresentarictericiadebidoaunaelevacióndelabilirrubinanoconjugada
(indirecta). Además, las personas con algunos tipos de anemia hemolítica a menudo
tienen esplenomegalia, que se corresponde con el sitio principal de mayor des-
trucción de los eritrocitos.
BIOPATOLOGÍA
La presencia de hemólisis se establece por las pruebas de laboratorio enumeradas
en la tabla 158-5. Se precisa una evaluación adicional para establecer el diagnóstico
específico. El médico ahorra tiempo y dinero si emplea las pruebas disponibles de
una manera racional y ordenada. El diagnóstico de las anemias hemolíticas se facilita
en gran medida mediante el uso de un esquema de clasificación lógico y basado en la
fisiopatología. En la tabla 158-6 se agrupan estos trastornos yendo desde el exterior
del eritrocito hacia el interior del citoplasma, así como en función de si el defecto
es heredado o adquirido. Las anemias hemolíticas debidas a factores extrínsecos al
eritrocito como la destrucción inmunitaria o la rotura traumática (cap. 160) son
adquiridas. Las anomalías de las proteínas de membrana de los eritrocitos también
pueden causar hemólisis. Las mutaciones de las proteínas del citoesqueleto eritrocí-
ticopuedencausarhemólisisdediversagravedad.Lamásfrecuenteeslaesferocitosis
la intensa utilización de los depósitos de hierro redujo la ferritina sérica y la
saturación de la transferrina. A diferencia de este paciente con sobrecarga de
hierro, muchos pacientes urémicos en tratamiento con diálisis tienen reservas
normales o bajas de hierro antes de la terapia con EPOHur y requieren la admi-
nistración concomitante de hierro para maximizar la respuesta eritropoyética.
(Véase «Tratamiento con eritropoyetina» en el apartado «Aproximación al
tratamiento de la anemia».)
FIGURA 158-8. Respuesta de un paciente urémico a la eritropoyetina humana
recombinante (EPOHur). Antes del tratamiento, el paciente tenía una anemia grave y
dependía de las transfusiones. El tratamiento con EPOHur produjo una reticulocitosis,
seguida de un aumento progresivo de la hemoglobina. La dosis de EPOHur tuvo que
reducirse para evitar un incremento excesivo de la hemoglobina. Antes del tratamiento
con EPOHur, el paciente tenía una sobrecarga intensa de hierro. El aumento marcado de la
masa eritrocítica después del tratamiento se acompañó de una reducción significativa de
los depósitos de hierro. CTUH = capacidad total de unión al hierro. (Tomado de Eschbach
JW, Egrie JC, Downing MR, et al. Correction of the anemia of end-stage renal disease with
recombinant human erythropoietin: results of a combined phase I and II clinical trial.
N Engl J Med. 1987;316:73-78.)

hereditaria(cap. 161).Losdefectosadquiridosdelamembranaeritrocíticasoninfre-
cuentes. La hemoglobinuria paroxística nocturna se describe en el capítulo 160, y la
anemiaconacantocitossehamencionadoanteriormenteenlaseccióndelasanemias
secundarias a hepatopatías crónicas. Las proteínas del citosol de los eritrocitos son,
entre otras, la hemoglobina y diversas enzimas. Las mutaciones de estas proteínas
pueden causar anemias hemolíticas hereditarias. La drepanocitosis (cap. 163) y las
talasemias (cap. 162) son las hemoglobinopatías más frecuentes. La enfermedad
de hemoglobina SS homocigota y los estados heterocigotos SC compuestos y S/b-
talasemia son anemias hemolíticas puras. Por el contrario, la anemia en las formas
clínicamente significativas de b-talasemia se debe principalmente a eritropoyesis
ineficaz. El defecto enzimático de los eritrocitos más frecuente con gran diferencia
es la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (cap. 161).
DIAGNÓSTICO
Se utilizan varias pruebas de laboratorio para establecer la presencia de una des-
trucción acelerada de los eritrocitos (v. tabla 158-5). Como se ha mencionado en la
seccióndePruebasdelaboratorioenpacientesconanemia,elrecuentodereticulocitos
eslaformamássimpleymásrentableparadistinguirentrelasanemiashemolíticasylas
debidasaunamenorproduccióndeeritrocitos.Enestaprueba,unatinciónsupravital
o una sonda de ARN muestra hebras de polirribosomas que están presentes solo
durante 24-48 h después de que los eritrocitos salgan de la médula ósea. En la tinción
rutinaria de Wright o de Romanowsky, estas células a menudo tienen un aspecto
relativamente grande, con una tonalidad azul-grisácea (denominada policromasia).
El recuento de reticulocitos casi siempre está elevado en los pacientes con hemólisis
(a menos que haya una supresión asociada de la médula ósea, como la debida a una
deficienciadeácidofólicoodehierro).Estapruebaesuníndicefiabledelaproducción
de eritrocitos. Por tanto, en los pacientes con anemia hemolítica, la médula ósea casi
siempre muestra hiperplasia eritroide. Debido a que este resultado es predecible, un
examen de médula ósea pocas veces es útil en pacientes con anemia hemolítica, a
menos que exista una sospecha de que la hemólisis se debe a un linfoma subyacente.
Se dispone de varias pruebas séricas y urinarias para confirmar la presencia de
hemólisis y evaluar su magnitud. Como se ha mencionado anteriormente, la bili-
rrubina sérica no conjugada se eleva en proporción a la gravedad de la hemólisis.
Las isoformas 1 a 3 de la lactato deshidrogenasa (LDH) se liberan de los eritrocitos
durantelahemólisis,loqueaumentalaLDHsérica.Lamayoríadelostiposdeanemia
hemolítica son extravasculares, con una destrucción de eritrocitos mediada por los
macrófagos en el bazo, el hígado y la médula ósea. En estos pacientes, una cantidad
relativamente pequeña de hemoglobina se libera al plasma a partir de los eritrocitos
fagocitados.Allíseuneespecíficamentealahaptoglobina.Elcomplejohemoglobina-
haptoglobina se elimina rápidamente de la circulación. La medición de haptoglobina
sérica es una prueba útil de la hemólisis. La mayoría de los pacientes con hemólisis
significativa desde el punto de vista clínico tienen niveles muy bajos o inexistentes.
Conmenosfrecuencia,lospacientestienenhemólisisintravascularconnivelesmucho
másaltosdehemoglobinalibreenelplasma,suficientesparaatravesarlosglomérulos
renalesysuperarlacapacidaddereabsorcióntubular.Estospacientestienenunaorina
de color rojo o pardo que, después de la centrifugación, da un resultado positivo con
una tira reactiva que detecta la proteína del hemo. La hemoglobinuria se puede dis-
tinguir fácilmente de la mioglobinuria. En la primera, tanto el plasma como la orina
están pigmentados. En la segunda, el plasma permanece incoloro porque la molécula
de mioglobina, más pequeña, atraviesa rápidamente los glomérulos. La hemoglobi-
nuria a menudo es transitoria. Durante 1 semana aproximadamente después de que
el episodio haya cedido, el sedimento urinario contendrá hemosiderina, que puede
detectarse con facilidad mediante una tinción para el hierro con azul de Prusia.
Una vez que estas pruebas de laboratorio generales confirman la presencia de
hemólisis, se dispone de varias pruebas específicas para establecer la causa concreta
(caps. 160 a 163).
APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO
DE LA ANEMIA
Al igual que en otros trastornos, el tratamiento eficaz de la anemia se basa en una
evaluación diagnóstica exhaustiva. No se deben administrar hematínicos tales como
hierro, cobalamina o ácido fólico a menos que se haya demostrado o se prevea una
deficiencia específica. Aunque el tratamiento indiscriminado con cobalamina no es
perjudicialensímismo,confieretantoalpacientecomoalmédicounafalsasensación
de seguridad en ausencia de un diagnóstico firme. Por el contrario, el uso inadecuado
de los preparados de hierro durante un período prolongado puede ser directamente
perjudicial, al causar un estado de sobrecarga de hierro.
Muchos tipos de anemias se pueden corregir si se descubre y se revierte la causa
desencadenante. Si la etiología es un fármaco o una toxina, su suspensión puede
permitir una recuperación completa. La corrección de la anemia secundaria a una
enfermedad crónica por lo general depende de si la afección subyacente se puede
revertir. Una de las ventajas más espectaculares de un trasplante renal satisfactorio
es la rápida corrección de la anemia urémica.
Tratamiento con eritropoyetina
La administración de fármacos estimuladores de la eritropoyesis (FEE) (epoetina
a y darbepoetina a) resulta notablemente eficaz en algunas circunstancias. Además
de los casos de anemia por insuficiencia renal crónica, determinados pacientes con
otros tipos de anemia pueden beneficiarse de los FEE. El tratamiento puede reducir
las necesidades de transfusión en pacientes con cáncer o con infección por el VIH
en quienes la anemia se ha agravado por la quimioterapia. En comparación con los
pacientes con insuficiencia renal, se requieren dosis más altas en los casos de cáncer
o sida para lograr el mismo aumento de la masa de eritrocitos. El tratamiento con
FEE también ha sido eficaz en algunos pacientes con trastornos de la médula ósea,
en especial la mielodisplasia (cap. 182). Las necesidades de transfusión en pacientes
quirúrgicos,tantoenelperíodoperioperatoriocomoenelpostoperatorio, se pueden
reducir con una administración previa de corta duración de FEE. El tratamiento
también puede beneficiar a los pocos pacientes que no pueden recibir transfusiones
de sangre debido a la incompatibilidad antigénica o a convicciones religiosas.
Sehapublicadounaadvertenciaapartirdevariosestudiosagranescalaquesugiere
que las dosis altas de FEE que llevan el nivel de hemoglobina por encima de 12 g/dl
se asocian con un incremento ligero pero significativo del riesgo de trombosis y mor-
talidad cardiovascular. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis del tratamiento
con FEE de pacientes con una nefropatía crónica para conseguir un aumento de las
concentracionesdehemoglobinaindicanqueincrementaelriesgodetrombosisenel
lugar de acceso vascular y las complicaciones cardiovasculares (caps. 130 y 131)A1,A2
y también los episodios tromboembólicos en los pacientes con cáncer.A3
Los trastornos primarios de la médula ósea plantean un desafío terapéutico
considerable. La anemia aplásica (cap. 165) puede curarse tanto con terapia inmu-
nodepresora como con un trasplante de células madre. Se pueden lograr remisiones
prolongadas en una fracción cada vez mayor de pacientes con leucemias agudas
mediantequimioterapia,amenudoasociadaaltrasplantedecélulasmadre(cap. 178).
Otros trastornos primarios de la médula ósea que no responden a estas intervencio-
nes se tratan con medidas de apoyo, como transfusiones de eritrocitos y plaquetas.
Transfusión de eritrocitos
La decisión de transfundir a un paciente anémico suele ser difícil. Los riesgos y las
complicacionesdelaadministracióndehemoderivadosseanalizanenelcapítulo 177.
Lospacientesconanemiacrónicaodelargaduracióndisponendevariosmecanismos
compensatorios, que ya se han analizado en este capítulo. Una reducción conside-
rable de la masa de eritrocitos puede tolerarse sorprendentemente bien, sobre todo
en pacientes jóvenes o sedentarios. La transfusión pocas veces está indicada en un
paciente con anemia crónica cuya hemoglobina no baje de 9 g/dl. En quienes se

CARACTERÍSTICAS DE LABORATORIO COMUNES
A LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Sangre periférica
Aumento del recuento de reticulocitos
Policromasia
Médula ósea: hiperplasia eritroide
Suero
Aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta)
Elevación de la lactato deshidrogenasa (isoenzimas 1, 2 y 3)
Disminución o ausencia de haptoglobina
Hemoglobina plasmática
Hemólisis extravascular: moderadamente aumentada
Hemólisis intravascular: muy aumentada
Orina
Hemoglobinuria
Hemosiderina en el sedimento de orina
En la hemólisis intravascular
TABLA 158-5
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS*
Factores ambientales
Anticuerpos: anemias inmunohemolíticas
Traumatismo mecánico: PTT, SUH, válvula cardíaca
Toxinas, agentes infecciosos: paludismo, etc.
Defectos de la membrana
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Anemia con acantocitos
Esferocitosis hereditaria, etc.
Adquiridas
Defectos del interior celular
Hemoglobinopatías: drepanocitosis, talasemia
Enzimopatías: deficiencia de G6PD, etc.
Congénitas
*En la tabla 160-1 se muestra un diagnóstico diferencial más detallado de las anemias hemolíticas.
TABLA 158-6
G6PD = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; PTT = púrpura trombocitopénica trombótica;
SUH = síndrome urémico hemolítico.

159. ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS1068
esperaquerespondanalaadministraciónde unagente específico, comohierro,ácido
fólico o vitamina B12, suele ser posible evitar las transfusiones.
Las evidencias actuales no apoyan la utilización de transfusiones de forma liberal
en los pacientes con una anemia asintomática y una cardiopatía. De hecho, las reco-
mendaciones del American College of Physicians para el tratamiento de la anemia
en pacientes con cardiopatía aportan argumentos en contra de la transfusión de
eritrocitos y de la administración de FEE en los pacientes con enfermedad cardiovas-
cular que presentan una anemia de leve a moderada.7
Sin embargo, si la anemia es
grave y se acompaña de isquemia miocárdica o cerebral, o de insuficiencia cardíaca
congestiva, está indicada la administración precoz pero lenta de concentrados de
eritrocitos. La sangre total solo debe emplearse en pacientes hipovolémicos.
Esplenectomía
La esplenectomía está indicada en el tratamiento de ciertas anemias hemolíticas. La
eficacia de la esplenectomía se correlaciona con el grado de destrucción o secuestro
de los eritrocitos anómalos o defectuosos en el bazo. La esplenectomía es curativa en
casitodoslospacientesconesferocitosishereditaria(cap. 161).Laoperacióntambién
puede ser beneficiosa en pacientes seleccionados con anemia inmunohemolítica,
esplenomegalia congestiva, anemia con acantocitos y ciertas hemoglobinopatías y
enzimopatías. La morbimortalidad quirúrgica de la esplenectomía programada es
muy baja. El procedimiento suele poder hacerse a través de laparoscopia. Algunos
pacientes desarrollan un absceso subfrénico izquierdo postoperatorio. Después de
la esplenectomía, los niños pequeños tienen riesgo de desarrollar septicemia masiva.
Esta complicación puede prevenirse en parte mediante la vacunación contra el
neumococo y el meningococo. La sepsis postesplenectomía es infrecuente en los
adultos. El riesgo de sepsis puede evitarse con una esplenectomía parcial. Después
de una esplenectomía, suele aparecer una trombocitosis con rapidez. Sin embargo,
en la mayoría de los casos es transitoria. En pacientes con hemólisis continua o con
mieloproliferativo (cap. 166), la trombocitosis suele persistir y en ocasiones puede
asociarse con complicaciones tromboembólicas.
Bibliografía de grado A
A1. Vinhas J, Barreto C, Assuncao J, et al. Treatment of anaemia with erythropoiesis-stimulating agents in
patients with chronic kidney disease does not lower mortality and may increase cardiovascular risk:
a meta-analysis. Nephron Clin Pract. 2012;121:c95-c101.
A2. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in
patients with chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2010;153:23-33.
A3. Tonia T, Mettler A, Robert N, et al. Erythropoietin or darbepoetin for patients with cancer. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;12:CD003407.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
159
ANEMIAS MICROCÍTICAS E HIPOCRÓMICAS
GORDON D. GINDER
© 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
La hemoglobina, molécula transportadora de oxígeno, desempeña la función fun-
damental del eritrocito maduro. El contenido de hemoglobina de los eritrocitos
depende de la producción coordinada de la proteína globina, el anillo porfirina del
hemoyladisponibilidaddehierro.Unadeficienciadecualquieradeestostrescompo-
nentes críticos de la hemoglobina determina una anemia hipocrómica, microcítica o
ambas cosas (v. fig. 158-5).1
La anemia microcítica se suele diagnosticar inicialmente
mediante los índices automatizados de los eritrocitos, y es posible confirmar la
anemia hipocrómica microcítica en un frotis de sangre periférica (fig. 159-1). Los
trastornos de la producción de la proteína globina suelen causar microcitosis, pero
no hipocromía, y se comentan en otro lugar (cap. 162).
ANEMIA FERROPÉNICA
EPIDEMIOLOGÍA
La deficiencia de hierro es la causa más frecuente con gran diferencia de anemia
en todo el mundo y se encuentra entre los problemas médicos más comunes que
valoran los médicos de atención primaria en EE. UU. Más de 1.600 millones de
personas, que representan casi una cuarta parte de la población mundial, sufren
anemia; y la deficiencia de hierro es responsable aproximadamente de la mitad de
la carga de anemia en el mundo.2
Se estima que el 2-5% de las mujeres adolescentes
estadounidenses sufren una deficiencia de hierro suficiente para desarrollar una
anemia. En otros lugares la prevalencia de anemia ferropénica es muy superior y se
estima que hasta el 10% de la población mundial, que equivale a más de 500 millones
de personas, está afectada por este trastorno. La prevalencia es especialmente alta
en los países en vías de desarrollo, en los que destaca la insuficiencia en la dieta y los
parásitos intestinales.
BIOPATOLOGÍA
La mayor parte de los 4 g de hierro que, aproximadamente, tiene el cuerpo humano
adultoseincorporanalahemoglobina(unos2.100 mg)enloseritrocitosolamioglo-
bina (unos 300 mg) en el músculo. El resto se encuentra principalmente en forma de
hierro de depósito en el hígado (1.000 mg) y en los macrófagos reticuloendoteliales
de la médula y el bazo (600 mg) (fig. 159-2). Solo una pequeña cantidad de hierro
(3-7 mg) circula libremente en el plasma unida a la transferrina, pero este depósito es
muy activo a nivel cinético y se recambia cada 3-4 h. Dados los potentes mecanismos
de conservación durante el reciclado del hierro por el sistema reticuloendotelial
macrofágico, solo se pierden cada día 1-2 mg de hierro en condiciones normales,
sobre todo por desprendimiento de la mucosa, descamación y, en las mujeres en
edad fértil, por la menstruación.
La capacidad del hierro de donar o aceptar electrones con facilidad mediante la
conversión del estado ferroso (Fe2+
) a férrico (Fe3+
) lo convierte en un componente
crítico de los anillos de porfirina de la hemoglobina y la mioglobina que transportan
el oxígeno, así como de los citocromos y otras enzimas de vital importancia. El hierro
libre resulta extremadamente tóxico por su capacidad de catalizar la formación de
FIGURA 159-1. Anemia ferropénica. Muchos de estos eritrocitos son microcíticos
(más pequeños que el núcleo de un linfocito normal, presente en el centro del campo) e
hipocrómicos (con áreas de palidez central, que superan la mitad del diámetro de la célula).
FIGURA 159-2. Homeostasis del hierro en las personas sanas.

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