1) El documento describe las lesiones supratentoriales y las consideraciones anestésicas para su manejo quirúrgico, incluyendo la fisiopatología, presentación clínica, evaluación, posicionamiento, y manejo anestésico. 2) También cubre las lesiones infratentoriales, con énfasis en la anatomía, clasificación, evaluación preoperatoria, enfoques quirúrgicos, posicionamiento del paciente, y medidas para prevenir complicaciones relacionadas a la anestesia en esta región. 3) El documento provee

1. Lesiones
Supra e Infratentoriales
Mar Zatarain Orta – R3A – UMAE 25 – Monterrey, NL.

2. Lesiones
Supratentoriales

3. Introducción
• Región supratentorial representa la
mayor parte de la distribución
intracraneal.
• Límites
• Inferior: fosa craneal anterior, media y
posterior y tienda del cerebelo
• Superior y lateral: duramadre y cráneo
• Se divide en dos hemisferios por la hoz
del cerebro.
• Incluye: espacio subaracnoideo, LCR,
principales vasos sanguíneos y lóbulos.
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5. Fisiopatología
• Regido por teoría de Monro-Kellie = compensación
limitada de cualquier masa en expansión con aumento
de PIC.
• Fase I: compensación con LCR y volumen sanguíneo.
Qx electiva.
• Fase II: se agotan mecanismos compensatorios y ↑ PIC.
• Fase III: herniación subfalciana o desviación de línea
media. Si >5 mm qx urgente por efecto de masa
importante.
• Fase IV: herniación uncal o central. Anisocoria por
compresión de PC III.
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6. Fisiopatología
• Pérdida de autorregulación en regiones ipsi y contralateral del cerebro.
• Preservación de autorregulación en mesencéfalo.
Autorregulación
cerebral
• Dependerá de las carácterísticas tumorales y grado de malignidad.
• Gliomas de bajo grado y tumores en etapas temprana: preservan
integridad de BHE al inicio, últimas etapas hay aumento en
permeabilidad.
Integridad de
BHE
• FSC regional se puede afectar en el lugar de la tumoración y de forma
contralateral.
• FSC en mesencéfalo se mantiene hasta la herniación.
FSC
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7. Fisiopatología
↑ 4-5% VIC
Apnea y EEG
isoeléctrico
↑ >10% VIC
↑ TA, cambios
en FR y pulso
↑ 8-10% VIC
↑ TA,
epileptogénesis,
herniación
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8. Características Clínicas
Sitio de
lesión
Tamaño y
efecto de
masa
Velocidad y
tasa de
crecimiento
Signos localizadores
Corteza frontal motora → Hemiparesia contralateral
Área del habla → Afasia
Vía visual región supraselar → Hemianopsia bitemporal
Convulsión focal
Manifestaciones no localizadas
PIC elevada → Cefalea, papiledema, náusea, vómito, HTA con
aumento o dsminución de FC.
Compresión de temporal por herniación → lesión PC III
Compresión de tronco encefálico por herniación → lesión de PC VI
Compresión de agujero de Monro o 3er ventrículo → hidrocefalia
Deterioro cognitivo
Crecimiento lento: inicio insidioso y síntomas progresivos.
Crecimiento rápido: presentación aguda.
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9. Neuroimagen
• Procedimeinto diagnóstico de rutina en pacientes con sospecha de
lesiones intracraneales.
• Localización precisa y diferenciación de la lesión.
• Tipo de imagen depende de clínica y urgencia para la evalución y
manejo.
RM
Deterioro lento
Son más sensibles en detección
y diferenciación de lesiones
Ayuda a diferenciar tumor de
abceso
TAC
Deterioro agudo por ser rápido
Angiografía cerebral
Define riego arterial
Ayuda a planificación qx
Embolización intravascular
Diferenciación de MAV y
aneurismas
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10. Consideraciones Intraoperatorias
Interacción con cirujano
y discusión previa del
paciente
Comprensión de pasos
críticos
Anticipación de pérdida
sanguínea
Confirmar sitio
quirúrgico
Mantener libres
sensores de
profundidad anestésica
Colocación adecuada
de TET, vías y fluidos
IV, dispositivos de
monitorización y equipo
de anestesia
Recomendar medidas
de relajación cerebral
Informar cambios
hemodinámicosdurante
estimulación qx
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11. Consideraciones intraoperatorias
 Posición supina: lesiones anteriores a sutura coronal, abordaje
más común frontal y pterional.
 Posición sentada o decúbito lateral: posterior a sutura coronal.
 Abordaje transesfenoidal: lesiones en hipófisis y región selar y
supraselar.
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12. Manejo anestésico
Urgencia
1. Airway – Asegurar vía aérea
2. Breathing – Evitar/corregir hipoxemia e hipercapnia
3. Circulation – Manejar inestabilidad hemodinámica
4. Correct physiologica factors – Glucosa, electrolitos y
gases arteriales
5. Cerebral reanimation – Evitar/corregir aumento de PIC.
Cabecera a 20-30 grados, hiperventilación, osmoterapia,
anestésicos IV (propofol/tiopental).
6. Catheterize patient – Colocar sonda foley, vejiga llena
puede aumentar PIC.
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13. Manejo anestésico
Objetivos
 Mantener PPC
 Evitar lesiones sistémicas
secundarias
 Relajar el cerebro
 Neuroprotección
 Facilitar despertar temprano
Vigilancia
• Estado de hidratación
• Tipo de soluciones
• Monitoreo estándar
• Monitoreo invasivo de FC y TA
• CVC y monitoreo PVC depende de
lesión, posición del px, sangrado
esperado y manejo hemodinámico
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14. Inducción y mantenimiento
Inducción
Tiopental y propofol. Etomidato – supresión suprarrenal. Ketamina – aumenta PIC.
BNM
Vecuronio/rocuronio. Evitar succinilcolina.
Opioides
Fentanilo y morfina.
Mantenimiento
Propofol - Sevofluorano - Desfluorano
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15. Manejo anestésico
Hemodinámica
• Evitar hipotensión
• PAM varía de acuerdo a
volumen, sitio y efecto de masa
de la lesión y estado de
autorregulación
• Evitar hipertensón: Clavos de
cabezal y elevación de periostio.
Entorno sistémico
• Evitar hipoxemia sistémica para no
alterar oxigenación neuronal.
• Normocapnia.
• Normoglucemia: 110-160 mg/dL
• Hematocrito: suplementación con
Fe, transfusión - hemodinámica
• Normotermia
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16. Medicamentos intraoperatorios
Profilaxis antibiótica
Diuréticos
furosemide + manitol ¿?
Esteroides
Reducción de edema
intersticial perilesional y de
fuga de líquidos
Anticonvulsivos
Fenitoína, fenobarbital,
valproato Mg,
levetiracetam
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17. Campo quirúrgico
Manipulación
flujo arterial y venoso
1. Posición de la cabeza (20-30
grados, evitar flexion extrema)
2. Hiperventilación
3. Osmoterapia
4. Cambio a TIVA
5. Ventriculostomía y drenaje de
LCR.
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18. Emersión anestésica
Objetivos
• Despertar temprano: Permite realizar examen neurológico completo
y detectar complicación posqx (hematoma).
☓ HTA
☓Agitación
☓Tos
• Buena calidad del despertar
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19. Manejo posoperatorio
• Unidad de cuidados neurointensivos especializada.
• Seguimiento neurológico y fisiológico sistemático.
• Detección de complicaciones posqx.
• Manejo preventivo/basado en síntomas.
• Bloqueo de escalpe ↓ requerimentos anestésicos y retrasa
aparición de dolor. Bupi/ropivacaína.
• Paracetamol + otros analgésicos
Dolor posoperatorio
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20. Complicaciones posqx
Convulsiones
• Ocurre en 15-20% de los
pacientes.
• ↑ CMRO2 y FSC = ↑ PIC
• Causa: edema, hematoma o
neumoencéfalo.
NVPO
• Ocurre hasta 45-70% de px sin
tx.
• ↑ PIC por ↑ de presión
intraabdominal e intratorácica.
• Agente de elección: antagonistas
5HT3.
• Dexametasona
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21. Lesiones
Infratentoriales

22. Anatomía
Estructuras
vitales
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23. Presentación Clínica
Signos y síntomas de HIC
Trastornos del movimiento
Tonicidad alterada
Signos oculares: nistagmo, estrabismo, diplopía y alteración pupilar
Disfunción PC
Parálisis bulbar
Bradicardia, alteraciones respiratorias, apnea.
Cefalea – Vómito - Ataxia
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24. Clasificación

25. Evaluación preoperatoria
• HC y evaluación de sistema respiratorio, cardiovascular y neurológico.
• Identificación y optimización de patología coexistente.
• Estratificación de riesgo cardiaco, evaluación de enfermedad coronaria
y carotídea pues existe riesgo por posición qx.
• Valorar drenaje ventricular externo u otras derivaciones previa qx si
hidrocefalia.
• Alteraciones hemodinámicas por deshidratación y trastornos
electrolíticos: vómito, diabetes insípida, diuréticos, contraste IV.
• Valorar disfunción de PC: disfagia, tos, náuseas.
• Valorar funciones de cerebelo, bulbo, visión y audición.
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26. Abordaje quirúrgico
• Enfoque suboccipital
• Enfoque posterior de línea media
• Subtentorial
• Transtentorial
• Translaberíntico
• Subtemporal
Menos
comunes
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27. Consideraciones anestésicas
1. Proporcionar un posicionamiento del paciente y un acceso quirúrgico
óptimos.
2. Evitar complicaciones relacionadas con la posición.
3. Mantener profundidad anestésica adecuada evitando inestabilidad
hemodinámica.
4. Proporcionar condiciones óptimas para monitorización neurofisiológica
intraoperatoria.
5. Prevención, identificación temprana y manejo de embolia gaseosa
venosa.
6. Permitir emersión suave con despertar temprano.

28. Posición quirúrgica
Elegir posición que de la
mejor exposición quirúrgica
con los menores riesgos.
Supino
Neurinoma del acústico y
ángulo pontocerebeloso
Cabeza girada a lado opuesto
de lesión
Lateral
Facilita drenaje de sangre y
LCR
Riesgos: inestabilidad del px y
lesión plexo braquial
Park Bench
Mejor acceso par fosa
posterior. Acceso a hemisferios
cerebelosos.
Prono
Más apropiada para abordaje
posterior
Riesgos: mayor pérdida de
sangre, diícil mantener
ventilación, O2, hemodinamia.
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29. Posición quirúrgica: Sentado
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30. Posición quirúrgica: Sentado
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31. Posición quirúrgica: Sentado
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32. Manejo anestésico
• Evitar hipoxia, hipotensión e hipercapnia.
• Mantenimiento anestésico IV: Propofol 6-8 mg/kg/hr
• Opioide: bolo/infusión
• Sevofluorane: Max 1 CAM
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33. Manejo respiratorio
• Evitar acodamiento de TET, acomodo o uso de TET reforzado
• Espacio de dos dedos entre mentón y pecho
• Minimizar rotación de cabeza
• PCO2: 35 mmHg
• FiO2: 0.4-1
• PEEP: uso controversial, “evita EA”, éste ocurre en
reposicionamiento. 7-10 cmH20
• Uso de ventilación espontánea
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34. Manejo Hemodinámico
• Evitar inestabilidad hemodinámica: carga con líquidos y uso de
dispositivos de compresión en extremidades inferiores.
• Normovolemia.
• Mantener PAM perfusora.
• Uso de fenilefrina y norepinefrina: se asocia a desaturación, cerebral de
O2 por vasoconstricción cerebral. Efedrina: sin cambios.
• Manipulación qx bulbo, protuberancia, suelo de 4º ventrículo=
respuestas cardiovasculares (evitar anticolinérgicos y beta bloq). Avisar
a cirujano. Respuesta desaparece al eliminar estímulo.
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35. Monitoreo intraoperatorio
• EKG, pulsioximetría, capnografía, temperatura, diuresis
• Presión arterial invasiva: en posición sentado transductor a nivel de
trago para medición adecuada de CPP. Gases arteriales.
• CVC: PVC y en caso de EAV
• Profundidad anestésica
• Potenciales evocados
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36. Embolismo aéreo venoso
• Riesgo existente en todos los procedimientos neuroqx, más si px
sentado/semisentado.
• Entrada de aire por senos venosos abiertos.
• FR: lesiones muy vascularizadas, traumatismos
• Incidencia muy variable
• 100 ml dan manifestaciones
• Volumen letal: 3 a 4 ml/kg
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37. Manejo posoperatorio
• Extubación: depende de estado neurológico y curso
intraoperatorio.
• Evitar si disfunción bulbar preoperatoria, disección
intraoperatoria extensa (4º V y tronco encefálico),
neumoencéfalo a tensión, hemorragia extensa, embolia
gaseosa.
• Monitoreo de PIC: hidrocefalia, hematoma
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38. Complicaciones
Fuga de LCR Meningitis
Infección de
herida
Parálisis PC
EAV Neumoencéfalo
Neuropatías
Cuadriplejía
Macroglosia
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