Presentación analizando la evidencia disponible respecto al rol y diversos métodos de tamizaje para el diagnóstico de cáncer de cuello uterino

1. Jorge López G. – Residente Medicina Familiar, mención
Adulto – UC
Tutor: Dra Marcela Bittner

2. Objetivos
 Al término de esta presentación habremos
- Conocido
- El impacto del Cáncer Cérvicouterino en Chile y el
extranjero
- Los factores de riesgo conocidos
- Su historia natural
- El método de tamizaje realizado en Chile
- Evaluado
- Las estrategias de tamizaje existentes y sus limitaciones
- La evidencia respecto a métodos para aumentar la
cobertura del tamizaje.

3. No son objetivos
 Tratamiento del Cáncer Cérvico Uterino.
 Diagnóstico y tratamiento de las otras
manifestaciones del Virus Papiloma
Humano.
 Vacunas virus papiloma y su rol en la
prevención del Cáncer Cérvico Uterino.
 Análisis de costoefectividad de medidas
de prevención

4. Historia natural de la
enfermedad
Sano Asintomático Sintomático
Resultado
Muerte
Cronicidad
Recuperación
Niveles de prevención
Primaria Secundaria Terciaria
Protección
Promoción
Detección
precoz
Tratamiento
oportuno
Rehabilitación
Evidence-based approach to prevention, Up to Date

5. Actividad en grupos
 Reunirse en grupos de 4
personas, idealmente con un tutor
 Leer y discutir la situación clínica
indicada, y responder las preguntas
planteadas.
 En el transcurso de la presentación se
les solicitará sus respuestas.

7. Criterios para realizar tamizaje
 Características de la enfermedad
 Problema de salud importante
 Diagnóstico y tratamiento disponibles en fase
precoz y permite un resultado terapéutico mejor.
 Historia natural conocida, con una fase latente o
asintomática
 Características del test
 Método de tamizaje adecuado y aceptable.
 Costo económicamente balanceado
 Búsqueda de casos un proceso continuo
.Wilson J, Jungner G. WHO. Principles and Practice of Screening for Disease . Public
Health Papers N 34 1968

8. • Problema de Salud Importante

9. Impacto del problema en Chile
• 2009: Tasa de mortalidad 7.6 por 100.000
mujeres (1)
• 646 muertes
• 6° lugar entre las muertes por cáncer en la mujer
• 1300-1500 nuevos casos anualmente. (2)
1. Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información de Salud. Mortalidad por
Causas, en http://deis.minsal.cl/vitales/Mortalidad_causa/Chile.htm
2. Departamento de Economía de la Salud, MINSAL. Sistematización de la Información sobre
Cáncer Cérvico Uterino en Chile: Revisión y Análisisn de Estudios de Costo-efectividad de la

10. Mortalidad por Cáncer,
2009
0 5 10 15 20
Mama
Vesícula
Estómago
Pulmón
Colon
Cervicouterino
Páncreas
Hígado
Esófago
Recto
Otros malignos piel
Melanoma
Tasa en 100.000hab
Ministerio de Salud. Departamento de Estadísticas e Información en Salud. Mortalidad por
Causas 2000-2009 http://deis.minsal.cl/vitales/Mortalidad_causa/Chile.htm

11. Incidencia –
Registro
Poblacional
Valdivia
Registro Poblacional de Cáncer – Servicio de Salud Valdivia – IARC
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/Informe%20Valdivia%20Cancer.pdf

12. Incidencia – Registro
Poblacional Valdivia
Registro Poblacional de Cáncer – Servicio de Salud Valdivia – IARC
http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/Informe%20Valdivia%20Cancer.pdf

13. Diagnóstico y tratamiento:
• Disponible en fase precoz
• Permite un resultado terapéutico mejor.

14. Impacto en el mundo
0
5
10
15
20
25
30
India UK Chile Mundo
Tasax100.000h
Incidencia y Mortalidad en el mundo
(Estandarizadas por Edad, 2008)
Incidencia
Mortalidad
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 05/October/2011.

15. Impacto del programa de
tamizaje en Inglaterra
Quinn M, Babb P, Jones J, Allen E. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of
cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ. 1999 Apr
3;318(7188):904-8.
Cancer Research UK http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/cervix/mortality/

16. • Historia natural conocida
• Existencia de fase latente o asintomática

17.  Harald zur Hausen
 Hipótesis: Virus del
papiloma humano juega un
papel importante en la
causa del cáncer de cuello
uterino.
 En 1977 aislamiento VPH
16 y 18 en Bp ca cervical.(1)
 Premio Nobel de
Medicina de 2008.(2)
1. McIntyre P. Finding the viral link: the story of Harald zur Hausen. Cancer World July-August 2005
2. Nobel Prize 2008 Press Release
http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2008/press.html

18. Prevalencia Mundial de VPH
de Sanjosé S, Diaz M, Castellsagué X, Clifford G, Bruni L, Muñoz N, Bosch FX. Worldwide prevalence and
genotype distribution of cervical human papillomavirus DNA in women with normal cytology: a meta-analysis.
Lancet Infect Dis. 2007 Jul;7(7):453-9.

19. VPH: Prevalencia en Chile
 Chile ENS 2003:
15,6% en >17 años(1)
 No se cuenta con
datos de ENS 2009-
2010 (análisis
pendiente) (2)
1. Resumen Ejecutivo Encuesta Nacional de Salud, 2003. Ministerio de Salud El Vigía 2004 VOL 8 N0 20 /
ISSN 0717-392X2
2. Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud. Chile 2009-2010

20. VPH: Prevalencia
en Chile
 N=1038
 VPH (+) 122  14%
 87 VPH Alto Riesgo
○ 75,5%: VPH
16, 56, 31, 58, 59, 18, 52
 35 VPH Bajo Riesgo
 VPH de Alto Riesgo
(A) y Bajo Riesgo (B)
Catterina Ferreccio, Rodrigo B. Prado, Amaranta V. Luzoro, et al. Population-Based
Prevalence and Age Distribution of Human Papillomavirus Among Women in
Santiago, Chile Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:2271-2276.

21. Historia Natural - Temporalidad
entre HPV y Ca Cervicouterino.
Muñoz N, Franco E, Herrero R, Andrus J, Quadros C, et al.Recommendations for Cervical
Cancer Prevention in Latin America and the Caribbean. Vaccine 26S (2008) L96–L107

22. Historia Natural –
Carcinogénesis Cervical
Ministerio de Salud. Informe Costoefectividad vacuna VPH 2011
Nazzal O, Suárez E, Larraguibel R, Rojas L, Bronda A. Lesiones preinvasoras de cuello uterino: una visión
actual. Rev Chile Obstet Ginecol 2006; 71(5): 341-348

23. Historia natural de la
enfermedad
Sano Asintomático Sintomático
Resultado
Muerte
Cronicidad
Recuperación
Niveles de prevención
Primaria Secundaria Terciaria
Protección
Promoción
Detección
precoz
Tratamiento
oportuno
Rehabilitación
Evidence-based approach to prevention, Up to Date

24. VPH: Factor necesario
 Causa necesaria (1)
 Alta prevalencia VPH
 Paso crítico: Desarrollo de precáncer como
outcome no común de infección (2)
 Tipo de Virus
○ Genotipos 16-18 asociados a 70% de todos los
carcinomas invasores.
 Carga Viral
 Anormalidades concurrentes
1. Wheeler C. Natural History of Human Papillomavirus Infections, Cytologic and Histologic Abnormalities, and Cancer. Obstet
Gynecol Clin N Am 35 (2008) 519–536
2. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of
Carcinogenic Risks to Humans. Volume 90 Human Papillomaviruses. February 2005

25. Factores asociados a Infección
Virus Papiloma
Factor OR IC 95%
Tabaquismo (1) : 5-14/dia 1.39 1.04-1.87
≥ 15/dia 2.01 1.32-3.08
≥2 parejas sexuales (2) 1.86 1.63-2.11
Conducta extramarital pareja(2) 1.45 1.24-1.70
Uso preservativo(2) 0.94 0.81-1.1
Inicio activ sexual <15a(2) 1.31 1.12-1-54
≥ 5 embarazos vs 1 emb ** (2) 0.9 0.76-1.06
ACO≥ 10años ** (2) 1.16 0.85-1.58
1. Vaccarella S, Herrero R, Snijders PJ, Dai M, Thomas JO, et al; IARC HPV Prevalence Surveys (IHPS) Study Group.Smoking
and human papillomavirus infection: pooled analysis of the International Agency for Research on Cancer HPV Prevalence
Surveys. Int J Epidemiol. 2008 Jun;37(3):536-46. Epub 2008 Mar 3.
2. Vaccarella S, Franceschi S, Herrero R, Muñoz N, Snijders PJ, et al; IARC HPV Prevalence Surveys Study Group. Sexual
behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Feb;15(2):326-33.
3. Vaccarella S, Herrero R, Dai M, Snijders PJ, Meijer CJ, et al; International Agency for Research on Cancer. Reproductive
factors, oral contraceptive use, and human papillomavirus infection: pooled analysis of the IARC HPV prevalence surveys.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006 Nov;15(11):2148-53.

26. Criterios para realizar tamizaje
 Características de la enfermedad
Problema de salud importante
Diagnóstico y tratamiento disponibles en
fase precoz y permite un resultado
terapéutico mejor.
Historia natural conocida, con una fase
latente o asintomática
.Wilson J, Jungner G. WHO. Principles and Practice of Screening for Disease . Public
Health Papers N 34 1968

27. Criterios para realizar tamizaje
 Características de la enfermedad
 Problema de salud importante
 Diagnóstico y tratamiento disponibles en fase precoz y permite un resultado
terapéutico mejor.
 Historia natural conocida, con una fase latente o asintomática
 Características del test
 Método de tamizaje adecuado y aceptable.
 Costo económicamente balanceado
 Búsqueda de casos un proceso continuo
.Wilson J, Jungner G. WHO. Principles and Practice of Screening for Disease . Public
Health Papers N 34 1968

28. Método de tamizaje adecuado y aceptable.
Costo económicamente balanceado
Búsqueda de casos un proceso continuo

29. Métodos de Prevención
Secundaria
 Citología cervical
 Detección de ADN VPH
 VIA/VIAM (visualización directa con ácido
acético) / VILI (visualización directa con
lugol)

30. Citología Cervical

31. Caso clínico N°1
 En su CESFAM consulta Camila, de 22 años, madre
adolescente a los 14 y 16 años con distintas parejas.
Actualmente usuaria de ACO, fuma 15 cigarrillos al
día. Su nueva pareja le insiste en que se realice el
Pap, pero preguntó en el mesón y le dijeron que
no, que se hace desde los 25 años.
 ¿Solicita citología cervical?
 ¿Según su criterio y si lo solicita, cada cuánto debiera realizar
el examen?
 ¿Le haría alguna recomendación a su paciente?

32. Citología Cervical – Generalidades
(1)
 Examen microscópico
de células cervicales
exfoliadas.
 Informado de acuerdo
al Sistema Bethesda
2001 (Estándar actual)
 Negativo para Lesión
Intraepitelial
 Anormalidad de células
epiteliales:
○ ASC-US/ASC-
H, LSIL, HSIL
1. Affinito J, Ault K, Ettari M, Koutsky L, Mayeaux E. Cervical Cancer adn Other
Human Papillomavirus-related diseases. Screening and Prevention Strategies for
Primary Care Clinicians.

33. Correlación histológica
2. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the
Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 90 Human Papillomaviruses. February
2005

34. Tipos de Pap
 Citología convencional
 Citología en base líquida
 Usado ampliamente en países desarrollados
 Permite en el realizar test HPV en paralelo
 Costoso
 ¿Mejora sensibilidad?
○ Metaanalisis: sólo leves mejorías en
sensibilidad, disminución de muestras
insatisfactorias.
Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Journal of Obstetrics and
Gynaecology Canada. Vol 29,N 8, August 2007

35. ¿Cuál es el rendimiento del
examen?

36. Performance Characteristics of Pap
Smear in Cervical Cancer Screening: a
Systematic Review
Revisión Sistemática 1996-2007, 15 estudios
Patrón de referencia: Colposcopía y/o Confirmación histológica (NIE2)
Alta heterogeneidad.
Sritipsukho P, Khruakhorn S, Visai M. Performance Characteristics of Pap Smear in Cervical Cancer Screening:
a Systematic Review. Postgraduate Studies Program, Faculty of Medicine, Thammasat University. En:
http://med.tu.ac.th/uploads/article/bkv21.pdf acceso 10/10/11

37.  Sensibilidad: 55.2%
 48.7% tamizaje en el nivel primario
 Especificidad: 91.5%
 VPP: 56.2%
 VPN: 91.8%
Performance Characteristics of Pap
Smear in Cervical Cancer Screening: a
Systematic Review
Sritipsukho P, Khruakhorn S, Visai M. Performance Characteristics of Pap Smear in Cervical Cancer Screening:
a Systematic Review. Postgraduate Studies Program, Faculty of Medicine, Thammasat University. En:
http://med.tu.ac.th/uploads/article/bkv21.pdf acceso 10/10/11

38. Overview of the European and North
American studies on HPV testing in primary
cervical cancer screening
Revisión de estudios realizados en Europa y Norteamerica 1999-2004
Patrón de referencia: Colposcopía, histología, seguimiento
Cuzick J, Clavel C, Petry K, Meijer C, Hoyer H, et al. Overview of the European and
North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J.
Cancer: 119, 1095–1101 (2006)
Citología
Sensibilidad 53.0% (48.6-
57.4%) NIE2
Especificidad 96.3% (96.1-96.5)
VPP 20.3% (18.3-22.4)

39. ¿Desde cuándo y hasta cuándo
realizar el Pap?
 Variable según Guías Clínicas:
 Canadá: desde inicio actividad sexual hasta
69-75 años(1)
 UK: 25 a 65 años(2)
 USA: 21 años a 70 años(3)
1. Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.
Vol 29,N 8, August 2007
2. NHS Cervical Screening Programme. Cervical Cancer Screening Pocket Guides. 2009
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Cervical Cancer Screening Version 1.2011.
NCCN.org

40. ¿Con qué frecuencia realizar el
Pap?
 Aumentar frecuencia mejoraría
Sensibilidad (1)
 No existe mayor beneficio entre realizar
cada 1 o 3 años(2)
1. Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada.
Vol 29,N 8, August 2007
2. Sawaya G, McConnell J, Kulasingam S, Lawson H, Kerlikowske K.Risk of Cervical Cancer Associated with
Extending the Interval between Cervical-Cancer Screenings. N Engl J Med 349;16 october 16, 2003

41. Aceptabilidad de la prueba
 ¿Por qué no me hago el Pap?
 Estudio cualitativo de grupos focales a
mujeres en edad de riesgo + entrevistas a
inasistentes a toma de Pap.
 Resultados:
○ Barreras psicológicas:
 Miedo
 Pudor
 Creencias erróneas
 Errores de información
Valenzuela M, Miranda A. ¿Por qué NO me hago el Papanicolau? Barreras sicológicas de mujeres de sectores
populares de Santiago de Chile. Rev Chil Salud Pública 2001; Vol 5 (2-3): 75-80

42. ¿por qué no me hago el
Pap?
Miedo: ―me van a pillar una pila de leseras‖ ―me van a meter la
máquina hasta el fondo y está sucia‖ ―dicen que no duele y es
mentira‖
Pudor: Posibilidad de matrón, escasa privacidad del box
Creencias Erróneas: ―esto del PAP es pa’ las que tienen
hombre, yo no ya..‖ ―quizás qué van a pensar‖
Errores de información: ―prevención del cáncer‖ vs
―diagnóstico precoz‖
Valenzuela M, Miranda A. ¿Por qué NO me hago el Papanicolau? Barreras sicológicas de mujeres de sectores
populares de Santiago de Chile. Rev Chil Salud Pública 2001; Vol 5 (2-3): 75-80

43. En resumen
 Alta variabilidad en la sensibilidad(1)
 Promedio S:53% (S:19 – 77%)
 Operador dependiente:
Toma/Preparación/Análisis de muestra
 Aumento de sensibilidad: periodicidad
en examen
 Bajo costo
 Aceptabilidad
1 Cuzick J. Overview of the European and North American Studies on HPV testing in primary cervical cancer screening Int J
Cancer 2006; 1998:1095-101

44. Detección de DNA viral de HPV

45. Caso Clínico N°2
 En su consulta en San Joaquín acude a
control de medicina preventiva mujer de 35
años, su último Pap fue hace 3 años, siempre
han salido normales.
 Mientras Ud le realiza orden de examen de
Papanicolau, ella le pregunta respecto al virus
papiloma.
 ¿Alguna vez alguna le ha ocurrido una situación
similar?
 ¿Le solicitaría detección de DNA de virus papiloma?
¿Sabe solicitarlo? ¿Solicitaría además el examen de
citología convencional?
 ¿Cuál sería su conducta ante un resultado
negativo?

46. Detección ADN viral VPH
 Basado en el rol causal de VPH
 Recolección de muestra de mucosa
cervical
 Métodos existentes
 Hybrid Capture II
○ Autotoma.
 RCP para ADN de VPH.
ACCP. Prevención del Cáncer Cervicouterino, Pruebas del VPH: Promesa y
desafíos. En www.path.org/files/RH_hpv_testing_fs_sp.pdf

47. Rendimiento de detección de
VPH
VPH
Sensibilidad 96.1% (94.2-97.4)
NIE2-NIE3
80.6% (76.3-84.3)
NIE1
Especificidad 90.7% (90.4-91.1)
<NIE2
VPP 15.5% (14.2-16.8)
NIE2
Cuzick J, Clavel C, Petry K, Meijer C, Hoyer H, et al. Overview of the European and
North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J.

48. Pruebas VPH
 Sensibilidad 96% (1)
 Especificidad 90.7%
 Variable según edad:
○ <35a E 85.% - >35a E 92.8% (1)
 Mayor tasa de Falsos Positivos
1 Cuzick J. Overview of the European and North American Studies on HPV testing in
primary cervical cancer screening Int J Cancer 2006; 1998:1095-101

49. Pruebas VPH
 Elevado costo comparado a citología
 Chile: no se realiza en forma
habitual, ―Tipificación Virus Papiloma‖ costo
aprox 30.000 en centros privados.
 Costos secundarios: aumento del número
de colposcopías

50. Aceptabilidad de detección
VPH
 Aceptabilidad similar a PAP
 Puede mejorar ofreciendo alternativa de
autotoma.
 En población chilena un 79% declaró que la
autotoma generó menos disconfort que la
citología convencional. (1)
Ferreccio C, Corvalán A, Margozzini P, Viviani P, González P, et al. Baseline
assessment of prevalence and geographical distribution of HPV types in Chile using
self-collected vaginal samples. BMC Public Health 2008, 8:78

51. Inspección Visual con Ácido
Acético

52. Inspección Visual con Ácido
Acético (VIA)
 Aplicación local de ácido acético en el
cérvix por 30-60seg
 Visión a ojo desnudo
 Observación de lesiones precancerosas
 Mínima implementación, entrenamiento
sencillo, resultado inmediato
OPS – PATH. Avances en la prevención del Cáncer cervico uterino: evidencia actualizada sobre la vacunación y
detección. Outlook Vol 27 (2), Mayo 2010

53. Accuracy of Visual Inspection with Acetic
Acid (VIA) for Cervical Cancer Screening: A
Systematic Review
 Revisión Sistemática 1996-2007, 11 estudios
 Patrón de referencia: Colposcopía y/o Confirmación
histológica (NIE2)
 Sin referencia a calidad metodológica ni
heterogeneidad.
S IC 95% E IC 95% VPP IC 95% VPN IC 95%
VIA 74.8(68.5-81) 77.2(37.9-80.6) 18.5(14.1-
22.9)
98.8(98.5-
99.2)
VIAM 65.8(61.8-
69.7)
85.0(82.4-87.6) 11.3(7.4-
15.2)
99.1(98.7-
99.6)
Sritipsukho P, Thaweekul Y. Accuracy of visual inspection with acetic acid (VIA) for cervical cancer screening: a
systematic review. Postgraduate Studies Program, Faculty of Medicine, Thammasat University, Pathumthani,
Thailand. J Med Assoc Thai. 2010 Dec;93 Suppl 7:S254-61.

54. Rendimiento VIA en Latinoamérica
 Estudio test diagnóstico.
 Gold Standard: Colposcopía-Histología en
casos de test +, más muestra de casos
negativos
S E VPP VPN
VIA 50.0 (42.2-
57.7)
89.7(89.1-
90.3)
6.6 99.2
Sarian L, Derchain S, Naud P, Roteli-Martins C, Longatto-Filho A, et al. Evaluation of visual
inspection with acetic acid (VIA), Lugol’s iodine (VILI), cervical cytology and HPV testing as
cervical screening tools in Latin America. J Med Screen 2005;12:142–149

55. En resumen
Citología Detección VPH VIA
Sensibilidad 55% 96% 75%
Especificidad 96% 91% 77%
Costo Bajo Alto Bajo
Aceptabilidad Regular Regular (mejora
++ con autotoma)
Regular

56. ¿Qué método elegir como
tamizaje?

57.  ¿En mujeres de 30-59 años de India sin un
programa de tamizaje establecido, cuál es la
efectividad de un único testeo: detección
VPH, citología, o VIA en reducir la incidencia y
mortalidad de cáncer cervical, comparado con el
cuidado habitual?

58. HPV Screening for Cervical
Cancer in Rural India
Sankaranarayanan R, Nene B, Shastri S, Jayant K, Muwonge R, HPV Screening for
Cervical Cancer in Rural India. NEJM 360(14)April 2009

59. Criterios para realizar tamizaje
 Características de la enfermedad
Problema de salud importante
Diagnóstico y tratamiento disponibles en fase
precoz y permite un resultado terapéutico mejor.
Historia natural conocida, con una fase latente o
asintomática
 Características del test
Método de tamizaje adecuado y aceptable.
Costo económicamente balanceado
Búsqueda de casos un proceso continuo
.Wilson J, Jungner G. WHO. Principles and Practice of Screening for Disease . Public
Health Papers N 34 1968

61. Programa Nacional de Tamizaje
 Implementado en 1987
 GES desde 2003 (piloto)
 Recomendación MINSAL: (1)
 Mujeres entre 25 y 64 años, énfasis en >35
años.
 Meta cobertura 2011  Pap vigente (últimos
3 años) 72% (2)
1. Ministerio de Salud. Guía GES Cáncer del Cuello Uterino
2.Resolución: Aprueba metas sanitarias y de mejoramiento de la atención primaria de
salud para el año 2011. En: http://juridico1.minsal.cl/RESOLUCION_EX_701_10_R.doc
acceso 14/10/11 uridico1.minsal.cl/RESOLUCION_EX_701_10_R.doc

62. Cobertura Pap en Chile
Ministerio de Salud. Departamento de Epidemiología e Información en Salud. En:
http://deis.minsal.cl/cobertura/PAP/Gr%C3%A1fico%20Cobertura%20PAP%20Chile%

63. Mortalidad por Cáncer
Cérvicouterino 1985-2012
Ministerio de Salud. Objetivos Sanitarios de la década 2000-2010, evaluación final del periodo.
En http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/94c89f56c4e270b0e04001011e011c9c.pdf

64. Programa de Tamizaje
 Sistema ya implementado
 Equipo de salud capacitado
 Infraestructura ya existente
 Se observan importantes reducciones en la
morbimortalidad (1)
 Costo asociado a la sospecha de CCU:
12.223 por usuaria (Dic/10) (2)
 No se ha logrado aumentar su cobertura en
Chile.
1. Ministerio de Salud. Objetivos Sanitarios de la década 2000-2010, evaluación final del periodo. En
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/94c89f56c4e270b0e04001011e011c9c.pdf
2. Departamento de Economía de la Salud, MINSAL. Sistematización de la Información sobre Cáncer Cérvico
Uterino en Chile: Revisión y Análisisn de Estudios de Costo-efectividad de la Vacuna contra VPH 2011
ISBN: 978-956-8823-96-2 Febrero 2011

66. Caso Clínico N°3
 Va a llamar a su último paciente del día en Juan
Pablo II, al entrar en ficha del paciente antes de
llamarlo aparece Flash Informativo: ―Doctor, por
tercera vez, por favor enviar a paciente a toma de
Pap‖
 Ud. recuerda que probablemente se le olvidó enviar
a pap a la mitad de los pacientes con Flash de ese
día, así que se decide a que ahora si que la
enviará, pero al término de la consulta una vez más
lo olvida.
 ¿Se realizan actividades como ésta en su centro?¿le ha
pasado algo similar al caso?
 ¿Qué estrategias le parece que podrían ser útiles para
aumentar la cobertura del examen?

67. Intervenciones para mejorar
Adherencia
 Intervenciones
dirigidas a mujeres
para motivar la
realización de
tamizaje cervical. (1)
 Revisión Sistemática, alta
heterogeneidad, mayoría
de estudios en países
desarrollados.
RR IC 95%
Cartas de Invitación 1.44 1.24-1.52
Llamado telefónico 2.16 1.70 -2.74
Métodos
educacionales
misceláneos
1.92 1.24- 2.97
Consejería 1.23 1.04-1.45
Everett T, Bryant A, Griffin MF, Martin-Hirsch PPL, Forbes CA, Jepson RG. Interventions targeted at women to
encourage the uptake of cervical screening. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.:
CD002834. DOI: 10.1002/14651858.CD002834.pub2

68. Intervenciones para mejorar
adherencia
 Efecto de recordatorios electrónicos en la pantalla
de computadores del lugar de atención en los
procesos y los resultados
 Mejora promedio en adherencia a procesos de 4.2%,
 Mejora al momento de solicitar exámenes 3.8%
Shojania KG, Jennings A, Mayhew A, Ramsay CR, Eccles MP, Grimshaw J. The effects of on-screen, point of
care computer reminders on processes and outcomes of care. Cochrane Database of Systematic Reviews
2009, Issue 3. Art. No.: CD001096. DOI: 10.1002/14651858.CD001096.pub2

70. Conclusiones
 El cáncer de cuello uterino es una enfermedad de
alto impacto en nuestra población
 Se ha observado una disminución en la mortalidad
asociada
 El programa nacional de tamizaje no ha logrado
aumentar su cobertura
 La baja sensibilidad de la citología cervical hace
plantear opciones adicionales para realizar tamizaje
 La identificación del virus papiloma como factor
causal de la enfermedad ha abierto alternativas
interesantes para su detección precoz

72. Propuesta de Flujograma
Mujer tras inicio
actividad sexual:
Detección VPH
Negativo: Control
en 5 años
Positivo: Citología
cervical o nueva
detección VPH
6m-1a
Positivo:
Colposcopía
Negativo: Control
en 5 años
Mujer inasistente
a tamizaje
Detección VPH en
autotoma

74. Incidencia y Mortalidad Mundial
Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and
Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet].Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 05/October/2011.

75. Mortalidad e Incidencia UK
Cancer Research UK http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/cervix/mortality/
http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/cervix/incidence/

76. Historia Natural -
Prevalencia VPH por Edad
Cuzick J, Clavel C, Petry K, Meijer C, Hoyer H, et al. Overview of the European and
North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J.

77. Vacunación contra HPV
 Rates of cervical intraepithelial neoplasia
 Compared with placebo
 Vacuna bivalente(HPV types 16, 18) podría ser más
efectiva que el placebo en reducir las tasas de
enfermedad invasiva de bajo grado (NIE 1) y de alto
grado (NIE 2 y 33)
 Vacuna quadrivalente (HPV types 6, 11, 16, 18)
puede ser más efectiva que el placebo en reducir las
tasas de enfermedad preinvasiva de bajo grado.
 No se sabe si son efectivas en redcir las tasas de
anormalidades de bajo grado. No sabemos si la
vacunación es más efectiva que el placebo en
reducir las tasas de adenocarcinoma in situ en 36 a
48 meses. ( low-quality evidence).
Clinical Evidence 2011

78.  Vaccine immunogenicity
 Compared with placebo
 Vacuna bivalente (HPV types 16, 18) y
cuadrivalente (HPV types 6, 11, 16, 18) parecen
ser más efectivas que el placebo evaluando la
persistencia de infecciones y seroconversión a
VPH a 12 meses o más. ( moderate-quality
evidence).
 Note
 No se se ha encontrado información directa
acerca de los efectos de la vacunación VPH en
reducir las tasas de cáncer cervical.
 .
Clinical Evidence 2011

79. Muñoz N, Franco E, Herrero R, Andrus J, Quadros C, et al.Recommendations for
Cervical Cancer Prevention in Latin America and the Caribbean. Vaccine 26S (2008)
L96–L107

80.  Aún con un programa de vacunación
exitoso, no se reducirán las tasas de
cáncer cervical durante décadas debido
a la prolongada latencia entre infección
y cáncer.
 Una vacuna ideal debiera cubrir un
mayor número de subtipos de alto
riesgo.

81. Prevalencia Mundial VPH en
hombres
 Incidence and clearance of genital
human papillomavirus infection in
men (HIM): a cohort study
 Hombres (18—70a), Brasil, Mexico, USA
 N:1159
 Incidencia de nueva infección genital por
HPV fue 38.4 por 1000 personas
 Infección oncogénica asociada con alto
número de parejas, actividad sexual anal
con parejas masculinas
The Lancet, Volume 377, Issue 9769, Pages 932 - 940, 12 March 2011

82. Prevalencia VPH en Chile -
Hombres
Guzman P, Ilia C, Rifo P, Briceño G, Araya J, et al Prevalencia de la infección genital por virus papiloma humano
en hombres universitarios voluntarios de la IX Región, Chile. Rev Méd Chile 2008; 136: 1381-1389

83. ¿Factores Protectores?
Hildesheim A, Herrero R, Castle PE, Wacholder S, Bratti MC, et al. HPV co-factors
related to the development of cervical cancer: results from a population-based study in
Costa Rica. British Journal of Cancer (2001) 84(9), 1219–1226

84. Factores Protectores:
Uso de Retinoides
 RETINOIDS FOR PREVENTING THE PROGRESSION OF CERVICAL
INTRA-EPITHELIAL NEOPLASIA
 Helm C. William, Lorenz Douglas J, Meyer Nicholas J, Rising William W
R, Wulff Judith L
 Helm C. William, Lorenz Douglas J, Meyer Nicholas J, Rising William W
R, Wulff Judith L
 Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 08, 2011 (Status in this
issue: EDITED (NO CHANGE TO CONCLUSIONS))