Este documento presenta una revisión sobre la evaluación y manejo de la cardiopatía coronaria estable. Los objetivos son revisar la epidemiología, diagnóstico, pruebas complementarias y terapias disponibles para este problema. No se revisarán en detalle el diagnóstico diferencial, factores de riesgo, manejo agudo ni intervenciones quirúrgicas. Se presentarán casos clínicos para discusión en grupos.

1. EVALUACIÓN Y MANEJO
DE LA CARDIOPATÍA
CORONARIA ESTABLE
Dr. Jorge López G.
Residente Medicina Familiar, mención Adulto
Tutor: Dr. Klaus Puschel I

2. Objetivos
• Al término de esta sesión, los participantes habrán:
• Revisado la epidemiología de la cardiopatía coronaria
• Reconocido elementos críticos en la historia clínica que soporten el
diagnóstico de Angina Estable
• Identificado la relación entre el cuadro clínico y la fisiopatología
subyacente.
• Evaluado las pruebas diagnósticas disponibles en la actualidad
• Reconocido la utilidad de las distintas terapias médicas e
intervencionistas disponibles.
• Identificado a los pacientes que podremos manejar los médicos
familiares.

3. No son Objetivos
• No son objetivos:
• Diagnóstico diferencial del dolor torácico
• Evaluación y manejo de factores de riesgo cardiovascular
• Enfrentamiento agudo de la cardiopatía coronaria
• Manejo no farmacológico
• Revisar en detalle el manejo intervencional / quirúrgico

4. Cronograma
• Actividad en grupos – Casos clínicos
• Introducción
• Definición
• Fisiopatología
• Epidemiología
• Diagnóstico
• Elementos clínicos relevantes
• Pruebas diagnósticas complementarias
• Terapia
• Médica / Intervencionista / Quirúrgica
• Conclusiones
• Flujograma propuesto

5. Actividad en grupos
• Formar grupos de 3
residentes, idealmente
con un docente
• Revisar casos clínicos
propuestos
• Responder en base a
información aportada
• Durante seminario se
solicitará participación
de los distintos grupos.

6. Introducción:
Definición
• Sensación de disconfort o dolor en el pecho, cara interna
del brazo o mandíbula producido en forma predecible por
factores que incrementan la demanda de oxígeno
miocárdica, tales como el ejercicio, y aliviado por el
reposo (o nitroglicerina) en menos de 10 minutos.
1. O'Toole, L. Angina (chronic stable). Clin Evid (Online). 2008; 2008: 0213.
2. Podrid, P. Pathophysiology and clinical presentation of isquemic chest pain. En: UpToDate, Basow, DS (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2012.

7. Fisiopatología
Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33

8. Introducción:
Epidemiología
• Afecta hasta al 16% de hombres y 10% de mujeres entre
65 y 74 años en UK.
• Personas con angina presentan un riesgo incrementado
de otros eventos CV y de mortalidad.
• Entre aquellos a quienes no se considere requieran
revascularización coronaria, la mortalidad anual alcanza
el 1-2% y la tasa de IAM no fatal alcanza el 2–3%.
O'Toole, L. Angina (chronic stable). Clin Evid (Online). 2008; 2008: 0213

9. Epidemiología
Chile: Estudio de Carga de Enfermedad
Ministerio de Salud. Gobierno de Chile. Estudio carga de enfermedad y carga atribuible 2007

10. Epidemiología: Chile
• Se desconoce la incidencia local de enfermedad
coronaria
• Se asume, en relación a tasas de mortalidad local,
prevalencia menor que USA, y similar a países como
China, Italia, España (1)
1. lcaza, G.; Nuñez, L.; Marrugat, J.; Mujica, V.; Escobar, M., et al. Estimación de riesgo de enfermedad coronaria mediante la
función de Framingham adaptada para la población chilena Rev Méd Chile 2009; 137: 1273-1282
2. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile – Encuesta Nacional de Salud ENS 2009-10
• Prevalencia (ENS 2010) (2)
• “Posible angina de esfuerzo”: 14.7% (dif NS por sexo o edad)
• “Posible angina de esfuerzo” + RCV elevado: 7.7%
• Dif NS por sexo, nivel educacional
• <25 años 3.3%
• Prevalencia rural duplica a urbana (14% vs 7%)

11. Epidemiología:
Evolución de mortalidad
Rodriguez, T.; Malvezzi, M.; Chatenoud, L. Trends in mortality from coronary
heart and cerebrovascular diseases in the Americas: 1970–2000. Heart. 2006
April; 92(4): 453–460.

12. Caso Clínico 1
• Paciente mujer, de 42 años, acude a consulta
preocupada por episodios recurrentes de dolor
torácico retroesternal en los últimos 4 meses. Le ha
ocurrido en algunas ocasiones cuando camina 3
cuadras hacia el paradero de bus (pero no siempre) y
también cuando discute con su esposo en casa. No ha
tenido controles de salud en los últimos 5 años.
• Mencione 3 elementos de la historia clínica actual
(anamnesis y examen físico) que le permitirán definir
con mayor claridad si el paciente presenta una angina
estable.
• Mencione qué elementos usaría Ud para definir si se
trata de una angina estable o inestable

13. ¿ES ANGINA ESTABLE?
Valor de la historia clínica

14. Bedside Diagnosis of Coronary Artery
Disease: A Systematic Review
• RS más reciente del tema
(2004)
• Objetivo: Evaluar la precisión
de hallazgos “al lado de la
cama” para el diagnóstico de
Angina Estable e IAM.
Criterio Sí / No
Pregunta especifica y
focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
No
Criterios de inclusión y
exclusión claros
Sí
Evaluación de validez
de los estudios
incluidos
No
Reproducibilidad del
proceso de evaluación
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
No
Chun, A.; MD, McGee, S. Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Am J Med.
2004;117:334 –343.

15. Bedside Diagnosis of Coronary Artery
Disease: A Systematic Review
Hallazgo LR+ (95% IC)
Angina típica 5.8 (4.2-7.8)
Colesterol total
>300mg/dL
4.0 (2.5-6.3)
Historia de IAM previo 3.8 (2.1-6.8)
Edad >70 años 2.6 (1.8-4.0)
Dolor no anginoso 0.1 (0.1-0.2)
Duración del dolor >30
min
0.1 (0.0-0.09)
Disfagia intermitente 0.2 (0.1-0.8)
Chun, A.; MD, McGee, S. Bedside Diagnosis of Coronary Artery Disease: A Systematic Review. Am J Med.
2004;117:334 –343.

16. Accurancy of symptoms and signs for coronary
heart disease assessed in primary care
• Estudio transversal diagnóstico
• Gold Standard: Seguimiento 6 meses de admisión por
SCA /Evaluación clínica por panel experto
• Setting: consultas ambulatorias en Alemania
• N=1249 consultas consecutivas por dolor torácico.
Bösner, S.; Becker, A.; Hani, M.; Keller, H., et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease
assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;DOI: 10.3399/bjgp10X502137.

17. Accurancy of symptoms and signs for coronary
heart disease assessed in primary care
Hallazgo LR+ (95% IC) LR- (95% IC)
Patología vascular 4.51 (3.63-5.62) 0.54 (0.46 to 0.63)
DM2 2.55 (1.90 to 3.44) 0.81 (0.74 to 0.89)
Insuficiencia Cardiaca 3.95 (2.60 to 6.13) 0.54 (0.46 to 0.63)
Edad (mujer >65, hombre>55) 1.85 (1.69 to 2.05) 0.32 (0.23 to 0.44)
Dolor peor con ejercicio 2.53 (2.04-3.14) 0.68 (0.60-0.78)
Paciente asume origen cardiaco 1.43 (1.31 to 1.56) 0.39 (0.27 to 0.57)
Tos presente 0.27 (0.13 to 0.57) 1.12 (1.08 to 1.17)
Dolor reproducible a la palpación 0.25 (0.15 to 0.41) 1.71 (1.56 to 1.89)
Tensión muscular localizada 0.38 (0.29 to 0.58) 1.68 (1.38 to 1.70)
Bösner, S.; Becker, A.; Hani, M.; Keller, H., et al. Accuracy of symptoms and signs for coronary heart disease
assessed in primary care. Br J Gen Pract 2010;DOI: 10.3399/bjgp10X502137.

18. Regla Predictiva
Puntaje Sensibilidad Especificidad LR+ LR-
3-5 87% 80.8% 4.52 0.16
Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule.
CMAJ. 2010;182(12):1295–1300.
Variable Puntos
55 años o más hombres; 65 años o más mujer 1
Antecedentes de Enf. coronaria o ECV 1
Dolor que no se reproduce con la palpación 1
Dolor que empeora con el ejercicio 1
Paciente asume el dolor como cardiaco 1
Total de puntos

19. ¿ANGINA ESTABLE O
SINDROME CORONARIO
AGUDO?
Valor de la historia clínica

20. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial
infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic
meta-analysis
• Objetivo: Definir la precisión de 10
signos y síntomas en pacientes
seleccionados y no seleccionados
• Dolor irradiado a brazo, cuello, dorso
• Dolor epigástrico
• Dolor opresivo
• Vómitos/nauseas
• Sudoración
• Ausencia de sensibilidad de pared
Criterio Sí / No
Pregunta especifica y
focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
Si (*)
Criterios de inclusión y
exclusión claros
Sí
Evaluación de validez de
los estudios incluidos
Si
Reproducibilidad del
proceso de evaluación
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si
Bruyninckx, R.; Aertgeerts, B.; Bruyninckx, P.; Buntinx, F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial
infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008; DOI:
10.3399/bjgp08X277014.
Heterogeneidad moderada a alta en
mayoría de hallazgos

21. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial
infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic
meta-analysis
Hallazgo LR+(95%IC) LR-(95%IC)
Sudoración 2.92 (1.97-4.23) 0.69 (0.60-0.78)
Ausencia de sensibilidad
de pared
1.47 (1.23-1.75) 0.23 (0.18-0.29)
Bruyninckx, R.; Aertgeerts, B.; Bruyninckx, P.; Buntinx, F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial
infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract 2008; DOI:
10.3399/bjgp08X277014.

22. Caso Clínico 2
• Paciente hombre de 50 años, hipertenso y fumador.
Consulta por episodios de dolor torácico tipo
puntada retroesternal, mayores durante el esfuerzo
físico, con irradiación a brazo y mandíbula y alivio
con reposo.
• Su padre presentó un IAM a los 54 años y tiene
temor de que sus molestias se deban al corazón
• ¿Qué elementos le gustaría obtener
adicionalmente de su paciente?
• ¿Cómo continuaría la evaluación?

23. ¿QUÉ CONDUCTA DEBO
TOMAR?
Evaluación de riesgo

24. Clasificación
• No existe una diferencia significativa entre las 4 clases de angina y la
incidencia de compromiso de 1, 2 o 3 vasos.
• Clase I: menor compromiso del tronco principal izquierdo que Clase IV.
Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33
Sangareddi, V.; Chockalingam, A.; Gnanavelu, G.et al. Canadian Cardiovascular Society classification of effort angina: an angiographic
correlation. Coronary Artery Disease 15(2):111-114
Clasificación de la Angina de Esfuerzo
(Sociedad Cardiovascular Canadiense)
Clase I Angina con ejercicio extenuante o prolongado
Clase II Inicio precoz con limitación en actividad habitual
(caminar rápido o >2 cuadras; subir escaleras
rápido); puede ser peor tras comidas, frío, estrés
emocional
Clase III Marcada limitación de la actividad habitual
Clase IV Incapacidad para realizar cualquier actividad
física sin malestar torácico. Angina en reposo.
¿Correlación angiográfica?

25. Probabilidad pretest y Angina
Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2012.
Probabilidad pretest de cardiopatía coronaria en pacientes con dolor torácico
Edad Dolor no anginoso Angina Atípica Angina Típica
Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
• Angina tipica: Discomfort torácico retroesternal caracterizado
• una duración y calidad tipica
• provocación por ejercicio o estrés emocional
• alivio por reposo o nitroglicerina
• Angina atípica: 2 de las tres características
• Dolor no anginoso: dolor con una o ninguna de las características

26. Probabilidad pre y post test
• Baja probabilidad (<25%):
• El estudio debiera enfocarse en
causas no coronarias de dolor
• Probabilidad intermedia (25-75%):
• beneficio de tests no invasivos
• Alta probabilidad (>75%):
• el estudio debiera enfocarse en
pronóstico
Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

27. ¿QUÉ ESTUDIO
SOLICITO?
Test Diagnósticos

28. Tests Diagnósticos
• La evaluación de la sospecha de cardiopatía coronaria
incluye en muchas ocasiones la realización de pruebas
no invasivas.
• Al considerar estas pruebas, debiera considerarse:
• Riesgo pre test de cardiopatía coronaria
• Precisión del test
• Costos
• Características específicas del test que permitan aplicación al
paciente
Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

29. Test diagnósticos:
Rendimiento en probabilidad intermedia
European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur
Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001
Prueba S (%) E (%)
ECG de Esfuerzo 68 77
Ecocardiografía de Esfuerzo 80-85 84-86
Perfusión miocárdica de
esfuerzo SPECT
85-90 70-75
Perfusión miocárdica de estrés
con vasodilatador
83-94 64-90
Ecocardiografía de estrés
c/dobutamina
40-100 62-100
Ecocardiografía de estrés
c/vasodilatador
56-92 87-100

30. Test de Esfuerzo:
Definición de Test Positivo
• Cambios ECG: Depresión o elevación de ST >1mm por 60-
80ms, especialmente si
• Acompañado de dolor sugerente de angina
• Ocurre durante las etapas iniciales del ejercicio
• Persisten por más de 3 min después del ejercicio
• Se evalúa adicionalmente:
• Respuesta presora: caída en la presión sistólica o ausencia de
incremento en PA durante ejercicio
• Aparición de soplo de regurgitación o arritmias ventriculares 
disfunción VI
• Carga de trabajo, incremento en frecuencia cardiaca y recuperación
de ésta en reposo
European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: full text. Eur
Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001

31. Test de Esfuerzo
• Limitaciones
• Existen pacientes a quienes el test no resulta adecuado
• Baja Sensibilidad comparado a técnicas de imagen de estrés.
• Baja Especificidad en población con anormalidades ST-T en ECG en
reposo, uso de digoxina, BCRI, uso de marcapasos, población
femenina.
• No localiza con precisión el sitio o extensión de la isquemia
miocárdica.
Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
• Ventajas:
• Diagnóstico y Pronóstico C. Coronaria
• Evaluación de la capacidad o tolerancia al ejercicio.
• Prueba de amplia difusión
• Precisión evaluada en distintas poblaciones

32. Test de Esfuerzo: Score de Duke
• Utilizado habitualmente en pronóstico.
• T. de ejercicio (mins basado en p de Bruce) – (5x máxima desviación de ST [mm]) –
(4x angina de esfuerzos [0 = nada, 1 = no limitante, and 2 = limitante])
Valor predictivo de mortalidad a 2 años
Puntaje Mujeres Hombres
Riesgo Bajo >=+5 1.0% 1.7%
Riesgo
Moderado
-10 a +4 2.2% 5.8%
Riesgo Alto <-11 3.6% 16.6%
Garber, A.; Hlatky. M. Stress testing for the diagnosis of coronary heart disease. En: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.

33. Caso Clínico 3
• Paciente hombre de 60 años, hipertenso en manejo con Enalapril
10mg c/12hrs, compensado con PA en últimos controles de 130/80.
Diabético en manejo con insulina NPH 20U am, 10U pm, última
Hba1c 7%. Dislipidemia en manejo con Atorvastatina 10mg noche,
último LDL 140mg/dl.
• Por historia de dolor torácico opresivo sin irradiación, presente en
esfuerzo y aliviado por el reposo, se solicitó prueba de estrés
positiva.
• Refiera qué ajustes consideraría en la terapia del paciente y con qué
objetivos
• ¿Tomaría alguna conducta en forma adicional?

34. ¿QUÉ ALTERNATIVAS PUEDO
OFRECER A MI PACIENTE?
¿QUÉ BENEFICIOS LE
OFRECEN?
Terapia

35. Manejo
Cardiopatía
Coronaria
Terapia Médica
(HTA, lípidos,
antiagregantes
plaquetarios)
Manejo
Sintomático
Terapia
Intervencional

36. Terapia Médica:
Protección Vascular
Abrams, J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352:2524-33
Fármaco Indicaciones Comentario
Ac. Acetilsalicílico Todo paciente excepto alergia 81-150mg
Clopidogrel Todo paciente tras PCI, aquellos
con intolerancia a AAS
1 año tras PCI
Estatinas Todo paciente para lograr LDL
objetivo
Betabloqueadores Todo paciente con angina estable,
IAM previo, HTA, función
ventricular izquierda disminuida
IECA Pacientes de alto riesgo: DM, IRCr,
HTA, IAM previo, disfunción
ventricular sistólica, edad >55a
Utilidad incierta
en pacientes de
bajo riesgo

37. Manejo Médico:
Terapia Antianginosa
Parker, JD; Parker, JO. Stable Angina Pectoris: The Medical Management of Symptomatic Myocardial Ischemia.
Can J Cardiol 28 (2012) S70–S80
Síntomas
Cap. de
Ejercicio
Nitratos
Orgánicos
Beta-
Bloqueo
Bloq.
Canales
de Calcio

38. Meta-Analysis of Trials Comparing B-Blockers,
CalciumAntagonists, and Nitrates for StableAngina
Heidenreich, P.; McDonald, K.; Hastie, T., et al. Meta-analysis of Trials Comparing B-Blockers, Calcium
Antagonists, and Nitrates for Stable Angina. JAMA 1999; 281:1927-36
Criterio Sí / No
Pregunta especifica y
focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
Si (*)
Criterios de inclusión y
exclusión claros
Sí
Evaluación de validez
de los estudios
incluidos
No
Reproducibilidad del
proceso de evaluación
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si

39. Manejo Médico:
Terapia Antianginosa
• Betabloqueadores brindarían un mayor beneficio clínico
• Bloqueadores de canales de calcio: preferir de vida media larga
• Nitratos:
• No se ha detectado un efecto en reducción de la mortalidad asociada a su uso.
• Existe escasa evidencia respecto a efectividad clínica de nitratos orgánicos de
liberación prolongada
• No existe evidencia que soporte el uso de manejo combinado
• Considerar condiciones concurrentes
• IAM previo (Betabloqueo)
• HTA (Bloqueadores canales de calcio)
Parker, JD; Parker, JO. Stable Angina Pectoris: The Medical Management of Symptomatic Myocardial Ischemia. Can J Cardiol 28(2012) S70
Heidenreich, P.; McDonald, K.; Hastie, T., et al. Meta-analysis of Trials Comparing B-Blockers, Calcium Antagonists, and Nitrates for Stable
Angina. JAMA 1999; 281:1927-36

40. Meta-Analisis: Terapia Médicas vs Percutánea
Trikalinos, T.; Alsheikh-Ali, A.; Nallamothu, B. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a
network meta-analysis. Lancet 2009; 373: 911–18
Criterio Sí / No
Pregunta especifica
y focalizada
Sí
Búsqueda amplia y
completa
No
Criterios de
inclusión y
exclusión claros
Sí
Evaluación de
validez de los
estudios incluidos
Si
Reproducibilidad
del proceso de
evaluación
Sí
Evaluación de
heterogeneidad
Si
PTCA:
angioplastía con
balón
BMS:
angioplastía con
stent metálico
DES:
angioplastía con
stent liberador
de droga

41. Terapia: Intervención Médica vs Percutánea vs
Quirúrgica
RCT, n=611
Randomización Si
Ocultamiento de secuencia ?
Ciegos No
Grupos Comparables Si
Analisis por intención de
tratar
Si
Datos de Outcomes
completos (IAM, requerim
revascularizacion, sobrevida libre
eventos)
Si
Seguimiento Suficiente y
Completo (10 años)
Si
Hueb, W.; Lopes, N.; Gersh, B., et al. Ten-Year Follow-Up Survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). A
Randomized Controlled Trial of the 3 Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease. Circulation 2010;122:949-957
CABG: bypass coronario
PCI: angioplastia
MT: terapia médica

42. Revascularización
• Son indicaciones primarias de angiografía seguido de
revascularización de lesiones apropiadas:
• Angina que interfiere significativamente en el estilo de vida a pesar
de terapia farmacológica en dosis máximas tolerables
• Pacientes con criterios de alto riesgo y ciertos pacientes con riesgo
intermedio .
Kannam, J.; Aroesty, J.; Gersh, B. Overview of the management of stable angina pectoris. En: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
• La elección de angioplastía vs bypass se basa en la
anatomía y factores como función ventricular y
presencia/ausencia de DM2.

43. CONCLUSIONES
(¿Cómo llevo lo visto a mi práctica clínica?)

44. Conclusiones
• La cardiopatía coronaria presenta una alta prevalencia, con cifras de
mortalidad en disminución en el mundo y en Chile.
• El diagnóstico de angina estable es eminentemente clínico.
• El sexo, la edad, y las características del dolor son los factores más relevantes a
considerar en la evaluación del paciente.
• El uso de tests diagnósticos debe realizarse considerando la probabilidad pre test
de cada paciente.
• La terapia antianginosa provee alivio sintomático pero no ha
demostrado mejorar la sobrevida
• La terapia médica es tan efectiva como la revascularización
percutánea.
• La terapia quirúrgica se reserva a los grupos de alto riesgo que no
han logrado alivio adecuado con terapia médica.

45. Flujograma
Angina ¿estable?
Riesgo
Bajo/moderado
Riesgo Alto
Control
PA/Lípidos
Antiagregantes
Plaquetarios
Terapia
Antianginosa
Buena
respuesta
Mala
respuesta
Derivar para
evaluar terapia
intervencional
Evaluación de
Sindrome Coronario
Agudo
Mantener
conducta
NO (inestable-SCA)
SI
+ Control PA/Lípidos/Antiagr.
Plaq./antianginosos
Estratificación de
riesgo (Score de
Duke u otro)

46. FIN
Gracias!